CYTOPONCTION DES

NODULES THYROIDIENS
C. Chammakhi jemli, H. Maaoui, H. Sahli, A.
Chedly, W. Zouaoui, G. B. Amor, S. Shili Briki,
M. H. Daghfous
CHU Habib Thameur
Tunis - Tunisie
 INTRODUCTION
Le nodule thyrodien est une pathologie frquente et
bnigne dans la majorit des cas

Lchographie couple au doppler couleur permet de

prciser les caractres des nodules,et constitue un
guide efficace pour une ponction diagnostique et pour
la surveillance

C. Chammakhi jemli et al
 La cytoponction guide par lchographie, est un examen
simple,rapide et peu coteux,qui permet de rduire le nombre
des exrses de nodules bnins.

Cest une mthode efficace pour bien valuer la probabilit de

bnignit ou de malignit dun nodule

Mais elle est oprateur dpendant et sa fiabilit demande une

bonne coopration avec un anatomo-pathologiste form au
cytodiagnostic

C. Chammakhi jemli et al
 MATERIELS ET METHODES
Il sagit dune tude rtrospective de 30 patients colligs lHpital
HABIB THAMEUR durant la priode de 2003 2007 chez lesquels
on a pratiqu une chographie cervicale couple au doppler couleur
suivie dune cytoponction laiguille fine.

Critre dinclusion:
nodules dont le grand axe est suprieur 1,5 cm
une tude cytologique des prlvements tals
Critre dexclusion:
cytoponction laiguille fine pratique laveugle
prlvements non contributifs

C. Chammakhi jemli et al
TECHNIQUE DES EXAMENS

1/ Lchographie cervicale

* On utilise une sonde linaire large ouverture de haute

frquence de 7,5 MHZ
* La tte du patient est en hyper extension
* On a ralis des coupes transversales, longitudinales et
ventuellement coronales centres sur la glande thyrodienne
* On a ensuite complt lexploration de la rgion latro-
cervicale la recherche dventuelles adnopathies
* Dans notre srie chaque chographie classique a t complte
par un doppler couleur pour caractriser la vascularisation des
nodules tudis. C. Chammakhi jemli et al
 2/ La cytoponction choguide

Prparation:

* pas de prparation particulire.

* explication au patient de l'innocuit du geste qui va tre

pratiqu

* pour les patients anxieux, on leur a appliqu une crme

anesthsiante

C. Chammakhi jemli et al
Matriel :
Pour lasepsie cutane:
compresses striles
solution antiseptique
Pour la ponction :
un champ
une paire de gants striles
des seringues de 10cc
compresses striles
des aiguilles entre 20G et 22G
protection strile pour la sonde
Pour le prlvement :
un petit champ de table strile
plusieurs lames pour talement
C. Chammakhi jemli et al
Ralisation de lexamen :

* Pour viter une dglutition intempestive en cours de prlvement, on a

demand au patient davaler sa salive avant la ponction, puis de respirer
calmement sans avaler

* Le dossier du lit plat, tte en hyper extension pour dgager le cou

* Vrification sous chographie du trajet de laiguille ainsi que son

extrmit en plein nodule.

* Lembout de laiguille se remplit de matriel grce de lgers

mouvements de va-et-vient. On a raliser pour chaque patient deux
trois passage par nodule

* On na pas pratiqu daspiration.

C. Chammakhi jemli et al
Conditionnement

* Matriel ramen tal sur lame

* Lames sches lair ambiant

* Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un

schma dtaillant les nodules ponctionns (localisation,
dimensions en mm et chostructure).

C. Chammakhi jemli et al
 3/Ltude cytologique

* Trois cinq talements par patient.

