Rapport D'enquête Aéronautique A16q0119

RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE
A16Q0119
Perte de matrise et collision avec le relief
Cessna U206F, C-FWBQ

Lac Kuashkuapishiu (Qubec)
143 nm N de Baie Comeau (Qubec)
25 septembre 2016
Bureau de la scurit des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage, 4 e tage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst.gc.ca
Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par

le Bureau de la scurit des transports du Canada, 2017
Rapport denqute aronautique A16Q0119
No de cat. TU3-5/16-0119F-PDF
ISBN 978-0-660-23711-4
Le prsent rapport se trouve sur le site Web

du Bureau de la scurit des transports du Canada
ladresse www.bst.gc.ca
This report is also available in English.

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.
Rapport denqute aronautique A16Q0119
Perte de matrise et collision avec le relief

Cessna U206F, C-FWBQ
Lac Kuashkuapishiu (Qubec)
143 nm N de Baie-Comeau (Qubec)
25 septembre 2016
Rsum
Le Cessna U206F, muni de flotteurs (immatricul C-FWBQ, numro de srie U20602785), en
exploitation prive, effectuait un vol selon les rgles de vol vue du lac Kuashkuapishiu
(Qubec) destination du lac Ra-Ma (Qubec) dans la rgion du rservoir Manicouagan
(Qubec) avec le pilote et 2 passagers bord. Suite au dcollage vers 14 h, heure avance de
lEst, laronef a amorc un virage en monte vers la gauche alors quil se trouvait
lextrmit nord du lac. Quelques instants plus tard, laronef sest inclin rapidement vers la
droite, a perdu de laltitude, a percut le sol, puis a pris feu immdiatement. Lincendie a
consum en presque totalit la cabine. Le pilote a subi des blessures graves et les 2 passagers
ont subi des blessures mortelles. Aucun signal de radiobalise de reprage durgence na t
capt.
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Rapport denqute aronautique A16Q0119 | iii
Table des matires

1.0 Renseignements de base .................................................................. 1
1.1 Droulement du vol............................................................................................1
1.2 Tus et blesss ....................................................................................................3
1.3 Dommages laronef.........................................................................................3
1.4 Autres dommages...............................................................................................3
1.5 Renseignements sur le personnel.........................................................................3
1.6 Renseignements sur laronef..............................................................................4
1.6.1 Gnralits ............................................................................................................................... 4
1.6.2 Caractristiques de dcrochage du Cessna U206F.......................................................... 5
1.6.3 Masse et centrage ................................................................................................................... 6
1.6.4 Performances au dcollage................................................................................................... 6
1.6.5 Radiobalise de reprage durgence .................................................................................... 7
1.6.6 Circuit carburant .................................................................................................................... 8
1.6.7 Procdures durgences du manuel de vol ...................................................................... 10
1.6.8 Modifications de laronef.................................................................................................. 13
1.6.9 Multiples modifications ou multiples certificats de type supplmentaires ............ 15
1.7 Renseignements mtorologiques ..................................................................... 18
1.8 Aides la navigation ........................................................................................ 18
1.9 Communications .............................................................................................. 18
1.10 Renseignements sur le lac Kuashkuapishiu ....................................................... 18
1.11 Enregistreurs de bord ....................................................................................... 19
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact........................................................ 19
1.12.1 Gnralits .............................................................................................................................19
1.12.2 Examen du moteur............................................................................................................... 19
1.12.3 Examen de la pompe carburant entrane par moteur ................................................ 19
1.12.4 Examen de la pompe carburant auxiliaire lectrique................................................... 20
1.12.5 Slecteur des rservoirs carburant.................................................................................... 20
1.12.6 Examen de lhlice ............................................................................................................... 20
1.12.7 Examen des ailes .................................................................................................................. 20
1.12.8 Examen des flotteurs ........................................................................................................... 20
1.12.9 Instruments............................................................................................................................21
1.12.10 Commandes de vol.............................................................................................................. 21
1.12.11 Ceintures de scurit ........................................................................................................... 21
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques...................................................... 21
1.14 Incendie............................................................................................................ 21
1.14.1 Gnralits .............................................................................................................................21
1.14.2 Proccupations antrieures relatives aux incendies aprs impact ............................ 22
1.15 Questions relatives la survie des occupants..................................................... 23
1.16 Essais et recherches........................................................................................... 24
1.16.1 Rapports de laboratoire du BST........................................................................................ 24
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion.......................................... 24
iv| Bureau de la scurit des transports du Canada
1.18 Renseignements supplmentaires...................................................................... 24

1.18.1 Vol lent ...................................................................................................................................24
1.18.2 Dcrochage ............................................................................................................................25
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces............................................................ 25
2.0 Analyse.......................................................................................... 26
2.1 Modifications de laronef................................................................................. 26
2.1.1 Limitations lors de multiples modifications................................................................... 26
2.1.2 Compatibilit de multiples modifications en vertu de certificats de type
supplmentaires ................................................................................................................... 27
2.2 Dcollage.......................................................................................................... 27
2.2.1 Calcul des performances au dcollage ............................................................................ 27
2.3 Panne moteur basse altitude........................................................................... 29
2.3.1 Procdures durgences du manuel de vol ...................................................................... 29
2.3.2 Gestion de la panne aprs le dcollage............................................................................ 30
2.3.3 Tentative de faire demi-tour et perte de matrise.......................................................... 31
2.4 Questions relatives la survie des occupants..................................................... 31
2.4.1 Incendie aprs impact ......................................................................................................... 32
2.4.2 Radiobalise de reprage durgence .................................................................................. 32
3.0 Faits tablis .................................................................................... 33

3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs .................................. 33
3.2 Faits tablis quant aux risques........................................................................... 33
3.3 Autres faits tablis ............................................................................................ 34
4.0 Mesures de scurit ....................................................................... 35
4.1 Mesures de scurit prises................................................................................. 35
4.1.1 Transports Canada............................................................................................................... 35
Annexes................................................................................................ 36
Annexe A Tableau des performances au dcollage et taux de monte....................... 36
Annexe B Calcul des performances au dcollage...................................................... 37
Annexe C Prvision de zone graphique (GFA) pour la rgion Ontario-Qubec
valide lors de lvnement ltude ........................................................................... 38
Rapport denqute aronautique A16Q0119 | 1
1.0 Renseignements de base

1.1 Droulement du vol
La veille de laccident, le pilote a dcoll de laroport de Gatineau (Qubec), avec 1 passager
bord, destination du lac Kuashkuapishiu (Qubec), endroit o se trouve son camp de
chasse et pche. Le Cessna U206F, muni de flotteurs (immatricul C-FWBQ, numro de
srie U20602785), en exploitation prive, a fait escale laroport de Trois-Rivires (Qubec)
pour faire le plein et embarquer un deuxime passager. Aprs avoir dbarqu les 2 premiers
passagers au lac Kuashkuapishiu, le pilote a effectu 3 autres vols entre le lac
Kuashkuapishiu et le lac Louise (Qubec) pour transporter des bagages, du fret et embarquer
2 autres passagers qui staient rendus au lac Louise en automobile pour les emmener au lac
Kuashkuapishiu. Lappareil a t ravitaill 2 fois entre les vols.
Le matin du jour de laccident, le pilote a effectu un aller-retour au lac Louise. Le relev de

transaction de carburant au lac Louise indique que le pilote sest procur 278 litres dessence
aviation 12 h 17, heure avance de lEst 1 . Rendu au lac Kuashkuapishiu, le pilote a effectu
les prparatifs prvol en vue de se rendre au lac Ra-Ma (Qubec) avec 2 passagers. Laronef
a t charg de vivres, dune bombonne de 20 livres de gaz propane, de 3 armes feux, de
munitions, dun moteur hors-bord et son carburant, et de bagages. Un passager sest assis
droite du pilote et lautre passager a occup le sige derrire le pilote. Le pilote a donn un
expos de scurit dans lequel il a mentionn entre autres les ceintures de scurit, les sorties
en cas dvacuation et les gilets de sauvetage.
Vers 14h, laronef, mont sur des flotteurs amphibies Wipaire 4000A, a quitt le quai et a
circul sur leau vers la partie sud du lac. Aprs avoir rchauff son moteur, le pilote a
braqu les volets 20, a relev les gouvernails marins, a plac laronef face au vent et a
appliqu plein gaz. Par la suite, laronef a dbut sa course au dcollage en direction nord et
a pris son envol mi-course, soit quelque 1600 pieds du point de dpart. Rendu
lextrmit nord du lac, lappareil a amorc un virage en monte vers la gauche. Laronef se
trouvait alors plus bas que le relief environnant, dune lvation de 228 pieds suprieure
llvation du lac (figure 1).
1 Les heures sont exprimes en heure avance de lEst (temps universel coordonn moins 4 heures).
2 | Bureau de la scurit des transports du Canada
Figure 1. Trajectoire de laronef lors du dcollage au lac Kuashkuapishiu (513101.12 N, 0691203.47 O)

