01/09/2016

FUNDAMENTOS DE EVALUACIN Contenidos

FONOAUDIOLGICA DE LA
DEGLUCIN EN POBLACIN
PEDITRICA
Flga. Mgt. Carolina Herrn L.
Terapeuta NDT
Terapeuta K-Tapping
Terapeuta PROMPT
1. Datos estadsticos de disfagia
2. Datos que apoyan la evaluacin clnica de la
deglucin.
3. Antes de trabajar en deglucin:
CONTENIDOS, QU?
4. En la evaluacin: CMO?, CON QU?

Agosto 2016

Evaluacin e intervencin de la
deglucin
Observacin clnica segura del proceso de deglucin:
Inicio de la alimentacin por va oral.
Transicin hacia plena alimentacin por va oral.

Velasco, 2007 y MINSAL, 2010: Evidencia II B: Disfagia debe ser

diagnosticada precozmente:
Por un profesional especializado .
Protocolo simple y validado.

Nivel de evidencia I A: Flgo. debe implementar tcnicas seguras y

estrategias dietticas adecuadas. (Velasco, 2007 y MINSAL, 2010).

GUA CLNICA
ALIMENTACIN, Minsal,
2010

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Estadsticas Evaluacin clnica de la deglucin

Trastorno o problemas
Disfagia
1. ASHA, 2004:
de alimentacin
ISDR Evaluacin clnica y evaluacin instrumental
(ASHA, 2001, 2004 y 2007).
INCIDENCIA:
Diagnstico ISDR/ Disfagia.
PREVALENCIA: Desconocida Intervencin para hidratacin y nutricin seguras.
25% a 45 % en RN sanos
(Bentovim, 1970; Cohen , 1990 y PREVALENCIA:
Maye, 1993). 25% a 30% en hemipliejia y diplejia
33% al 80% en alteraciones del 50% al 75% cuadriplejia espstica o 2. Herramienta de tamizaje: presencia o ausencia
extrapiramidal
desarrollo de sntomas. (Logemann, 2000) y necesidad de
Mayor al 80% nios con
problemas cognitivos graves (DI) evaluacin instrumental. (ASHA, 2001).
Stallings et al., 1993 a,b; Dall et al.,1996; Reilly et al., 1996
(Thompson, 1988)

Generador patrn central de la SN Maduracin de la deglucin

Vitti, & Basmajian, (1975): 6 aos, pero
realizan el alcance que posteriormente se
siguen adquiriendo habilidades en relacin a
la manipulacin oral de varias texturas.
Bosma (1986) una maduracin entre los 3 y 6
aos.
Pinkham (1991) deglucin transitoria se
observa con frecuencia en nios de 3 a 6 aos
de edad.

Dodds (1989); Dodds, Steward, & Logemann, (1990).

6 aos

MORBILIDAD ASOCIADA A DISFAGIA Quines?

Rogers et al.,2002; Link & Rudolph, 2003 c.f. Arverson 2008

Prevalencia en Chile:
Nios con PC alta tasa (Le Roy, 2010). Anormalidades
Alteraciones del tracto
Alteraciones que afectan anatmicas y fisiolgicas
respiratorio que afecta
Prematuros de alto riesgo (menor a 1.500 grs.) el apetito e ingesta de la orofaringe, laringe,
trquea y esfago
la CSDR

Morbilidad no precisada. (Hbner, 2002).

Alteraciones
Alteraciones del SNC y Alteraciones inflamatorias y
neuromusculares cardiovasculares infecciones de la
mucosa

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Morbilidad
Sndromes: Prematuridad Alt. Parlisis cerebral Conocimientos especficos previos
Hirschprung Gastrointestinales:
Stickler Malformaciones Esofagitis Espina bfida
Velocardiofacial orofaciales eosinoflica Musculatura lingual
Pierre Robin TEC
Turner Craneosinostosis Intolerancia a Stroke
Desarrollo motor oral
Angelman frmulas lcteas Tumores bulbares Reflejos orales.
Cornelia de
Lange
Malformaciones de la
va area
Reflejos orales en edad
Cri-du-Chat
gestacional.
Dandy Walker Cardiopatas Enf.metablicas Anatoma lactante.
Noonan
Moebius Hernia diafragmtica
Frenillo lingual y labial
Prader-Willi superior.
Guillian Barr Anlisis del periodo
Down crtico.
Cromosomopata
Trisoma 18 Alteraciones de las etapas
de la deglucin.

