Crescem afastamentos do trabalho por doenças mentais

psiquiatria
REVISTA DEBATES EM
Ano 1 n4 Jul/Ago 2011

ISSN 2236-918X
Publicao destinada exclusivamente classe mdica www.abp.org.br
artigos
Psicoterapias Eficazes no Tratamento das
Dependncias e Transtornos do Impulso
A Diferenciao entre os Quadros Depressivos com

Comprometimento Cognitivo e
Demncia nos Idosos
Transtornos do Aprendizado Escolar
La Depresin Refractaria
psiquiatria 1
Jul/Ago 2011 - revista debates em
Luan Comunicao
A diretoria da ABP disponibiliza aos associados um moderno sistema de quitao 100%

DIGITAL da anuidade 2012, que a forma mais consciente de controlar o pagamento da sua
anuidade, voc recebe tudo e faz tudo pela internet, via carto de crdito ou boleto bancrio.
Voc economiza o uso de papel, e a emisso de CO2 durante o transporte. Voc ganha, a
natureza ganha e a ABP ganha.
O processo simples e foi planejado para dar mais comodidade aos associados. Basta acessar
o nosso portal www.abp.org.br e clicar no banner anuidade 2012.
Quem quitar a anuidade de 2012 at o dia 31 de janeiro concorre a 5 inscries no

Propsiq e a 10 inscries para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que ser
realizado entre os dias 10 a 13 de outubro, em Natal RN.
Atualize seu CADASTRO: a ABP quer falar com voc!

Dentro do projeto de modernizao e integrao, a ABP est realizando o recadastramento de endereo,
telefone e e-mail de todos os associados. Este processo se faz necessrio para que possamos manter
nossa comunicao em dia e, principalmente, informar a todos os avanos institucionais que temos
conseguido e ainda facilitar o envio das nossas publicaes Jornal PH, Revista Debates em Psiquiatria
(RDP) e Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP Psychiatry), alm de nossas newsletters e e-mail mkt.
A ABP tambm quer universalizar as informaes sobre os novos projetos que esto sendo
implantados e que precisam ser de conhecimento da comunidade associativa.
Os que se recadastraram em 2011 e os que fizerem o recadastramento at o dia 31 de maro de 2012,

concorrero a 10 inscries para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que ser realizado entre os
dias 10 e 13 de outubro, em Natal - RN.
2 www.abp.org.br
revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011
Luan Comunicao
J esto disponveis AS aulas do
Programa de Educao Continuada
PEC/ABP 2011
Para acompanhar basta acessar o link http://www.pec-abp.org.br/index.php no portal da psiquiatria.
Tm acesso garantido os associados quites com a anuidade da ABP.
Ateno para os temas das aulas:

ESQUIZOFRENIA
DEPENDNCIA QUMICA Prof. Dr. Itiro Shirakawa
Dra. Analice Gigliotti Coordenao: Prof. Dr. Jos Reinaldo do Amaral
Participao: Dr. Carlos Salgado
O vice-presidente da ABP e Professor Titular da Unifesp
A Chefe do Setor de Dependncia Qumica da Santa Casa Escola Paulista de Medicina, Itiro Shirakawa, fala sobre
do Rio de Janeiro, Dra. Analice Gigliotti, fala sobre os 13 esquizofrenia. Sua frequncia na populao em geral da
princpios bsicos para efetividade no tratamento dos ordem de 1 para cada 100 pessoas, havendo cerca de 40
dependentes qumicos. casos novos para cada 100.000 habitantes por ano. No Brasil
A aula do PEC/ABP 2011 Dependncia Qumica conta estima-se que h cerca de 1,6 milho de esquizofrnicos; a
com a participao do Dr. Carlos Salgado, conselheiro da cada ano cerca de 50.000 pessoas manifestam a doena pela
Abead. primeira vez.
A aula sobre Esquizofrenia foi coordenada pelo Prof. Dr. Jos
SUICDIO Reinaldo do Amaral, chefe do Departamento de Psiquiatria
Prof. Dr. Humberto Correa da Universidade Federal de Gois.
Coordenao: Prof. Dra. Alexandrina Meleiro
Participao: Prof. Dr. Fabio Gomes de Souza SADE MENTAL E PR-ESCOLA
Dr. Fabio Barbirato
A aula coordenada pela Prof. Dra. Alexandrina Meleiro, do
Instituto de Psiquiatria da USP e ministrada pelo Professor O professor da PUC do Rio de Janeiro e Diretor do
Titular da UFMG, Humberto Correa. A participao especial Departamento de Infncia e Adolescncia da Santa Casa do
Prof. Dr. Fabio Gomes de Souza, professor associado da Rio de Janeiro, Dr. Fabio Barbirato, apresenta a aula Sade
Universidade Federal do Cear. Mental e pr-escola.
Na aula, o Prof. Dr. Humberto Correa explica quais as O trabalho detalhado comeou a ser desenvolvido na Santa
bases para classificar o suicdio e formas de anlise do Casa desde 2007.
comportamento suicida.
POLTICA DE SADE MENTAL
TERAPIA COGNITIVA Prof. Dr. Valentim Gentil
Prof. Dr. Irismar Reis de Oliveira
Coordenao: Dr. Pedro Lima e Dra. Lia Silvia Kunzler O Professsor Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo e Chefe do Departamento de
Dr. Irismar Reis de Oliveira, Professor Titular do Psiquiatria da FMUSP, Prof. Dr. Valentim Gentil, fala sobre
Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de Poltica de Sade Mental.
Medicina da Bahia, fala sobre a Terapia Cognitiva, que Ele critica a ateno dada populao com argumentos
considerada uma das abordagens que apresentam mais fortes: o atendimento a doentes mentais ou ruim ou
evidencias empricas de eficcia no tratamento de doenas inexistente. Ele tambm afirma que o descompasso entre
mentais, quer oferecida de forma isolada ou em combinao nossa poltica de sade mental e os avanos da psiquiatria
com farmacoterapia. evidente.
A aula coordenada por Dr. Pedro Lima, pesquisador da
PUC/RS e pela Dra. Lia Silvia Kunzler. Aproveitem bem as aulas!
Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 3

Luan Comunicao
Mais do que uma especialidade mdica, a psiquiatria

rene aspectos da cincia do conhecimento da mente e
do comportamento humano.
Como unir este conhecimento e a pratica mdica diria?

o que voc vai conhecer no
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////////////// editorial
opinio
Crescem afastamentos do trabalho

por doenas mentais
D
ados do Ministrio da Previdncia Social revelam que as licenas de
acidentes de trabalho provocados por transtornos mentais e com-
portamentais aumentaram 19,6% no primeiro semestre deste ano em
relao ao mesmo perodo de 2010. O aumento foi quatro vezes supe-
rior expanso mdia dos demais afastamentos autorizados pelo INSS.
As concesses de auxlio-doena previdencirio para casos de doenas men-
tais tambm cresceram. No primeiro semestre deste ano, o nmero de licenas
aumentou 13% em relao ao mesmo perodo do ano passado. Esse crescimento
ficou acima da mdia do ndice registrado para as outras doenas, de 11,5%.
Segundo a Previdncia Social, a depresso e o estresse so os transtornos men-
tais que mais causam afastamentos pelo INSS. Antenada com as discusses mais
atuais da sociedade, a Revista Debates em Psiquiatria traz nesta edio
dois artigos cientficos que tratam da depresso. O tema delicado e ganha cada
vez mais espao nos meios de comunicao, por isso a importncia dos debates
cientficos.
Tambm nesta edio, outros dois artigos tratam de temas atuais e relevantes
Antonio Geraldo da Silva para a sociedade. Um deles faz uma reviso crtica de duas psicoterapias utilizadas
Editor no tratamento das dependncias e transtornos do impulso, a Terapia Dialtica
Comportamental e a Entrevista Motivacional.
Outro artigo discute os transtornos do aprendizado escolar: transtorno de ex-
presso escrita, trastorno de leitura e transtorno do clculo.
A produo cientfica essencial para embasarmos as discusses em nossa so-
ciedade e para dar visibilidade a essa produo que a Revista Debates em
Psiquiatria existe.
Uma boa leitura!
Os Editores
Joo Romildo bueno

Editor

//////////// eXPEDIENTE
EDITORES:
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno
Diretoria Executiva
Editores Associados
Itiro Shirakawa
Presidente:
Alfredo Minervino
Antonio Geraldo da Silva - DF Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP Conselho Editorial
Almir Ribeiro Tavares Jnior - MG
1 Secretrio: Ana Gabriela Hounie - SP
Luiz Illafont Coronel - RS Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
2 Secretrio: Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Mauricio Leo - MG Cssio Machado de Campos Bottino - SP
Csar de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
1 Tesoureiro: rico de Castro e Costa - MG
Joo Romildo Bueno - RJ Eugenio Horcio Grevet - RS
Fausto Amarante - ES
2 Tesoureiro: Fernando Portela Cmara - RJ
Alfredo Minervino - PB Flvio Roithmann - RS
Francisco Baptista Assumpo Junior - SP
Secretrios Regionais Helena Maria Calil - SP
Humberto Corra da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Norte: Paulo Leo - PA
Jair Segal - RS
Nordeste: Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SE Joo Luciano de Quevedo - SC
Centro-Oeste: Salomo Rodrigues Filho - GO Jos Alexandre de Souza Crippa - SP
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
Sul: Cludio Meneghello Martins - RS Jos Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias Frana - AL
Conselho Fiscal Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurlio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Titulares:
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Emmanuel Fortes - AL
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Francisco Assumpo Jnior - SP Mrio Francisco Pereira Juruena - SP
Helio Lauar de Barros - MG Paulo Belmonte de Abreu - RS
Paulo Cesar Geraldes - RJ
Suplentes: Sergio Tamai - SP
Geder Ghros - SC Valentim Gentil Filho - SP
Fausto Amarante - ES Valria Barreto Novais e Souza - CE
Srgio Tamai - SP William Azevedo Dunningham - BA
Conselho Editorial Internacional

ABP - Rio de Janeiro Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel
Secretaria Geral e Tesouraria Jara (Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria
Av. Presidente Wilson, 164 / 9 andar. Luiza Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz
CEP: 20030-020 (Espanha), Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Gior-
Telefax: (21) 2199.7500 gio Racagni (Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
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E-mail: abp@abpbrasil.org.br Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Publicidade: publicacoes@abpbrasil.org.br Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
Produo Editorial: Luan Comunicao
Impresso: Grfica Editora Pallotti
6 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011
//////////////////// ndice
JUL/AGO 2011
8/
artigo
Psicoterapias Eficazes no Tratamento das
Dependncias e Transtornos do Impulso
por Elizabeth Carneiro e
Analice Gigliotti
14/artigo
A Diferenciao entre os Quadros Depressivos
com Comprometimento Cognitivo e
Demncia nos Idosos
por Castro-Costa E, Aguiar CCT
e Blay SL
18/artigo
Transtornos do Aprendizado Escolar
por Francisco B. Assumpo Jr
e Evelyn Kuczynski
30/artigo
por Saiz-Ruiz J, Saiz-Gonzalez D e
de la Vega Snchez D.

ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
PSICOTERAPIAS EFICAZES NO
TRATAMENTO DAS DEPENDNCIAS
E TRANSTORNOS DO IMPULSO
Resumo
O presente artigo se prope a fazer uma reviso crtica das tc-
Mtodo:
nicas chamadas Terapia Dialtica Comportamental e Entrevista O mtodo utilizado para o desenvolvimento do presente artigo
Motivacional. O mtodo utilizado foi a anlise no sistemtica da foi a realizao de uma ampla anlise da literatura disponvel sobre
literatura disponvel sobre ambas as abordagens dos ltimos 11 Terapia Dialtica Comportamental e Entrevista Motivacional dos
anos. As concluses so que apesar de a cincia ter progredido signi- ltimos anos dez sob uma ptica crtica.
ficativamente para a realizao de pareamentos entre as as formas A Terapia Dialtica Comportamental, embora seja uma psicote-
de adoecer entre os dependentes qumicos e os recursos psicoterpi- rapia ainda pouco difundida no Brasil, conta com grande quanti-
cos considerados eficazes, estudos mais especficos e aprofundados dade de estudos que comprovam ser uma abordagem diferencia-
ainda so necessrios para que se possa intervir teraputicamente da que combina recursos da Terapia Cognitivo-Comportamental
em pacientes que no respondem a nenhuma das abordagens j e conceitos oriundos do budismo e psicoterapias orientais (Li-
desenvolvidas. nehan, 2010).
Palavras chave: Terapia Dialtica Comportamental, Entrevista A tcnica foi desenvolvida por Marsha Linehan que a funda-
Motivacional, psicoterapia, dependncias, transtornos do impulso mentou a partir do trabalho com pacientes acometidos de Trans-
torno de personalidade borderline. Posteriormente a abordagem
teraputica foi adaptada a pacientes dependentes qumicos, trans-
Introduo: tornos alimentares, transtornos de humor, transtornos ansiosos
A
etc... Sua maior indicao o tratamento de patologias que envol-
cincia hoje se dedica mais do que nunca a busca de vem impulsividade e dificuldade de regular as emoes.
um pareamento entre de diagnsticos clnicos e tc- A Terapia Dialtica Comportamental uma tcnica destinada
nicas. O objetivo que se possa progressivamente ter a pacientes motivados para o tratamento. Atualmente sua autora
maior clareza sobre qual o manejo mais apropriado tem dado muita nfase ao conceito de Mindfullnesss, termo que
para cada tipo de doena. designa uma forma de ser na vida que no portugus pode ser tra-
Este artigo destina-se descrio tcnica e s indicaes corre- duzido como ateno plena, sobre a qual (que) discorreremos ao
tas tanto da Terapia Dialtica Comportamental, quanto da Entre- longo deste artigo.
vista Motivacional. Ambas so tcnicas utilizadas no tratamento A ateno plena destina-se a construo de um estilo de vida
de dependncias e de outros Transtornos de Controle dos Impul- em que se atue de forma mais presente, mais atenta. Parte do pres-
sos e tidas hoje como psicoterapias com evidncia clnica de efi- suposto que as pessoas com muito freqncia fazem inmeras ati-
ccia. A primeira, especialmente destinada aos dependentes com vidades ao mesmo tempo, com freqncia fazem algo pensando
caractersticas de maior impulsividade ou pelo aumento do drive na prxima coisa que devero fazer e com isso, no vivenciam cada
para a ingesto da droga, ou pela menor capacidade de controle momento.
decisrio. A segunda, prioritariamente indicada para pacientes que A Terapia Dialtica Comportamental acredita que a ao sem
tem questes relacionadas a motivao. ateno e presena a base da impulsividade e da oscilao de
humor (Dimeff, 2007).