(Source : Google Earth, avec annotations du BST)
Quelques instants plus tard, le moteur sest arrt et le pilote a ressenti une diminution de
lefficacit des gouvernes de profondeur et des ailerons. Simultanment, il a constat une
rduction de lordre de 20 nuds de la vitesse anmomtrique. Le pilote a dcid alors de
revenir au lac Kuashkuapishiu. cette fin, il a entam un virage droite en appuyant sur le
palonnier droit. Lalarme sonore de lavertisseur de dcrochage a retenti. Laile droite sest
enfonce et lappareil a piqu du nez.
Le pilote a pouss sur le manche. Laronef a perdu de laltitude et sest cras dans une zone
boise quelques mtres de laffluent du lac (513058.95 N, 069122.92 O). Un incendie
violent sest dclar immdiatement aprs lcrasement. Seul le pilote, dont les vtements
taient en feu, a russi sextirper de lpave et se lancer dans la rivire.
Aucun signal de radiobalise de reprage durgence (ELT) na t capt par le systme

satellite COSPAS-SARSAT et aucun autre aronef dans la rgion na rapport avoir entendu
un signal dELT. Lincendie aprs impact a compltement dtruit lhabitacle de laronef.
Deux tmoins qui se trouvaient au chalet ont observ le dcollage puis la colonne de fume
qui est apparue aprs la disparition derrire la cime des arbres de lhydravion en descente.
Ils se sont prcipits vers le lieu de lcrasement pour porter secours.
De retour au chalet avec le survivant, un des tmoins a administr les premiers soins et a
utilis un tlphone satellite pour demander des secours. Vers 18 h 35, un hlicoptre
dAirmedic, un service ambulancier priv, est arriv au chalet o 2 infirmiers ont t
hlitreuills pour administrer les premiers soins. Le centre conjoint de coordination des
oprations de sauvetage (CCCOS) de Halifax a dploy un hlicoptre Cormorant. Vers 21 h,
le survivant et les infirmiers sont monts bord du Cormorant laide dun treuil et ont t
transports lhpital de Sept-les.
1.2 Tus et blesss

Le pilote a subi des blessures graves et les 2 passagers ont subi des blessures mortelles.
1.3 Dommages laronef

Lappareil a subi des dommages importants aprs avoir percut les arbres et le relief.
Lincendie aprs limpact a consum la cabine.
1.4 Autres dommages

Il sest coul environ 105 litres (165 livres) de carburant et au plus 11 litres dhuile-moteur,
qui ont t consums par lincendie aprs limpact.
1.5 Renseignements sur le personnel

Tableau 1. Renseignements sur le personnel
Licence de pilote Licence de pilote priv

Date dexpiration du certificat mdical 1 er avril 2017
Heures de vol total 2500
Heures de vol sur type 260
Le pilote possdait les licences et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol,
conformment la rglementation en vigueur. Le pilote a obtenu sa licence de pilote priv en
juin 2001, il a obtenu une qualification sur hydravion en octobre 2011 et russi un test en vol
pour le renouvellement de sa qualification de vol aux instruments en mai 2015.
Linformation recueillie lors de lenqute indique que le pilote satisfaisait aux exigences de
mise jour des connaissances stipules la sous-partie 1 de la Partie IV du Rglement de
laviation canadien (RAC) :
Il avait agi en qualit de commandant de bord dun aronef dans les 5 annes qui ont
prcd le vol 2 .
Il avait complt avec succs un programme de formation priodique dans les
24 mois qui ont prcd le vol3 .
2 Rglement de laviation canadien, alina 401.05(1)a).

3 Ibid., alina 401.05(2)a).
Il avait effectu au moins 5 dcollages et 5 atterrissages dans les 6 mois qui ont
prcd le vol 4 .
Au cours de lanne prcdant lvnement ltude, le pilote avait fait une cinquantaine de
vols depuis le lac Kuashkuapishiu, dont des allers-retours au lac Ra-Ma, bord de laronef.
1.6 Renseignements sur laronef

1.6.1 Gnralits
Tableau 2. Renseignements sur laronef
Constructeur Cessna Aircraft Company

Type et modle Stationair U206F
Anne de construction 1975
Numro de srie U20602785
Certificat de navigabilit Valide
Total dheures de vol cellule 6963 (approximativement)
Type de moteur (nombre) Teledyne Continental IO-550-F (1)
Type dhlice ou de rotor (nombre) McCauley, modle D3A34C401-C
(1)
Masse maximale autorise au dcollage 3800 livres
Type(s) de carburant recommand(s) 100LL
Type de carburant utilis 100LL
Le Cessna 206 fut initialement certifi aux tats-Unis en 1964 avec un moteur de 285 chevaux
(hp) et une hlice bipale. La variante U206F, certifie en 1971, se caractrisait quant elle par
une hlice tripale.
Le manuel du propritaire5 dcrit, entre autres, les oprations normales, les procdures
durgence, les limitations et les performances du Cessna Stationair, certifi en tant que
modle U206F. Aux fins de concision et de clart, ce rapport utilisera le terme manuel de
vol pour y rfrer.
Le supplment au manuel du propritaire 6 contient linformation pour les Cessna Stationair

munis de flotteurs ou de skis qui ne se trouve pas dans le manuel de vol. Aux fins de
concision et de clart, ce rapport utilisera le terme supplment (flotteurs) au manuel de
vol pour y rfrer.
4 Ibid., division 401.05(2)b)(i)(A).

5 Cessna Aircraft Company, Cessna U206F Stationair 1975 Owners Manual (1984).
6 Cessna Aircraft Company, 1975 Cessna Stationair and Turbo Stationair Floatplane Skiplane Owners
Manual Supplement.
Laronef avait t import au Canada en novembre 2010 par son propritaire prcdent et le
pilote/propritaire de laronef au moment de laccident lavait acquis en juillet 2015.
Laronef avait fait lobjet dune inspection annuelle en vertu de larticle 625.86 du RAC et
des annexes B et C du chapitre 625 du RAC le 20 avril 2016 et de changements dhuile
moteur le 6 juillet et le 15 septembre 2016. Ces travaux avaient tous t effectus par un
technicien dentretien daronefs certifi.
Laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la rglementation en

vigueur et aux procdures approuves. Le carnet de route de laronef se trouvait bord de
ce dernier et a t dtruit dans lincendie aprs impact. Linformation quon a pu recueillir
lors de lenqute indique que lappareil avait accumul 6855 heures de vol en date du
31 dcembre 2015.
Les carnets techniques, qui ntaient pas bord de laronef au moment de laccident, ne
comportaient aucune inscription aprs le 19 fvrier 2015 et aucun document na t trouv
dmontrant la certification de travaux de maintenance ou les heures en service de laronef.
Lenqute a rvl que linspection annuelle avait bel et bien t effectue au printemps 2016.
Toutefois, le technicien dentretien daronefs ntait pas tenu de conserver une copie de ces
certifications.
Cependant, la rglementation 7 impose au propritaire de laronef de retranscrire les

inscriptions dordre technique figurant au carnet de route dans les carnets techniques
pertinents de la cellule, des moteurs et des hlices dans les 30 jours suivant
laccomplissement des travaux de maintenance. Puisque le carnet de route na pas t
retrouv, et que les carnets techniques ntaient pas jour, on a estim que lappareil avait
accumul approximativement 6963 heures de vol au moment de laccident.
1.6.2 Caractristiques de dcrochage du Cessna U206F
Selon le manuel de vol, les caractristiques dun dcrochage sont classiques et un klaxon de
lavertisseur de dcrochage met une alarme sonore lorsque la vitesse de lappareil se trouve
5 10 mi/h au-dessus de la vitesse de dcrochage, peu importe la configuration de
lappareil. Selon le supplment au manuel dutilisation du pilote de Wipaire, Inc., la perte
daltitude lors du redressement suite un dcrochage peut atteindre 250 pieds 8 . Aux fins de
concision et de clart, ce rapport utilisera le terme supplment (Wipaire) au manuel de
vol pour y rfrer.
7 Rglement de laviation canadien, paragraphe 605.96(1).

8 Wipaire Inc., Pilots Operating Handbook Supplement (20 juillet 1995), p. 23.
1.6.3 Masse et centrage
La masse et le centrage de lappareil ont t calculs laide du poids de ses occupants,

partir dune estimation de la quantit de carburant bord 9 et du poids des bagages bord.
Lappareil avait une masse estime denviron 3700 livres au moment de lcrasement, soit
100 livres de moins que la masse maximale autorise10 . Selon les calculs, le centrage se
trouvait dans la plage de centrage autorise.
1.6.4 Performances au dcollage
Les tableaux de performance permettent aux pilotes de prvoir le comportement de laronef

sous diverses conditions. Selon le constructeur, ces tableaux sont publis sous diverses
formes et en fonction de variables diffrentes. Les tableaux publis dans le manuel de vol de
laronef en cause fournissent la distance au dcollage et le taux de monte pour les aronefs
ayant au plus une masse brute de 3600 livres. Toutefois, les tableaux publis dans le
supplment (flotteurs) au manuel de vol donnent des renseignements (la distance de la
course au dcollage, la distance totale ncessaire au franchissement dun obstacle de 50 pieds
et le taux de monte) pour les aronefs ayant au plus une masse brute de 3500 livres
(annexe A).
Dans les conditions atmosphriques au moment du vol ltude, les tableaux du supplment
(flotteurs) au manuel de vol indiquent que la course au dcollage sur leau effectue par un
aronef 3500 livres, avec les volets braqus 20, aurait d tre de 1124 pieds11 .
Puisque le tableau du supplment (flotteurs) au manuel de vol ne fournit pas de donnes au-
dessus de 3500 livres, une extrapolation linaire a t effectue pour dterminer la course au
dcollage sur leau effectue par un aronef 3700 livres12 , avec les volets braqus 20 et
dans les mmes conditions atmosphriques. Cette distance a t estime 1320 pieds.
La course au dcollage sur leau observe lors du vol ltude tait denviron 1600 pieds,
toutefois laronef navait pas encore atteint 200 pieds agl une distance denviron
7000 pieds du point de la course au dcollage.
Selon les tableaux de performances, dans les conditions atmosphriques au moment de