Rogers et al.,2002; Link & Rudolph, 2003 c.f. Arverson 2008

Msculos intrnsecos de la lengua Msculos extrnsecos de la lengua

Vertical: ondula lengua en
succin, extiende lengua
aceptacin de cuchara.
Aplana y ensancha.

Estilogloso: Hiogloso:
Transverso: acanalamiento dirige la lengua adelante y Deprime y retrae lengua
lingual. Aplana y alarga. atrs, asiste la covexitud de puede elevar hiodes,
la lengua aceptacin de utensilio

Geniogloso: Palatogloso:
Longitudinal inferior: grada Fibras post: Protrusin de acanala lengua, grada la
convexidad lengua, limpia pice lingual covexitud durante
residuo en vestbulo inferior masticacin y manejo del
fibras ant: retraen pice
en la contraccin bolo

Longitudinal superior:
Principal musculo de la
Succin, contacto paladar,
eleva pice en reposo,
acanala lengua en deglucin.

Desarrollo de alimentacin
Meses Alimento Habilidad motora oral y de alimentacin

04 Lquidos Succin desde pezn o chupete

46 Purs (frutas) Succin desde cuchara

69 Purs y Beber desde vaso

alimentos Movimiento vertical
masticables Mov. Linguales laterales limitados
blandos Asistencia para la alimentacin
Alimentos con la mano
9 - 12 Chancado Beber desde vaso ms independiente
Alimentos con la mano y toma la cuchara
12 18 Todas las Inicio mov. Laterales de lengua
texturas Aumenta independencia en alimentacin
18 24 Alimentos Mov. rotatorio de mandbula
ms enteros
> 24 Alimentos Independiente en alimentacin
Arvedson JC lefton; MA; Anatomy,
ms duros Utiliza tenedor phisiology and development of feeding
Bebe desde vaso, bombilla skills. Seminars in Speech and
language, 1994.

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Control de Saliva REFLEJOS ORALES (adaptativos)

03 Acostado no pierde
saliva, pero si
Reflejo Estmulo Respuesta Nervio craneal Edad de Edad de
aparicin desaparicin
meses: sentado.
Succin Unin PD y PB Mandbula sube V, VII, IX y XII
y baja
18 a 24
semanas
6 meses

coordinado con gestacional

6 Saliva cuando
introduce objetos a
su boca, al salir
lengua
Mordida fsica Presin en Cierre y V 28 semanas 9 a 12 meses
meses: dientes o cuando
balbucea. encas apertura
mandibular
gestacional

rtmico
15 pierde saliva slo
cuando est
concentrado en
Protrusin
lingual
Tocar labios o
lengua
Lengua
protruida
XII 38 a 40
semanas
4 a 6 meses

meses: actividad motora

fina.
Lingual Tocar labios o Movimientos XII
gestacional
28 semanas 6 a 9 meses
transverso lengua linguales gestacional
18 saliva cuando come. Bsqueda
laterales
Tocar comisuras Gira la cabeza V, VII, XI y XII 32 semanas de 3 a 6 meses
meses: de la boca o
labios
hacia el lado
estimulado
edad
gestacional
Succin y Golpe en tercio Succiona y V, VII, IX, X y XII 34 semanas de 3 a 4 meses
24 control saliva Sialorrea?
deglucin anterior de la deglute en
lengua o centro forma
edad
gestacional
adquirido.
meses: Deglucin
de los labios coordinada
Bolo alimenticio V, VII, IX, X y XII
madura
12 semanas de Persiste
pasa por faringe gestacin