Elizabeth Carneiro
psicloga supervisora do Setor de Dependncia Qumica e Outros Transtornos do Impulso do Servio
de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia (RJ)
A ateno plena categorizada em dois tipos. A primeira do capaz de agir de forma que depois se volta contra si mesmo.
tipo o que, que consiste num treinamento de observar, descrever Nas dependncias, assim como no transtorno de personalidade
e participar de fenmenos intra e extra-psquicos. borderline, muito comum encontrarmos pacientes oriundos de
Geralmente, somente durante o incio do processo de aprendi- ambientes invalidantes. Suas experincias na infncia freqente-
zagem que observamos e descrevemos os passos para a realiza- mente ocorrem de maneira em que seus pais no percebem suas
o de tal atividade, como aprender a dirigir por exemplo, depois maiores necessidades, tendo assim como conseqncia, uma pes-
a tendncia automatizarmos aquela ao, muitas vezes nem per- soa com baixa autoestima. Estes ambientes invalidantes tendem
cebendo que estamos realizando. Ou seja, metafricamente pas- a produzir nas pessoas uma necessidade de ficar continuamente
samos para o piloto automtico. demarcando posies, querendo provar que esto certos.
A habilidade de observar consiste em prestar ateno aos acon- Tais pacientes duvidam de suas prprias percepes e avaliaes
tecimentos e s emoes intra e extra psquicos. Estimula-se o dos eventos e de suas emoes.
paciente a no tentar eliminar a emoo ou situao que lhe esteja O objetivo geral da Terapia Dialtica Comportamental a busca
gerando desconforto. do equilbrio entre o que chama de mente emocional e mente
O aprendizado para viver a vida como ela se apresenta no mo- racional. A meta a construo da mente sbia, que integra uma
mento, com maior presena e ateno. (Hagen, 2000). mente que sabe planejar e avaliar de forma lgica (mente racional)
A Habilidade de descrever consiste em transpor para palavras e uma mente controlada pelas emoes (mente emocional). A
acontecimentos e emoes intra e extra-psquicos. Esta habili- mente sbia o meio do caminho entre dois extremos.
dade auxilia na busca do autocontrole e numa efetiva comunica- A Terapia Dialtica Comportamental tambm trabalha as ha-
o entre a pessoa e o mundo. bilidades interpessoais. Numa primeira etapa so ensinadas ao
A habilidade de participar com dedicao consiste em paciente habilidades interpessoais bsicas. A segunda parte des-
conseguir sair do piloto automtico, prestar ateno em coisas tina-se deteco de precipitadores da eficcia e da no eficcia
que fazemos e que nem percebemos. interpessoal. A terceira parte destina-se ao desenvolvimento de
O segundo tipo de habilidade de ateno plena do tipo habilidades interpessoais especficas (automotivao; conseguir o
como. Esta habilidade se caracteriza por assumir uma postura que se quer; manter as relaes e o manter auto-respeito).
acrtica diante da vida, o que significa abster-se de atribuir valores
aos acontecimentos. As coisas no so positivas nem negativas
dentro desta viso, elas so o que so. Para que servem as emoes?
Tambm no tem como objetivo negligenciar a verdade, ou seja,
no se avalia algo claramente ruim, como algo bom ou no to As emoes so valiosos sinalizadores de que algo est aconte-
ruim. cendo. As emoes provocam e organizam aes, nos preparam
Tenta-se ensinar ao paciente que no importa se ele est certo para tais aes. As emoes comunicam algo para as pessoas alm
ou errado na forma de agir e sentir, e sim, se esta forma est fun- de influenci-las, mesmo que no se tenha tal inteno. A expres-
cionando ou no, se est trazendo resultados positivos para a sua so facial, a linguagem corporal, o tom de voz tambm so formas
vida. O foco a busca por resultado. comuns de comunicao das emoes. As emoes podem ser
O processo de sair do piloto automtico envolve fazer de forma vistas como uma forma de validar as prprias percepes sobre os
racionalmente consciente uma coisa de cada vez, alm de no acontecimentos.
fazer uma coisa pensando em outra. A regulao das emoes a maior meta da Terapia Dialtica
O importante aqui a qualidade da ateno. Esta qualidade Comportamental. Ela consiste numa primeira etapa em entender
tambm atingida evitando a distrao com questes do passa- suas prprias emoes atravs de duas estratgias: observar e des-
do, ruminaes ou com questes e antecipaes sobre o que pode crever suas emoes nomeando-as, alm de entender a funo
acontecer no futuro. das emoes na vida, entendendo que as emoes comunicam
Tambm se trabalha a aquisio de maior flexibilidade na forma algo a ns mesmos e aos outros tendo comportamentos como
de pensar, e conseqentemente aprender a ter mais jogo de cin- conseqncia. Todo o trabalho feito para que se possa diminuir
tura diante dos fatos da vida. a freqncia de emoes desconfortveis, alm de diminuir a vul-
O paciente aprende que muitas vezes, tomado pelas emoes, nerabilidade a tais emoes. Uma das metas aumentar a existn-

ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
cia de emoes positivas e que ocorra o incremento da resilincia. ocupado quanto finalizao da experincia positiva; ter ateno
Desta forma, obtem-se a diminuio do sofrimento emocional, plena s emoes do momento; no julgar; no tentar inibir; no
reduzindo o sofrimento provocado pelas emoes bem como o tentar se distrair.
aprendizado do manejo de emoes intensas, para que no se so- O pressuposto que a exposio s emoes que geram dor ou
fra mais do que o necessrio. desconforto, sem avali-las e sem conect-las com conseqncias
Um importante aprendizado se d prestando ateno a como negativas, gerar a extino das emoes secundrias. Se um in-
a emoo se expressa no corpo e tambm nos comportamentos divduo avalia tal emoo como m, isso provavelmente gerar
que evidenciam tal emoo. ansiedade, culpa etc..
Embora Marsha Linehan se utilize muito da terapia cognitivo- A soma das emoes primrias e secundrias torna a dor mais
-comportamental, h momentos em que se utiliza mais da Terapia intensa. Um aspecto importante a ser trabalhado com o paciente
Comportamental pura. Desta forma, acredita que no necessa- a necessidade de se libertar da culpa por ter emoes dolorosas.
riamente a emoo precedida por um pensamento. Diz que os Uma forma de obter a regulao da emoo alterar a expres-
eventos em si podem gerar emoes negativas e a partir da, com so do comportamento, agir de uma forma exatamente oposta
as pessoas mais vulnerveis, se iniciam as distores cognitivas. emoo. O objetivo gerar uma nova emoo, e no, impedir
A autora diz que reatividade emocional mais provvel sob a que est acontecendo. Bons exemplos so: tentar desenvolver
condies de estresse fsico ou do ambiente. Ento uma maneira empatia por quem voc tem raiva; aproximar-se daquilo que tem
de trabalhar a mente emocional a busca pelo equilbrio da ali- medo; na depresso, ativar-se.
mentao (trabalhar quais alimentos o fazem se sentir bem ou mal Tambm realizado um treinamento de tolerncia ao estresse,
e em qual quantidade) e do sono (nem mais nem menos). Tam- que significa aprender a tolerar e sobreviver a momentos de crise,
bm preconiza a implementao de exerccio fsico, o tratamento alm de aprender a aceitar a vida como ela no momento. Exis-
doenas clnicas, alm de orientar o no consumo de substncias tem quatro estratgias de tolerncia ao estresse: distrair; Tranqi-
psicoativas sem prescrio (que reduzem a resistncia as emoes lizar/ser generoso com voc (estimular olfato, paladar, viso, audi-
negativas). Estimula o envolvimento em atividades que aumentem o, tato); melhorar a situao utilizando tcnicas de imaginao,
a percepo de competncia. tentar encontrar um significado para aquilo que lhe acontece, fa-
Marsha Linehan d algumas dicas que parecem ter um grande zer um orao, fazer um exerccio de relaxamento, realizar apenas
poder de relao das emoes como: Fazer um exerccio exaustivo uma coisa de cada vez, tirar frias, encorajar a si mesmo); trabalhar
como corrida por 20 min (no qualquer atividade fsica; colocar a prs e contras para chegar concluso que: aceitar a realidade e
cabea dentro de uma bacia com gua e bastante gelo imergindo tolerar estresse geram resultados mais positivos do que se afastar
at as maas do rosto para regular as emoes e a execuo de da realidade e refutar a tolerncia ao estresse.
um sorrido parcial. Um sorriso tenso pode dizer ao crebro que A Entretanto, a Terapia Dialtica Comportamental no a
voc est se escondendo ou mascarando algo e o relaxamento dos melhor indicao para pacientes resistentes. A prpria Marsha Li-
lbios pode mandar a mensagem oposta (Linehan,2010). neham aconselha o uso da Entrevista Motivacional para pacientes
Observar e descrever so tarefa contnua para uma boa prtica; pr contemplativos ou contemplativos. Portanto, a Entrevista Mo-
sempre seguir o lema evite evitar as emoes; sempre lembrar tivacional continua sendo a abordagem de primeira escolha para
que a emoo vem e vai como uma onda e que devemos esperar tais pacientes.
a emoo passar (Williams&Col, 2007) A Entrevista Motivacional, embora seja uma abordagem direti-
A terapia dialtica comportamental acredita que as pessoas va, com objetivos claros a serem atingidos, e se utilize de tcnicas
se sentem desconfortveis por motivos que muitas vezes fazem que propiciem tal diretividade, tem o desenvolvimento de seu es-
sentido. Tenta promover fatos emocionais positivos (amor, alegria, tilo de abordagem calcado na Terapia Centrada no cliente, de Carl
auto-eficcia, tranqilidade). Existem vrios caminhos para con- Rogers.
trolar as emoes. Por vezes, controlar os fatos uma forma de A terapia centrada no cliente, tem como base a crena de que
controlar as emoes; aumentar atividades geradoras de prazer o cliente tem o direito de decidir sobre sua prpria vida; que ele
diariamente para gerar emoes positivas (que propiciar automa- capaz de tomar boas decises, que ele quem sabe quais so os
ticamente uma modificao no estilo de vida); ter ateno plena valores mais importantes para nortear a vida dele. Dessa forma,
no momento das atividades prazerosas; no ficar ansioso ou pre- o profissional precisa estar disposto a no ter o controle total no

Analice Gigliotti
psiquiatra chefe do Setor de Dependncia Qumica e Outros Transtornos do Impulso do Servio de
Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia (RJ)
processo. O respeito a cada pessoa e a sua forma de ser no mundo Exemplo2: Voc casado? Ou Voc tem um namorado? (per-
o central da Terapia Centrada no cliente (C.Rogers, 1951). gunta fechada cuja as opes de resposta so sim ou no).
A Entrevista Motivacional, desenvolvida por Willian Miller e Ste- Substituir por: Como sua vida afetiva?
phen Rollnick foi originalmente desenvolvida para o tratamento
do alcoolismo e posteriormente expandida para o tratamento de 2) Escuta Reflexiva
outras dependncias. Atualmente, uma tcnica que utilizada A Escuta reflexiva uma forma de criar um espao propcio para
para uma variedade de questes que implicam na necessidade que a mudana possa acontecer. a forma atravs da qual profis-
de uma mudana de comportamento tais como sedentarismo, sional demonstra que pode imaginar como cliente se sente e mos-
hbitos alimentares, jogo patolgico, compras compulsivas, amor trar seu no julgamento sobre cada contedo trazido. Profissionais
patolgico, aderncia ao tratamento etc... freqentemente crem que j sabem como fazer e subestimam a
A Entrevista Motivacional especialmente destinada a pacien- necessidade de aperfeioamento
tes que esto paralisados em relao uma mudana necessria. O que se faz so afirmaes (e no perguntas) aonde se confere
Parte do pressuposto que natural que no processo de mudan- se o que voc entendeu foi o que o cliente quis comunicar.
a a pessoa se sinta ambivalente quanto a mudar. E ainda, que a A escuta reflexiva pode iniciar com: Ento, voc t me dizendo
motivao se modifica, flutua de acordo com o momento e com que...
as experincias internas e externas de cada pessoa. H momentos A escuta reflexiva e toda a abordagem da Entrevista Motiva-
em que quer mudar, h momentos em que o propsito se desfaz. cional envolve aspectos como interesse genuno pelo cliente, sua
Explorar e resolver a ambivalncia central neste processo. Assim, vida e sua mudana; uma espcie de aceitao incondicional e o
pode-se dizer ser que a proposta teraputica mais eficaz tanto constante pressuposto de que o cliente o expert de sua vida.
para clientes que declaram no desejar fazer mudana alguma, ou
clientes que alternam momentos de motivao e momentos de 3) Validar
relutncia, os chamados ambivalentes ou contemplativos. Uma habilidade necessria ao profissional a contnua validao
O processo de auxlio de d propiciando que o cliente explore do paciente durante todo o processo rumo mudana. Cada eta-
a discrepncia entre seu comportamento e seus prprios valores. pa alcanada, mesmo que no parea ter grande relevncia deve
As preocupaes do cliente so valorizadas e assim a motivao ser valorizada. O intuito que v crescendo dentro de cada pa-
extrada de dentro pra fora. (W.Miller&col,2008) ciente a percepo de competncia para realizar mudanas.
Tambm faz parte da estruturao da tcnica o conceito pro-
posto por Brehm&Brehm de reatncia. Eles afirmam que a coero 4) Resumir
ou presso para uma pessoa se comportar de uma forma, produz O resumo utilizado em vrios momentos do processo. Po-
exatamente o comportamento oposto e um declnio da motiva- dem-se fazer resumos ao terminar um assunto, no momento em
o para mudar. (Brehm e Brehm, 1981). que passamos para um prximo tema. Pode-se realizar tambm ao
Abaixo descreveremos algumas das habilidades principais a se- final da consulta para amarrar os pontos principais relacionados
rem adotadas para a prtica da Entrevista Motivacional: Mudana e tambm pode-se iniciar a prxima consulta, fazen-
do uma espcie de recapitulao sobre aonde a ltima sesso pa-
1) Perguntas abertas rou e o que de importante ficou.
A pergunta aberta tem como objetivo provocar a continuida- Os resumos do uma diretividade necessria ao processo, pois o
de e o aprofundamento do assunto que est sendo discutido. So terapeuta, s incluir nos resumos temas que forem propiciadores
Perguntas que no provocam a resposta sim ou no ou respos- de mudana e no, qualquer assunto trazido pelo cliente.
tas muito curtas.
Discusso:
Exemplo1:
Voc gosta de atividade fsica ? (pergunta fechada cuja as op- Muito j se evoluiu no processo de aprimoramento das psico-
es de resposta so sim ou no). terapias voltadas para as dependncia e transtornos dos impul-
Substituir por: Como atividade fsica na sua vida? sos. Entretanto, ainda h a necessidade de mais estudos para que
se possa cada vez mais dar conta dos pacientes que apesar dos

ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
progressos tcnicos no alcanam bons resultados. Dessa forma,

pesquisadores continuam a ter como desafio um refinamento tc- Referncias
nico que possa vir a contemplar pacientes que no respondem a
nenhuma abordagem disponvel. 1. Brehm, S; Brehm, J. Psychological reactance: A Theory
of freedom and control. New York: Academic Press,
Concluso: 1981.
2. Dimeff,L; Koerner,K. Dialetical Behavior Therapy in
Terapia Dialtica Comportamental atualmente d grande n- Clinical Practice. New York: The Guilford Press, 2007.
fase ao conceito de Mindfulness, que conclusivamente podemos 3. Hagen, S. Budismo Claro e Simples. So Paulo: Pensa-
dizer que a conscincia que emerge a partir da ateno plena, mento, 2000.
no momento presente, sem julgamento, das coisas como elas so. 4. Linehan,M. Vencendo o transtorno borderline. Porto
Marsha Linehan preconiza trocar o verbo fazerpelo verbo ser. Alegre: Artmed, 2010.
O ponto central no prestar mais ateno, e sim, prestar ateno 5. Miller, W; Rollnick,S. Motivational Interviewing in the
de forma diferente, saindo do piloto automtico, trazendo cons- Treatment of Psychological Problems. New York: The
cincia para as atividades rotineiras, e sabendo que pensamentos Guilford Press, 2008 .
so eventos mentais que passam, e no, a realidade como ela . 6. Rogers,C. Terapia Centrada no Cliente. Martins Fontes,
J a Entrevista Motivacional uma abordagem que tem como 1992.
ponto central um extremo respeito pela forma de ser do cliente e 7. Williams,M; Teadsdale,J; Segal,Z; Kabat-Zinn,J. The
pela forma dele ver o mundo. Auxilia as pessoas que esto paralisa- Mindful Way through depression. New York: The Guil-
das em relao ao processo de mudana de um comportamento ford Press, 2007.
que esteja trazendo prejuzos, a partir de uma conduta em que
auxilia o cliente a descobrir a motivao que existe dentro dele.
Entende que o ser humano sob presso para mudar, tende a se
comportar de forma oposta e por isso no utiliza como estratgia
a persuaso de que o cliente precisa mudar. Nesta abordagem, o
cliente que dir se deve mudar e como ir mudar.
As referncias bibliogrficas ao final do artigo seguem a ordem
alfabtica pelo sobrenome do autor (maiscula), nome, ttulo, sub-
ttulo (se houver), edio, local, editora, data da publicao, pgina
e/ou volume, obedecendo s normas da ABNT.