lvnement ltude, le taux de monte dun aronef 3500 livres sans volets aurait d tre
de 826 pieds par minute. Selon lextrapolation, le taux de monte dun aronef 3700 livres
sans volets aurait d tre de 713 pieds par minute.
9 Selon les renseignements recueillis, les rservoirs de lavion contenaient 28 gallons amricains de
carburant 100LL.
10 Selon le supplment (Wipaire) au manuel de vol (CTS SA1483GL), pour opration amphibie, la
masse maximale autorise de laronef en cause tait de 3800 livres.
11 Le taux de monte indiqu au tableau suppose un dcollage sans volets alors que laronef avait
les volets braqus 20.
12 Le poids estim de laronef au dcollage.
En utilisant la distance de la course au dcollage sur leau et laltitude laquelle laronef

sest retrouv au bout du lac, on a calcul que le taux de monte rel avec les volets braqus
20 tait de 230 pieds par minute aprs le dcollage de la surface de leau.
En absence de donnes de vol, lenqute na pu dterminer la raison pour laquelle le taux de

monte de laronef aprs le dcollage tait moins dun tiers du taux de monte extrapol.
1.6.5 Radiobalise de reprage durgence
Laronef tait muni dune ELT automatique fixe de marque Ameri-King Corporation
(Ameri-King) modle AK-451 (numro de srie 0528A) transmettant sur les frquences
406 MHz et 121,5 MHz. Lexamen des dossiers de lappareil a montr que lELT avait t
installe le 26 avril 2013.
Le 28 dcembre 2015, la Federal Aviation Administration (FAA) des tats-Unis a mis une
ordonnance de cesser et de sabstenir durgence Ameri-King prohibant la fabrication, la
vente et la distribution de tout produit pour les aronefs certifis sous sa comptence.
Le 1 mars 2016, la FAA a publi un avis de pices non approuves 13 qui pourrait avoir une
incidence sur les produits de la socit Ameri-King dont les ELT modle AK-451. La FAA a
constat que la socit Ameri-King a fabriqu, rpar, vendu et distribu des appareillages et
des pices daronefs qui ne sont pas conformes leur conception approuve. De plus, la
FAA a indiqu dans cet avis ne pas tre confiante que les pices et composants produits par
Ameri-King avant le 28 dcembre 2015 aient t produites selon les donnes de conception
approuves.
Lavis de pices non approuves avertit que tous les produits fabriqus ou distribus aprs la
date dmission de lordonnance de cesser et de sabstenir durgence ne sont pas approuvs
par la FAA. La FAA recommande denlever ces pices si elles ont t installes.
Le 10 mai 2016, Transports Canada (TC) a publi une Alerte la Scurit de lAviation Civile
(ASAC) 14 indiquant que la FAA avait publi lavis de pices non approuves
numro UPN 2016-2013NM460018 et invitant le public consulter lASAC par lentremise
dun lien internet.
Les ASAC sont accessibles partir du site internet de TC et achemines aux propritaires
daronefs inscrits par courriel. Le propritaire de laronef en cause lors de lvnement
ltude a dclar ne pas avoir reu de courriels propos des produits Ameri-King et ntait
pas certain dtre inscrit la liste de distribution des courriels ASAC pour cet aronef.
LELT na pas t retrouve dans les dbris calcins de laronef. Comme lELT est presque
entirement compose de matire plastique, il est fort probable quelle a t compltement
13 Unapproved Parts Notification (UPN) 2016-2013NM460018.

14 Transports Canada, Alerte la Scurit de lAviation Civile (ASAC) 2016-05.
dtruite par la chaleur du brasier. Aucun signal dELT na t capt15 par le systme
COSPAS-SARSAT, ni entendu ou signal par dautres aronefs dans la rgion pendant les
recherches 16 . Il na pas t possible de dterminer pourquoi la balise na pu mettre de signal
suite limpact.
1.6.6 Circuit carburant
Selon le manuel de vol,

[traduction]
Le moteur est aliment par 2 rservoirs, 1 dans chaque aile [figure 2]. [] Le
carburant de chacune des ailes scoule dans un plus petit rservoir [situ
sous le plancher de la cabine] jusqu un slecteur de rservoirs. En fonction
du rglage du slecteur de rservoirs, le carburant provenant du rservoir
gauche ou droit passe par une conduite de drivation dans la pompe
carburant auxiliaire lectrique (quand elle ne fonctionne pas) et le filtre
carburant vers la pompe carburant entrane par moteur. partir de l, le
carburant est achemin aux cylindres du moteur par le biais dun rgulateur
de carburant et dun collecteur.
NOTE
On ne peut utiliser le carburant des 2 rservoirs dailes simultanment 17 .
15 Les signaux de la radiobalise de reprage durgence sont capts par le systme de surveillance de
recherche et sauvetage par satellite du Centre conjoint de coordination des oprations de
sauvetage.
16 De plus, aucun signal de vrification fonctionnelle na t capt.
17 Cessna Aircraft Company, 1975 Cessna Stationair Owners Manual (1984), p. 2-1.
Figure 2. Schma du circuit carburant (Source : 1975 Cessna

Stationair Owners Manual, en anglais seulement)
Selon le motoriste, une panne subite de la pompe carburant entrane par moteur
entranerait un arrt moteur quasi immdiat.
1.6.6.1 Pompe carburant auxiliaire
Le manuel de vol indique que [traduction], [l]interrupteur de la pompe carburant

auxiliaire est situ sur le ct gauche du tableau de bord. Cest un interrupteur basculant
double ; un interrupteur jaune et un commutateur rouge 18 (figure 3).
18 Ibid., p. 2-3.
Linterrupteur droit (jaune) est tiquet START et la Figure 3. Interrupteur de la pompe

position ON est utilis pour, entre autres le dmarrage carburant auxiliaire (Source : Maurice
Gunderson)
normal et en cas de panne de la pompe carburant
entrane par moteur 19 . En cas de panne de la pompe
carburant entrane par moteur, la pompe carburant
auxiliaire fonctionne une capacit suffisante pour faire
fonctionner le moteur lors dun vol de croisire, en
descente, latterrissage et pendant le roulage.
Le manuel de vol stipule que si la pompe carburant

auxiliaire fonctionne en mme temps que la pompe
carburant entrane par moteur, un mlange carburant-
air trop riche se produit si le pilote nappauvrit pas le
mlange 20 . Par consquent, linterrupteur START ne
doit pas tre la position ON pendant le dcollage.
En outre, le manuel de vol explique que :

[traduction]
Le commutateur gauche (rouge) tiquet EMERG est un commutateur
ressort. Il est plac la position HI en cas de panne de la pompe carburant
entrane par moteur soit pendant le dcollage, soit haut rgime. [] Le
dbit maximum de carburant est produit lorsque la moiti gauche de
linterrupteur est maintenue manuellement dans la position HI. Dans cette
position, un dispositif de verrouillage dplace automatiquement
linterrupteur droit la position ON. Lorsque le commutateur gauche est
relch, linterrupteur droit reste en position ON jusqu ce quil soit plac
manuellement la position OFF 21 .
1.6.7 Procdures durgences du manuel de vol
La section III du manuel de vol regroupe les procdures durgences, incluant une procdure
spcifique en cas de panne moteur aprs le dcollage, ainsi que quelques procdures en cas
de bafouillage moteur ou perte de puissance, dont la panne de la pompe carburant entrane
par moteur.
19 Ibid.
20 Ibid., p. 2-3 2-4.
21 Ibid., p. 2-4
1.6.7.1 Procdures en cas de bafouillage moteur ou perte de puissance
1.6.7.1.1 Panne de la pompe carburant entrane par moteur
Selon le manuel de vol [traduction], une panne de la pompe carburant entrane par
moteur causerait une rduction du dbit carburant avant la perte de puissance 22,23 .
De plus, le manuel stipule que :

