DIAGNSTICO POR SINDROMES

SINDROME DE ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

SINDROME EMTICO
SINDROME FEBRIL
SINDROME GESTACIONAL
 DIAGNSTICO ETIOLGICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA
Gastrointestinal
- Gastroenterocolitis aguda
- Linfaadenitis mesentrica
- Divertculo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitis
- Tiflitis
Urolgico
- PIELONEFRITIS AGUDA
- Clico ureteral
Ginecolgico
- Enf. Pelvis inflamatoria
- Embarazo Ectpico
- Quistes ovricos
- Torsin de Ovario

Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIN

Apndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20

cm. De longitud, 3 a 6 mm. de dimetro y con base
en la confluencia de las tenias colnicas en el ciego.

La punta del apndice cecal se puede encontrar:

retrocecal (65%), plvica (30%) o en otras
posiciones.
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA

retrocecal (65%),
plvica (30%) o en
otras posiciones.
 APENDICITIS AGUDA

Corresponde la causa mas frecuente de abdomen

agudo quirrgico.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 10/10000 pacientes por ao
Segmento etario de mayor frecuencia: 10-30 aos.
Hombre: mujer=2:1
1% de los procedimientos quirrgicos totales son
apendicetomas.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
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APENDICITIS AGUDA

En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, cursa con

ms complicaciones.

La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se triplica en

casos complicados con perforaciones
(1-3%)

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APENDICITIS AGUDA
La obstruccin de la luz proximal del apndice desencadena una
acumulacin de secreciones mucosas del tramo distal, con un
incremento de la presin intraluminal.

La distensin apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas

viscerales, y produce el tpico dolor periumbilical al inicio de los
sntomas, e incluso nuseas y vmitos.

Con el incremento de la presin intraluminal, se produce el colapso

del sistema venoso y su trombosis, con isquemia de la mucosa e
inflamacin de todo el apndice.

Si avanza el proceso, la congestin vascular condiciona hipoxia y

ulceracin de la mucosa, y propicia la invasin de la pared por
patgenos intestinales.

Boley SJ, Agrawal GP, Warren AR, Veith FJ, Levowitz BS, Treiber W, et al. Pathophysiologic effects of bowel distention on
intestinal blood flow. Am J Surg..
Posteriormente, el proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el
peritoneo parietal ms prximo, y el dolor se localiza en la fosa ilaca
derecha.
Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de
la presin intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared
y perforacin apendicular, con la presencia de peritonitis o abscesos.

En un estudio de Bennion et al. se demostr que es necesaria

una media de 46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y
de 70,9 h para una perforacin apendicular
ETIOLOGA APENDICITIS AGUDA

Obstruccin de luz apendicular

60% por fecalitos

Aumento de presin intraluminal
40-35% obstruccin por
Obstruccin linftica y venosa
hiperplasia linfoide

4% por cuerpos extraos

Isquemia de mucosa apendicular

1% estenosis o tumores
Infeccin bacteriana apendiculares o cecales

Perforacin

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 APENDICITIS AGUDA
Bacteriologa de la Apendicitis
80% E. coli
70% B. fragilis
40% Pseudomona
spp

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La clasificacin de la apendicitis de acuerdo a su
evolucin
 APENDICITIS AGUDA
ESTADIOS APENDICULARES

Apendicitis aguda edematosa (catarral)

edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa (Supurativa)

abscesos de la pared, lesiones isqumicas de la mucosa

Apendicitis aguda necrtica (Gangrenosa)

trombosis de los vasos del mesoapndice, hemorragia y
presencia de ulceracin y necrosis de la mucosa

Apendice Perforada, 17-26% de los Apndices extraidos y de

aspecto normal tiene alteraciones histopatolgicas
APENDICITIS AGUDA
 Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico
puede evolucionar a:

Peritonitis localizada: coleccin purulenta

periapendicular que se puede extender hacia la
gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la
cavidad no se encuentra comprometida.
Peritonitis generalizada: presencia de material
purulento en toda la cavidad abdominal (interasas,
goteras clicas y espacios subfrnicos).
Plastrn apendicular: el epipln y las asas
adyacentes envuelven el apndice perforado para
limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la
contaminacin de la cavidad abdominal.
 APENDICITIS AGUDA
Clnica:

Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a

FID (50%)
90- 75% Hiporexia
70% Nuseas y vmitos
10% Diarrea (ms fcte en nios)
25% inicia con dolor en FID sin sntomas visceral
anterior

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Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
 APENDICITIS AGUDA
SIGNOS

fiebre < 38 C
diferencia axilo rectal > 1 C (?)
punto de McBurney +
NINGUNO SUPERA
Blumberg localizado +
EL 90% DE
hiperestesia cutnea SENSIBILIDAD
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
Tacto rectal

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg.
Chapter 22 pp 189-197
APENDICITIS AGUDA
 APENDICITIS AGUDA
Laboratorio:
- Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
- Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU
- ELP, Fx renal