CARTA-Resposta Revista Veja
A edio n 2244 da revista Veja, datada de 23 de novembro, nos brindou com um conjunto de reportagens sobre a cincia. Entre
elas, em destaque, est a psiquiatria, escolhida matria de capa. O reprter Andr Petry tenta relatar os dilemas, as conquistas
e os desafios por que passa a pesquisa do crebro humano, to fascinante e to desafiador.
O texto merece, entretanto, algumas consideraes.
A complexidade das estruturas cerebrais so um dos maiores desafios da cincia contempornea.
Como cincia, a psiquiatria tem definio clara sobre o que pode e o que no pode ser considerado um transtorno mental, mas
est fora de suas atribuies julgar ou enquadrar comportamentos sociais.
Contamos com os avanos cientficos e esperamos que eles possam contribuir para a elaborao dos diagnsticos psiquitri-
cos, entretanto, a prtica clnica continua sendo a espinha dorsal do atendimento psiquitrico. Tambm por isso, a psiquiatria
no faz diagnstico de doena exclusivamente por meio de exames biolgicos do funcionamento do crebro. E dada a complexi-
dade deste rgo, seria temerrio faz-lo no momento atual do nosso conhecimento.
Os pacientes que procuram, muito relutantemente, a psiquiatria como ltimo recurso para minorarem suas dores mentais o
fazem porque, como diz o filsofo e mdico britnico I. Sccading, seus sistemas adaptativos, ao contrrio dos sistemas adap-
tativos biolgicos normais, se tornaram prejudiciais para o prprio indivduo, para o prprio organismo. Trocando em midos,
e aproveitando o que foi dito pelo filsofo-psiquiatra Henri Ey, o indivduo perdeu a liberdade de decidir o que bom e mau para
si mesmo, perdeu at a liberdade de pecar por conta prpria, perdeu a liberdade de decidir se quer o pecado ou a virtude, o
bem ou o mal, a felicidade ou a infelicidade, dado o determinismo biolgico e psquico doentio a que est submetido.
O paciente pode ficar preso a comportamentos obsessivos, repetitivos, compulsivos, impulsivos, disfuncionais, auto-lesivos,
suicidas, de tal modo avassalador que perde a capacidade de amar e de trabalhar. Est preso a um automatismo mental que
ele prprio reconhece ser tirnico e do qual no consegue se livrar.
Sobre o aumento do nmero de doenas psiquitricas publicadas no DSM, temos conscincia de que passamos por um pro-
cesso evolutivo intelectual e social jamais visto na Histria humana. O avano da tecnologia, a melhora nos diagnsticos e a
reduo do estigma contra o doente mental so sim fatores que levaram ao aumento do nmero de doenas psiquitricas
catalogadas e esse avano deve ser celebrado pela comunidade mundial e no demonizado.
Promover ainda mais o estigma que h em relao ao doente mental, afirmando que a doena mental no existe, pode fazer
com que pessoas abandonem tratamentos, o que, no caso da depresso, por exemplo, pode levar a consequncias graves,
como o suicdio. No nosso pas, cerca de nove mil pessoas cometem suicdio anualmente. A maior parte delas padecia de um
transtorno psiquitrico, sendo a depresso o mais frequente.
Pensando em dialogar com a sociedade no sentido de acabar com o estigma que h em relao ao psiquiatra e ao doente
mental, a Associao Brasileira de Psiquiatria lanou a campanha A Sociedade contra o Preconceito, no ltimo Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, no incio de novembro. A campanha ganhou a adeso de personalidades da TV, do Esporte, do jornal-
ismo e da literatura. Pessoas que entendem a perversidade que a estigmatizao do doente mental por que passaram por
isso, pessoalmente ou com familiares prximos.
Contamos com a sensibilidade do Senhor Editor e dos grandes reprteres de Veja para contribuir com o fim do preconceito e
no aliment-lo ainda mais.
importante lembrar que a doena o algoz e no a Psiquiatria.

Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria

Luan Comunicao
Conhea as novas
CRAQUE
que craque
NO USA
A ABP lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria o projeto

Craque que craque no usa crack.
O objetivo promover informaes sobre a preveno do uso de drogas e particularmente o

crack entre os jovens.
O programa especfico intitulado Craque que craque no usa crack vai valorizar o
posicionamento de jovens esportistas, de artistas, de comunicadores e de outras
personalidades de referncia para os adolescentes. Glamourizar a sade em lugar
de maconha e crack um contraponto para a banalizao do uso de drogas e de suas
consequncias ora corrente em nossa sociedade.

CAMPANHAS da ABP
A SOCIEDADE
CONTRA
O PRECONCEITO
A ABP tambm lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria

o projeto A Sociedade contra o Preconceito. O objetivo diminuir o estigma com relao
doena mental, ao doente mental e ao Psiquiatra.
Tambm vai esclarecer a populao com relao natureza da doena mental, seus modos de
manifestao e suas consequncias para o doente e sua famlia. Explicar que a doena pode
surgir por mecanismos biolgicos, como qualquer outra doena clnica.
Conhea o projeto A Sociedade contra o Preconceito e participe dessa rede de

esclarecimento e informao.
www.abp.org.br Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 17

ARTIGO ///////////////////
por Castro-Costa E,
Aguiar CCT e Blay SL
A diferenciao entre os quadros

depressivos com comprometimento
cognitivo e demncia nos idosos
Resumo Tabela 1: Sintomas do Transtorno Depressivo

O transtorno depressivo no idoso apresenta uma alta taxa de prevaln-
cia e os critrios diagnsticos so similares ao transtorno depressivo nos Sintomas principais
adultos mais jovens. Entretanto, evidncias epidemiolgicas demonstram Humor deprimido
que a depresso nos idosos pode apresentar algumas caractersticas espe- Perda do interesse ou prazer nas atividades usuais
cificas como por exemplo sintomas cognitivos que persistem mesmo aps Reduo da energia e aumento da fadiga
a remisso dos sintomas depressivos. As principais alteraes cognitivas
observadas na depresso dos idosos so alteraes das funes das sub- Sintomas adicionais
-corticais enquanto que na demncia as alteraes so nas reas corticais. Reduo da confiana ou da auto-estima
Entretanto, as alteraes de memria e os sintomas depressivos podem ser Sentimento de culpa excessiva
os sintomas iniciais da Alzheimer. A diferenciao entre os quadros depres- Pensamentos recorrentes de morte, idias ou comportamen-
sivos com comprometimento cognitivo e a demncia se faz necessria e tos suicidas
de grande importncia para a instituio correta das medidas teraputi- Diminuio da concentrao
cas adequadas para cada condio. Alteraes na atividade psicomotora
Palavras chave: comprometimento cognitivo, depresso, demncia, idosos Alteraes no sono
Alterao do peso com modificaes no peso

Entretanto, evidncias epidemiolgicas demonstram que a de-
1. Introduo presso nos idosos pode apresentar algumas caractersticas espe-
O
cificas. Geralmente, a depresso nos idosos apresentam outros
transtorno depressivo um problema de sade glo- sintomas como queixas cognitivas e somticas, hipocondria, sen-
bal. De acordo com a Organizao Mundial de Sade timentos de inutilidade, irritabilidade, pensamentos auto-depre-
(1999), a depresso ser em 2020 a principal doena ciativos/paranides e recorrentes de suicdio (Alexopoulos, 2005;
associada a um impacto negativo e a um alto custo Fountoulakis et al, 2003). Estima-se que somente 15% a 20% dos
para a sociedade moderna. Nos idosos, o transtorno depressivo idosos deprimidos apresentam sintomas depressivos enquanto
desempenha um papel importante na sade devido a sua alta que 45% dos sujeitos desse grupo apresentam sintomas cognitivos
prevalncia (Charney e cols, 2003) e sua associao com a inca- (Tannock & Katona, 1995).
pacidade funcional (Beekman e cols, 1997; Steffens e cols, 1997), a Com isso, so descritos nos idosos vrios subtipos de depres-
mortalidade (Beekman e cols, 199; Conwell e cols, 2002) e o maior so geritrica que incluem a depresso maior, a distmia, a depres-
utilizao dos servios de sade (Steffens, 1997). so sub-sindrmica, a depresso devido a condies mdicas, a
Os critrios diagnsticos para o transtorno depressivo no di- depresso de inicio tardio, a depresso induzida por uso de subs-
ferem entre os idosos e os adultos mais jovens (Stage e cols, 2001) tncias, o transtorno de ajustamento com resposta depressiva, a
sendo caracterizados pela presena de no mnimo 5 sintomas da depresso menor e a pseudo-demncia (Alexopoulos, 2005).
tabela 1, incluindo pelo menos 2 sintomas principais por um per- O termo pseudo-demncia foi introduzido em 1880 por Werni-
odo de pelo menos 2 semanas. cke e tem sido usado para caracterizar os quadros depressivos nos

Castro-Costa E
Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz (CPRR/Fiocruz), Belo Horizonte, MG
Aguiar CCT
Universidade De Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza, Cear
idosos com queixas de memria de incio recente (Pancrazi-Boyer ela. Nesses pacientes, as alteraes cerebrais inerentes ao processo
e cols, 1997). Entretanto, essas alteraes mnmicas so decorren- demencial determinam modificaes na apresentao clnica, no
tes de uma reduo somente da ateno e no apresenta altera- curso, no prognstico e, tambm, na abordagem medicamentosa
es de outras funes superiores do crtex como afasia, agrafia e desses pacientes. Com isso, Olin e cols (2002) propuseram critrios
acalculia. Recentemente, outros termos como Demncia da De- diagnsticos diferenciados para os quadros depressivos (tabela 2).
presso (Pearlson e col, 1989) e Sndrome da disfuno executiva
da depresso (Alexopoulos, 2002) tem sido mais usados do que o Tabela 2: Critrios provisrios para diagnstico da
termo pseudo-demncia devido as criticas de sua natureza descri- depresso na doena de Alzheimer
tiva porm sem significado diagnstico.
O objetivo desse estudo : 1) a descrio do comprometimento 1. Satisfazer os critrios para demncia de Alzheimer (DSM-IV)
cognitivo na depresso do idoso; 2) a diferenciao do comprome-
timento cognitivo no transtorno depressivo e na demncia. 2. Os critrios provisrios requerem 3 ou mais sintomas de de-
presso, em vez dos 5 necessrios para a depresso maior.
Os sintomas so os seguintes: humor deprimido, diminuio
2. Alteraes cognitivas na depresso do afeto positivo e do prazer em resposta a contato social ou ati-
vidades habituais, isolamento social, alterao de apetite e sono,
Tradicionalmente, o prejuzo cognitivo na depresso do idoso alteraes psicomotoras, irritabilidade, fadiga ou perda de energia,
era considerado benigno, tendendo desaparecer com a melhora sentimentos de inutilidade, falta de esperana ou culpa excessiva e
do quadro. No entanto, inmeros idosos com depresso maior pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida, com plane-
apresentam alteraes cognitivas mesmo aps o tratamento e a jamento ou tentativa
remisso dos sintomas depressivos (Alexopoulos, 1996; Baldwin &
Tomenson, 1995). Evidncias sugerem que isso ocorre devido ao 3. Os critrios de irritabilidade e isolamento social ou esquiva
efeito combinado da depresso maior com as alteraes cerebrais foram adicionados
decorrentes do envelhecimento como atrofia e doena vascular.
As principais alteraes cognitivas observadas so: a reduo da 4. Os critrios de perda de interesse ou prazer foram revisados
velocidade de processamento da informao, dficits na evoca- para refletir a diminuio de afeto positivo ou prazer em resposta
o, na memria de reconhecimento, na memria a curto prazo ao impacto social e a atividades habituais.
e na linguagem(fluncia verbal compreenso)(Baldwin, 2010). No
entanto, uma parcela desses pacientes no apresenta evidncia de 5. Os critrios no requerem a presena dos sintomas quase to-
comprometimento cognitivo nas avaliaes objetivas das funes dos os dias, como no caso de episdios depressivos maior, entre-
cognitivas, sendo, portanto considerados normais (Rapp, 2005). tanto, necessria a presena dos sintomas por um perodo de 2
Estudos de imagem funcional demonstram que as reas cerebrais semanas
envolvidas na demncia de Alzheimer so diferentes das alteraes
cognitivas observadas na depresso (Dolan e col, 1992). Entretan-
to, as alteraes de memria e os sintomas depressivos podem ser 4. Diferenciao da depresso
os sintomas iniciais da Alzheimer (Sachs-Ericsson e cols, 2005). e demncia nos idosos
A diferenciao desses diagnsticos inicia-se com a histria e
3. Depresso nos quadros de demncia incluem vrias outras distines clinicas (tabela 3). Geralmente, a
demncia inicia e evolui lentamente quando comparada com a
A associao entre depresso e quadros demenciais muito fre- depresso maior. Diferente dos pacientes deprimidos, os pacien-
qente, com incidncia de 10 a 80% nos pacientes com doena de tes com demncia no percebem o comprometimento cognitivo,
Alzheimer (Burns, 1991). O quadro depressivo pode ser secund- sendo geralmente observado e relatado pelos familiares e cuida-
rio a reaes psicolgicas aos dficits determinados pelo quadro dores. Nas avaliaes clinicas objetivas, os pacientes com demn-
demencial ou ser conseqncias de leses cerebrais associadas a cia tentam responder as questes enquanto que os pacientes de-