REFLEJOS PATOLGICOS
Reflejos de proteccin
Reflejo Estmulo Respuesta Nervio Edad de Edad de
craneal aparicin desaparicin
Tos Estimulado Expulsin V, IX, X y XI Desde los 0 a Persiste MORDIDA RETRACCIN PROTRUSIN NAUSESOSO
por fuera de la va 5 meses TNICA LINGUAL LINGUAL EXACERBADO
mecanorrecep area de un
tores cuerpo El nio aprieta Lengua en Lengua Al estimular
(tacto/presin extrao, fuertemente bloque (tono adelantada labios pice
encas o alto) ms all de la lingual
)y mucosa,
dientes frontera de las
quimiorrecept esputo, etc. encas
ores (agua, Hipoplasia
leche, mandibular
secreciones, Hiperextensin
fluidos cervical
gstricos etc.) Se observa piso
Arcada/nause Tocar raz Contraccin IX y X 0 a 5 meses Persiste de la boca
a lingual o del paladar
faringe blando o
faringe EN CONTEXTO DE RN CON DAO
NEUROLGICO

Diferencias Antomo-Funcionales
HITOS DE LA DEGLUCIN EN EDAD
Estructuras involucradas en la
GESTACIONAL
Deglucin
22 mm 3m
27 mm 4 a

5 mm 3m
9 mm 4 a

C3
C6/7
32 SEM.
APROX. 15 SEM.

18-24 SEM.

35-40 SEM.
34 SEM.
22-24 SEM.

26-29 SEM.
10-14 SEM.

Excursin
larngea

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DIFERENCIAS CON Frenillo lingual

UN ADULTO

Almohadillas de bichat. Importancia en lactantes.

Lengua ocupa toda la
cavidad oral.
Succin-alimentacin.
No se ve a simple vista Normal (1 a 2 cms. adosada al paladar)
velo del paladar.
Hioides cerca de Corto (menos de 1 cms.)
mandbula.
Configuracin en C Funcional: corto pero permite elevacin
Palpacin larngea es
distinta

Extensin Lateralizacin

Elevacin Peristaltismo

Frenillo lingual:
Frenillo lingual
Clasificacin Kotlow La lengua puede presentar un aspecto
normal y realizar el movimiento de
extensin con relativa facilidad, pero al
La lengua tiene forma de corazn hacerlo se combar por la periferia y se
y presenta una funcionalidad deprimir en el centro, y el beb no
podr elevarla hasta tocar el paladar con
muy restringida. El frenillo, que
la boca totalmente abierta.
se inserta en la punta de la En funcin del grosor y fibrosidad del
lengua, se observa a simple vista. componente submucoso, la lengua
tambin puede presentar un aspecto
apelotonado y compacto.

El frenillo se inserta ms atrs

que en el tipo 1, a una
distancia de entre 2 y 4 mm.
respecto de la punta de la Restringe casi totalmente la
lengua. Tambin puede movilidad de la lengua, por lo que
restringe la elevacin y sta se halla muy anclada al suelo de
la boca y puede presentar un aspecto
extensin de la lengua, que se
compacto.
presenta plana o ligeramente
combada.

Clasifique segn criterio L. Klotow Frenillo labial superior

Importancia: no permite agarre correcto, restringe
movilidad labial o protrusin orbiculares.
Podra impactar en la Lactancia materna y en
denticin definitiva (diastemas)

TIPO 4
TIPO 1 TIPO 1

TIPO 3 TIPO 2

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Clasificacin L. Klotow Perodo crtico del CMO?