* Etalements tudis aprs coloration lhmatine osine

C. Chammakhi jemli et al
 RESULTATS
* Patients:
1/ Age
Age moyen: 35 ans
Ages extrmes: 20 ans et 70 ans
2/ Sexe
29 femmes et 1 homme

* Circonstances de dcouverte:
Dcouverte fortuite lors dun examen systmatique ou une autopalpation :
18 cas
Tumfaction cervicale avec une dysphagie dans 12 cas
* Biologie
Dosage TSH et FT4 : normal dans tous les cas.
C. Chammakhi jemli et al
* Donnes de lchographie
Caractres chographiques
du nodule ponctionn
taille 1,5 - 2,5 cm 18 cas
2,5 - 5 cm 12 cas

cho structure chogne htrogne kystis 1 cas

hypochogne 13 cas
hyperchogne + halo priphrique 6 cas
isochogne + halo priphrique 10 cas
contours rguliers 30 cas
flous ou irrguliers 0 cas
calcifications microcalcifications parses 2 cas
macrocalcification 1 cas

vascularisation hypovascularisation 0 cas

vascularisation priphrique 12 cas
Vascularisation centrale 1 cas
Vascularisation double 17 cas

Adnopathies allure inflammatoire 25 cas

Allure suspecte 0 cas C. Chammakhi jemli et al
* 12 de nos malades taient porteurs dun goitre multi nodulaire et la
cytoponction a t ralise sur le nodule suspect chographiquement
(taille > 1,5 cm, hypervasculaire, halo pri-nodulaire absent ou
interrompu ).

* Lchographie a fait fortement suspecter le cancer thyroidien pour 2 types

de nodules:

Le premier tant les nodules hypochognes htrognes ,

richement vasculariss aussi bien en priphrie quen central ( 3 cas )

Le deuxime tant les nodules isochognes entours dun halo

hypochogne incomplet vascularisation double ou centrale intra
nodulaire et contenant des micro ou macro calcifications ( 4 cas).

* Absence de complications (hmatome, infection).

C. Chammakhi jemli et al
* Ltude cytologique: (3 cas de malignit et 27 cas de bnignit)
1/ a montr des signes de malignit franc dans un cas en mettant en
vidence:
**des gros noyaux de contours irrguliers ( observation 1 )
2/a montr des signes trs suspects de malignit dans un deuxime
cas (ayant t confirme par un examen anatomopathologique post
chirurgie), en mettant en vidence:
**des thyrocytes noyaux volumineux et cabosss
Pour ces deux cas lchographie a t fortement suspecte
3/ a mis en vidence des signes cytologiques de malignit dans un
troisime cas o lchographie tait faiblement suspecte
4/ a affirm le caractre bnin dans les 27 cas restant.

* Lchographie a permis ainsi de dtecter le cancer de la thyrode

avec une bonne sensibilit de 75% et une bonne spcificit de 84%
C. Chammakhi jemli et al
Femme ge de 67 ans prsente un nodule droit
unique mesurant 4,5 cm de grand axe
isochogne htrogne de contours spiculs
par endroit vascularisation priphrique
contenant une macrocalcification de 7 mm
La cytologie a mis en vidence des signes de
malignit avec des gros noyaux de contours
irrguliers et qui sont les critres cytologiques
dun carcinome papillaire

C. Chammakhi jemli et al
Femme ge de 20 ans prsentant un
goitre multinodulaire
La ponction choguide tait ralise sur
un nodule mesurant 2 cm de grand axe
de contours rguliers hypochgne
homogne richement vascularis
La cytoponction a mis en vidence des
thyrocytes noyaux volumineux et
cabosss trs vocateurs de maligint.
Ceci a t confirm par lexamen
anatomopathologique aprs chirugie
C. Chammakhi jemli et al
Femme ge de 57 ans prsentant un goitre multi
nodulaire
La ponction choguide tait ralise sur le nodule
dominant mesurant 4 cm de grand axe isochgne
htrogne entour dun halo hypochogne
incomplet et est double vascularisation
La cytologie tait normale C. Chammakhi jemli et al
Femme ge de 43 ans prsentant un goitre
multinodulaire
La ponction choguide tait ralise sur un
nodule hypochogne vascularisation
intra nodulaire contenant des multiple
microcalcifications
La cytoponction a conclu la bnignit sur
les prlvements adresss