ARTIGO ///////////////////
por Castro-Costa E,
Aguiar CCT e Blay SL
primidos abandonam as avaliaes ou informam que no sabem

responder ao entrevistador. Por ltimo, a demncia compromete Referncias
as funes corticais superiores como memria, enquanto que a
depresso afeta as funes sub-corticais como concentrao e ve- 1. Alexopoulos GS, Vrontou C, Kakuma T et al. Disa-
locidade no processamento de informao. bility in geriatric depression. AM J Psychiatry 1996;
153(7):877-85.
Tabela 3: Diferenciao clnica entre demncia e depresso 2. Alexopulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, Kalayam B, and
Bruce ML. Clinical presentation of the Depression-
Demncia Depresso -Executive Dysfunction Syndrome of late life. Am J
Inicio dos sintomas insidioso Rpido Geriat Psychiatry, 2002; 10,: 98-106.
3. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. The Lancet,
Durao dos Longa durao Curta durao
365(9475), 1961-70, 2005.
sintomas
4. Baldwin RC E Tomenson B. Depression in laterlife A
Humor e Flutuantes Constantemente comparison of symptoms and risk factors in early and
comportamento deprimido late onset cases. Brit J Psychiatry, 1995; 167:649-52.
Resposta do tipo Pouco comuns Comuns 5. Baldwin RC. Depression in later life. Oxford University
no sei Press. Oxford, UK, 2010.
Queixas cognitivas Minimizada Enfatizada 6. Beekman AT, Deeg DJ, Braam AW, Smith JH, Van Til-
burg W. Consequences of major and minor depression
Esforo para executar Grande Pequeno
in later life: a study of disability, well-being and service
tarefas
utilization. Psychol Med. 27: 1397-409, 1997.
Dficit lacunar de Pouco comum Comum 7. Beekman ATF, Copeland JRM, and Prince MJ. Review
memria of the community prevalence of depression in later
Desempenho em Consistente Varivel life. British Journal of Psychiatry, 174, 307-311, 1999.
tarefas com grau de 8. Burns A. Affective symptoms in Alzheimers disease.
dificuldade Int J Geriat Psychiatry, 1991; 371-376.
semelhante 9. Charney DS, Reynolds CF 3rd, Lewis L, Lebowitz BD,
Incapacidade Ocultada nas fases Enfatizada Sunderland T, Alexopoulos GS, et al. Depression and
iniciais Bipolar Support Alliance consensus statement on the
unmet needs in diagnosis and treatment of mood
disorders in late life. Arch Gen Psychiatry. 60: 664-72,
5. Concluso 2003.
10. Conwell Y, Duberstein PR, Caine ED. Risk factors for
As alteraes cognitivas associadas aos quadros depressivos so suicide in later life. Biol Psychiatry. 52: 193-204, 2002.
muito variadas e podem se manifestar de diversas formas: depres- 11. Dolan RJ, Bench CJ, Brown RG, Scott LC, Friston KJ, and
so com comprometimento cognitivo, depresso na demncia e Frackowiak RSJ. Regional cerebral blood flow abnor-
demncia na depresso. Assim sendo, a depresso do idoso est malities in depressed patients with cognitive impair-
fortemente associada com os transtornos demenciais, podendo ment. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992, 55:768-73.
ser um preditor ou fator causal para demncia subseqente. A di- 12. Fountoulakis, K.N., OHara, R., Iacovides, A., Camilleri,
ferenciao entre os quadros depressivos com comprometimento C.P., Kaprinis, S., Kaprinis,G., Yesavage, J. Unipolar late
cognitivo e a demncia se faz necessria e de grande importn- onset depression: A comprehensive
cia para a instituio correta das medidas teraputicas adequadas 13. review. Ann. of Gen. Hosp. Psychiatry; 2003 2(1): 11.
para cada condio. 14. Olin JT, Schneider LS, Katz IR et al. Provisional diagnos-
tic criteria for depression of Alzheimer disease. AM J

Blay SL
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP
Geriat Psychiatrt, 2002; 10(2): 125-8. Differences in symptomatology and diagnostic profile
15. Pancrazi-Boyer MP, Arnaud_Castiglioni R, Boyer P. Ls in youger and elderly depressed inpatients. J Affect Dis.
pseduo-demences depresives: Evolution dun concept. 64:239-48, 2001.
Ann Med Psychol., 155(9):596-600, 1997 20. Steffens DC, Hays JC, Krishnan KR. Disability in geria-
16. Pearlson GD, Rabins PV, Kim WS, et al. Structural brain tric depression. Am J Geriatr Psychiatry. 7:34-40, 1997.
CT changes nd cognitive dficits with and without re- 21. Tannock, C., Katona, C., 1995. Minor depression in the
versible dementia (pseduodementia). Psychol Med, aged: concepts, prevalence, and optimal management.
19; 573-84, 1989. Drugs and Aging, 1995; 6, 278292.
17. Rapp MA et al. Neuropsychological differences betwe-
en late-onset and recurrent geriatric major depression.
AM J Psychiatry, 2005, 162: 691-98.
18. Sachs-Ericsson N, Joiner T, Plant EA and Blazer DG. The
influence of depression on cognitive decline in com-
munity-dweeling elderly persons. AM J Geriat Psychia-
try, 2005; 13:402-8
19. Stage KB, Belch P, Kragh-Sorensen P, Nair NP, Katona C.
ARTIGO ///////////////////
e Evelyn Kuczynski
TRANSTORNOS DO APRENDIZADO
ESCOLAR
1. Introduo Assim, qualquer comportamento, ou habilidade, que implica

numa vantagem evolutiva reforado pela prpria seleo de de-
O desenvolvimento, em nossa espcie, de determinadas estru- terminantes genticos de tal comportamento (Efeito Baldwin).
turas cerebrais, permitiu ao homem processar, rapidamente, todo Na espcie humana, no que diz respeito ao comportamento
tipo de informaes passando a ser capaz de resolver os proble- ps-natal, o filhote humano s pode contar, inicialmente, com as
mas que se apresentavam independentemente de sua presena, informaes contidas em seu DNA, informaes essas restritas
manipulando mentalmente smbolos de tal forma que, nessa reso- enquanto especificidade e que proporcionam poucas possibilida-
luo de problemas sua velocidade passou a ser o fator principal des adaptativas. Seu aprendizado durante sua vida limitado e,
na sua eficcia adaptativa e de sobrevivncia. s transmitido prole a partir do contato com os pais com as
Essa adaptao teve um preo alto, pois ao lhe proporcionar informaes sendo passadas atravs das geraes de forma que
maleabilidade e uma adaptao fantstica, tambm proporcionou se acrescente tudo aquilo que se aprende com os pais herana
uma complexidade tal que durante muito tempo, aps o processo gentica.
de nascimento, ele obrigado a viver sob proteo uma vez que Entretanto, no homem, essa transmisso de informaes so-
grandes so sua heteronomia e dependncia bem como sua extre- fisticada em funo do desenvolvimento da linguagem o que faz
ma fragilidade. com que se estabelea a cultura e a partir da qual, a transmisso
Com todas essas caractersticas referentes plasticidade e male- de informaes se processe atravs do tempo de forma a se somar
abilidade o homem conseguiu se adaptar ao meio ambiente biol- o conhecimento, criticando-o e modificando-o.
gico e, como um animal gregrio e social, passou a se agrupar em Dessa forma, medida que os grupos humanos se tornam
bandos cada vez maiores, de modo que, com o passar do tempo, mais complexos e sofisticados essa questo da transmisso de
essa adaptao, inicialmente biolgica, passou a ser social. conhecimentos passa a ser de fundamental importncia no pro-
Assim, as deficncias ou transtornos, sempre sero abordados cesso adaptativo o que leva a que, em nosso momento histrico,
dentro de uma viso adaptativa que caracteriza o normal, no s crianas e adolescentes passem grande parte de seu tempo em
enquanto comportamento mais frequente, mas tambm enquan- uma situao de aprendizado formal que caracteriza o processo
to o comportamento mais adaptado visando-se a sobrevivncia de escolaridade. Entretanto, ao ser a escola adaptada s exigncias
em um ambiente hostil, seja ele biolgico ou social. do ambiente, considerando-se as caractersticas adaptativas que
Considerando-se que os indivduos de uma espcie esto sem- descrevemos acima e que so aplicveis a qualquer grupamento
pre sujeitos seleo natural e que na espcie humana, mesmo de indivduos, as exigncias do ensino formal vo colocar parte das
com os fatores limitantes gradualmente minimizados, temos que crianas em uma situao de fracasso uma vez que apresentam
pensar que os recursos disponveis para ela so, a princpio, limi- dificuldades para ler, escrever ou calcular mesmo sem comprome-
tados podemos deduzir que existe uma extrema competio na timento de suas capacidades intelectuais e/ou sociais.
forma de luta pela sobrevivncia, entre os seus membros e, como Como a espcie humana apresenta, entre outras caractersticas,
no existem dois indivduos iguais em uma populao, temos que um padro de conduta antiseletivo a preocupao com essas difi-
deduzir que no existem dois indivduos em uma mesma popu- culdades existe e, quando essas dificuldades persistem apesar dos
lao que tenham as mesmas probabilidades de sobrevivncia, o recursos didticos empregados e do apoio do meio, diagnostica-
que caracteriza o prprio processo de seleo. mos ento um Transtorno de Aprendizagem.

Francisco B. Assumpo Jr
Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Professor Livre Docente em Psiquiatria pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Doutor em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo. Professor Associado do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de
Psicologia da Universidade de So Paulo. Membro da Academia Paulista de Psicologia (cad.17)
2. Conceito dificuldades na escola sempre uma criana desviante ou doente,

ou ento a noo de que a estrutura escolar inadequada criana
Variados so os conceitos de transtorno de aprendizagem apre- sempre a responsvel pelas dificuldades escolares.
sentados ao longo do tempo, assim, podemos pensar de modo As duas vises so lineares e reducionistas e o conceito de Trans-
simples em: torno de Aprendizado, se limita s dificuldades da criana, no en-
quanto doena propriamente dita, mas enquanto um deficit ope-
condio crnica de suposta origem neurolgica que interfere racional que dificulta o processo adaptativo naquilo que se exige
seletivamente no desenvolvimento, integrao e/ou demonstra- para um indivduo no que se refere a sua sobrevivncia em um
o de habilidades verbais e/ou no verbais. (1986 Association ambiente, conforme j falamos, complexo e sofisticado.
of Children with Learning Disabilities) Podemos estabelecer ento, considerando-se sua avaliao, o
seguinte algoritmo:
termo genrico que se refere a um grupo heterogneo de trans-
tornos manifestados por dificuldades significativas na aquisio e Meio Educacional
uso da recepo, fala, leitura, escrita, raciocnio, habilidades mate-
mticas ou sociais. So intrnsecos ao indivduo e presume-se que Adequado Inadequado
sejam devidos a disfuno do SNC. ( 1987 Interagency Commit-
tee on Learning Disabilities) Oportunidade Educacional
centram-se em dificuldades nos processos implicados na lin- Inadequada Adequada

guagem e nos rendimentos acadmicos independentemente da
idade das pessoas e cuja causa seria uma disfuno cerebral ou
uma alterao emocional ou de conduta. ( 1988 Silver apud Programas Funcionamento
Garcia, 1988) Compensatrios Sensorial

Grupo heterogneo de transtornos que se manifestam por Di-
ficuldades significativas na aquisio e uso de escuta, fala, leitura, Adequado Inadequado
escrita, raciocnio ou habilidades matemticas. So intrnsecos ao
indivduo, supondo-se disfuno do SNC e podem ocorrer ao
longo do ciclo vital. (Garcia, 1988) Funcionamento Sistemas de
Cognitivo Suporte
funcionamento acadmico substancialmente abaixo do espe-
rado, tendo em vista a idade cronolgica, medidas de inteligncia
e educao apropriadas idade. (CID 10a.) Inadequado Adequado
Observamos assim que os conceitos se alteram embora sejam

relacionados, cada vez de maneira mais marcante, a disfunes no Sistemas Funcionamento
equipamento neurolgico e avaliados comparativamente a idade Educacionais Neuropsiquitrico e
e oportunidades educacionais, desvinculando-se de alteraes de Suporte Neuropsicolgico
ligadas especficamente aos conceitos de inteligncia global e de (Ed. Especial?)
comprometimentos afetivos.
Entretanto, em que pese essa evoluo, duas perspectivas de
abordagem do fenmeno continuam a ser feitas cotidianamente,
privilegiando-se, por questes meramente ideolgicas, algumas Fig.1 Rastreamento dos problemas escolares na infncia
idias. Temos ento um discurso frequente de que a criana com

ARTIGO ///////////////////
e Evelyn Kuczynski
Eventuais problemas escolares so avaliados a partir da adequa- rea da Leitura-Escrita

o da instituio escolar e, a partir disso que se estabelecem as
estratgias diagnsticas, sempre da mais simples em direo a mais T. Leitura dificuldades de decifrao e/ou da ateno e da me-
complexa. Somente a partir desse rastreamento que comeare- mria
mos a considerar a questo Transtorno de Aprendizado. T. Leitura dificuldades de compreenso
Temos ainda que pensar que o processo de aprendizado com- T. Leitura e/ou escrita dificuldades de linguagem, fluncia, or-
plexo e dependente da prpria criana que tem que ter a pos- tografia ou motricidade.
sibilidade de aprender e para isso, exame cuidadoso de suas ca-
pacidades fsicas, cognitivas, sensoriais e psquicas fundamental. rea do Clculo
Paralelamente, temos que observar seu desejo de aprender, desejo
esse que possui origem individual com base familiar atravs dos es- T. Clculo dificuldades verbais
tmulos parentais (por exemplo no hbito de leitura) e uma origem T. Clculo dificuldades no verbais
social observada na valorizao social do conhecimento. T. No verbal de aprendizagem mais amplo que um transtor-
Esse processo de motivao evolui com a idade passando de ex- no de clculo isolado (organizao e percepo espacial, compre-
terior Interior e assim, numa criana menor ele procede dos pais enso, tteis e psicomotoras)
que a estimulam passando, no adolescente, a ser prprio depen-
dente de seu projeto existencial e dos valores que iro caracterizar Considerando-se as atuais Classificaes Diagnsticas da CID 10
sua existncia. e do DSM IV-TR, podemos descrever os Transtornos de Aprendi-
A dinmica familiar pode permitir o afastamento da criana da zado como
escola assim como o nvel cultural distante dos professores ou um
padro de trocas lingusticas ou motivao familiar com hipo (des- a) Transtorno de leitura compreende as dificuldades da
caso) ou hiperinvestimento (expectativa muito elevada). criana em decifrar e reconhecer palavras, ler corretamente e
Analisando-se a escola importante que a percebamos como compreender e considerando-se, especficamente a CID 10, seus
uma outra forma de indstria de produo de bens que se preo- critrios diagnsticos compreendem
cupa pouco com as especificidades das populaes infantis que
supre, simplesmente, uma demanda populacional e de consumo. a) Nota obtida em prova de exatido ou compreenso da leitura
Assim, ela no respeita os ritmos prprios da criana e sua preo- se situa, no mnimo, dois desvios padro abaixo do nvel esperado,
cupao mais uma demanda social (com a preocupao de uma considerando-se a idade e a inteligncia da criana; a avaliao das
aparncia polticamente correta) e familiar (de pais que querem performances em leitura e QI deve ser feita com testes individuais
um filho vencedor mais do que educado). e padronizados em funo da cultura e do sistema escolar;
Em consequncia, ela agrupa um grande nmero de crianas b) As dificuldades descritas interferem na performance escolar
por classe, despreocupa-se com a motivao e evoluo do pro- ou nas atividades de vida cotidiana relacionadas a leitura;
fessor e seus modelos de progresso escolar so frequentemente, c) O transtorno no decorrente de dficit visual, auditivo ou
manipulados para que, estatsticamente, resultados mais alentado- neurolgico;
res sejam apresentados com objetivos polticos e ideolgicos, no d) Escolarizao de acordo com as normas habituais
intuito que, como refere Althusser (s/d), se configure como um e) Critrio de excluso: QI < 70 atravs de testes padronizados
dos mais efetivos aparelhos ideolgicos. Assim, desconsidera-se
sua funo social e as populaes por ela atendidas. Abrange os quadros descritos como Dislexia e que se referem
a dificuldades de aquisio de leitura na idade habitual, em au-
3. Delimitao dos quadros clnicos sncia de retardo mental ou deficincia sensorial. Quando a ela
de Transtornos de Aprendizado se associam dificuldades de ortografia, a denominamos dislexia-
-disortografia.
Segundo Dumas (2010), temos os seguintes subtipos de Trans- Pensando descritivamente verificamos a confuso de grafemas
tornos de Aprendizagem: cuja correspondncia fontica grande (p.ex.: a-na; x-ch) ou cuja
forma similar (p - q; d b), inverses (or ro, cri cir), omisses (