Clase I: mnimo, invisible. El labio
puede moverse libremente hasta
la nariz, no causa problemas con
LM. Illingworth (1964): la introduccin tarda de la
Clase II - Hay un punto de
cuchara en la alimentacin y taza para beber puede
insercin en la enca/ tejido
unido al labio, pero no baja entre conducir a un retraso en el desarrollo motor oral.
los dientes.
Perodo ptimo que es de 6 a 7 meses de edad,
Clase III: restringe la movilidad
del labio y se extiende hasta la podra traer posibles problemas de conductas de
zona en la que los incisivos
centrales entrarn en erupcin, alimentacin.
Se inserta justo en papila
anterior.
OJO: no se ha demostrado empricamente, muchos
Clase IV : Este frenillo mantiene
fijo el labio y se extiende hacia
autores apoyan la existencia de un perodo crtico
abajo traspasando a paladar
duro, justo detrs de la zona basado en la evidencia anecdtica y la experiencia
donde los incisivos centrales
harn erupcin. personal (Tuchman, 1988).
Lenguaje v/s habla

Dificultades en nios con uso

Alteraciones recurrentes prolongado de vas alternativas
Nunca sienten apetito.
Los olores de los
alimentos le son
desagradables.
No quieren comer.
Les desagrada el contacto
tctil con el alimento.
Rehyen el contacto
visual con el alimento, o Rechazo alimentario
situaciones de comer asociado a
(platos, baberos, comorbilidades o
situacin traumtica
Segn patologas de base cubiertos, etc.) ( I Chatoor.)

*Fotografas autorizadas por la familia

Dificultades alimentacin del lactante Dificultades de alimentacin en el

con dao neurolgico nio con sndrome de Down.
Succin dbil o ausente
Fatiga.
Hiper o hiposensibilidad
Mala coordinacin respiracin- Hipotona de OFA.
deglucin (fatiga).
Ausencia o retraso en el
Incoordinacin succin
gatillamiento de reflejo de deglucin respiracin-
deglucin
Consumo limitado de
No logra sello labial.
consistencias. Protrusin lingual
Presencia de reflejos patolgicos.
dinmica.
Sialorrea
Timpo de ingesta prolongado.
*Fotografas autorizadas por la familia *Fotografas autorizadas por la familia

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Dificultades de alimentacin en el
nio con fisura labiovelopalatina Complicaciones de la disfagia
Disfagia
Falta selle labial que afecta PIN
Dificultad formacin y propulsin del bolo. Inadecuada
Aspiracin
ingesta calrica
Alimento en cavidad nasal. recurrente
RDSM

Enfermedad
DNT proteico- pulmonar
calrica crnica

Mala funcin
inmunolgica
infeccin
American Gastroenterology Association. American Gastroenterology Association medical position statement on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999;116:452-454.

Otras consideraciones Alimentacin Vas alternativas

oral es de alimentacin.
imposible o
riesgosa

Tipos de alimentacin no oral Vas de acceso nutricin enteral

La ventaja principal de esta va es la facilidad relativa con que se

Nasogstrica inserta la sonda.
Alimentacin Administracin de (SNG):
nutrientes por va
parenteral venosa. Permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente
es incapaz de tolerar el alimento en el estmago o presenta
Nasoyeyunal
problemas de regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico.
(SNY)
Administracin de
Alimentacin frmula alimentaria stas estn indicadas cuando la alimentacin por sonda debe
lquida mediante mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en
enteral sonda, directamente Gastrostoma
(GTT) :
pacientes con alteraciones neurolgicas y de la deglucin.
al aparato digestivo.
qu dice la gua clnica Minsal, 2010?
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo109/capitulo109.htm

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RGE
Sondas

Laringomalacia Traqueomalacia

Anamnesis tipo de deglucin

Antecedentes de
Antecedentes Antecedentes Antecedentes de
desarrollo
mdicos cardiorrespiratorios alimentacin
psicomotor

Rutina y forma (postura y

Diagnsticos mdicos posicionamiento)

Historia familiar:
Enfermedades
expectativas
respiratorias y cardacas

Operaciones Va de alimentacin

Tiempo de ingesta
AHORA A EVALUAR Hospitalizaciones
prolongadas Condiciones ambientales

VM prolongada Conducta durante

alimentacin
Medicamentos
Utensilio, volmenes

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Objetivos de la evaluacin Evaluacin clnica de la deglucin

Nivel de alerta

Anatoma, tonicidad,
sensibilidad y funcin de OFAS
Seguridad:
Eficacia: Confort:
Capacidad de un usuario
Capacidad de un usuario capacidad de un individuo Reflejos orales: normales,
de ingerir todas las
de ingerir todas las de disfrutar la
caloras y agua necesarias
caloras y agua para estar alimentacin, o ser primitivos o patolgicos
sin complicaciones
bien nutrido e hidratado. percibida como agradable.
respiratorias
Seguridad
Etapas de la deglucin Eficiencia
Confort
Cook, 1999; Terre, 2005.

