KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Fokus pengkajian Menurut Doengoes (2000), fokus pengkajian pada pasien gagal
ginjal kronik antara lain :
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, nadi
lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan perdarahan
3) Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria menjadi
anuri.
4) Integritas ego
Gejala : Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.
5) Makanan / cairan
Gejala : Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan (mal
nutrisi), anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.
Tanda : Asites, perubahan turgor kulit.
6) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan
kelemahan.
Tanda : Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut tipis, kuku
rapuh dan tipis.
7) Nyeri dan kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah
 8) Pernafasan
Gejala : Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda : Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk
9) Keamanan
Gejala : Kulit gatal
Tanda : Pruritus, demam, fraktur tulang.
10) Seksualitas
Gejala : Penurunan libido aminorea, infertilitas.
11) Interaksi social
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan diafragma, edema
pulmo ditandai dengan dipsnea
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebihan dan retensi cairan serta natrium.
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.
4. Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status metabolic,
akumulasi toksik dalam tubuh , menurunya aktifitas kelenjar keringat, (kalsium,
fosfat), oedema dan nuoropati, ditandai dengan : gatal, luka, kulit kering,
eksariasi, oedema
5. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ditandai dengan produksi Hb turun,
6. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan
vaskular sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia), akumulasi toksin (urea) klasifikasi jaringan
lunak.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan
diafragma, edema pulmo ditandai dengan dipsnea
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
kebutuhan oksigen terpenuhi
Kriteria Hasil :
1. Pasien tidak mengeluh sesak nafas
2. Sesak nafas berkuran / hilang
3. Tidak cyanosis
4. Suara nafas vesikuler
5. Klien tampak tenang
6. R 16 20 x/mnt
No Intervensi Rasional

1 Beri posisi tidur semi fouler Meningkatkan ekspansi dada

2 Ciptakan suasana tenang Memberikan kenyamanan dalam

bernafas

3 Anjurkan klien untuk nafas efektif Membantu mengurangi sesak

4 Observasi perubahan warna kulit, kuku, Adanya perubahan warna kuku, kulit
jari, catat adanya cyanosis menandakan menurunnya suplai
oksigen

5 Monitor respirasi dan nadi Respirasi rate yang normal

menandakan suplai oksigen yang
adekuat

6 Berikan oksigen Memenuhi kebutuhan oksigen yang

adekuat

Dx 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran

urine, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
haluaran urine normal
Kriteria Hasil :
1. Intake dan output normal
2. turgor kulit normal tanpa ada edema
3. tandatanda vital normal
4. tidak adanya distensi vena leher
5. mukosa bibir lembab
No Intervensi Rasional

1 Kaji status cairan dengan menimbang Memonitoring adanya peningkatan

BB perhari, keseimbangan masukan atau penurunan volume cairan
dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda
Vital

2 Batasi pemasukan cairan Pembatasan cairan akn menentukan

BB ideal, haluaran urin, dan respon
terhadap terapi
 3 Jelaskan pada pasien dan keluarga Pemahaman meningkatkan
tentang pembatasan cairan kerjasama pasien dan keluarga
dalam pembatasan cairan

4 Anjurkan pasien / ajari pasien untuk Untuk mengetahui keseimbangan

mencatat penggunaan cairan terutama input dan output
pemasukan dan haluaran

Dx 3 : Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa
mulut.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
1. nafsu makan meningkat
2. BB tidak turun
3. Mual muntah berkurang
No Intervensi Rasional

1 Awasi konsumsi makanan / cairan Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

2 Perhatikan adanya mual dan muntah Gejala yang menyertai akumulasi

toksin endogen yang dapat
mengubah atau menurunkan
pemasukan dan memerlukan
intervensi

3 Berikan makanan sedikit tapi sering Porsi lebih kecil dapat meningkatkan
masukan makanan

4 Lakukan oral hygien Menurunkan ketidaknyamanan

stomatitis oral dan rasa tak disukai
dalam mulut yang dapat
mempengaruhi masukan makanan

5 Kolaborasi dengan tim gizi Penghitungan kebutuhan kalori klien

harus diperhatikan

Dx 4 : Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status

metabolic, akumulasi toksik dalam tubuh , menurunya aktifitas kelenjar
keringat, (kalsium, fosfat), oedema dan nuoropati, ditandai dengan : gatal,
luka, kulit kering, eksariasi, oedema
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas
kulit tetap terjaga
Kriteria Hasil :
1. Tidak ada itching (kulit kering)
2. Kulit bersih, tidak kemerahan, tidak bersisik
3. Tidak ada gangguan fungsi
No Intervensi Rasional

Inspeksi kulit terhadap

1 perubahan Menandakan area sirkulasi buruk
warna, turgor, vaskuler,
perhatikan atau kerusakan yang dapat
kadanya kemerahan menimbulkan pembentukan
dekubitus / infeksi.

