Empiema Pleural

Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el

resultado de una infeccin dentro de la cavidad pleural que evoluciona de lquido
acuoso a una coleccin purulenta dentro del espacio pleural.

Etiologa
El empiema pleural es causado por una infeccin que se disemina desde
el pulmn y que lleva a una acumulacin de pus en el espacio pleural. El lquido
infectado se acumula, generalmente de dos a cuatro litros pero puede ser ms,
ejerciendo una presin en los pulmones que origina dolor y dificultad para respirar.
En general las bacterias causales en orden de frecuencia en nios son:
S. Aureus.
H. Influenzae: Es el ms frecuente en menores de 2 aos.
Neumococo.
Streptococcus pyogenes.
Gram negativos entricos.
Anaerobios: Son poco frecuentes en los nios a diferencia de los adultos.
En las neumonas por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen lquido
pleural detectable radiolgicamente y de stos el 80% estn infectados.
La infeccin del espacio pleural tambin puede producirse por:
Ruptura de un absceso pulmonar, ruptura de una bula enfisematosa, bronquiectasia
abscedada, post-traumtico, post-quirrgico, perforacin esofgica, hematoma
infestado, iatrognico (puncin pleural).

Epidemiologia
El empiema pleural asociado a neumonas es frecuente en la evolucin de estas
infecciones, tanto de origen extrahospitalario como en pacientes hospitalizados.
Ocurre en un 30-50% de los casos, ms frecuentemente en la poblacin mayor de
65 aos.
El EP es ms frecuente en ancianos y en la poblacin infantil. Puede asociarse en
la evolucin de pacientes con enfermedades pulmonares, neoplasias, diabetes,
cardiopatas, alcoholismo, drogadiccin, inmunosupresin, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedades neurolgicas, riesgo de aspiracin.
La mortalidad por EP oscila entre 1-19%. Es alta en aquellos pacientes que sufren
cardiopatas, enfermedad renal, hepatopata y en ancianos, siendo muy elevada en
inmunodeprimidos (40%).

Patogenia
Cuando los derrames pleurales se desarrollan sin inflamacin de la pleura, los
factores que pueden identificarse son el aumento de la presin hidrosttica, la
disminucin de la presin onctica y las alteraciones en el drenaje linftico.
En la inflamacin pleural, la interaccin de las bacterias, los lipopolisacridos (LPS),
las citocinas y las quimiocinas desencadenan cambios de la permeabilidad pleural.
Los sucesos iniciales que tienen lugar durante la inflamacin de la pleura estn
mediados por la respuesta de las clulas mesoteliales pleurales estimuladas
(CMPe). Los productos derivados de la pared celular de las bacterias se unen a las
CMPe y estimulan la produccin de interleucina (IL)-1, IL-8, protena epitelial
activadora de los neutrfilos (ENA)-78, factor de necrosis tumoral (TNF)-a y factor
activador de las plaquetas. Se ha demostrado in vitro que la IL-1, el TNF-a y los LPS
determinan la liberacin de IL-8, aunque las cifras del TNF-a y de la IL-1 en el lquido
pleural no se correlacionan con la produccin de IL-85.
El papel principal de las CMPe consiste en coordinar y facilitar la permeabilidad y el
reclutamiento de neutrfilos y fagocitos mononucleares. Las CMPe tambin son
capaces de realizar la fagocitosis y liberar xido ntrico (NO).

Factores de riesgo
Los factores de riesgo del empiema pleural son enfermedades pulmonares
recientes que incluyen neumona bacteriana, absceso pulmonar, ciruga
torcica, traumatismo o lesin del trax, rara vez por la introduccin de una aguja a
travs de la pared torcica para drenar el lquido del espacio pleural
(toracocentesis).
Otros factores de riesgo son Diabetes mellitus, uso crnico de esteroides,
inmunosupresin, reflujo gastroesofgico, historia de broncoaspiracin, historia de
tabaquismo o alcoholismo.

Cuadro clnico
Los sntomas ms frecuentes son dolor torcico y disnea. En nios mayores puede
encontrarse dolor pleurtico en la inspiracin o con la tos que puede desaparecer al
aumentar la cantidad de lquido. Puede haber fiebre alta, escalofros, vmito,
anorexia.

Diagnostico
AI examen fsico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando
hay poco lquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos
clsicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber:
Inspeccin se observara una frecuencia respiratoria elevada, disminucin de
la expansibilidad, abombamiento.
Palpacin se detectar disminucin de la expansibilidad, abolicin o
disminucin del murmullo vesicular.
Percusin se encontrara en matidez.
 Auscultacin se encontrar una disminucin del murmullo vesicular
Rx de trax: El hallazgo ms temprano de derrame pleural es la obliteracin del ngulo
costofrnico.

Diagnstico diferencial
Complicaciones
Fstulas broncopleurocutaneas, abscesos pulmonares, peritonitis secundaria por
ruptura a travs del diafragma, pericarditis purulenta, osteomielitis,
engrosamiento de la pleura, reduccin de la funcin pulmonar

Tratamiento
Las opciones teraputicas para el derrame pleural dependen del tipo o la etapa del
derrame. Se basa en la cantidad de lquido, en las caractersticas macroscpicas y
bioqumicas del lquido pleural y en la loculacin o no del lquido, para clasificar a
los pacientes en cuatro niveles de riesgo de una mala evolucin:
1 (riesgo muy bajo), 2 (bajo), 3 (moderado) y 4 (alto).
Los derrames no complicados (categora 1 o 2) generalmente se resuelven
utilizando solamente antibiticos. El drenaje se recomienda para tratar a los
pacientes de las categoras 3 y 4.
El drenaje del espacio pleural y la expansin del pulmn son medidas esenciales
para que la evolucin sea favorable. Los patrones clnicos que indican la necesidad
de un drenaje son: fiebre persistente y escalofros a pesar de un tratamiento
antimicrobiano adecuado.
Hay numerosas opciones como una combinacin de un b-lactmico y un inhibidor
de la b-lactamasa (amoxicilina/cido clavulnico o un tratamiento combinado con
una cefalosporina de tercera o cuarta generacin (cefotaxima, ceftriaxona o
cefepima) y clindamicina o metronidazol.

Criterios de referencia a segundo nivel

Referir al segundo nivel cuando el paciente presente:
Fstulas broncopleurocutaneas.
Abscesos pulmonares.
Peritonitis secundaria por ruptura a travs del diafragma.
Pericarditis purulenta

Educacin para la salud

El tratamiento oportuno y efectivo de las infecciones del pulmn puede prevenir
algunos casos de empiema