C. Chammakhi jemli et al
Femme ge de 32 ans prsentant un nodule droit toto lobaire mesurant 3,4 cm
de grand axe, chogne htrogne largement kystis vascularisation
priphrique
La ponction choguide tait ralise sur la portion solide
Ltude cytologique a mis en vidence des signes de malignit sus dcrits

C. Chammakhi jemli et al
 DISCUSSION
1/ pidmiologie
Selon la littrature
* 41 % de nodules thyrodiens sont dcouverts fortuitement au
cours dchographies thyroidiennes [1]
* 50 % des adultes de plus de cinquante ans sont porteurs dau
moins un nodule [2]
* 34 % des adultes cliniquement sains consultant pour une
chographie non thyrodienne sont porteurs de nodules
thyrodiens [3]
* La frquence crot linairement avec lge et la prpondrance
fminine est nette [4]
* le cancer de la thyrode est rare : son incidence est de 2,5
cas/an/100 000. Plus de 90 % des nodules dtects
cliniquement ou lchographie sont bnins [5]
C. Chammakhi jemli et al
2/ Circonstances de dcouverte

* Nodule palp cliniquement ou palp par le patient lui mme.

* Dcouverte fortuite au cours dun examen chographique ou TDM pour

un autre motif.

Limagerie doit toujours tre complte par un examen clinique et

dun bilan biologique (dosage de T4 libre et de la TSH).

C. Chammakhi jemli et al
3/chographie

Un nodule est visible lchographie par trois mcanismes [5]

* son contraste acoustique par rapport au tissu adjacent

* le syndrome de masse quil dtermine, notamment en

dformant les contours de la glande

* le refoulement des vaisseaux intrathyrodiens : signe

dencorbellement vasculaire

C. Chammakhi jemli et al
Caractrisation chographique dun nodule thyrodien

1/ la taille

2/ lchostructure
anchogne : sans paroi propre ou contours nets, avec renforcement
postrieur, avasculaire en doppler couleur
hypo iso ou hyperchogne : nodule solide avec vascularisation interne
nodule mixte, avec une phase liquidienne et une phase solide.
frquence des cancers selon laspect chographique [5]
Aspect cho % de cancers
Liquidien 0
Mixte 2 10
Hyperchogne 5
Isochogne 15 25
Hypochogne 40 60
C. Chammakhi jemli et al
3/ les contours
flous et irrguliers : suspects
halo priphrique complet : rassurant

4/ les calcifications
macro calcifications en motte forte suspicion

5/ la vascularisation
* Pas de vascularisation
* Vascularisation priphrique
* Vascularisation intra-nodulaire : suspect
* Vascularisation double : suspect

C. Chammakhi jemli et al
5/ le sige du nodule:
Identification prcise dun nodule au sein dune thyrode multi nodulaire
Un schma de reprage des nodules est trs commode. Il doit accompagner
tout compte rendu dchographie pour nodules [6]

6/ la forme:
Dans la majorit des cas le plus grand axe des nodules thyrodiens est
parallle au grand axe du lobe thyrodien,lorsquil est perpendiculaire il
aurait une certaine valeur prdictive de malignit [5]

7/ le nombre :
Multiplicit des nodules est un argument en faveur de la bnignit

C. Chammakhi jemli et al
Lexploration des nodules thyrodiens, unique ou
multiple a pour but de slectionner les patients
orienter vers la chirurgie.

Parmi les explorations possibles, la cytoponction

est actuellement la mthode la plus efficace pour
estimer la probabilit de bnignit ou de
malignit dun nodule [5]

C. Chammakhi jemli et al
4/ cytoponction cho guide:

Technique sduisante par sa simplicit mais frquence assez levs de

rsultats non contributifs (matriel cytologique insuffisant) [7]

Elle joue un rle fondamental quand une indication opratoire existe

demble (macronodule de plus de 3 ou 4 cm de diamtre selon les
quipes) : cest elle qui permet la meilleure slection des nodules oprer
[5]

Elle doit cependant tre ralise par des quipes trs entranes, car sa
technique doit tre rigoureuse pour tre fiable