2 Pantau masukan cairan dan Mendeteksi adanya dehidrasi atau

hidrasi kulit hidrasi berlebihan yang
dan membran mukosa mempengaruhi sirkulasi dan
integritas jaringan
jaringan dengan perfusi buruk untuk
menurunkan iskemia

3 Pertahankan tirah baring Membantu untuk menurunkan

rangsangan
4 Anjurkan pasien menggunakan
kompres Menghilangkan ketidaknyamanan
lembab dan dingin untuk
memberikan dan menurunkan risiko cedera
tekanan pada area pruritis

5 Anjurkan memakai pakaian

katun Mencegah iritasi dermal langsung
Longgar dan meningkatkan evaporasi lembab
pada kulit

6 Berikan obat antihistamin dan

anti Menurunkan rasa gatal
pruritis hasi kolaborasi dokter.

Dx 5 : Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan suplai oksigen ditandai dengan penurunan kadar Hb
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
perfusi jaringan perifer adekuat
Kriteria Hasil :
1. Akral hangat
2. Nadi perifer teraba kuat
3. CRT kembali < 2detik
4. TTV normal
5. Sianosis ( - )
No Intervensi Rasional

1 Observasi adanya pucat, Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh

sianosis, kulit dingin/lembab, penurunan curah jantung mungkin
catat kekuatan nadi perifer. dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.

2 Observasi TTV Untuk memotitoring keadaan pasien

3 Pertahankan tirah baring Membantu untuk menurunkan rangsangan

simpatis, meningkatkan relaksasi

4 Amati warna kuli, kelembaban, Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
suhu dan CRT CRT lambat mungkin berkaitan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.

5 Kolaborasi pemberian obat Merileksasikan otot-otot polos vaskuler

vasodilator

Dx 6 : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidak seimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial
dan tahanan vaskular sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia), akumulasi toksin (urea) klasifikasi
jaringan lunak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
klien tidak mengalami penurunan curah jantung
Kriteria Hasil :
1. TTV normal
2. EKG normal
3. Nadi perifer kuat dan sama dengan CRT
No Intervensi Rasional

1 Auskultasi bunyi jantung dan paru S3/S4 dengan tonus muffled,

akikardia, frekuensi jantung tidak
dispnea
teratur, takipnea, , mengi,
dan edema menunjukkan GGK

bermakna
2 Kaji adanya/derajat hipertensi Hipertensi dapat terjadi
karena gangguan pada system
aldosteron rennin-angiotensin
(disebabkan oleh disfungsi ginjal)

3 Evaluasi bunyi jantung Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi

(perhatikan friction rub), TD, nadi
perifer, pengisian
kapiler paradoksik, penyempitan tekanan
nadi, penurunan nadi perifer,
distensi jugular, pucat dan
,
penyimpangan mental cepat
menunjukkantamponade, yang
merupakan kedaruratan medic

Kaji tingkat aktivitas, respon Kelelahan dapat menyertai GGK

4 terhadap aktivitas

5 Kolaborasi pemberian obat Menurunkan tahanan vaskuler sistemik dan/atau

antihipertensi pengluaran rennin untuk menurunkan kerja
miokardial

A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan diafragma, edema
pulmo ditandai dengan dipsnea
No Implementasi Evaluasi

1 Mengatur posisi klien tidur semi fouler

2 Membatasi pengunjung agar tercipta DS : klien mengatakan sesaknya

suasana tenang berkurang

3 Mengajarkan klien untuk nafas efektif

 4 mengobservasi perubahan warna kulit, DO :
kuku, jari, catat adanya cyanosis 1. Sesak nafas berkurang
2. TTV : TD 120/80mmHg, N
5 mengukur respirasi rate dan nadi 3. 70x/menit, RR 24x/menit
4. Tidak ada sianosis
6 Memberikan terapi oksigen