Evelyn Kuczynski
Pediatra. Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Psiquiatra do Centro de Ateno Integral Sade da Associao de
Pais e Amigos dos Excepcionais de So Paulo. Psiquiatra Interconsultora do Instituto de Tratamento do
Cncer Infantil (ITACI).
bar ba;arvore arve) ou ainda adies ou substituies. Ao nvel a) Nota obtida em prova padronizada de ortografia se situa, no
frasal observamos dificuldades no ritmo e a compreenso pode mnimo, dois desvios padro abaixo do nvel esperado, consideran-
ser superior ao que se acharia vivel, s vezes, apreendendo-se toda do-se a idade e a inteligncia da criana;
a mensagem. b) As notas obtidas em provas de exatido e compreenso de
Sua incidncia de 5 a 15 % e no podemos consider-la an- leitura e de clculo situam- se nos limites da normalidade;
tes da idade de 7 a 7,5 anos uma vez que as dificuldades nessa c) Ausncia de dificuldades significativas de leitura;
rea so normais anteriormente (Marcelli,2007). Assim, antes de d) Escolarizao de acordo com as normas habituais;
estabelecermos esse diagnstico, temos que considerar o desen- e) Presena desde o incio da aprendizagem da ortografia;
volvimento infantil para que evitemos diagnosticar crianas com f) A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas
idades menores que no se mostram aptas ao aprendizado de atividades cotidianas;
leitura e escrita, conforme observamos cotidianamente. g) Critrio de excluso: QI < 70 atravs de testes padronizados;
Frequentemente encontramos enquanto fatores associados, o
retardo de linguagem, muitas vezes inaparente, que ocasiona di- Ainda consideramos a disortografia como a presena de erros
ficuldades de compreenso. Tambm so encontrados os trans- frequentes ao incio da aprendizagem, similares aos observados na
tornos de lateralizao como o sinistrismo e a m lateralizao, leitura, com confuso, inverso, omisso, dificuldades na transcri-
referidos tanto nas esferas visual como auditiva. A frequncia de o dos homfonos, confuso de gneros e nmero e erros sintti-
sinistrismo e de deficits de lateralidade nessa populao chega a cos grosseiros. Essas crianas habitualmente apresentam dificulda-
ser descrita como sendo ao redor de 30 a 50% com um sinistrismo des em tomar notas na sala de aula ou no trabalho, dificuldades de
contrrio bastante freqente. Devem ainda ser considerados os planejamento e de organizao, atraso geral no ritmo de trabalho
transtornos de organizao tmporo-espacial com confuso en- (quase sempre por causa de dificuldades de leitura que acompa-
tre letras de formas idnticas mas invertidas (p q), dificuldades nham o transtorno), medo enorme de provas e avaliaes escritas,
quanto ao ritmo espontneo da frase com origem na perturbao baixa autoestima acompanhada de temor de ser descoberto e de
espao-temporal e dificuldades na reproduo de estruturas rt- ser reprovado ou, quando adulto, de perder o emprego (Dumas,
micas. 2010).
Podem ser observados ainda, memria verbal de curto prazo
limitada associada a dificuldades em compreender instrues, re- c) Transtorno do clculo compreende as dificuldades da
petir ordens; dificuldades de expresso verbal (com aumento do criana em efetuar operaes bsicas(adio, subtrao, multipli-
tempo na procura de palavras), problemas de enunciado, principal- cao, diviso) e resolver problemas matemticos e, considerando-
mente quando se usam palavras longas ou complicadas; dificulda- -se os critrios propostos pela CID 10. As identificamos a partir de:
des em memorizar acontecimentos sucessivos e circunscrev-los
no tempo e espao; aquisio precria de vocabulrio, vocabulrio a) Nota obtida em prova padronizada de clculo se situa, no m-
tcnico ou de lngua estrangeira (Dumas, 2010). nimo, dois desvios padro abaixo do nvel esperado, considerando-
Portanto, essas crianas, habitualmente, aprendem a falar tar- -se a idade e a inteligncia da criana;
diamente, sua linguagem difcil de ser compreendida (e costuma b) As notas obtidas em provas de exatido e compreenso de
ser traduzida pelos pais ou pelos irmos, compreendem o que leitura se situam nos limites da normalidade;
lhes dizem com mais facilidade do que se expressam oralmente, c) Ausncia de dificuldades significativas de leitura ou ortografia;
tem dificuldades em aprender o alfabeto (e, s vezes, as cores e as d) Escolarizao de acordo com as normas habituais;
formas) e, quando cantam, lembram-se mais e melhor da melo- e) Presena de dificuldades em aritmtica, desde o incio da
dia que da letra e no se interessam pela leitura ou pelo desenho aprendizagem;
(Dumas, 2010). f) A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas
atividades cotidianas relativas a aritmtica;
b) Transtorno de expresso escrita compreende as dificul- g) Critrio de excluso: QI < 70 atravs de testes padronizados;
dades da criana em escrever a mo e as limitaes de vocabulrio,
grafia e produo textual. Considerando-se os critrios encontra- A discalculia mais rara que a dislexia, sendo conceituada como
dos na CID 10 a caracterizamos a partir de: falha no aprendizado dos primeiros elementos do clculo, com

ARTIGO ///////////////////
e Evelyn Kuczynski
dificuldades em realizar operaes elementares. Em sua forma Teste de performance contnua

mais completa denomina-se de Sndrome de Gerstmann e associa Stroop test
transtornos na aquisio de clculo, indistino direita-esquerda, Figura de Rey
disgrafia e aparaxia construtiva.
Parece ser, frequentemente, associada a uma disgnosia digital e 6. Avaliao da situao familiar, no que se refere a regras ou
a uma apraxia construtiva, observando-se dificuldades em todas outros fatores ambientais.
as ordens de clculo (ordinal, cardinal, operatividade matemtica),
com defasagem, s provas cognitivas, entre os testes verbais (me- 4. Diagnstico Diferencial
lhores) e os de performance (ou de execuo).
O aparecimento de discalculia verdadeira ocorre em idade pre- Esses transtornos de aprendizado devem ser diferenciados de
coce com dispraxia digital importante. Usualmente se associa a outros quadros psicopatolgicos que tambm apresentam dificul-
transtornos de organizao espacial e tem um aparecimento mais dades escolares por motivos diferentes daqueles estabelecidos nas
tardio, no se estabelecendo sobre a aquisio de nmeros, mas definies anteriores. Assim, devem ser diferenciados de:
sim sobre as provas operativas (manejo de quantidades contnuas
como superfcie, comprimento, volume) a) Retardo Mental, que no corresponde a uma entidade sim-
Para estabelecermos uma sequncia diagnstica confivel dos ples mas inclui um grupo heterogneo de indivduos com variado
Transtornos de Aprendizado podemos considerar o seguinte al- espectro de funcionamento, caractersticas, capacidades e possibi-
goritmo: lidades sendo esses parmetros de natureza geral, tendoser adap-
tados de acordo com as necessidades pessoais. (J Am Acad Child
TAprendizado: algoritmo diagnstico Adolesc suppl. 1999) e que se refere a um substancial limite no
funcionamento presente e se caracteriza por um funcionamento
1. Queixa inicial referida pela escola ou famlia intelectual subnormal concomitante com dois ou mais compro-
metimentos nas reas de linguagem, autocuidado, independn-
2. Incio com observao professor- pais criana atravs de cia, vida social e comunitria, rendimento escolar e profissional,
instrumento padronizado (p.ex., Esc. Conners, escala de sinais dis- iniciando-se antes dos 18 anos de idade (OMS; 1993).
lxicos, etcc) b) Transtornos Abrangentes de Desenvolvimento, descritos
atualmente por Gillberg (1990) como uma sndrome comporta-
3. Avaliao peditrica e psiquitrica mental, de base biolgica e curso de um transtorno de desenvol-
Exame fsico completo incluindo: vimento, apresentando prejuzos cognitivos e caracterizada por
a) screening para intoxicaes por chumbo; alteraes de sociabilidade, linguagem e motilidade.
b) screening para outras deficincias nutricionais; Neste grupo, as dificuldades escolares, quando em presena de
c) exame neurolgico detalhado, inclusive excluso de inteligncia normal, so mais frequentemente decorrentes dos d-
quadros focais e utilizao de testes motores e perceptuais; ficits sociais e de linguagem.
d) avaliao tireoideana; c) Transtornos de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)
e) histria completa, inclusive antecedentes pr- e pe- descritos como um transtorno onde se observam padres per-
rinatais, desenvolvimento, sono, histria social e familiar, histria sistentes de desateno, hiperatividade e impulsividade, mais fre-
escolar com dados de desempenho, traumas, infeces, alergias; quentes e graves que aqueles observados em indivduos com nvel
de desenvolvimento similar (Silver, 1999). Sua prevalncia varia de
4. Uso de testes cognitivos visando avaliao da inteligncia 2% a 17%, aventando a questo da variabilidade diagnstica, po-
ou das habilidades especficas, bem como para sndromes mentais rm representa de 30% e 50% dos pacientes avaliados por profis-
orgnicas: sionais de Sade Mental (Silver, 1999).
p. ex.:Weschler Intelligence Scale for Children-Revised Alm desses trs principais diagnsticos diferenciais para os
Transtornos de Aprendizado, no podemos deixar de explorar e
5. Testes Psicomtricos descartar:
p. ex.: Wisconsin card sorting test

d) Transtornos Orgnicos Finalmente, podemos pensar que as dificuldades de equipa-
Intoxicaes mento gentico-constitucional acarretam deficits adaptativos na
Transtornos sensoriais (surdez) sociabilidade e na adaptao com os outros levando, de maneira
Abcessos de lobo frontal indireta, s dificuldades escolares e de aprendizado. Isso porque,
Dficit de ateno induzido por medicamentos conforme j dissemos inicialmente, na espcie humana, a adap-
Abuso de substncias tao social diretamente ligada s questes de aprendizado e,
Convulses nas sociedades modernas, ao processo de aprendizado realizado
de maneira formal e padronizada.
e) Transtornos Funcionais
Transtornos de Conduta 5.1 Etiologia
Transtorno Oposicional Desafiante
Transtornos Afetivos com caractersticas Manacas Os modelos etiolgicos considerados so vrios e podemos
Sndrome de Tourrete considerar que, mesmo com essa diversidade, as dificuldades de
Transtorno de Ajustamento aprendizado da criana devem envolver aspectos multifatoriais
Transtornos de Personalidade que no devem ser ignorados, evitando-se abordagens e vises
Transtornos de Ansiedade unidimensionais, com valor didtico e ideolgico, porm no pr-
Transtorno Obsessivo Compulsivo tico. Temos que considerar ento os fatores genticos representa-
dos por uma vulnerabilidade aos T. Aprendizagem, usualmente de
f) Hiperatividade prpria da idade natureza fonolgica. Na dislexia, esses fatores podem ser visualiza-
dos atravs de dados empricos que mostram seus predomnio em
g) Problemas situacionais, ambientais ou familiares meninos, casos familiares (em ascendentes ou colaterais) e concor-
dncia em gmeos monozigticos.
Alm de fatores indiretos que afetam diretamente o desempe- Consideramos ainda fatores neurobiolgicos e neuropsicolgi-
nho escolar como escolas inadequadas, ambiente familiar catico cos representados pela dificuldades na sequncia de anlises de
e abuso ou negligncia. Isso porque tambm bastante difcil a lateralizao (percepo dictica), dificuldades perceptuais, cogni-
diferena entre diagnstico diferencial e comorbidade uma vez tivas e motoras finas associadas a hemisfrio direito, coordenao
que, muitas vezes vrias so as condies responsveis pela apre- de atividades visuais, cognitivas e motoras; memria de trabalho
sentao clnica. e implcita.
Tambm fatores familiares e socioculturais devem ser considera-
dos e observados atravs de escolas e sistemas de aprendizado que
5. Evoluo dos Transtornos no concedem tempo suficiente a maioria dos estudantes para
de Aprendizado compreenso em profundidade dos conceitos, no organizam o
ensino de maneira que facilite a ateno e lhes permita compreen-
Existem trajetrias diferentes quando pensamos na evoluo der o conceito, no dando oportunidade para que eles se exerci-
desses transtornos, trajetrias essas que no se refletem somente tem na aplicao dos conceitos.
em uma questo educacional ou de aprendizado e sim relacionar- Finalmente, impossvel desconsiderarmos o equilbrio psico-
-se diretamente com questes conductuais. afetivo que tambm joga um papel importante em relao s di-
Assim, as alteraes no equipamento gentico constitucional ficuldades de aprendizado e em transtornos de comportamento
podem levar a dificuldades de comunicao e aprendizagem e a tipo impulsividade. Tambm o meio socio-cultural mostra ligao
alteraes de comportamento, todas contribuindo de maneira com o fenmeno uma vez que observamos correlao com nvel
marcante para as dificuldades escolares e adaptativas. baixo, no simples e diferentes fatores sociais de compensao e/
Outra possibilidade de evoluo consiste em as dificuldades de ou agravo (Dumas, 2010).
equipamento gentico-constitucional acarretarem deficits adap-
tativos na esfera do aprendizado e da escolaridade que levam, de
forma indireta, s dificuldades adaptativas e sociais.