[traduction]
Dans lventualit o la panne se produirait pendant le dcollage, le
commutateur gauche de linterrupteur de la pompe auxiliaire doit tre
maintenu la position HI jusqu ce que lappareil soit suffisamment loign
des obstacles. Aprs avoir atteint une altitude scuritaire, on doit rduire la
puissance au rgime de croisire et relcher le commutateur. Par la suite, avec
le ct droit de linterrupteur ON, le dbit carburant sera suffisamment
lev pour manuvrer et revenir atterrir 24 .
Pendant lvnement en cause, afin dviter lenrichissement indsirable du mlange air-

essence, la pompe carburant auxiliaire ntait pas en marche au moment de la panne de la
pompe entrane par moteur; lutilisation de la pompe carburant auxiliaire pendant le
dcollage tait contre-indique par Cessna.
1.6.7.2 Procdure en cas de panne moteur aprs le dcollage
En cas de panne moteur aprs le dcollage, le manuel de vol recommande [traduction],

dabaisser le nez promptement afin de maintenir la vitesse et dtablir laronef en vol
plan . 25 galement, on rappelle que :
dans la plupart des cas, il faut planifier latterrissage droit devant et choisir une
trajectoire qui ne ncessitera que de lgres corrections de cap pour viter les
obstacles 26 ;
laltitude et la vitesse sont rarement suffisantes pour permettre un virage de 180 en
vol plan vers la piste 27 .
La procdure de panne moteur aprs le dcollage (figure 4) prsume quil y a suffisamment

de temps pour scuriser les systmes de carburant et dallumage avant latterrissage.
22 Ibid., p. 3-8.
23 Le dbitmtre de carburant est situ du ct droit du tableau de bord.
24 Cessna Aircraft Company, 1975 Cessna Stationair Owners Manual (1984), p. 3-8.
25 Ibid., p. 3-1.
26 Ibid.
27 Ibid.
Figure 4. Extrait du manuel de vol : Procdure de panne

moteur aprs le dcollage (Source : 1975 Cessna Stationair
Owners Manual, en anglais seulement)
1.6.7.2.1 Procdure en cas de panne moteur en vol
Lors du vol plan en direction dun endroit convenable pour un atterrissage, un effort
devrait tre fait pour identifier la cause de la panne. Si le temps le permet et quun
redmarrage est possible, la procdure suivante est applicable28 :
Figure 5. Extrait du manuel de vol : Procdure de panne moteur en

vol (Source : 1975 Cessna Stationair Owners Manual, en anglais
seulement)
1.6.7.2.2 Formation
Il est important de souligner que la gestion dune panne moteur au dcollage sur un
monomoteur est critique en raison de la charge de travail importante et du peu de temps
disponible avant latterrissage durgence.
Lexcution de la procdure en cas de panne moteur aprs le dcollage fait appel des
comptences rarement mises en pratique, mme lors des formations priodiques. Ce nest
que lors de son entranement en vol que le pilote a pu sexercer effectuer la procdure en
cas de panne moteur. Cependant, pour des raisons de scurit videntes, les exercices en cas
de panne moteur consistaient simuler la panne en altitude. Puisque le moteur ntait pas
vraiment coup, le pilote na jamais eu excuter la procdure complte en cas de panne
moteur au dcollage. De plus, le pilote na jamais pratiqu la procdure en cas de panne de la
pompe carburant entrane par moteur pendant le dcollage.
Lorsquune panne moteur survient immdiatement aprs le dcollage, le pilote na pas le

temps de consulter la procdure approprie avant de prendre des mesures correctives. Ce
genre de situation require du pilote un plan prtabli pour faire face lurgence. Un
dcollage qui mne au-dessus dune rgion peu propice un atterrissage forc exige un plan
28 Ibid.
dtaill. Ce plan doit reposer sur la prise en considration rflchie de plusieurs facteurs,
dont le relief, laltitude, la finesse de laronef en vol plan et la force du vent. Llaboration
de ce plan inclut gnralement laltitude minimale laquelle un demi-tour sera tent pour
revenir au point de dcollage en cas de panne moteur.
Dans lvnement ltude, un examen du relief permet de constater que le seul lieu
dpourvu darbres se trouvait environ 1300 pieds au nord du site de laccident.
1.6.8 Modifications de laronef
1.6.8.1 Gnralits
Laronef en cause, construit en 1975, comportait plusieurs modifications approuves par des
certificats de type supplmentaires (CTS) 29 . Certains CTS entranent des modifications aux
caractristiques de vol, qui parfois changent les limites dexploitation de laronef. Ces
nouvelles limites sont incorpores sous forme de supplment au manuel de vol. Les sous-
sections suivantes dcrivent les diffrentes modifications apportes lappareil.
1.6.8.2 Modifications apportes laronef en 1996 alors quil tait sous immatriculation amricaine
Alors quil tait sous immatriculation amricaine, laronef a fait lobjet de 4 modifications :
une trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage courts Horton; des
rallonges dailes Wipaire, Inc.; un moteur Teledyne Continental de 300 hp et une hlice
McCauley tripale; et des flotteurs amphibies Wipaire, Inc. 4000A.
1.6.8.2.1 Trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage courts Horton
En 1996, laronef en cause avait t modifi avec une trousse pour aronef dcollage et
atterrissage courts (ADAC) Horton conformment un CTS homologu 30 . La trousse de
modification fut dment autorise tre installe sur laronef par Horton, Inc.
Cette modification a pour objet damliorer les performances au dcollage et latterrissage

dun aronef en combinant une manuvrabilit accrue basse vitesse et des vitesses de
dcrochage arodynamique plus basses. Les composants de la trousse de modification pour
ADAC Horton installs sur laronef comprenaient des profils rapports de bord dattaque
des ailes pour modifier leur profil arodynamique, des cloisons de dcrochage et des
saumons daile recourbs vers le bas.
29 Un certificat de type supplmentaire permet au propritaire dun aronef dapporter des

modifications approuves un aronef. Ces modifications sont souvent conues, fabriques et
mises en march par de tierces entreprises (autres que le constructeur dorigine). Dans ce rapport,
CTS fait galement rfrence une modification un aronef qui est autorise en vertu dun
certificat de type supplmentaire pour cet aronef.
30 Certificat de type supplmentaire CTS SA990CE.
1.6.8.2.2 Rallonges dailes Wipaire, Inc.
Conformment au CTS SA914NE, des rallonges dailes fabriques par Wipaire, Inc. ont t
installes sur laronef en dcembre 1996. Cette modification allongeait les saumons dailes
de 18 pouces chacun et avait pour but daugmenter le taux de monte et la stabilit de
laronef tout en rduisant la vitesse de dcrochage et les distances de dcollage et
datterrissage.
1.6.8.2.3 Moteur Teledyne Continental de 300 hp et hlice McCauley tripale
Conformment au CTS SA1482GL, un moteur Teledyne Continental IO-550-F de 300 hp et

une hlice McCauley tripale furent installs sur laronef, augmentant les performances et
attnuant le niveau sonore.
1.6.8.2.4 Flotteurs amphibies Wipaire, Inc. 4000A
Conformment au CTS SA1483GL, des flotteurs amphibies Wipaire 4000A furent installs, de
sorte que la masse au dcollage a t augmente pour passer 3800 livres. Le supplment
(Wipaire) au manuel de vol fournit, entre autres, de nouvelles procdures normales,
durgence, ainsi que de nouvelles limitations de vitesse, dont une vitesse ne jamais
dpasser (Vne) rduite 158 nuds. 31 De plus, ce supplment avise que les tableaux de
performance du manuel de vol sont applicables dans cette configuration amphibie.
1.6.8.3 Modifications apportes laronef en 2011 au moment de son importation au Canada.
Au moment de son importation au Canada, laronef a fait lobjet des 2 modifications

suivantes : une trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage courts Sierra
Industries et des gnrateurs de vortex Micro AeroDynamics Inc.
1.6.8.3.1 Trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage courts Sierra Industries
Cette trousse est aussi connue sous le nom de Robertson STOL kit .
En vertu du CTS SA1513WE, en 2011, on avait modifi laronef en installant un systme de

liaison entre les volets et les ailerons. Ce systme permet un certain braquage vers le bas des
ailerons de laronef lors du dploiement des volets. La cambrure accrue de laile obtenue
par labaissement des ailerons a pour objet de crer plus de portance aux saumons des ailes.
Cette modification fait partie dune trousse de modification pour ADAC fabriqu par
Sierra Industries qui inclut normalement des profils rapports de bord dattaque des ailes,
des cloisons de dcrochage et un systme de liaison entre les volets et les ailerons.
Cependant, des profils rapports de bord dattaque des ailes et des cloisons de dcrochage
similaires avaient dj t installs sur laronef en 1996, au moment du montage de la
trousse de modification Horton. Consquemment, seul le systme de liaison entre les volets
et les ailerons de Sierra prlev dun autre aronef a t install sur laronef en cause.
31 Wipaire, Inc., Pilots Operating Handbook Supplement (20 juillet 1995), p. 6.