Dx 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran

urine, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium.
No Implementasi Evaluasi
1. Menghitung BB klien, menghitung
jumlah intake output DS : klien mengatakan BAK sehari 5
2. Menganjurkan klien untuk membatasi kali
cairan yang dimunum
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga DO :
tentang pembatasan cairan 1. Tidak ada edema
5. Menganjurkan klien untuk mencatat 2. TTV : TD 120/80 mmHg, N
seberapa banyak air yang diminum 70x/menit, 24x/menit, S 360C
3. Mukosa bibi lembab
4. Input 750ml

Dx 3 : Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa
mulut.
No Implementasi Evaluasi

1 Mengawasi konsumsi makanan / cairan

DS : klien mengatakan sudah tidak
2 Mengobservasi adanya mual dan mual
muntah dan penyebabnya

3 Memberikan makanan sedikit demi DO :

sedikit tapi sering, diberikan setiap hari 1. Klien tampak segar

4 Melakukan oral hygien setiap hari 2. BB kembali normal

3. Membrane mukosa lembab

Dx 4 : Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status

metabolic, akumulasi toksik dalam tubuh , menurunya aktifitas kelenjar
keringat, (kalsium, fosfat), oedema dan nuoropati, ditandai dengan : gatal,
luka, kulit kering, eksariasi, oedema
No Implementasi Evaluasi
1. Melakukan inspeksi kulit terhadap
perubahan warna, turgor, vaskuler,
memperhatikan kadanya kemerahan DS : klien mengatakan tubuhnya
2. memantau masukan cairan dan sudah tidak gatal
hidrasi kulit dan membran mukosa
3. Merubah posisi setiap 15 menit sekali
4. menganjurkan pasien menggunakan
kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan pada area DO :
pruritis 1. Kulit klien tampak lembab
5. Menganjurkan memakai pakaian 2. Kulit tidak bersisik
katun longgar. 3. Kulit tampak bersih
6. Memberikan obat antihistamin dan
anti pruritis hasi kolaborasi dokter.

Dx 5 : Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

suplai oksigen ditandai dengan penurunan kadar Hb
No Implementasi Evaluasi

DS : klien mengatakan sudah

1 Mengkaji adanya pucat, sianosis, kulit tidak
dingin/lembab, catat kekuatan nadi mengalami kelelahan
perifer.

2 Melakukan pengukuran TTV

3 Menganjurkan klien untuk tirah baring

4 Mengamati warna kulit, kelembaban, DO :

1. CRT kembali < 3 detik
suhu dan CRT 2. Akral hangat
3. TTV : TD 120/80mmHg,
5 Memberikan obat vasodilator N 70x/menit
4. Tidak ditemukan sianosis

Dx 6 : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial
dan tahanan vaskular sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia), akumulasi toksin (urea) klasifikasi
jaringan lunak.

No Implementasi Evaluasi

1 Auskultasi bunyi jantung dan paru DS :

Klien mengatakan tidak merasa lelah
2 Kaji adanya/derajat hipertensi setelah beraktivitas

3 Evaluasi bunyi jantung (perhatikan DO :

friction rub), TD, nadi perifer, pengisian
1. TTV : TD 120/80 mmHg,
kapiler 2. RR 24x/menit, N 70x/menit

4 Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap 3. CRT kembali < 3 detik

aktivitas

5 Kolaborasi Pemberian obat 4. EKG tidak terdapat kelainan

antihipertensi
 DAFTAR PUSTAKA
Suyono, Slamet (2001). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Gaya Baru. Tucker,
Susan Martin. (1998). Patient Care Standards : Nursing Process, Diagnosis
and Outcome. Vol 3. (Penerjemah : Yasmin Asih Etal). (Sumber Asli diterbitkan
tahun 1992).
Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Vol. 1 Barbara
Engram : Alih Bahasa, Suharyati Samba ; Editor Edisi Bahasa Indonesia,
Monica Ester. Jakarta : EGC. 1998.
Doenges. Marilynn. E (2000). Nursing Care Plans Guidelines For Planning and
Documenting Patients. (Penerjemah : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati).
Philadelphia, F.A. Davis. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1993).