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e Evelyn Kuczynski
6. Teraputica cao, representada por atividades especficas como, por exemplo,

nas discalculias, a diferenciao das gnosias digitais com posterio-
A abordagem teraputica dos Transtornos de Aprendizagem res movimentos de contagem, manipulao de seriaes, agrupa-
utiliza pouco as drogas devendo, na maior parte das vezes ser rea- mento, correspondncias ponto a ponto a partir de material con-
lizada atravs de abordagens ambientais ou de treinos de habilida- creto, que permitem, gradualmente, que se chegue s operaes
des especficas sendo representadas, no esquema de White (1977) abstratas.
a partir da ideia de psicoterapia e/ou programas de reabilitao Considerando-se que a medicao acessria e utilizada so-
utilizados primariamente e, eventualmente, associados a terapia mente em algumas situaes muito especficas nesses transtornos,
farmacolgica (os Transtornos Especficos so paradigmticos no deve ser esquecido de se comunicar a famlia que utilizao
dessa abordagem). Assim, para a sua abordagem, passam a ser ne- de medicamentos nesses quadros, prev somente a melhoria do
cessrios a organizao do ambiente escolar, de fundamental im- comportamento com diminuio dos conflitos e da agressivi-
portncia quando consideramos a tendncia atual de incluso de dade e a conseqente melhoria nas respostas sociais e familiares
crianas com dificuldades em ambientes sem qualquer adaptao. esperando-se, em decorrncia, alguma melhoria na performance
Assim, para a eficcia dessa abordagem temos que considerar utili- escolar ou extra-escolar bem como uma melhoria autoestima con-
zar mesas para trabalho pessoal evitando mltiplos alunos em vol- forme justificamos nos item referente a evoluo desses quadros.
ta de uma mesma mesa, permitir ao professor se deslocar por toda Entretanto as drogas que podem ser utilizadas no so destina-
a classe, assistindo a todos os alunos; instalar os alunos-alvo mais das a todas as crianas agitadas nem tem a finalidade de faz-las
prximos do professor, colocar esses alunos longe das janelas ou ficarem estudiosas ou tranquilas no se constituindo em um tra-
corredores evitando estmulos sonoros e visuais, limitar estmulos tamento para dificuldades escolares.
visuais da classe ou de partes dela, colocar uma criana tranquila Esperam-se muitas melhorias cognitivas referentes manuten-
prxima ao aluno-alvo, colocar-se ao lado do aluno para fornecer o da ateno, ateno seletiva e espao-temporal, diminuio
as instrues requeridas para as lies e adequar a luminosidade. da impulsividade, aumento do tempo de reao e da memria de
Essas questes fsicas acompanham-se de aspectos de organi- curto prazo com a consequente melhoria da aprendizagem verbal
zao caracterizados pela organizao das atividades em classe, e no verbal.
estabelecendo- se, a cada dia, um programa e uma rotina para a Podemos concluir dizendo ento que, sua abordagem multifa-
classe insistindo-se sobre a importncia da ordem nas coisas e re- torial e complexa demandando maleabilidade e compreenso por
compensando o material mai arrumado. parte do avaliador e que, no caso do psiquiatra da infncia, deve
Devem ser utilizados ndices auditivos e visuais antes de se mu- abranger todos esses aspectos no que se refere ao planejamento
dar de exerccio e fragmentar os exerccios muito longos ou muito teraputico e a orientao de todos os profissionais envolvidos.
cansativos e demorados determinando os momentos nos quais a
criana autorizada a sair da classe e quando no o .
Da mesma forma devem ser organizadas as atividades em casa,
e, na discalculia, uma reeducao psicomotora, centrada na orga- Referncias
nizao do esquema corporal deve ser estruturada.
Os Transtornos de Aprendizado preveem portanto, uma abor- 1. ALTHUSSER L. Aparelhos ideolgicos de Estado. Rio
dagem global que exige a participao da famlia havendo a ne- de Janeiro: Graal, 2007.
cessidade de delimitao do tempo dedicado aos deveres, ainda 2. AMERICAN ASSOCIATION ON MENTAL RETAR-
que segmentado, intervalando-o com tempo dedicado a ativi- DATION. Retardo Mental. Definio, classificao e
dades prazeirosas. Essas atividades devem ser realizadas em lugar sistemas de apoio. 10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
tranquilo com limitado nmero de estmulos e dristratores e com 3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnos-
planificao da ordem na qual ser feita a tarefa, controlando-se tic and statistical manual of mental disorders. 4. ed.
sua progresso e autorizando-se pausas, com durao combinada Text revision. Washington, D.C., 2000.
para manuteno da ateno, retornando logo aps seu trmino. 4. ASSOCIATION OF CHILDREN WITH LEARNING DI-
Finalmente, de fundamental importncia a questo da reedu-

SABILITIES. ACLD description: specific learning disabi- ties IN Mash, EJ; Barkley, RA. Child Psychopathology;
lities. ACLD Newsbriefs; p.15-16; 1986 New York; Guilfford Press; (390-435) 2003
5. GARCIA JN. Manual de dificuldades de aprendizagem, 11. MARCELLI D, BRACONNIER A. Adolescncia e psico-
linguagem, leitura, escrita e matemtica. Porto Alegre: patologia. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Ed. Artes Mdicas, 1998. 12. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao
6. DUMAS, JE. Psychopathologie de lenfant et de de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-
ladolescent. Paris, De Boeck; 2007 10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnosticas. (Trad.
7. GILBERG G. Infantile autism diagnosis and treatment. Dorgival Caetano). Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
Acta Psychiat Scand 1990;81: 209-15. 13. SIEGEL E, GOLD R. Educating the learning disabled.
8. INTERAGENCY COMMITTEE ON LEARNING DI- New York: Macmillan, 1982.
SABILITIES. Learning disabilities: A report to the U.S. 14. SILVER LB. A Review of the Federal Governments
Congress. Bethesda, MD: National Institutes of Health, Interagency Committee on Learning Disabilities Re-
1987. p. 222. port to the U.S. Congress. Learning Disabilities Focus
9. Lewis, M - Tratado de Psiquiatria da Infncia e Adoles- 1988;3(2):73-80.
cncia, cap 45, POA, ed Artes Mdicas,1994 ... 15. WHITE, JM. Psicofarmacologia peditrica. So Paulo;
10. Lyon, GR; Fletcher, JM; Barnes, MC. Learning Disabili- Manole 1977.

ARTIGO ///////////////////
por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
Introduccin Relevancia clnica
A
pesar de que la depresin es una de las enfermedades La depresin en la actualidad se clasifica como una de las pri-
ms tratables en la medicina actual, nicamente en meras causas de prdida de calidad de vida y aos trabajados, y
torno al 50% de los pacientes responden al primer tra- ocupa el quinto puesto como origen de este menoscabo todo el
tamiento, y de estos, slo el 50-70% alcanza la remisin mundo. Las previsiones para el 2020 en cuanto a causas de disca-
(1). De este modo es fundamental la continua actualizacin y revi- pacidad universal, sitan a la depresin unipolar solo por detrs de
sin sobre las diferentes estrategias teraputicas disponibles y los la cardiopata isqumica (2) (Tablas 1 y 2). En Espaa, se estima que
resultados esperables en el abordaje de la depresin. la prevalencia de la depresin es del 10,55 % a lo largo de la vida y
Es importante sealar que, aunque se han producido impor- de un 3,96% anual (3), constituyendo una de las principales causas
tantes progresos en farmacologa antidepresiva desde los aos 60, de baja laboral en nuestra poblacin.
las nuevas molculas no han mejorado la eficacia de los antide- As pues, se trata de un problema de notable trascendencia que
presivos clsicos, aunque s sus efectos secundarios. Adems, en la de no ser adecuadamente tratado provoca malestar personal y re-
prctica clnica dirigida al tratamiento de la depresin resistente percusiones negativas familiares, sociales y econmicas.
(DR) suelen utilizarse las estrategias menos validadas por la eviden-
cia cientfica y viceversa. De este modo, tcnicas como la terapia
electroconvulsiva (TEC), que es el tratamiento con mayor eficacia Definicin
en la DR, y la potenciacin con hormona tiroidea, que goza de una
slida consistencia en la literatura disponible, apenas son emplea- A pesar del alto nmero de pacientes que no responden al tra-
das de forma rutinaria. tamiento inicial y de las numerosas evidencias cientficas acerca
La farmacogenmica supone, una de las grandes esperanzas de del tema, no existe an un consenso claro acerca de la definicin
futuro para el tratamiento de las enfermedades, y tambin en el de depresin resistente. Esto explica que en los estudios sobre la
manejo de la depresin. As se superara el actual sistema de tra- materia, las cifras epidemiolgicas varen del 29 al 46% (4). Fre-
tamiento segn ensayo-error, en el que se administra un frmaco cuentemente en investigacin y clnica las medidas de resultado
sin conocer a priori el resultado ni la tolerabilidad concreta en un empleadas varan entre la remisin completa de los sntomas, o los
paciente determinado. Con la ayuda de la farmacogenmica, ya resultados considerados suficientes. Esto genera dificultades en la
disponible como una realidad en nuestro medio (aunque con limi- comparacin de los estudios y la elaboracin de protocolos.
taciones econmicas), se pueden aplicar frmacos especficos en La denominacin ms comn es la de depresin resistente, si
individuos particulares segn rasgos individuales relacionados con bien tambin se emplea la de refractaria (cuando no responde a
la farmacologa y la gentica. Esto prevendra los mltiples ensayos distintas estrategias teraputicas), y depresin difcil de tratar o
a ciegas , ahorrando sufrimiento, tiempo y recursos. no respondedora (que implica otros factores que pueden influir
en la falta de respuesta). El trmino incluira tambin, segn algu-
nos autores, las respuestas parciales, las recadas y recurrencias y
aqullos que no responden en absoluto (5). La depresin resistente

Saiz-Ruiz J e
Hospital Ramn y Cajal, IRYCIS. CIBERSAM. Universidad de Alcal, Madrid. Espaa
es aqulla en la que existe una respuesta insuficiente a pesar de la de los retos fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad.
utilizacin de una estrategia farmacolgica adecuada (empleo de Tras una respuesta parcial, es frecuente tambin la presencia de
un tratamiento antidepresivo a la dosis eficaz durante unas 8-12 una remisin parcial: un estadio de respuesta mantenido en el
semanas), de modo que si utilizsemos una escala de depresin la que, a pesar de existir una mejora, el paciente sigue presentan-
reduccin de la clnica sera igual o menor a la mitad. do depresin, clnicamente significativa, as como afectacin en el
El que no se haya alcanzado un acuerdo sobre cuntos inten- funcionamiento social y la calidad de vida. Esta situacin es es-
tos farmacolgicos han de fracasar para definir DR, ha llevado a pecialmente importante porque aumenta el riesgo de recada y
definir grados o niveles de resistencia (6). Esta clasificacin divide puede pasar ms o menos desapercibida cuando se mantiene de
la resistencia en distintos estadios en relacin con el fracaso de forma subaguda. Ante una remisin parcial es necesario volver a
los distintos escalones farmacolgicos (Tabla 3). En los primeros descartar, como en fases iniciales, la dosificacin o duracin inade-
se situara el tratamiento con inhibidores selectivos de la recap- cuada del tratamiento, el incumplimiento teraputico, los proble-
tacin de serotonina (ISRS), y distintos grupos farmacolgicos de mas diagnsticos como comorbilidad con abuso de sustancias y
antidepresivos. A partir del estadio III se incluyen estrategias de trastornos de personalidad u otras enfermedades somticas, as
potenciacin. El ltimo nivel de resistencia sera el que comprende como circunstancias y acontecimientos vitales adversos asociados
el fracaso de la terapia electroconvulsiva (TEC). y cronificados (8).
Antes de considerar a una depresin como resistente es nece-
sario descartar otras causas modificables frecuentes de falta de
respuesta al tratamiento (7): el incumplimiento en todas sus va- Tratamientos disponibles en la
riantes, el uso de dosis o duracin insuficientes, tratamientos no depresin refractaria y eficacia
apropiados al subtipo de depresin, los errores diagnsticos y otros
factores psicosociales. Adems, es necesario realizar un adecuado El tratamiento de la DR emplea fundamentalmente tres enfo-
diagnstico de los trastornos del eje I y del eje II que pueden con- ques: la aproximacin farmacolgica, la psicoterapia y terapias bio-
dicionar la respuesta y modificar las expectativas de remisin total. lgicas, en especial la terapia electroconvulsiva (TEC).
En la respuesta al tratamiento antidepresivo se definen una serie Respecto al arsenal teraputico para la depresin, existen dos
de conceptos, ligados a la evolucin clnica, que reflejan los pun- generaciones fundamentales de antidepresivos. Los clsicos o
tos de cambio en el curso que es importante definir: respuesta, de primera generacin englobaran los tricclicos y tetracclicos,
remisin, recuperacin, recada y recurrencia (Figura 1). En la fase que bloquean neurotransmisores monoaminrgicos como nora-
aguda se producira la respuesta, entendida como la mejora en la drenalina (nortriptilina, maprotilina), noradrenalina y serotonina
clnica que se produce como consecuencia de un tratamiento. En (amitriptilina, imipramina) o serotonina (clomipramina si se ad-
la fase de continuacin podemos alcanzar la remisin, que sera la ministra por va intravenosa), y los Inhibidores de la Monoami-
ausencia de nimo bajo y desinters (y menos de 3 de los dems noxidasa (IMAOs), como la tranilcipromina o la fenelcina (Tabla
sntomas descritos en el DSM-IV) durante 3 semanas, o la recada, 4). Los antidepresivos de segunda generacin agrupan distintas
si tras producirse una respuesta reaparece la clnica. La fase de familias de frmacos con diversos mecanismos de accin. El grupo
mantenimiento puede englobar la recuperacin, si la remisin se ms empleado son los inhibidores selectivos de la recaptacin de
mantiene durante cuatro meses, o recurrencia si vuelven a cum- serotonina (ISRS) como la paroxetina, fluvoxamina, citalopram y
plirse los criterios DSM-IV para depresin tras una recuperacin. escitalopram o la sertralina, que en la actualidad constituyen la pri-
En el tema que nos ocupa, resulta especialmente importante mera lnea de tratamiento de la depresin y gozan de un excelente
definir los grados de respuesta. De este modo, se considera res- perfil de tolerancia. Otros grupos selectivos son los Inhibidores de
puesta la disminucin de ms del 50% de la puntuacin base en la captacin de noradrenalina (ISRN), como la reboxetina. Existen
una escala de severidad. La ausencia de respuesta sera la mejora frmacos de perfil dual que tambin son muy eficaces en el tra-
que no supera el 25%, la respuesta parcial es aqulla que se sita tamiento de la depresin, as los inhibidores de la recaptacin de
entre el 25% y el 50%, y la remisin significara el 100% de respuesta noradrenalina y serotonina (ISRNS), con la venlafaxina y duloxetina
clnica (Figura 2). como frmacos ms representativos; la mirtazapina con un me-
Segn los datos disponibles, la mayor parte de los pacientes canismo especfico diferente sobre los mismos neurotransmisores;
presentan respuesta, pero no remisin, problema que supone uno y los inhibidores selectivos de noradrenalina y dopamina, cuyo