Pour installer la trousse de modification Sierra, il fallait dmonter les composants de la

trousse Horton et par la suite installer tous les composants de la trousse Sierra. Toutefois,
linstallation ntait que partielle puisque les composants de la trousse Horton sont rests sur
lappareil et seuls les composants du systme de liaison entre les volets et les ailerons de
Sierra Industries ont t installs sur laronef.
Les dossiers techniques de laronef ne mentionnent pas une installation partielle de la

trousse de modification Sierra mais laissent plutt entendre une installation complte32 .
1.6.8.3.2 Gnrateurs de vortex Micro AeroDynamics Inc.
Des gnrateurs de vortex fabriqus par Micro AeroDynamics Inc. avaient t installs sur
les ailes, les stabilisateurs horizontaux et la drive en vertu du CTS SA00887SE. Les
gnrateurs de vortex ont pour objet damliorer le contrle basse vitesse et angle
dattaque lev en influant sur lcoulement de lair sur les ailes, les stabilisateurs
horizontaux et la drive.
1.6.9 Multiples modifications ou multiples certificats de type supplmentaires
Lapprobation initiale de chacune des modifications effectues selon un CTS est value sur
un aronef certifi de srie ne comportant pas dautres modifications que celles stipules
dans le CTS.
Les organismes de rglementation approuvent les CTS individuels au terme dessais raliss
sur un aronef certifi sans autre modification. Ainsi, la plupart des CTS mis par TC et la
FAA comprennent une attestation de compatibilit qui prcise notamment ce qui suit :
Conditions : avant de procder cette modification, linstallateur doit
sassurer que les relations entre le travail devant tre effectu et les
modifications dj incorpores ne remettront nullement en cause ltat de
navigabilit du produit ainsi modifi33 .
Outre cette attestation, TC a mis en 1998 lAvis de navigabilit B045, Compatibilit entre
plusieurs modifications dans laquelle TC rappelle aux propritaires, exploitants et personnel de
maintenance quils doivent sassurer que la ou les modifications effectuer nauront aucune
incidence sur la navigabilit du produit modifi et, si ncessaire, un nouveau supplment au
manuel de vol pourrait tre requis avec linstallation pour prescrire le domaine dutilisation.
Les titulaires de CTS ne testent pas habituellement les interactions arodynamiques entre
plusieurs CTS sur un seul aronef. Dans lvnement ltude, ces interactions taient
inconnues. Par exemple, le pilote de laronef en cause navait sa disposition ni donnes de
32 La personne qui certifie la maintenance est responsable de sassurer que les modifications
effectues sur laronef sont conformes aux exigences du CTS.
33 Transports Canada, Avis de navigabilit B045, Compatibilit entre plusieurs modifications, dition 1
(15 mai 1998); Federal Aviation Administration, Advisory Circular no. 20-188, Compatibility of
Changes to Type Design Installed on Aircraft (9 dcembre 2016).
performance ni ligne directrice dexploitation relativement la combinaison des

modifications apportes cet aronef.
De plus, certains des CTS stipulent des restrictions de vitesses qui leur sont propres.
Cependant, la combinaison des CTS installs ne permet pas aux pilotes de reconnatre
facilement les limites de vitesse relles de lappareil.
titre dexemple, la Vne de laronef avant toute modification tait de 182 nuds, alors que
le CTS dextension des ailes (SA914NE) a rduit la Vne 165 nuds et linstallation de
flotteurs amphibies (CTS SA1483GL) la rduit davantage 158 nuds. De plus, les
caractristiques de dcrochage de ces modifications sont inconnues puisquelles nont pas
fait lobjet dune valuation adquate et documente une fois combines.
1.6.9.1 Proccupation lie la scurit du Bureau de la scurit des transports du Canada
Dans le cadre de son enqute sur laccident impliquant le dcrochage arodynamique et la

collision avec le relief dun Cessna, modle A185E 34 en octobre 2013, le Bureau de la scurit
des transports du Canada (BST) a soulev qu lheure actuelle, TC exige que linstallateur
value toute combinaison de CTS et quil dtermine si la combinaison de CTS maintient ltat
de navigabilit de laronef35 . Toutefois, il nexiste aucune ligne directrice rglementaire pour
dterminer lampleur ou la porte de cette valuation, ou encore la faon dont elle doit tre
faite et documente.
Au Canada, on confie lentretien de la plupart des aronefs lgers, y compris ceux qui sont
exploits des fins commerciales, des organismes de maintenance agrs plus modestes
qui nont quune capacit limite de ralisation dessais arodynamiques ou dvaluations
techniques. Il sensuit que lhomologation de la compatibilit et de linteraction entre
plusieurs CTS est souvent accorde au terme dune valuation sommaire.
En conclusion, le BST a mis la proccupation lie la scurit suivante 36 :

Le Bureau est proccup par le fait que si plusieurs CTS sont installs sans
ligne directrice approprie sur la faon dvaluer et de documenter leurs effets
sur la manuvrabilit des aronefs, les pilotes pourraient perdre la matrise
de ces aronefs parce quils ignorent leurs caractristiques de performance.
34 Rapport denqute aronautique A13P0278 du BST.

35 Transports Canada, Avis de navigabilit B045, Compatibilit entre plusieurs modifications, dition 1
(15 mai 1998).
36 Rapport denqute aronautique A13P0278 du BST.
1.6.9.2 Recommandations du National Transportation Safety Board relatives aux multiples certificats
de type supplmentaires monts sur des aronefs
Suite lcrasement de 2 aronefs lgers37 o il avait t dtermin que de nombreuses

modifications laronef avaient contribu laccident, le National Transportation Safety
Board (NTSB) a diffus une lettre de recommandation de scurit38 qui prcise :
[Traduction]
Le NTSB conclut que, sans lignes directrices prcises ou une liste de
vrification pour aider linstallateur dterminer linterrelation entre les CTS,
ce dernier pourrait ne pas tre en mesure de sassurer quune valuation
suffisante a t faite. Comme le montrent ces accidents, plusieurs CTS installs
sur un aronef peuvent se nuire mutuellement et, au bout du compte, nuire
la performance et la structure de laronef si leur interaction nest pas bien
value. Par consquent, le NTSB recommande que la FAA labore des lignes
directrices prcises ou une liste de vrification pour aider les installateurs qui
effectuent des modifications CTS dterminer la compatibilit et linteraction
entre un nouveau CTS et tout CTS install antrieurement sur un aronef pour
sassurer que le nouveau CTS naura aucun effet ngatif sur la rsistance
structurelle, la performance ou les caractristiques de vol de laronef. Au cas
o les lignes directrices ou la liste de vrification indiqueraient quelque effet
ngatif entre les CTS, des essais additionnels ou une valuation technique
doivent avoir lieu avant dinstaller un nouveau CTS.
En outre, la recommandation A-12-022 du NTSB prcise notamment ce qui suit :

[Traduction]
[La FAA devrait] ordonner aux installateurs de documenter [] comment
linstallateur a dtermin la compatibilit et linteraction entre le nouveau
certificat de type supplmentaire (CTS) et les CTS installs antrieurement sur
laronef afin de montrer que le nouveau CTS naura aucun effet ngatif sur la
rsistance structurelle, la performance ou les caractristiques de vol de
laronef.
Aprs quoi, la FAA a rpondu quelle prparait une politique et des lignes directrices pour
aborder les proccupations lies la compatibilit des CTS qui comprennent des mesures
proposes visant linstallateur, le demandeur de CTS, le titulaire de lapprobation du CTS et
la FAA (inspecteurs techniques et de navigabilit) 39 .
37 National Transportation Safety Board, aviation accident reports ERA10FA140 et ERA10FA404

38 National Transportation Safety Board, lettre de Deborah A.P. Hersman, prsidente,
Michael P. Huerta, administrateur intrimaire, Federal Aviation Administration (24 mai 2012),
concernant les recommandations de scurit A-12-021, A-12-022 et A-12-023 du NTSB.
39 Lettre de Michael P. Huerta, administrateur intrimaire, Federal Aviation Administration des
tats-Unis, au National Transportation Safety Board (NTSB) (13 dcembre 2013), concernant les
recommandations de scurit A-12-021, A-12-022 et A-12-023 du NTSB.
En outre, la FAA a dclar que son comit dtablissement de la rglementation arienne

(Aviation Rulemaking Committee) envisageait des recommandations visant des
changements possibles la rglementation en vue de mettre en place des mthodes
dvaluation plus efficaces de la compatibilit des CTS 40 .
Le 9 dcembre 2016, la FAA a publi la Advisory Circular [circulaire dinformation]

numro 20-188 41 ayant pour objet de guider les propritaires daronefs et les installateurs de
CTS dans lvaluation de la compatibilit entre diffrentes modifications installes sur un
mme aronef. Cette circulaire dinformation tablit une liste dinstallations potentiellement
non compatibles, des lignes directrices gnrales lintention des propritaires et exploitants,
et les responsabilits de linstallateur. Elle indique aussi comment rsoudre des conflits entre
des installations non compatibles.
Lexamen des dossiers techniques de laronef na pas permis de dmontrer que les
modifications installes avaient fait lobjet dune valuation de compatibilit par
linstallateur. Malgr les conditions susmentionnes, TC nexige pas que lon dmontre que
cette valuation ait t faite.
1.7 Renseignements mtorologiques

Il ny a aucune station mtorologique au lac Kuashkuapishiu. Toutefois, selon linformation
provenant des prvisions de zone graphique (GFA, voir lannexe C), des prvisions
darodrome (TAF) et des messages dobservations mtorologiques rgulires darodrome
(METAR), les conditions mtorologiques dans la rgion du vol au moment de laccident
taient propices au vol vue. Au lac Kuashkuapishiu, la temprature tait environ 10C, les
vents soufflaient du nord entre 10 et 20 nuds et le calage altimtrique tait denviron
30.05 pouces de mercure.
1.8 Aides la navigation

Sans objet.
1.9 Communications
Sans objet.
1.10 Renseignements sur le lac Kuashkuapishiu