Niveles de alerta, Brazelton, 1984 Evaluacin clnica FA

Estado 1 (sueo Respuestas muy lentas estmulos externos, no hay movimientos espontneos de brazos o
profundo) piernas. No es posible evaluar en este estado.

Estado 2 (sueo
liviano):
Movimientos espontneos de miembros, se observan movimientos de succin. No es posible
evaluar en este estado.
Antomo-funcionalidad Tono muscular y sensibilidad oral

Estado 3 Los ojos pueden abrirse y cerrarse, cambios de posicin frecuente, movimientos de miembros,
(somnoliento/dormita el beb responde fcilmente ante estmulos. En este estado no es posible evaluar
ndo)

Estado 4 (alerta Completamente despierto, enfocado hacia estmulos como cara o un sonido, movimientos
silenciosa) mnimos, el nio lentamente redirige su atencin hacia otros nuevos estmulos. Es posible
evaluar en este estado.

Estado 5 (alerta Completamente despierto y activo, movimientos completos de miembros. La mirada se dirige
activa) de un objeto a otro. Vocaliza frecuentemente.

Estado 6 (alerta En este estado es posible evaluar, despierto y algo irritable, mueve la cabeza de un lado a otro.
agitado) Llora ante un bajo nivel de stress, pero fcilmente se calma. Tambin en este estado es posible
evaluar.

Estado 7 Llanto intenso, rostro cambia de color (rojo). Tiene dificultad para calmarse, no es posible
(llora) evaluar en este estado.

Tono muscular EVALUACIN SENSIBILIDAD ORO-FACIAL

PROPUESTA:
Extraoral, perioral e intraoral
Estmulo tctil y presin.
1
Puede usarse temperatura
(fro).
Material: Trula y guantes
6

Cmo lo hacen ustedes?

RESPUESTAS (indicadores) :
Hiposensibilidad (no responde). Diversidad
Hipersensibilidad. (sobrereacciona, llora, Indicadores subjetivos
Indicadores: Eutona; hipertona (aumento del tono muscular), hipotona (disminucin) rechazo, no se calma, etc.) Evaluador-dependiente
Ojo uso de Hipo e Hiper con lenguaje tcnico neurolgos Normal (le molesta pero tolera)

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EVALUACIN SENSIBILIDAD ORO-FACIAL En la evaluacin consideremos

CONEXIN TONO Y Sistemas de Frecuencia respiratoria
SENSIBILIDAD Soporte Frecuencia cardaca
Color de la piel

Fisiolgico Movimientos involuntarios (movimientos oculares, EE)

Hipertona = Hiperreactividad
Hipotona = Hiporreactividad
Observacin postura en reposo y en movimiento.
Observacin postura general y extremidades, en diversas
Sistema Motor actividades.
Defensividad tctil: respuesta Flacidez, patrones anormales de flexin y extensin, distona
de alteracin de integracin
sensorial.
Sistema Social y a objetos.
Alteraciones atencionales en actividades determinadas.
atencional Hiperactividad.