Imagenologa:
1) Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.
VALOR PREDICTIVO DE LOS SIGNOS Y
SINTOMAS

Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N
Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42.
 APENDICITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Rx abdomen simple :
- Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad y

sensibilidad en los casos de apendicitis que es la carga fecal en el
ciego (fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se
en fosa ilaca derecha (flecha blanca). observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading con

presencia de acmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
APENDICITIS AGUDA

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay

masa D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecolgicas.
Los signos sugestivos: identificacin de estructura
tubular no compresible, litiasis apendicular o
identificacin de fluido sugestivo de perforacin
apendicular o formacin de absceso.
Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando
hay pobres evidencias clnicas evitando el tiempo
prolongado de observacin.
 APENDICITIS AGUDA
USG Abdominal hallazgos:
- Aumento del dimetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido
adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecognico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y estn asociados

a un mayor riesgo de perforacin

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 APENDICITIS AGUDA
TAC
s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro
transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
 APENDICITIS AGUDA
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de
ubicacin retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
APENDICITIS AGUDA
DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO
COMPLICADA

SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA

Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresin Dol. Mejora Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, clico Constante
Coloracin Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5C >37,5C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
 APENDICITIS EN EL
EMBARAZO
En la paciente embarazada la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero
su incidencia es menor que en la paciente no
embarazada, ocurre con mayor frecuencia en
el segundo trimestre, cuando el embarazo esta
avanzado el cuadro clnico es bizarro, los
sntomas, signos tienen menor sensibilidad, la
leucocitosis no es evaluable, el ndice de
perforacin es estadsticamente significativa
entre consulta tarda y mortalidad fetal, el
diagnostico diferencial mas frecuente es con
pielonefritis.
 APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

MUJERES GESTANTES:
Es el padecimiento extrauterino ms frecuente en el
embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
Ms frecuente en los dos primeros trimestres.
El aumento de la vascularizacin permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin y el desplazamiento de la
apndice por aumento del tamao del utero retardan el
diagnstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.
Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No
perforada y 35% Perforada).

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APNDICE Y EMBARAZO
APNDICE Y EMBARAZO
APNDICE Y EMBARAZO
 APENDICITIS AGUDA
Diagnstico Diferencial:

Gastrointestinal
- GECA
- Linfaadenitis mesentrica
- Divertculo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitis
- Tiflitis
Urolgico
- PNA
- Clico ureteral
Ginecolgico
- EPI
- Embarazo Ectpico
- Quistes ovricos
- Torsin de Ovario
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
 PIELONEFRITIS

La pielonefritis aguda se desarrolla en 1% a 2%, de

las mujeres embarazadas.

El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2, 3 trimestre de la

gestacin y en el puerperio.

La localizacin ms frecuente es la afectacin renal derecha (50%

de los casos); en un 25% de casos la localizacin es izquierda y en
un 25%, bilateral. Si la paciente tuvo una bacteriuria asintomtica,
es posible que el germen causante de la pielonefritis sea el mismo.

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 PIELONEFRITIS

Dolor suprapbico y/o dolor lumbar intenso y

constante unilateral o bilateral o en abdomen.
Hipersensibilidad en el ngulo costovertebral
Escalofrios, fiebre, anorexia
Nauseas y vmitos
Miccin urgente
Orina mal oliente.
A la exploracin fsica: puopercusin positiva.

Dx: clnica + urocultivo (>100.000 UFC/ml

de orina.
 CISTITIS AGUDA

Es un sndrome caracterizado por una clnica

de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y
dolor suprapbico en ausencia de sntomas
de afectacin sistmica (fiebre) y dolor
lumbar.
ADENITIS MESENTRICA
 GASTROENTERITIS AGUDA

Se caracteriza por:
Diarrea profusa
Nauseas y vmitos
Los clicos abdominales con aumento de peristalsis
preceden a las evacuaciones acuosas,
El abdomen est relajado entre los clicos y no hay
signos de localizacin.

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 ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

Infeccin casi siempre es bilateral, pero se limita a la trompa

de Eustaquio derecha, puede simular apendicitis aguda.
50%: nauseas y vmitos
Dolor e hipersensibilidad tienen una localizacin ms baja.

Puede demostrarse la presencia de diplococos intracelulares

en el frotis de la secrecin vaginal purulenta.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
 COLECISTITIS AGUDA
El cuadro clnico es bastante caracterstico: dolor abdominal en
HD y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de clico intenso que
no cede fcilmente con terapia analgsica y que puede referirse a
la regin escapular derecha, nusea y vmito (en 60-70%), fiebre
(38-38,5C) y, en algunos casos, alrededor del 10%, ictericia.
Ms de dos terceras partes de los pacientes refieren clico biliar
previo. La palpacin del abdomen revela dolor en la regin
subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que
corresponde a la vescula inflamada y distendida, ms o menos en
la mitad de los pacientes,

La ECOGRAFIA es el mejor mtodo complementario de diagnstico en pacientes

embarazadas con sospecha de colecistitis aguda. Los sonogramas tpicamente muestran
lquido alrededor de la vescula, vescula distendida, paredes edematosas y clculos .

Jos Flix Patio, MD, FACS. Colecistitis aguda. Guia para manejo de urgencias. Cap. V
 COLECISTITIS AGUDA

- Es comn leucocitosis de 12.000- 15.000

- Se registra elevacin de la bilirrubina a niveles del orden de 2-4
mg/dl en un 10% de los pacientes,
- elevacin leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos,
elevacin de la amilasa srica a niveles de 1.000 U/dL.
- La presencia de ictericia clnica y bioqumica pronunciadas debe
hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia,
que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede
tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar
que 30% de los casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con
colecistitis aguda.

Jos Flix Patio, MD, FACS. Colecistitis aguda. Guia para manejo de urgencias. Cap. V
TUMOR APENDICULAR
 DIVERTICULITIS DE MECKEL

Produce un cuadro clnico similar a la AG.

El divertculo de Meckel se localiza en los 60cm distales
del ileon.

ENTERITIS DE CROHN

Las manifestaciones de fiebre, dolor e hipersensibilidad

en el CID, a menudo simulan AG.
La presencia de diarrea y la ausencia de anorexia, nauseas
y vmitos a menudo favorecen el Dx. de enteritis.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
 ROTURA DEL FOLCULO DE GRAAF

La ovulacin a menudo produce derrame de una cantidad

suficiente de sangre y liquido folicular para producir dolor
abdominal inferior ligero y leve.
Si la cantidad de liquido es mas abundante de lo usual y
proviene del ovario derecho puede simular apendicitis.
El dolor y la hipersensibilidad son ms bien difusos.
La leucocitosis y fiebre son nulas.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
 TORSIN DE QUISTE OVRICO

Cuando los quistes del lado derecho se rompen o sufren

torsin , las manifestaciones son similares a las de la
apendicitis.
Dolor, hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis.
Dx fcil, cuando en tumor es palpable, pero cuando no, la
ecografa transvaginal.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
 ROTURA DE EMBARAZO ECTPICO

Los blastocistos pueden implantarse en la trompa de Falopio

(casi siempre la porcin ampollar) y en el ovario. La ruptura
de embarazos tubario u ovario derecho pueden simular
apendicitis.
Px refiere antecedentes de irregularidades menstruales, ya
sea por ausencia de uno o dos periodos o porque solo
notaron sangrado vaginal ligero.
Las Px no siempre se dan cuenta que estn embarazadas.
Dolor en el CID o plvico puede ser el 1 sntoma.
Presencia de una tumoracin plvica y niveles altos de
gonadotropina corinica.
Dx: colpocentesis, presencia de sangre y tejido deciduo.

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003.
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
 PLAN DE TRABAJO
Preoperatorio

- Reposicin hdrica
- Correccin hidroelectroltica
- Verificar diuresis
- Tratamiento antipirtico
- Iniciar tratamiento ATB

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Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
 PLAN DE TRABAJO
Preoperatorio

Hemograma completo
Examen de orina completo
Urocultivo
G-U-C
Tipo de sangre
Exmenes imagenolgicos: ultrasonografa, ecografa abdominal
EKG
Pruebas bioqumicas: fosfatasa alcalina, amilasa srica
Interconsulta a ginecologa, anestesiologa.
Consentimiento informado
TRATAMIENTO CONVENCIONAL

INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y

experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).
INCISIONES

T
MB
PMD
MIU
 APENDICITIS AGUDA

Apendicectoma laparoscpica
- Menor dolor postoperatorio
- Menor probabilidad de infeccin de herida operatoria
- Menos das de hospitalizacin
- Se benefician sobre todo mujeres en edad frtil con lap dg:
30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de ciruga
- 3 veces ms probable aparicin de absceso intraabdominal

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301
 Diagnostico tardo vs Diagnostico Retardado

Se acepta que hasta un 25% de los pacientes puede tener una presentacin atpica, asociada
sobre todo:
a edades extremas,
a la posicin del apndice en el abdomen,
y a situaciones como el embarazo,
la enfermedad de Crohn,
o el uso previo de antibiticos o corticoides.
Estas situaciones retrasan el diagnstico y el tratamiento, lo que aumenta el riesgo de AA
perforada (hasta un 50% de perforacin).
 Un recuento leucocitario normal no debe descartar el diagnstico.

El grupo que plantea mayor conflicto es el de las mujeres en

edad reproductiva, ya que los problemas ginecolgicos
frecuentemente se confunden con una AA, e incluso llegan a
un 40% de apendicectomas blancas en algunas series. En
stas hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la
ruptura de un folculo ovrico, la torsin ovrica, la endo-
metriosis o el embarazo ectpico.