Le lac Kuashkuapishiu (512943" N, 0691220" O) est situ juste louest du rservoir
Manicouagan. Le lac est orient sud/nord et mesure 2,25 milles marins (nm) de longueur
40 Ibid.
41 Federal Aviation Administration, Advisory Circular no. 20-188, Compatibility of Changes to Type
Design Installed on Aircraft (9 dcembre 2016).
pour environ 0,3 nm de largeur. Le lac se trouve 1332 pieds au-dessus du niveau de la mer
(ASL). Lembouchure du lac est borde de part et dautre de montagnes au nord qui
culminent environ 1560 pieds ASL.
Le camp de pche du pilote est situ mi-longueur du lac sur la rive est. Des bas-fonds
empchent les hydravions de circuler du chalet vers le sud. Pour cette raison, le pilote ne
pouvait amerrir et dcoller que sur la partie nord du lac qui offre une distance de dcollage
denviron 7000 pieds.
1.11 Enregistreurs de bord

Laronef ntait muni daucun enregistreur de bord (ni des donnes de vol, ni des
conversations de poste de pilotage), et la rglementation en vigueur nen exigeait
aucun. Toutefois, lappareil tait muni dun systme de positionnement mondial (GPS) fixe
et dun GPS portable, lesquels auraient pu fournir quelques informations utiles lenqute.
Cependant, les 2 GPS ont t consums par lincendie aprs impact.
1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact

1.12.1 Gnralits
Laronef sest cras 350 pieds de lextrmit nord du lac Kuashkuapishiu, dans une zone
parseme dpinettes sur un sol couvert de lichen. Le site de laccident se trouve une
altitude de 1330 pieds ASL. Lappareil a percut les arbres avec un angle en piqu dau
moins 20 et une forte inclinaison droite. Laronef a heurt le sol 75 pieds plus loin. Rien
nindique quun objet ou un occupant nait t projet ou ject de lhabitacle.
tant donn lampleur des dommages causs par le feu, lexamen de laronef sur le site a t
limit et sest concentr sur le moteur, lempennage et les ailes.
1.12.2 Examen du moteur
Suite laccident, le moteur fut achemin au laboratoire du BST Ottawa o son dmontage
et son examen furent effectus. Aucune anomalie ne fut trouve en ce qui a trait au moteur
comme tel. Cependant, lors du dmontage de la pompe carburant entrane par moteur, il a
t observ que larbre daccouplement reliant la pompe au moteur tait rompu. Lexamen
na rvl aucun autre signe de dfaillance qui aurait pu contribuer laccident. Dautre part,
aucun indice de rotation du moteur ou de lhlice na t observ.
1.12.3 Examen de la pompe carburant entrane par moteur
Lexamen de la pompe carburant entrane par moteur na pu dterminer la cause de la

rupture de larbre daccouplement. Cependant, lexamen du point de rupture de larbre
daccouplement a rvl que la rupture est survenue alors que le moteur fonctionnait haute
vitesse rendant celle-ci inoprante instantanment et privant le moteur de carburant. Cette
pompe avait fait lobjet dune remise neuf le 15 octobre 2009 par un organisme de
maintenance agr et avait accumul environ 253 heures de service depuis son installation.
1.12.4 Examen de la pompe carburant auxiliaire lectrique
Quoique la pompe carburant auxiliaire montrait une usure normale et libre dobstructions et
de dbris, il na pas t possible de confirmer si la pompe tait en mesure de fonctionner
dans les moments prcdents laccident d aux dommages importants causs par lincendie
aprs impact.
1.12.5 Slecteur des rservoirs carburant
Lexamen du slecteur des rservoirs carburant effectu na rvl aucune anomalie; on a

observ que le robinet tait la position rservoir gauche.
1.12.6 Examen de lhlice
Lhlice (McCauley D3A34C401-C) tripale tait solidaire du moteur. Lexamen de lhlice sur
les lieux de laccident et au laboratoire du BST na rvl aucun signe de rotation au moment
de limpact. La pale qui se trouvait la perpendiculaire du dessus du moteur ntait ni plie
ni tordue. Les 2 autres pales taient plies vers larrire et ne montraient aucune torsion
(figure 6). Aucun indice indiquant une rotation de lhlice na t observ ni sur les arbres ni
sur le sol.
Selon lexpertise effectue sur Figure 6. Vue du moteur et de lhlice

lhlice, aucune anomalie na t
observe qui aurait pu indiquer un
fonctionnement anormal.
1.12.7 Examen des ailes
Les 2 ailes se sont dsolidarises de la

cabine. Laile droite reposait
lgrement en retrait de
lempennage, droite de la cabine.
Laile gauche gisait devant le moteur,
droite de la cabine. Les rservoirs
se sont rompus durant la dislocation
initiale de laronef et la sparation des ailes. Les volets taient braqus 20 en conformit
avec les recommandations du constructeur pour un dcollage.
1.12.8 Examen des flotteurs
Les 2 flotteurs ont t en grande partie consums par le feu.

1.12.9 Instruments
Le tableau de bord a fondu sous leffet de la chaleur intense du feu ; il a donc t impossible
de dterminer ltat et les capacits oprationnelles des systmes de bord et de leurs
composants ainsi que la position de toutes les commandes, des commutateurs et des
indicateurs. Lexamen des instruments de bord a t limit par ltendue des dommages
causs par la force de limpact avec le sol et par lincendie aprs impact. Ltat des
instruments na pas permis de dterminer les indications quils affichaient au moment de
limpact.
1.12.10 Commandes de vol
Les divers circuits des commandes de vol situs au niveau de la cabine ont t endommags
par les forces dimpact et par lincendie aprs impact. Cependant, il a t possible dtablir la
continuit des commandes du gouvernail de profondeur, du gouvernail de direction et de la
quasi-totalit des volets et des ailerons. Lexamen na rvl aucune anomalie qui aurait pu
nuire au fonctionnement normal des systmes de commandes de vol.
1.12.11 Ceintures de scurit
Lexamen de lpave na pas permis dtablir ltat des points de fixation des ceintures de
scurit et de lajustement des ceintures.
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques

Rien nindique que les capacits du pilote aient pu tre rduites par des facteurs
physiologiques.
1.14 Incendie
1.14.1 Gnralits
Aprs avoir percut le sol, lappareil a pris feu et la cabine a t pratiquement dtruite par
lincendie aprs impact. Faute de tmoins et en raison de la nature destructrice de lincendie,
il a t impossible de dterminer la source de lincendie et de la propagation de lincendie.
Les sources possibles dallumage sont notamment un contact du carburant avec des pices
de moteur chaudes et un arc lectrique. De plus, lappareil transportait une bombonne de
gaz propane de 20 livres dans la cabine, ce qui tait permis selon larticle 12.10 de la partie 12
du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses. 42
42 Codification du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses incluant la modification

DORS/2016-95.
1.14.2 Proccupations antrieures relatives aux incendies aprs impact
Des rapports denqute aronautique antrieurs effectus par le BST, ainsi que le Rapport
denqute sur des problmes de scurit aronautique SII A05-01, Rapport sur les incendies
aprs impact faisant suite des accidents de petit aronef publi en 2006, ont dj voqu les
risques que posent les incendies aprs impact pour la scurit arienne. Dans ces rapports,
lon conclut quil existe un nombre important de petits aronefs en service et que leurs
moyens de dfense contre les incendies aprs impact, dans les cas daccidents offrant des
chances de survie, sont insuffisants et vont le demeurer jusqu la mise en place de mesures
de prvention ayant pour objet de rduire les risques.
Dans le cas des petits aronefs existants, les moyens les plus efficaces de prvention des
incendies aprs impact consistent liminer les sources dincendie (articles ports haute
temprature, arcs lectriques haute temprature, tincelles dues au frottement) et viter
tout dversement de carburant en prservant lintgrit du circuit carburant lors dun
accident offrant des chances de survie. Les moyens techniques connus pour rduire la
frquence des incendies aprs impact en vitant linflammation et en confinant le carburant
en cas daccident pourraient tre monts en rattrapage de faon slective sur les petits
aronefs existants, y compris sur les hlicoptres certifis avant 1994. En consquence, dans
sa recommandation A06-10, mise le 29 aot 2006, le Bureau recommandait que :
afin de rduire le nombre dincendies qui se dclarent aprs des accidents
offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de
production ayant une masse infrieure 5700 kg, Transports Canada, la
Federal Aviation Administration et dautres organismes de rglementation
trangers effectuent des valuations des risques des lments qui suivent afin
de dterminer la faisabilit du montage en rattrapage sur les aronefs
existants :
certains moyens techniques permettant dviter que des articles ports
haute temprature ne deviennent des sources dincendie;
des procds techniques conus pour neutraliser la batterie et le circuit
lectrique limpact pour empcher les arcs lectriques haute
temprature dtre une source dincendie;
la prsence de matriaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits
exposs la chaleur ou aux tincelles dues au frottement lors dun
accident pour empcher les tincelles de frottement dtre une source
dincendie;
certains composants du circuit carburant rsistant lcrasement capables
de confiner le carburant.
Recommandation A06-10 du BST
Dans sa rponse de janvier 2017, TC mentionne que le ministre nest pas daccord avec cette
recommandation et ne prvoit mener aucune autre activit pour remdier aux risques
relevs dans la recommandation A06-10.
Le Bureau estime que les risques dont il est question dans la recommandation A06-10 nont
pas diminu et quils demeurent importants. Depuis janvier 2015 au Canada, il y a eu
4 accidents daronef offrant des chances de survie qui ont donn lieu un incendie aprs
impact; leurs occupants ont subi des blessures de diverses gravits (2 blessures mineures,
2 blessures graves et 2 dcs)43 . Aucune mesure directe na t prise ou propose par TC
pour rduire ou liminer la lacune releve dans la recommandation A06-10.
Par consquent, le Bureau estime que la rponse la recommandation A06-10 dnote une
attention non satisfaisante .
Une tude similaire a t effectue aux tats-Unis par le NTSB 44 en 1980; elle a donn lieu
aux recommandations de scurit A-80-90 A-80-95. De ces 6 recommandations, 4 sont
maintenant classes avec la mention Closed Unacceptable Action [ferm mesure
inacceptable]. La seule qui soit classe avec la mention Closed Acceptable Action [ferm
mesure acceptable] est la recommandation A-80-094, qui stipule ce qui suit :
[traduction]
Le NTSB recommande la Federal Aviation Administration dvaluer la
faisabilit dexiger linstallation de certains composants de circuit carburant
rsistant lcrasement qui sont offerts par les fabricants sous forme de
systmes prt--monter, dans les aronefs existants de laviation gnrale
dans le cadre dactivits de montage en rattrapage et de promulguer les
rglements appropris 45 .
La FAA a entam le processus de rglementation en vue de la mise en place des normes