C. Chammakhi jemli et al
Lchoguidage est ralis avec une sonde strile aprs
dsinfection soigneuse du cou

Il est prfrable dutiliser de leau strile comme agent de contact

car lutilisation de gel chographique peut constituer une gne
pour la lecture des lames si des fragments de gel y sont
dposs [5]

Dans la plupart des cas la ponction se fait main libre, loprateur

contrlant lui-mme le cheminement correct de laiguille dans
le parenchyme thyrodien [9]

La plupart des quipes utilise la cytoponction laiguille fine avec

un calibre daiguille variant de 21 et 26 G.
C. Chammakhi jemli et al
En cas de nodule homogne, deux trois passes sont
ralises en des endroits diffrents du nodule

En cas de nodule mixte, il faut prlever sur les zones

solides et les parois

Les prlvements sont tals sur lames, schs lair ou

fixs demble

Au dcours de lexamen, un pansement compressif est

appliqu sur le cou et doit tre gard 6 heures

C. Chammakhi jemli et al
QUELS SONT LES NODULES A PONCTIONNER ?

Les critres de suspicion de malignit chographique:

1- taille > 10 mm mais pas de critre scientifique vident . on a,

volontairement choisi dans ce travail, de ponctionner les nodules
dont la taille dpasse les 15 mm)
2- limites floues et irrgulires
3- cho structure hypochogne
4- micro calcification
5- hyper vascularisation centrale

C. Chammakhi jemli et al
5/ cytologie

Cinq six placards de cellules thyrodiennes sont ncessaires

pour une analyse cytologique correcte.

Un prlvement ne comportant pas assez de cellules est dit non

contributif (5 15 % des cas) et doit tre refait [10] ; ce taux
diminue avec lexprience de loprateur et du
cytopathologiste.

C. Chammakhi jemli et al
 CONCLUSION
La cytoponction thyrodienne choguide
est un examen facile dont lefficacit
augmente avec lentranement de loprateur
et qui demande une bonne coopration avec
un anatomo-pathologiste form au
cytodiagnostic. Elle a rvolutionn la prise
en charge des nodules thyrodiens et a
permis dviter beaucoup dinterventions
chirurgicales inutiles pour les nodules
bnins.
C. Chammakhi jemli et al
BIBLIOGRAPHIE
1. Mortensen JD, Woolner LB, Bennet WA.Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J
Clin Endocrinol Metab 1955;15:1270-80
2. Horlocker TT, Hay ID, James EM, Reading CC. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected
during high resolution, parathyroid ultrasonography.In: Frontiers of thyroidology. Plenum New York,
1986;vol 2:1309-12
3. Funari M, Campos Z, Gooding GAW, Higgins CB. MRI and ultrasound detectionof asymptomatic thyroid
nodules in hyperparathyroidism. J Comput Assist Tomogr 1992;16:615-9.
4. Bruneton JN, Marcy PY, Ballu-Maestro C et al. Les nodules thyrodiens. Apport delimagerie. Feuillets de
Radiologie 1993; 33:145-55.
5. J Tramalloni et al. : Imagerie du nodule thyrodien
6. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. Thesignificance of nontoxic thyroid nodules:final report of a 15-year
study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med 1968;69:537-40.
7. Bozbora A, Erbil Y, Ozarmagan S et al. Color Doppler sonography in cold thyroid modules for malignancy
prediction. Acta Chir Belg 2002 ; 102 : 259-62
8. Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;
79: 335- 339.
9. Grant CS, Hay ID, Gough IR, MacCarthy PM, Goellner JR. Long term follow-up of patients with benign
thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery 1989;106:980-6.
10. chographie et nodules thyrodiens J.N. BRUNETON, J. TRAMALLONI, A. BLEUSE, C. MAESTRO,
P.Y. MARCY, C. CHAPELLIERFeuillets de Radiologie, 1999,39 , n 2, 74-86
11. Greenspan FS. The role of fine-needle aspiration biopsy in the management of palpable thyroid nodules.Am J
Clin Pathol 1997; 108 (suppl 1) : S26-S30