EVOLUCIONES (11/11/17)

Paciente: Agustn Zerpa Diaz Cama: 205 C

FR: 22 FC: 87 T: 36.6 PA: 120/80 Sat O2: 95% FiO2: 21 %

PS1 Trastorno de conciencia

PS2 Edema en miembros inferiores y superiores.
PS3 Deshidratacin
PS4 Lesiones ulcerosas por Presion
PS5 Artrosis
PS6 Anemia
PS7 Ausencia de dentadura
PS8 Onicocauxis
PS9 Diagnostico de Hipertension arterial hace 4 aos.

PS1 Trastorno de conciencia

(S) -
(O) Paciente de 89 aos de edad postrada en cama desde hace 4 meses,
despierto, respirando espontneamente presenta Glasgow de 14, apertura ocular
espontanea, obedece ordenes simples, pero aun responde con algunas
incoherencias.
(A) Paciente obedece ordenes simples y cada vez que se le habla intenta
comunicarse, pero no propicia palabras coherentes. Se mantiene despierto a
comparacin con el da anterior.
(P) Se le ordena el alta y se le recomienda seguir cuidados generales en casa.

PS2 Edema en miembros inferiores y superiores

(S) Al preguntarle cmo se senta no refiere respuestas cocherentes.
(O) Paciente de 89 aos con edema en miembros inferiores de 37.5 cm de
permetro en muslos, fvea +++/+++ en piernas y en miembros superiores de
edema disminuidos con 30cm de permetro braquial. Con fvea ++/+++.
Aspecto de la piel en ambos miembros con luminosidad conservada con respecto
al periodo anterior a su enfermedad, con presencia de arrugas.
(A) Paciente presenta disminucin del edema con respecto al da anterior
 (P) Continuar tratamiento hospitalario

PS3 Deshidratacin

(S) Al preguntarle sobre sed no da respuestas concisas. Bebe todos los lquidos
suministrados por su hija.

(O) Paciente de 89 aos presenta al examen turgencia aumentada en piel de las manos.

(A) Turgencia disminuida con respecto a su ingreso

(P) Continuar con la hidratacin por va endovenosa y lquidos a voluntad

PS4 Lesiones ulcerosas por presin

(S) No Evaluable

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico presenta lesiones ulcerosas en glteo derecho, brazo
derecho, hemitrax derecho y taln izquierdo ya tratados, limpios y cubiertos con gasas
estriles y vendajes.

(A) Paciente presenta las lesiones desde su ingreso y actualmente ya se encuentran tratadas
para evitar su agravamiento.

(P) Cambios de postura cada 2 horas. Limpieza peridica con cambio de gasas cada da.

PS5 Artrosis

(S) muestra signos de dolor al intentar movilizar sus miembros inferiores

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico: dolor al movilizar extremidades pasivamente y

activamente

(A) Paciente con diagnstico de artrosis hace 3 aos actualmente no camina realiza
movimientos limitados por presentar dolor.

(P) Interconsulta reumatologa

PS6 Anemia moderada

(S) No refiere molestias

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico piel plida +/++* (conjuntiva palpebral y labios)
normoterma y somnoliento, muestra signos de debilidad.

(A) Paciente presenta un hematocrito de 32 % y Hb de 10.7. precisa nueva evaluacin

bioqumica para ver evolucin.

(P) Hemograma, Mejorar la alimentacin del paciente y alimentos ricos en hierro.

PS7 Ausencia de dentadura

(S) -

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico presenta ausencia total de dientes

(A) paciente consume alimentos blandos ayudado por su hija

(P) interconsulta odontologa para evaluar uso de prtesis dentales

PS8 Onicocauxis

(S) -

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico engrosamiento de uas de los pies con predominio
en pulgares. Adems, presenta opacidad, y lecho ungueal oscurecido en pulgares.

(A) Paciente con uas de los pies en mal estado de conservacin con posible infeccin por
hongos.

(P) Limpieza diaria, evitar el uso de calzado con pies hmedos. Interconsulta dermatologa.

PS9 Diagnostico de Hipertensin Arterial hace 4 aos

(S) -

(O) Paciente de 89 aos, al examen fsico presenta presin de 120/80 en posicin decbito
dorsal con elevacin de 30 en brazo izquierdo.

(A) Diagnostico dado hace 4 aos pero actualmente no se encuentran valores de presin alta
aun sin tratamiento.

(P) Reevaluacin del diagnstico,