relatives linstallation des composants de circuit carburant, mais la interrompu en raison
des rsultats de lanalyse cots-avantages.
1.15 Questions relatives la survie des occupants

En raison des dommages importants causs par lincendie, les enquteurs du BST nont pu
tablir limportance des dformations de lespace vital qua entran la collision de lappareil
avec les arbres et le sol. Le pilote, assis du ct gauche, na subi aucune fracture lors de
laccident et a russi sextirper de lappareil malgr la svrit de ses brlures. Comme
lappareil a percut le sol dans une inclinaison droite, le ct droit de la carlingue a t
soumis une acclration plus brutale que le ct gauche.
43 vnements aronautiques A15C0102, A15P0147, A16O0079 et A16Q0119 du BST.

44 United States National Transportation Safety Board (NTSB), Special Study
Report NTSB-AAS-80-2: General Aviation Accidents: Postcrash Fires and How to Prevent or Control
Them (1980).
45 National Transportation Safety Board, Safety Recommendation A-80-094.
1.16 Essais et recherches

1.16.1 Rapports de laboratoire du BST
Le BST a produit les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la prsente enqute :
LP261/2016 Propulsion System Analysis [Analyse du systme de propulsion]
LP292/2016 Fuel Selector Valve Analysis [Analyse du robinet slecteur de
carburant]
LP293/2016 Fuel Pump Analysis [Analyse de la pompe carburant]
LP294/2016 Horizontal Situation Indicator Analysis [Analyse de lindicateur de
situation horizontale]
LP295/2016 Stormscope Analysis [Analyse du dtecteur dorages Stormscope]
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion

Sans objet.
1.18 Renseignements supplmentaires

1.18.1 Vol lent
Selon le Guide de linstructeur de vol Avion de TC, le vol lent est dfini comme tant le vol
effectu dans la plage de vitesses comprises entre un peu moins que la vitesse dautonomie
maximale 46 et un peu plus que la vitesse de dcrochage. 47 Lorsque laronef se trouve en
vol lent une vitesse lgrement suprieure la vitesse de dcrochage, une sensation de
mollesse des commandes et de diminution de leurs ractions est normalement ressentie par
le pilote. Ainsi, une mise accidentelle en vol lent est une indication presque certaine de
lapproche du dcrochage.
1.18.1.1 Virages en vol lent
tant donn que laronef opre prs de sa vitesse de dcrochage, un mouvement de lacet
autour de laxe vertical se solde par une aile qui avance et une aile qui recule. Ce recul dune
aile peut causer le dpassement de langle dattaque critique et provoquer une autorotation
de mise en vrille. tant donn la rponse lthargique des ailerons en vol lent, le contrle du
mouvement de lacet autour de laxe vertical est un lment important pour viter le
dcrochage dune aile.
46 Lautonomie maximale est le rgime minimal pour maintenir laltitude. Source : Transports
Canada, TP 975, Guide de linstructeur de vol Avion (rvis en septembre 2004).
47 Transports Canada, TP 975, Guide de linstructeur de vol Avion (rvis en septembre 2004).
1.18.2 Dcrochage
Le dcrochage arodynamique est dfini comme la diminution de portance arodynamique

survenant lorsque langle dattaque critique de laile dun avion est dpass. 48 En gnral,
la sortie de dcrochage au moteur ou au rgime ralenti est effectue comme suit :
1. Appliquer une pression vers lavant sur la commande de profondeur afin de rduire
langle dattaque;
2. Rgler la puissance/pousse comme requis;
3. Actionner la gouverne de direction avec seulement la force ncessaire pour matriser
les glissades sur laile et les mouvements de lacet;
4. Actionner les ailerons pour mettre les ailes de niveau;
5. tablir une trajectoire de vol qui sloigne du terrain et terminer la sortie de
dcrochage.
1.18.2.1 Dcrochage au dcollage
Au cours du dcollage, tout aronef traverse une priode vulnrable de faible vitesse basse
altitude. Ainsi, une rduction soudaine de la puissance moteur ce moment peut
rapidement rduire lcart entre la vitesse de monte et la vitesse de dcrochage si le pilote
ne ragit pas immdiatement pour rduire lassiette de lappareil et maintenir la vitesse de
vol plan.
1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces

Sans objet.
48 Transports Canada, Circulaire dinformation (CI) N 700-031 : Prvention et sortie du dcrochage

dun avion (8 novembre 2013).
2.0 Analyse
Lappareil voluait dans des conditions favorables au vol vue et rien ne porte croire que
les conditions mtorologiques aient t en cause dans lvnement ltude. Le pilote tait
qualifi conformment la rglementation en vigueur pour effectuer le vol.
Lexamen des dossiers de maintenance de laronef a soulev quelques proccupations lies

aux multiples modifications apportes lappareil suite sa fabrication. Toutefois, lexamen
de lpave et de diffrents composants na rvl aucun indice que laronef ait subi une
dfaillance structurale, des problmes de commandes de vol, un fonctionnement anormal
des volets ou un incendie en vol. Lexamen de lhlice ne montre aucun signe de rotation au
moment de limpact et lexamen du moteur a rvl que, peu de temps aprs le dcollage,
larbre daccouplement de la pompe carburant entrane par moteur sest rompu alors que le
moteur fonctionnait haut rgime, causant linterruption de lalimentation en carburant au
moteur, et ainsi larrt soudain de ce dernier.
Les renseignements obtenus, dont la trajectoire de laronef dans les arbres, indiquent un
dcrochage arodynamique lorsquun virage droite a t amorc moins de 200 pieds au-
dessus du sol (AGL)49 . Par consquent, lanalyse portera sur les diverses modifications de
laronef, le dcollage en question, la panne moteur basse altitude et sur la question de la
survie aprs impact.
2.1 Modifications de laronef

Avant linstallation de la trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage
courts (ADAC) de Sierra Industries (CTS SA1513WE), des profils rapports de bord
dattaque des ailes et des cloisons de dcrochage similaires avaient dj t installs au
moment du montage de la trousse de modification Horton. Il apparat que les composants de
la trousse Horton ont t retenus et seuls les composants du systme de liaison entre les
volets et les ailerons de Sierra Industries ont t installs. Par consquent, si les composants
lis laspect arodynamique de laronef ne sont pas tous installs exactement en
conformit avec les consignes du certificat de type supplmentaire (CTS), il y a un risque que
linstallation produise des rsultats inattendus qui pourraient augmenter la possibilit de
perte de matrise de laronef.
2.1.1 Limitations lors de multiples modifications
Les organismes de rglementation approuvent les CTS individuels au terme dessais raliss
sur un aronef certifi sans autre modification. Par la suite, lorsquun aronef subit de
multiples modifications en vertu de plusieurs CTS, des essais ne sont gnralement pas
effectus pour vrifier les interactions arodynamiques entre ces multiples modifications. Le
49 Lappareil se trouvait plus bas que les sommets montagneux environnants au moment de la
panne.
Bureau a publi une proccupation lie la scurit au sujet de labsence de lignes directrices
sur la faon dvaluer et de documenter les effets de ces multiples modifications.
Dans le cas de laronef en cause, les caractristiques de dcrochage de ces 6 modifications

sont inconnues puisquelles nont pas fait lobjet dessais en vol une fois combines. De plus,
certaines des modifications comportaient des rductions des limites de vitesse. Par exemple,
une modification a rduit la vitesse ne jamais dpasser (Vne) de 182 nuds 165 nuds,
alors quune autre modification la rduite davantage 158 nuds. Ces rductions tendent
indiquer des limites structurelles ou des effets indsirables haute vitesse induits par
chacune de ces modifications. Toutefois, les effets de ces modifications une fois combines
sont inconnus.
Ainsi, le pilote ne disposait pas de renseignements sur les caractristiques de dcrochage ou

sur linteraction des limitations de vitesse avec les multiples modifications apportes
laronef. Par consquent, si des valuations adquates ne sont pas effectus aprs de
multiples modifications qui changent les caractristiques arodynamiques de lappareil, il y a
un risque que laronef prsente, lors dun vol rgulier quand le pilote ny est pas prpar,
des caractristiques de vol ou de dcrochage inattendues, augmentant la possibilit de perte
de matrise.
2.1.2 Compatibilit de multiples modifications en vertu de certificats de type

supplmentaires
Transports Canada (TC) exige que linstallateur sassure que la ou les modifications
laronef nauront aucune incidence sur sa navigabilit. Cependant, TC ne requiert pas de
documenter comment linstallateur a dtermin la compatibilit entre le nouveau CTS et
ceux dj installs.
Lexamen des dossiers techniques de lappareil na pas permis dtablir que les modifications
effectues sur laronef avaient fait lobjet dune valuation de compatibilit par
linstallateur. Ainsi, les caractristiques de vol avec les multiples modifications apportes
sont inconnues. Par consquent, sil nest pas exig de documenter la mthode utilise pour
tablir la compatibilit des modifications effectues avec les modifications existantes, il y a
un risque que les essais de compatibilit ne soient pas effectus et que, lors dun vol rgulier
subsquent, laronef prsente des caractristiques de vol inhabituelles, augmentant la
possibilit de perte de matrise de laronef.
2.2 Dcollage
2.2.1 Calcul des performances au dcollage
Laronef tait mont sur flotteurs amphibies (CTS SA1483GL) et muni dun moteur plus
puissant (CTS SA1482GL), qui permet daugmenter la masse brute pour la faire passer
3800 livres.
Les donnes de performance au dcollage disponibles au pilote taient les suivantes :

Manuel de vol, donc aronef sur roues, jusqu une masse de 3600 livres;
Supplment (flotteurs) au manuel de vol, jusqu une masse de 3500 livres;
Supplment (Wipaire) au manuel de vol (Wipaire/CTS SA1483GL/amphibie
3800 livres), lequel indique que les donnes du manuel de vol sont applicables.
Il nexiste pas de tableaux pour les dcollages 3800 livres et les instructions du
CTS SA1483GL indiquent que les donnes du manuel de vol sont valides. Une extrapolation
linaire a t effectue aux fins de comparaison, afin destimer la performance au dcollage
3700 livres, soit le poids estim de laronef en cause au dcollage.
En fonction des conditions atmosphriques au moment du dcollage50 , les performances au

dcollage ont t compares dans le tableau 3 comme suit :
Tableau 3. Tableau comparatif des performances au dcollage selon les sources disponibles
Course au dcollage Taux de monte

Source de donnes sur leau sans volets
(pieds) (pieds par minutes)
Supplment (flotteurs) du manuel de vol (3500 livres) 1124 826
Extrapolation linaire du mme tableau (3700 livres) 1320 713
Performance observe au dcollage 1600 230
Dans les faits, il apparat que la course au dcollage relle de laronef tait denviron 21% de
plus que la distance extrapole 3700 livres et 42% de plus que celle du supplment
(flotteurs) au manuel de vol 3500 livres.
Lenqute a tabli que laronef navait pas encore atteint 200 pieds AGL une distance
denviron 7000 pieds du point de lamorce du dcollage, qui reprsente un taux de monte
rel denviron 32% du taux extrapol 3700 livres et denviron 28% du taux du supplment
(flotteurs) au manuel de vol 3500 livres. Il na pas t possible de dterminer la raison
prcise de cet cart.
La performance relle dun aronef lger ayant un moteur avec une certaine usure et une
cellule ge sera infrieure aux donnes du manuel de vol. De mme, il est attendu que le
taux de monte avec les volets braqus 20 est infrieur au taux en configuration sans
volets et que toute dviation de la vitesse optimale de monte causera une rduction du taux
de monte. De plus, une technique de dcollage diffrente de celle utilise pour obtenir les
donnes publies peut augmenter les distances relles soit; de la course au dcollage et de la
distance ncessaire au franchissement dun obstacle de 50 pieds.
50 Temprature 10 C, vents soufflant du nord 10 nuds et calage altimtrique de 30,05 pouces de

mercure.
En ralit, le pilote devait sappuyer sur une mthode empirique ou exprimentale pour
estimer la distance de dcollage, le taux de monte et la distance de franchissement
dobstacle. Dans ces conditions, prvoir laltitude de laronef un point donn lors du
dcollage tait difficile compte tenu des variables en cause.
Quoi quil en soit, en absence de tableaux de performance reprsentant le poids de lappareil,

il est problmatique de prvoir la trajectoire de vol de laronef et dvaluer sa performance
relle par rapport la performance thorique de lappareil. Par consquent, si les pilotes ne
disposent pas de donnes de performance relatives au dcollage pour la configuration de
lappareil modifi, il y a un risque accru que la distance de dcollage requise excde laire de
dcollage ou que lappareil narrive pas franchir les obstacles.
2.3 Panne moteur basse altitude

Les renseignements recueillis durant lenqute ont permis dtablir que laronef a subi un
arrt moteur lors de la monte initiale aprs le dcollage, une altitude infrieure celle du
relief avoisinant, soit 200 pieds AGL.
Il peut savrer difficile de diagnostiquer une panne de la pompe carburant entrane par
moteur puisque la dure et les caractristiques des symptmes diffrent en fonction de la
nature de la dfaillance. Si la pompe carburant avait subi une dgradation de son
fonctionnement, le pilote aurait observ une rduction progressive du rgime moteur et
possiblement un bafouillage du moteur. De tels symptmes lui auraient fourni des indices
tactiles et auditifs rvlateurs qui lui auraient peut-tre permis dappliquer la procdure
prvue en cas de panne de la pompe carburant entrane par moteur. Or, la rupture de
larbre daccouplement de la pompe a provoqu linterruption instantane du dbit
carburant et ensuite larrt du moteur.
2.3.1 Procdures durgences du manuel de vol
Le manuel de vol comprend une procdure spcifique en cas de panne de la pompe

carburant entrane par moteur pendant le dcollage dans la section bafouillage moteur ou
perte de puissance. Principalement, celle-ci consiste maintenir linterrupteur EMERG de la
pompe carburant auxiliaire la position HI afin de maintenir le moteur en marche jusqu ce
que laronef franchisse tous les obstacles.
Bien que la procdure en cas de panne de moteur en vol mentionne la mise en marche de la
pompe carburant auxiliaire, la procdure en cas de panne moteur aprs le dcollage, quant
elle, ne mentionne pas la mise en marche de la pompe carburant auxiliaire. Elle prconise
avant tout la matrise de laronef en abaissant le nez promptement afin de maintenir la
vitesse et deffectuer un atterrissage droit devant. De plus, elle stipule de couper le moteur,
lalimentation en carburant, lallumage et llectricit, si le temps le permet.
Pourtant, lutilisation de la pompe carburant auxiliaire est de mise lors de la dfaillance de la

pompe carburant entrane par moteur pendant le dcollage. Par consquent, si les
procdures durgence du manuel de vol ne couvrent pas les lments pertinents dautres
procdures, il y a un risque que lquipage ne sera pas en mesure de prendre les actions
appropries temps, nuisant ainsi la scurit du vol.
En absence dune procdure de panne moteur aprs le dcollage qui comprend aussi les
lments de la procdure spcifique une panne de la pompe carburant entrane par
moteur pendant le dcollage, le pilote ne pouvait pas sappuyer sur une routine pratique
lors de ses formations en vol.
Dans lvnement ltude, le pilote devait avant tout garder la matrise de laronef et
appliquer la procdure de panne moteur aprs le dcollage, mais en mme temps il devait se
souvenir que si la panne tait cause par la pompe carburant entrane par moteur, il existait
une autre procdure. tant donn que la panne moteur sest produite basse altitude, le
pilote na pas eu le temps didentifier la nature de la panne, de faire le lien entre les diverses
procdures pertinentes et finalement de poser les actions qui auraient pu rtablir la
puissance moteur.
2.3.2 Gestion de la panne aprs le dcollage
Larrt du moteur est survenu un moment cl, quand lappareil se trouvait dans la phase la
plus vulnrable du vol aprs le dcollage, alors que lhydravion survolait une fort basse
altitude juste aprs avoir pass la rive nord du lac.
Compte tenu de la nature subite de larrt du moteur, laltitude de laronef au moment de

larrt et le fait que larrt sest produit dans une phase de vol o la charge de travail du
pilote tait importante, le pilote disposait de peu de temps pour valuer la situation. Dans
ces circonstances, il est primordial que le pilote ait un plan tabli ou du moins quil ait choisi
une altitude limite sous laquelle il ny aura aucune tentative de faire demi-tour en cas de
panne moteur.
On peut prsumer que le pilote a t pris au dpourvu par larrt du moteur. Suite larrt
moteur, les actions prioritaires entreprendre consistaient stabiliser la vitesse et stablir en
vol plan tout en conservant la matrise de lappareil vers un lieu datterrissage. On peut
toutefois sattendre un dlai de raction larrt moteur de quelques secondes. Or, la
vitesse a diminu jusqu ce que le klaxon de lavertisseur de dcrochage retentisse. