You are on page 1of 25

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame),jilatan api
ke tubuh (flash),terkena airpanas(scald),tersentuh benda panas (kontak
panas),akibat sengatan listrik,akibat bahan-bahan kimia,serta sengatan
matahari (sunburn) (Mansjoer, 2008).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan
koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan
dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan
kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi
jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan
proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas
menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu
kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Nurafif,
2015).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya
berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif
(Sjamsuhidajat, 2010).
B. Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal (Moenadjat
2007),diantaranya adalah
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas
(scald),jilatan api ketubuh (flash),kobaran api di tubuh (flam),dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas,dan
lain-lain).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupun bahan
pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga.
c. Luka bakar sengatanlistrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus,api,dan
ledakan.Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah.Kerusakan terutama pada pembuluh
darah,khusunya tunika intima,sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi
ke distal.Sering kali kerusakanberada jauh dari lokasi kontak,baik kontak
dengan sumber arus maupun grown.
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio
aktif.Tipe injuryini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar
radiasi.
C. Patofisologi

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik.Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 440C tanpa kerusakan bermakna,kecepatan kerusakan jaringan berlipat
ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah
merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan
pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen
pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan
elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang
hampir menyelutruh,penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan
kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul
ketidak mampuan menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi
ini dikenal dengan syok.
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awalmula terjadi kegagalan organ multi sistem
yaitu terjadinya kerusakan kulit yangmengakibatkan peningkatan pembuluh
darah kapiler,peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O,elektrolit dan protein),
sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler
menurun,apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan
hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan
perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perfusi jaringan maka akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi orang
organ organ penting seperti : otak, kardiovaskuler, hepar, traktus
gastrointestinal dan neurologiyang dapat mengakibatkan kegagalan organ
multi sistem (Price, 2006).
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari luka bakar tergantung jenis-jenis luka bakar yaitu
(Nurafif, 2015) :
1. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung ujung
syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam
waktu 5 -10 hari.
2. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai
lapisan dermis,berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.Dijumpai
pula,pembentukan scar,dan nyeri karena ujungujung syaraf sensorik
teriritasi.Dasarluka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi
diatas kulit normal
a. Luka bakar derajat II dangkal (superficial)
1) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut,kelenjar keringat,kelenjar
sebasea masih utuh.
3) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera,dan
luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan
mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24
jam
4) Ketika bula dihilangkan luka tampak berwarna merah muda dan
basah.
5) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
6) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara
spontan kurang dari 3 minggu.
b. Luka bakar derajat II dalam (deep)
1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
2) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut,kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
4) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak
berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera
karena variasi suplai darah dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama
sekali, daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih
ada beberapa aliran darah).
5) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu.
3. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih
dalam,tidak dijumpai bula,apendises kulit rusak,kulit yang terbakar
berwarna putih dan pucat.Karena kering, letak nya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang
dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh
karena ujung ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.
Penyembuhanterjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontandari
dasar luka.
4. Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh
dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut,kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang
terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan
kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang
dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-
ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian.
penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan
dan rasa luka.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
F. Penatalaksanaan
1. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas
dan sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif
dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal volume,
lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat
berbicara jika dibanding dengan intubasi.
c. Pemberian oksigen
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam
pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress
oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat
vasodilator dan modulator sepsis.
d. Perawatan jalan nafas
e. Penghisapan sekret (secara berkala)
f. Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam
lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar
natrium klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain
itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin
sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat (mengatasi
asidosis seluler).
g. Bilasan bronkoalveolar
h. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
i. Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
2. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang
adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain
itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas
yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi
intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta
meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan
menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam cairan
seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang
tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi
fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti.
Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
a. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan
setengah jumlah cairan hari kedua.
b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan
setengah jumlah cairan hari kedua.
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak
sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube(NGT).
Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60%
karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili
usus.
4. Perawatan Luka Bakar
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi
cairan, selanjutnya dilakukan perawatan luka. Perawtan tergantung pada
karakteristik dan ukuran luka :
a. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya
barrier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu dibalut, cukup
dengan pemberian salep antibiotic untuk mengurangi rasa sakit dan
melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberikan NSAID (ibuprofen,
acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.
b. Luka bakar derajat II superficial, perlu perawatan luka setiap harinya,
pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotic, kemudian dibalut
dengan perban kartun dan dibalut lagi dengan perban elastic. Pilihan
lain luka dapat ditutup dengan penutup luka yang sementara yang
terbuat dari bahan alami (xenograft (pig skin) atau Allograft
(homograft, cadaver skin) atau bahan sintesis (opsiti, transcyte,
integra).
c. Luka derajat II dalam dalam dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi
awal dan cangkok kulit (early ecision dan grafting (Nurafif, 2015).
G. Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan
integritas kapiler, syok luka bakar akanmenghilang dan cairan mengalir
kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi
dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnyaperistaltic usus dan bising usus merupakan tanda-
tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh
darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah
janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis
dalam urine (Moenadjat 2007).
H. Prognosis
Prognosis dari luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas
permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi,
dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh
5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh
dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor
membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan
parut. Jringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa
kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan parut (Moenadjat
2007).
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu
informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi
hebatnya luka bakar akan tetapianak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian. Data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap
luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakan kerena iritasi terhadap
saraf.Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif,
severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam /
hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,
bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama
menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian.Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari/bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alcohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan
perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan
aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
7. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga
mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek,
perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf)
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolar
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulit/jaringan dan pembentukan edema
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan
kulit akibat destruksi lapisan kulit.
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik
8. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan
dengan interupsi aliran darah.
9. Ansietas berhubungan dengan perubahan statu kesehatan dan tindakan
pembedahan (prosedur medis)
10. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
C. Intervensi Keprawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolar
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam
diharapkan status pernafasan seimbang antara kosentrasi udara dalam
darah arteri.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan peningkatan Ventilasi dan oksigen cukup
b. AGD dalam batas normal
Intervensi (NIC) :
1) Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
Rasional : Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil
yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi
pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2) Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau
bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan
sensorium).
Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang
tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
3) Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif
setiap 2 jam selama tirah baring. R
Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan
resiko atelektasis.
4) Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Rasional : Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap diafragma.
5) Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi dada.
Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulit/jaringan dan pembentukan edema
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . x 24 jam
Pasien tidak mengalami nyeri
Kriteria hasil (NOC) :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri (skala nyeri 1-0)
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
d. Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi (NIC) :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Rasional : Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan
jaringan atau kerusakan dan sebagai dasar dalam memberikan
intervensi selanjutnya
2) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Rasional : Hubungan yang baik membuat klien dan keluarga
kooperatif
3) Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif atau pasif.
Rasional : Mempertahankan kekuatan atau mobilitas otot yang sakit
dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cidera.
4) Monitor tanda-tanda vital, observasi kondisi umum pasien dan
keluhan pasien.
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.
5) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi
Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi
dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologi.
6) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Rasional : Memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien
tentang nyeri.
7) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
Rasional : Merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgetik
berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi (NIC):
1) Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila
suhu tubuh meningkat.
2) Kaji derajat, kondisi kedalaman, dan luasnya lesi luka bakar
Rasional : Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan
yang diharapkan
3) Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh.
Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan
terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap infeksi.
4) Lakukan perawatan luka steril setiap hari
Rasional : Perawatan luka sebaiknya dilakuan setiap hari untuk
membersihkan debris dan menurunkan kontak kuman masuk kedalam
lesi
5) Kolaborasi penggunaan antibiotik
Rasional : Antibiotik diberikan untuk mencegah aktivitas kuman
yang bisa masuk
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
akibat destruksi lapisan kulit.
Tujuan: integritas kulit klien utuh
Kriteria hasil (NOC) :
a. Integritasi kulit yang baik dapat dipertahankan
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
Intervensi (NIC):
1) Kaji kerusakan jaringan kulit
Rasional : sebagai data dasar untuk memberikan informasi intervensi
perawatan selanjutnya
2) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Rasional : pakaian yang ketat akan menimbulkan keringat dan kulit
kurang mendapatkan sirkulasi udara
3) Anjurkan pasien mandi dengan sabut dan air hangat
Rasional : mempertahankan kebersihan diri dan menghindari
pertumbuhan mikroorganisme
4) Anjurkan pasien untuk tidak memberikan tekanan pada daerah yang
terdapat luka dan juga memberikan lotion/baby oil
Rasional : menghindari timbulnya cedera berulang pada luka
5) Kolaborasi tindakan pembedahan
Rasional : memperbaiki integritas kulit
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal luka.
Tujuan : status cairan dan biokimia klien membaik
Kriteria hasil (NOC) :
a. Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
haluaran urine individu
b. tanda-tanda vital stabil,
c. membrane mukosalembab.
Intervensi (NIC):
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan
nadi perifer.
Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
responkardiovaskuler
2) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates
sesuai indikasi
Rasional :Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang
dewasa). Urine bisa tampak merah sampai hitam pada kerusakan otot
massif sehubungan denganadanya darah dan keluarnya mioglobin.
3) Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional : Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein,
proses inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar
mempengaruhi volume sirkulasidan haluaran urine, khususnya selama
24-72 jam pertama setelah terbakar.
4) Timbang berat badan tiap hari
Rasional :Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan
perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam
pertama selama pergantian cairan dapat diantisipasi untuk
mengembalikan keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah
terbakar.
5) Selidiki perubahan mental
Rasional :Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan
perfusi serebral.
6) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates
drainase NG dan feses secara periodik.
Rasional :Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua
pasien pada luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).
7) Kolaborasi kateter urine
Rasional :Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah
stasis atau reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang
rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
Tujuan : klien mampu melakukan mobilisasi mandiri
Kriteria hasil (NOC) :
a. Menyatakan danmenunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya
kontraktor
b. mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit
dan atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan
aktivitas.
Intervensi (NIC) :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
Rasional :Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan
mencegah kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi.
2) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif
kemudian aktif
Rasional :Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut
dan kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan
menurunkan kehilangan kalsium dan tulang.
3) Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara
tepat.
Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
Tujuan : nutrisi klien terpenuhi
Kriteria hasil (NOC) :Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau
massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan.
Intervensi (NIC) :
1) Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
Rasional :Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar
tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.
2) Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen
area permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu.
Rasional :Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai
penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk
menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat
dibuat.
3) Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi
Rasional :Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh
atau kehilangan dan keefektifan terapi.
4) Berikan makan dan makanan sedikit dan sering
Rasional :Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan
dan meningkatkan pemasukan
8. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
interupsi aliran darah.
Tujuan: sirkulasi tetap adekuat
Kriteria hasil (NOC):
a. Warna kulit normal
b. Nadi perifer teraba
Intervensi (NIC) :
1) Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat
Rasional : Meningkatkan sirkulasi sistematik atau aliran baik vena dan
dapat menurunkan odema atau pengaruh gangguan lain yang
mempengaruhi konstriksi jaringan oedema.
2) Pertahankan penggantian cairan
Rasional : Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
9. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan tindakan
pembedahan (prosedur medis)
Tujuan : Ansietas terasi
Kriteria hasil (NOC) :
a. Klien mampu menunjukkan tehnk untuk mengontrol cemas
b. Klien tampak rileks
Intervensi (NIC):
1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
perawatan
Rasional :Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan
dan ansietas, memperjelas kesahalan konsep dan meningkatkan
kerjasama.
2) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan
keputusan kapanpun mungkin
Rasional :Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan
perasaan tak berdaya atau putus asa
3) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
Rasional :mengetahui penyebab kecemasan
4) Dorong penggunaan tehnik relaksasi atau manajemen lainnya
Rasional : mengurasi kecemasan klien
10. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
Tujuan : klien tampak percaya diri
Kriteria hasil (NOC) :
a. Menyatakan penerimaan situasi diri
b. Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan
yang terjadi.
c. Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan
d. Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif
Intervensi (NIC):
1) Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
Rasional : Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak
diantisipasi membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.
2) Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan
kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Rasional : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik
antara pasien dan perawat.
3) Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan
keyakinan yang salah.
Rasional:Meningkatkan pandangan positif dan memberikan
kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan
berdasarkan realitas
4) Dorong interaksi keluarga dan dengan tim rehabilitasi
Rasional : Mempertahankan/membuka garis komunikasi dan
memberikan dukungan terus menerus pada pasien dan keluarga
(Doengoes, 2008).
DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jakarta: Media
Action

Mansjoer, Arif, dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:Media Aesculapius

Moenadjat Y. 2003.Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI


Marilynn E. Doenges. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih Bahasa I
Made Karyono, Ni Made Sumarwati, Edisi III. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi


6. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta

Sjamsuhidajat, R dan Wim De Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II.
Jakarta : EGC