Evaluacin
Malos hbitos orales
malos hbitos orales
Costumbre o prctica adquirida por la
Qu: pezn, mamadera, chupete o bombilla
repeticin frecuente de un mismo acto, que De succin
en un principio se hace en forma consciente y
luego se transforma en inconsciente
De De cuerpo extrao entre las arcadas
dentarias
interposicin Labial, lingual y de objetos

De Oral
respiracin

Malos hbitos orales

Determinar:
Tiempo del hbito
Severidad
Causa

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Qu debe tener un protocolo/pauta? Protocolo y pauta de evaluacin

(Arvedson, 2002)

Modelos de pautas de OFAS se ajustan a la

Historia clnica y
Motricidad necesidad del terapeuta.
orofacial:
anamnesis a
estructura y Fisuras.
familia.
funcin. Nios tpicos.
Nios con dao neurolgico o sndromes.
Habilidades de Instrucciones dependen del nivel
deglucin en
entorno natural:
comprensivo.
Expresin y calidad
vocal.
proteccin de la
va area y SDR en
Protocolo debe considerar poblacin a
volumen y evaluar.
consistencia.

Escala multifactorial de la deglucin de Fujishima,Hospital Memorial

Bobath
Pauta Osaka, Japn, 2005
GRADO DESCRIPCIN
1 No se puede realizar entrenamiento de deglucin, no hay presencia de reflejo de
deglucin, signos clnicos de aspiracin, peligroso alimentar por va oral.
Contenidos
2 Se puede aplicar entrenamiento indirecto (sin utilizar alimentos),tcnicas de
estimulacin digital + estimulacin del reflejo de deglucin
Sub-contenidos 3 Se puede realizar entrenamiento directo, pero solo puede comer durante
entrenamiento, 100% aporte por va enteral.
4 En la vida diaria se le puede dar comida solo por gusto o durante el
entrenamiento. Cuidadores entrenados pueden dar pequeas cantidades.
Criterios
5 Alimentacin va oral 1 vez al da con comida adaptada segn tratamiento.
Alimentacin enteral para agua y la otras comidas.
6 Puede alimentarse por va oral con 3 comidas preparadas para tratamiento, no
Indicadores
puede tomar agua por va oral.
7 Come 3 comidas por va oral + agua con espesante.
8 Puede comer comidas normales, excepto alimento especficos que le dificultan la
deglucin, agua normal por va oral
Diseo y formato es libre 9 Comida y agua normal por va oral, pero necesita cierta orientacin y supervisin.
10 Normal

The Swallowing Rating Scale (SRS)

American Speech-Language-Hearing Asociation (ASHA)

Nivel 0 Paciente no es factible de ser evaluado.

BIBLIOGRAFIA
Nivel 1 Deglucin no funcional (ausencia de reflejo
deglutorio). 1. Alex F. Johnson; B. H. Jacobson; Medical speech-language
Nivel 2 Deglucin inconsistente y/o retraso del reflejo
con impedimento de alimentacin con aporte pathology: Ap parcticioners guide; Thieme; 1998, Cap 3 y
nutricional bsico. 4.
Nivel 3 Disfagia impide aporte nutricional oral a nivel
parcial. Puede tener alimentacin supervisada
2. D. Bleeckx; Disfagia evaluacin y reeducacin; McGraw-
(teraputica). Hill-Interamericana; Cap. 3, 10 y 11.
Nivel 4 Disfagia no impide el aporte nutricional oral. 3. Arvedson, J. Brodsky, 2002. Pediatric Swallowing and
Puede tener alimentacin supervisada
(teraputica). Feeding: Assessment and Manageme. Edit.Cengage Learning
Nivel 5 Deglucin funcional, aporte oral satisfactorio. 4. Cichero, J. Murdoch, B. 2006. Disphagia: Theory and
Requiere supervisin
ocasionalmente.
de tcnicas Practice. Edit. John Wiley & sons.UK
Nivel 6 Deglucin funcional para la mayora de las 5. Hall, K. D.2000. Pediatric Dysphagia Resource Guide (Singular
actividades de alimentacin, puede tener leves
dificultades ocasionalmente, requiere mayor Resource Guide Series). Singular Pub group.
tiempo.
6. Swigert N. B. 2007. The Source for Dysphagia. LinguiSystem.
Nivel 7 Deglucin normal para todas las situaciones.

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Gracias por su atencin

*Fotografas autorizadas por la familia

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