ARTIGO ///////////////////
Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
ejemplo es el bupropion. Ms recientemente se ha introducido la y posibles interacciones entre antidepresivos. La combinacin de

agomelatina, cuyo mecanismo de accin afecta a los receptores ISRS y tricclicos, por ejemplo, debe ser siempre bien estudiada.
melatoninrgicos. Otros son los inhibidores reversibles de la MAO Debe ser desaconsejada por sus riesgos cardiovasculares, la difcil
(moclobemida) (Tabla 5). asociacin de IMAO y tricclico que se ha preconizado en depre-
Como se dijo en apartados anteriores la eficacia de los frmacos siones muy resistentes (preferiblemente con amitriptilina y fenel-
clsicos no ha sido superada a pesar de los avances farmacuticos cina) comenzando con dosis pequeas de ambos frmacos y con
y las nuevas molculas aportan, fundamentalmente, un mejor per- monitorizacin cuidadosa de la tensin arterial (3).
fil de tolerancia y menos efectos secundarios. Como en todos los En la estrategia de adicin o potenciacin se aade otro fr-
medicamentos, an habindose demostrado un alto porcentaje maco, de accin no antidepresiva, al antidepresivo ya empleado,
de respuesta eficaz al frmaco (45-80%) no hay que olvidar el efec- con la finalidad de incrementar su efecto. Numerosos productos
to placebo (20-48%) (9), que existe incluso en la TEC. se han ensayado en este sentido, aunque son los antipsicticos
atpicos, el litio y la hormona tiroidea los ms avalados por la in-
vestigacin. Tanto en la combinacin como en la potenciacin, las
Estrategias en depresin resistente principales ventajas seran que no se perdera el efecto beneficioso
del primer frmaco empleado y que no apareceran sntomas de
Existen distintas aproximaciones para el tratamiento de DR (Ta- retirada, pero tiene las desventajas del coste, la aparicin o agrega-
bla 6). Las estrategias farmacolgicas clsicas consisten en optimi- cin de efectos secundarios y el menor cumplimiento teraputico.
zacin, sustitucin o cambio, combinacin y adicin o potencia- En cuanto a las prcticas generales en depresin refractaria:
cin (4): La terapia combinada con antidepresivos es la estrategia ms
La optimizacin consiste en un aumento de dosis y tiempo de utilizada en DR en un primer momento, aunque las evidencias
tratamiento por encima de lo habitual, lo que se utiliza en pacien- cientficas al respecto no son tan slidas como las encontradas
tes con respuesta incompleta. Resulta especialmente interesante para otras estrategias (13). Su objetivo es tratar ciertos sntomas re-
en frmacos como la Venlafaxina, cuya actividad farmacodinmica siduales en respuestas parciales, o potenciar el efecto antidepresivo
depende de la dosis. mediante combinaciones de mecanismos de accin. Las ms em-
En la sustitucin se cambia el antidepresivo por otro de dis- pleadas son ISRS y mirtazapina, ISRS y tricclicos, ISRS e ISRN o ven-
tinto grupo farmacolgico, aunque en ocasiones se cambian por lafaxina y mirtazapina, as como combinaciones con bupropion.
otros frmacos de la misma clase: sustitucin de un ISRS por otro La potenciacin se realiza fundamentalmente con litio u hor-
(10) o de un tricclico ms serotoninrgico por uno noradrenr- mona tiroidea, aunque cada vez se usan con ms frecuencia los
gico. No obstante, la estrategia ms habitual es que sustituye el neurolpticos atpicos (que incluso se promocionan como antide-
ISRS por uno dual como venlafaxina (11) o tricclicos, aunque tam- presivos en administracin aislada), existiendo evidencias consis-
bin se puede cambiar un triccilico por un ISRS (12). En depresin tentes en la literatura disponible de todas estas opciones.
atpica es especialmente til el uso de IMAOs, a los que tambin Respecto a las terapias biolgicas, la TEC es una estrategia am-
se puede recurrir en caso de resistencia. Entre las ventajas de esta pliamente confirmada por la investigacin y la clnica. Cada vez
estrategia encontramos el menor coste, menor riesgo de interac- cobran ms importancia nuevos mtodos biolgicos, como las
cin farmacolgica y el mayor cumplimiento teraputico. Entre tcnicas de estimulacin magntica cerebral, estimulacin del ner-
las desventajas hay que destacar el efecto de retirada y la prdida vio vago o la estimulacin cerebral profunda.
del efecto beneficioso del frmaco inicial, as como la aparicin de
efectos secundarios del nuevo tratamiento.
En la combinacin se asocian dos antidepresivos, normalmente Evidencias cientficas disponibles:
con distinto mecanismo de accin, para que acten complemen-
tariamente. En algunos casos se pretenden tratar sntomas resis- Para explicar las distintas aproximaciones a la depresin refrac-
tentes o efectos colaterales como el insomnio, y en otros combinar taria nos basaremos en los niveles de evidencia internacionalmen-
los efectos farmacolgicos de uno y otro frmaco (por ejemplo te considerados (Tabla 7), sin olvidar la prctica clnica habitual. A
accin noradrenrgica de uno y serotoninrgica de otro). Es nece- pesar de la amplia literatura existente, las limitaciones de muchos
sario prestar especial atencin a la suma de los efectos secundarios de estos estudios son importantes al no estar controlados con pla-

Saiz-Gonzalez D
Hospital Clnico San Carlos, CIBERSAM. Universidad Complutense, Madrid. Espaa
cebo, ser de breve duracin o no tener un diseo doble ciego. En la

referencia a evidencia y depresin, es obligado recordar el estudio
Estrategias de potenciacin
STAR*D (14), avalado por su mayor cercana a la clnica real pero 1. Hormona tiroidea:
limitado por su diseo, y sus implicaciones. La utilizacin de la hormona tiroidea, fundamentalmente T3, en
dosis de 25-50 g/da, ha sido ampliamente estudiada y avalada
Nivel A de evidencia en depresin resistente por todo tipo de estudios para el tratamiento de la DR.
As un metaanlisis de Aronson afirmaba que la adicin de hor-
1. Potenciacin con litio: Existen estudios aleatorizados con re- mona tiroidea al tratamiento con tricclicos mejoraba la potencia
sultados favorables para el tratamiento con litio en DR a antidepre- antidepresiva en el doble de eficacia, respecto al antidepresivo solo
sivos tricclicos. En el caso de la resistencia a ISRS, existen tambin (15). Otro metaanlisis demuestra adems , que esta estrategia de
estudios aunque no aleatorizados. potenciacin no slo aumenta la eficacia sino tambin la rapidez
2. Potenciacin con hormona tiroidea: En pacientes resistentes a de accin antidepresiva (16). Sin embargo, un estudio doble ciego
tricclicos existen estudios aleatorizados y metaanlisis que apoyan ms reciente en pacientes tratados con ISRS en depresin unipolar
el empleo de esta terapia. As mismo existen estudios abiertos para no encontr mejora ni en eficacia ni en rapidez, al aadir T3 al
DR a ISRS. tratamiento antidepresivo en una muestra de pacientes con ms
3. Tratamiento con TEC: Se dispone de estudios positivos rando- del 40% de cronicidad.
mizados con TEC vs placebo, aunque no hay estudios especficos En cualquier caso, la mayora de los estudios confirman con evi-
para resistencia a ISRS. dencias de nivel A, la utilidad de la hormona tiroidea para el tra-
4. Cambio de antidepresivo: Existen evidencias de eficacia en el tamiento de la DR. Sin embargo en la prctica clnica diaria es un
cambio a venlafaxina para DR a ISRS (STAR*D nivel 1) mtodo no aplicado de forma habitual y apenas conocido por los
5. Combinacin de antidepresivos: Las combinaciones que go- psiquiatras. Entre los motivos para su infrautilizacin est la escasa
zan de mayor nivel de evidencia son la de ISRS y mirtazapina con disponibilidad, en el mercado farmacutico espaol no est dis-
estudios aleatorizados positivos, y la venlafaxina con mirtazapina ponible de hecho, lo que ha llevado a iniciar estudios con tiroxina
(STAR*D nivel 4). (T4), de la que existen estudios iniciales con buenos resultados.
6. Potenciacin con antipsicticos atpicos: estrategia bastante
empleada en la prctica. Hasta la fecha, los frmacos de este grupo 2. Litio
que han alcanzado el nivel A de recomendacin son olanzapina, El litio (dosis de 600-1200 mg/da), clsicamente utilizado con
risperidona, quetiapina y aripiprazol. extraordinarios resultados en el trastorno bipolar, tambin resulta
una estrategia ptima para la DR.
Nivel B de evidencia en depresin resistente: A pesar de la consistencia cientfica que lo avala, existen nume-
rosos estudios abiertos y controlados doble ciego, es tambin un
1. Cambio a un antidepresivo de la misma clase: existen estudios medicamento infrautilizado en la prctica para el afrontamiento
controlados para el cambio entre antidepresivos del mismo grupo de la depresin refractaria (17). Con este frmaco, segn algunos
probando la eficacia, as como cambio a bupropion, sertralina y trabajos, se llega a obtener entre un 40 y 60% de respuesta com-
venlafaxina avalados en el estudio STAR*D en nivel 1. pleta (18), cifra importante considerando que la depresin remite
2. Cambio de antidepresivo: en el estudio STAR*D, bupropion parcialmente en un 45-50% de los casos tratados de novo. En estu-
result superior a buspirona. Estos hallazgos resultaron previsibles dios comparados con placebo resulta un frmaco muy potente y
segn la prctica clnica. es de primera eleccin para el tratamiento de depresin refractaria
3. Potenciacin de la terapia antidepresiva inicial con buspirona segn algunos autores (19).
4. Modafinilo: existen datos disponibles para DR a ISRS, especial- Entre las causas que puedan explicar su infrautilizacin estn la
mente si presentan hipersomnia y fatiga. necesidad de monitorizacin de los niveles sanguneos, el riesgo de
5. Terapia cognitiva: ha demostrado eficacia en el estudio toxicidad y los efectos secundarios.
STAR*D, con la ventaja de presentar menores efectos secundarios
que otras estrategias.

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por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
3. Antipsicticos atpicos
Se trata de una prctica cada vez ms utilizada en la clnica dia- 8. Buspirona
ria, siendo la alternativa mejor estudiada en la actualidad (20). Es un agonista parcial del receptor 5HT1A (dosis 10-50mg/da),
Es importante vigilar la aparicin de efectos secundarios, ya que del que existen dos estudios de potenciacin de ISRS controlados
si bien son frmacos relativamente tolerables y manejables, la apa- en los que no mostraron ser superiores a placebo (41;42).
ricin de efectos no deseables es una de las principales causas de
abandono del tratamiento. Son especialmente tiles en la depre- 9. Metilfenidato de liberacin prolongada
sin con insomnio, ansiedad, agitacin y prdida de peso. Los que Se han publicado estudios con dosis de 18-54 mg/da en los que
disponen de mayor literatura en DR son olanzapina (16) (5-15mg), se observ un posible efecto beneficioso sobre sntomas como la
risperidona (0,5-2 mg) (21), y quetiapina (150-300 mg) (22) y aripi- apata, fatiga y somnolencia, aunque existe un riesgo de abuso po-
prazol (5-15mg) (23-25) (26). tencial y algunos autores desaconsejan su uso (43;44).
4. Pindolol 10. Lamotrigina

El pindolol (2.5-7.5 mg/da) es un bloqueador B-adrenrgico con Se han realizado estudios iniciales de este antiepilptico en dosis
antagonismo sobre los autorreceptores 5HT1A presinpticos. Exis- de 100-300 mg/da con resultados negativos (45;46), por lo que es
ten dos estudios en los que el uso de este medicamento demostr necesario disear estudios controlados para comprobar su utili-
ser superior a placebo en la potenciacin (27;28), si bien otros dos dad. La principal desventaja de su uso es la necesidad de hacer una
trabajos, de mayor duracin, no encontraron diferencias significa- lenta escalada de la dosis.
tivas (29;30). Aunque puede ser un agente til, la evidencia hasta
el momento es escasa. 11. Sustancias implicadas en la metilacin cerebral
En concreto dos el metilfolato y la s-adenosin-metionina, su-
5. Testosterona ponen una estrategia bien tolerada y aceptada, que podra tener
Se ha estudiado el empleo de Testosterona en gel transdrmico efectos beneficiosos adicionales sobre la salud, pero de la que an
al 1% para el tratamiento de los cuadros depresivos. De los cuatro desconocemos la dosificacin adecuada (20).
trabajos publicados nicamente uno de ellos tuvo resultados positi-
vos (31-34). El incrementar la libido es la principal ventaja, frente a la
aparicin de hirsutismo, aumento de la irritabilidad y la eritrocitosis. Nuevas tcnicas de estimulacin
6. cidos Omega 3 La terapia electroconvulsiva (TEC) contina siendo una tcnica
En los ltimos aos son numerosas las publicaciones que estudian altamente eficaz para el tratamiento de la depresin. En la actua-
la relacin de los cidos Omega 3 con diversas patologas psiqui- lidad, su uso limitado nicamente a casos resistentes ha mode-
tricas. En el caso de la depresin los resultados estn siendo muy rado sus resultados desde una respuesta mayor al 90% antes de
esperanzadores, existiendo tres trabajos que apoyan su uso (35-37). los antidepresivos a una aproximada del 60% tras su introduccin
Se trata de un tratamiento con un coste significativo y del que an (47). En cualquier caso, sigue siendo una medida recomendable en
no se ha podido precisar la dosis, pero que sin embargo es muy bien aquellos casos graves en los que la vida del sujeto est en peligro y
tolerado y aceptado, y seguramente se acompae de otros efectos se requiera una respuesta rpida, o aquellos en los que las medidas
beneficiosos para la salud ms all de la depresin (20). teraputicas convencionales han fracasado. Aunque hay datos que
sugieren que podra ser til para prevenir las recadas en algunos
7. Modafinilo pacientes, an no se ha realizado ningn estudio controlado que
Agente dopaminrgico, usado en la hipersomnia, que se ha em- lo demuestre firmemente.
pleado en dosis de 100-400mg/da como potenciacin. Existen La evidente efectividad de la TEC ha propiciado la aparicin de
dos estudios controlados en los que no demostr ser superior a nuevas tcnicas que buscan conseguir resultados similares, con
placebo (38-40), si bien hay datos que podran sugerir que podra tcnicas menos invasivas (Tabla 8). Muchas de ellas se encuentran
ser de utilidad en aquellos casos en los que asocia una importante an en fases experimentales, aunque otras ya han demostrado su
somnolencia. eficacia: tanto la estimulacin del nervio vago como la estimula-

cin magntica transcraneal han sido aprobadas en EEUU por la Tabla 1 y 2. Causas de discapacidad en todo el mundo.
FDA. En la tabla 8 se describen las tcnicas existentes y los prome- Previsin para el ao 2020
tedores datos disponibles (48).
Ao 2000 Ao 2020
Nuevas estrategias en depresin Enfermedad/ %DALYs Enfermedad/ %DALYs
resistente lesin lesin
1 Infecciones del 6,7 1 Cardiopata 5,9
Son numerosas las sustancias investigadas en los ltimos aos, tracto respiratorio isqumica
con el objeto de mejorar el arsenal teraputico en el tratamiento inferior
de la depresin. Adems de todas las tcnicas nombradas con an- 2 VIH/SIDA 6,2 2 Depresin mayor 5,7
terioridad, se trabaja con nuevas molculas, o nuevas aplicaciones unipolar
de frmacos o sustancias naturales con otras funciones conocidas. 3 Patologa peri- 6,2 3 Accidentes de 5,1
As, se ensayan agonistas dopaminrgicos, e inhibidores triples de natal trfico
la recaptacin (que afectan a la serotonina, noradrenalina y do- 4 Diarrea 5,0 4 Enfermedad cere- 4,4
pamina). Igualmente agentes endocrinolgicos, cuyo papel en la brovascular
depresin, ha sido tambin estudiado en extensin y probado por 5 Depresin mayor 4,1 5 EPOC 4,2
la hormona tiroidea como agonistas CRH y bloqueantes de los re- unipolar
ceptores de los corticoides o inhibidores de la sntesis de cortisol. 6 Cardiopata 4,1 6 Infecciones del 3,1
isqumica tracto respiratorio
Del mismo modo pptidos como agonistas del neuropptido Y,
inferior
vasopresina y sustancia P o antagonistas del glutamato.
7 Enfermedad cere- 3,5 7 Tuberculosis 3,0
El nmero de frmacos y las distintas estrategias disponibles son
brovascular
variadas y mltiples. Esto conlleva en ocasiones periodos largos de
8 Malaria 3,1 8 Heridos de guerra 2,9
tratamiento en los que se ensayan las distintas opciones con es-
9 Accidentes de 2,8 9 Diarrea 2,7
casa respuesta. La esperanza en la investigacin en depresin, as
trfico
como en otras ramas de la psiquiatra y de la medicina, es la far-
10 EPOC 2,7 10 HIV/SIDA 2,6
macogenmica como se mencion con anterioridad. El avance de
esta ciencia, que combina la gentica y la farmacologa, permitira Murray CJ, 1997 Lancet
predecir la respuesta individual a un frmaco. Para ello se estn
realizando estudios genticos de farmacocintica, destinados a
estudiar la metabolizacin de los frmacos, y de farmacodinamia, Tabla 3. Niveles de resistencia en el tratamiento
especialmente los genes implicados en la neurotransimisin sero- de la depresin refractaria
toninrgica. Esto terminara con la tcnica ensayo-error que se uti-
liza como nica opcin en la clnica diaria y permitira una prctica Estadio I:
clnica ms personalizada, rpida y eficaz, ahorrando sufrimiento, Fracaso en un ensayo con 1 clase de antidepresivos
efectos secundarios y gasto excesivo. Estadio II:
Fracaso tras intento con 2 clases de antidepresivos
Estadio III:
II+Fracaso tras 3 clases de AD o una potenciacin
Estadio IV:
III+Fracaso de una segunda estrategia de potenciacin
Estadio V:
IV+ Fracaso tras aplicar TEC

ARTIGO ///////////////////
por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
Tabla 4. Antidepresivos clsicos o de primera generacin.
GRUPO FUNCIONAL MECANISMO DE ACCIN EJEMPLOS

Antidepresivos tricclicos Aminas secundarias: bloqueantes de la captacin de noradrenalina Nortriptilina
(ADT)
Aminas terciarias: Bloqueantes de la captacin de noradrenalina y serotonina Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
Inhibidores de la Inhibidores irreversible de la MAO Tranilcipromina
monoaminoxidasa
(IMAOs)
Antidepresivos tetracclicos Bloqueo de la recaptacin de noradrenalina Maprotilina
Tabla 5. Antidepresivos de segunda generacin
GRUPO FUNCIONAL MECANISMO DE ACCIN EJEMPLOS

Inhibidores selectivos de la recaptacin de Inhibicin de la recaptacin serotoninrgica Fluvoxamina
serotonina (ISRS) Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Inhibidores selectivos de la recaptacin de Inhibicin de la recaptacin noradrenrgica Reboxetina
noradrenalina
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y Inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Venlafaxina
noradrenalina (ISRNS) Duloxetina
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y dopamina Bupropion
y dopamina
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa Inhibicin reversible de la MAO Moclobemida
OTROS Bloqueo del auto y heteroreceptor alfa 2 Mirtazapina
Tabla 6. Estrategias generales en depresin resistente

Cambio
- a otro AD, dentro de la misma clase
- a otro AD con otro mecanismo de accin
Potenciacin de la terapia antidepresiva:
- litio, T3, buspirona, antipsictico atpico, modafinilo, etc
Combinacin de dos antidepresivos de distinta clase
Psicoterapia (cambiar, aadir)
Estimulacin cerebral con TEC y nuevas tcnicas
- (nn.vago, estimulacin magntica transcraneal, estimulacin cerebral profunda)

Tabla 7. Niveles de evidencia cientfica
NIVEL EVIDENCIA CIENTFICA

Nivel A Mltiples estudios positivos randomizados y controlados.
Metaanlisis que los confirme
Nivel B Como mnimo un estudio randomizado y controlado.
Adems de los estudios del nivel C
Nivel C Series de casos y casos clnicos positivos, apoyados por expertos
Nivel D Casos clnicos aislados positivos, sin apoyo de expertos.
Tabla 8. Nuevas tcnicas de estimulacin
Estimulacin magntica transcraneal

Efectos adversos casi inexistentes. Resultados controvertidos en DR (Avery DH 2005)
Estimulacin del nervio vago

Posible eficacia a largo plazo en depresin resistente. Aprobada por la FDA (principal impedimento coste elevado). Ensayos clnicos favorables exis-
tentes (Nahas Z 2005; George MS 2006; Corcoran2006)
Estimulacin cerebral profunda

Resultados iniciales prometedores. Compleja y cara
Terapia magnetoconvulsiva
Estudios preliminares experimentales en humanos. Mnimos efectos sobre memoria, podra reemplazar TEC (Morales 2005)
Figura 1. Fases de la depresin y el tratamiento Figura 2. Fases de respuesta en depresin

antidepresivo

ARTIGO ///////////////////
por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
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de Recerca en Trastorns Afectius. Arch Gen Psychiatry short-term treatment of fatigue and sleepiness in pa-
1999 Apr;56(4):375-9. tients with major depressive disorder: a preliminary
(30) Perry EB, Berman RM, Sanacora G, Anand double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychia-
A, Lynch-Colonese K, Charney DS. Pindolol augmen- try 2003 Sep;64(9):1057-64.
tation in depressed patients resistant to selective sero- (39) Fava M, Thase ME, DeBattista C. A mul-
tonin reuptake inhibitors: a double-blind, randomized, ticenter, placebo-controlled study of modafinil aug-

ARTIGO ///////////////////
por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
mentation in partial responders to selective serotonin 90.

reuptake inhibitors with persistent fatigue and sleepi- (47) Efficacy and safety of electroconvulsive
ness. J Clin Psychiatry 2005 Jan;66(1):85-93. therapy in depressive disorders: a systematic review
(40) Fava M, Thase ME, DeBattista C, Doghra- and meta-analysis. Lancet 2003 Mar 8;361(9360):799-
mji K, Arora S, Hughes RJ. Modafinil augmentation of 808.
selective serotonin reuptake inhibitor therapy in MDD (48) Eitan R, Lerer B. Nonpharmacological, so-
partial responders with persistent fatigue and sleepi- matic treatments of depression: electroconvulsive the-
ness. Ann Clin Psychiatry 2007 Jul;19(3):153-9. rapy and novel brain stimulation modalities. Dialogues
(41) Appelberg BG, Syvalahti EK, Koskinen TE, Clin Neurosci 2006;8(2):241-58.
Mehtonen OP, Muhonen TT, Naukkarinen HH. Pa-
tients with severe depression may benefit from bus-
pirone augmentation of selective serotonin reuptake
inhibitors: results from a placebo-controlled, randomi-
zed, double-blind, placebo wash-in study. J Clin Psy-
chiatry 2001 Jun;62(6):448-52.
(42) Landen M, Bjorling G, Agren H, Fahlen T.
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
of buspirone in combination with an SSRI in patients
with treatment-refractory depression. J Clin Psychiatry
1998 Dec;59(12):664-8.
(43) Ravindran AV, Kennedy SH, ODonovan
MC, Fallu A, Camacho F, Binder CE. Osmotic-release
oral system methylphenidate augmentation of antide-
pressant monotherapy in major depressive disorder:
results of a double-blind, randomized, placebo-con-
trolled trial. J Clin Psychiatry 2008 Jan;69(1):87-94.
(44) Patkar AA, Masand PS, Pae CU, Peindl K,
Hooper-Wood C, Mannelli P, et al. A randomized, dou-
ble-blind, placebo-controlled trial of augmentation
with an extended release formulation of methylphe-
nidate in outpatients with treatment-resistant depres-
sion. J Clin Psychopharmacol 2006 Dec;26(6):653-6.
(45) Barbosa L, Berk M, Vorster M. A double-
blind, randomized, placebo-controlled trial of aug-
mentation with lamotrigine or placebo in patients
concomitantly treated with fluoxetine for resistant
major depressive episodes. J Clin Psychiatry 2003
Apr;64(4):403-7.
(46) Santos MA, Rocha FL, Hara C. Efficacy
and safety of antidepressant augmentation with lamo-
trigine in patients with treatment-resistant depression:
a randomized, placebo-controlled, double-blind study.
Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10(3):187-

CARTA-Resposta AO PROGRAMA MAIS VOC
Senhor editor,
O programa Mais Voc desta segunda-feira (28/11) trouxe duas matrias e uma entrevista com o neurologista Eduardo Mutarelli. Surpreendeu-nos
negativamente, assim como toda a comunidade medica que representamos, a discusso que colocou em dvida a existncia do Transtorno de Dficit de
Ateno e Hiperatividade (TDAH).
Tendo em vista a conduo equivocada do programa, fazemos as seguintes consideraes, j ratificadas por psiquiatras de todo o pas:
1. O que hoje chamamos de TDAH descrito por mdicos desde o sculo XVIII (Alexander Crichton, em 1798), muito antes de existir qualquer tratamento
medicamentoso. No inicio do sculo XX, um artigo cientfico publicado numa das mais respeitadas revistas mdicas at hoje, The Lancet, escrita por
George Still (1902), descreve a TDAH. Essa descrio quase idntica a encontrada nos atuais manuais de diagnstico, como o DSM-IV da Associao
Americana de Psiquiatria.
2. Os sintomas que compem o TDAH so observados em diferentes culturas: no Brasil, nos EUA, na ndia, na China, na Nova Zelndia, no Canad, em
Israel, na Inglaterra, na frica do Sul, no Ir etc.
3. O TDAH reconhecido pela Organizao Mundial de Sade como transtorno mental e est listado na Classificao Internacional de Doenas (CID).
E, como afirmou uma das matrias veiculadas em seu programa, segundo a OMS, 4% dos adultos e 8% das crianas e adolescentes de todo o mundo
sofrem de TDAH.
4. Mais de duzentos artigos cientficos j foram publicados demonstrando alteraes no funcionamento cerebral de portadores de TDAH. Ressalte-se
que os achados mais recentes e contundentes so oriundos de centros de pesquisa como o National Institute of Mental Health dos EUA.
5. Todo e qualquer tipo de medicao, principalmente os dispensados por prescrio mdica, possuem contraindicao. Entretanto, so inegveis os
benefcios levados aos pacientes que realmente necessitam dela.
Diante do exposto, faamos uma reflexo. Se fosse uma doena inventada ou mera consequncia da vida moderna, seria possvel o TDAH atraves-
sar mais de um sculo com a descrio dos mesmos sintomas? Se o TDAH fosse apenas um jeito diferente de ser e no um transtorno mental, por
que os portadores, segundo pesquisas cientficas, tm maior taxa de abandono escolar, reprovao, desemprego, divrcio e acidentes automobilsticos?
Por que eles tm maior incidncia de depresso, ansiedade e dependncia de drogas? Se fosse to somente um comportamento secundrio ao modo
como as crianas so educadas, ou ao seu meio sociocultural, como possvel que a descrio seja praticamente a mesma em regies to diferentes?
O fato inquestionvel, senhor editor, que o TDAH um dos transtornos mais bem estudados da medicina e com mais evidncias cientficas que a
maioria dos demais transtornos mentais.
Os pacientes e seus familiares merecem mais cuidado e ateno. lamentvel que um reprter se passe por um doente mental para escrever uma
matria e, ao final de uma semana sustentada por mentiras, se coloque na posio de aconselhar a quem quer que seja.
Imagine a gravidade da situao se esses pacientes, desinformados por essa matria, param a medicao, tenham recadas e venham a cometer atos
graves. Quem ser responsabilizado?
Ficamos imaginando os promotores da infncia e adolescncia e os conselheiros tutelares agindo em defesa desses pacientes.
Se houve, lamentamos os diagnsticos equivocados e o excesso de medicao informados por seu programa. Por outro lado, repudiamos toda e qual-
quer tentativa de se denegrir a atividade desempenhada pelo psiquiatra. Maus profissionais h em todos os lugares, inclusive entre os que, em vez de
informar, prestam o curioso servio de desinformar a populao brasileira.
Com o intuito de colaborar e em funo da importncia do assunto, gostaramos de ter resposta equivalente ao tempo que foi dado s discusses no
programa desta segunda-feira. Sabemos que essa produo se pauta pelo interesse do cidado e no se furtar a melhor esclarecer um assunto que
importante para milhares de pacientes, de norte a sul do pas. Para tanto, colocamo-nos disposio, assim como toda a grade de associados da ABP,
para levar os esclarecimentos pertinentes. Lembramos tambm ser necessrio ouvir as associaes de familiares e pacientes com TDAH e mostrar a
realidade vivenciada por eles.
Aproveitamos para convidar o senhor editor e toda a equipe do Mais Voc para se engajarem na luta contra o preconceito que h em relao ao doente
mental e ao psiquiatra. Pensando em como acabar com o estigma que paciente e mdico carregam, a Associao Brasileira de Psiquiatria lanou a
campanha A Sociedade contra o Preconceito, no ltimo Congresso Brasileiro de Psiquiatria, no incio de novembro. A campanha ganhou a adeso das
atrizes Cssia Kiss Magro e Luza Tom, do locutor esportivo Luciano do Valle e dos escritores Ferreira Gullar e Ruy Castro. Pessoas que entendem a
perversidade que estigmatizar o doente mental porque passaram por isso, pessoalmente ou com familiares prximos.
Contamos com a sensibilidade do senhor editor e dos colaboradores do Mais Voc para contribuir com o fim do preconceito e no aliment-lo ainda mais.

Presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria

Luan Comunicao
A melhor maneira de divulgar e conhecer
o que importante em psiquiatria
Empresas de diversos setores interessados em aliar sua imagem s

publicaes da ABP podem entrar em contato pelo email:
publicacoes@abpbrasil.org.br
www.abp.org.br

Crescem afastamentos do trabalho por doenças mentais

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psiquiatria

Ano 1 n4 Jul/Ago 2011

Publicao destinada exclusivamente classe mdica www.abp.org.br

A Diferenciao entre os Quadros Depressivos com

Transtornos do Aprendizado Escolar

A diretoria da ABP disponibiliza aos associados um moderno sistema de quitao 100%

Quem quitar a anuidade de 2012 at o dia 31 de janeiro concorre a 5 inscries no

Atualize seu CADASTRO: a ABP quer falar com voc!

Os que se recadastraram em 2011 e os que fizerem o recadastramento at o dia 31 de maro de 2012,

Ateno para os temas das aulas:

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 3

Mais do que uma especialidade mdica, a psiquiatria

Como unir este conhecimento e a pratica mdica diria?

Natal - de 10 a 13 de outubro 2012

Acesse o nosso portal:

Crescem afastamentos do trabalho

Uma boa leitura!

Joo Romildo bueno

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 5

Conselho Editorial Internacional

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 7

8 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 9

10 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 11

progressos tcnicos no alcanam bons resultados. Dessa forma,

12 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

O texto merece, entretanto, algumas consideraes.

A complexidade das estruturas cerebrais so um dos maiores desafios da cincia contempornea.

importante lembrar que a doena o algoz e no a Psiquiatria.

Antnio Geraldo da Silva

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 15

A ABP lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria o projeto

O objetivo promover informaes sobre a preveno do uso de drogas e particularmente o

16 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

A ABP tambm lanou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria

Conhea o projeto A Sociedade contra o Preconceito e participe dessa rede de

www.abp.org.br Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 17

A diferenciao entre os quadros

Resumo Tabela 1: Sintomas do Transtorno Depressivo

18 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 19

primidos abandonam as avaliaes ou informam que no sabem

20 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

1. Introduo Assim, qualquer comportamento, ou habilidade, que implica

22 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

2. Conceito dificuldades na escola sempre uma criana desviante ou doente,

centram-se em dificuldades nos processos implicados na lin- Inadequada Adequada

Observamos assim que os conceitos se alteram embora sejam

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 23

Eventuais problemas escolares so avaliados a partir da adequa- rea da Leitura-Escrita

24 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 25

dificuldades em realizar operaes elementares. Em sua forma Teste de performance contnua

26 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 27

6. Teraputica cao, representada por atividades especficas como, por exemplo,

28 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 29

Introduccin Relevancia clnica

34 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011

Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria 35

ejemplo es el bupropion. Ms recientemente se ha introducido la y posibles interacciones entre antidepresivos. La combinacin de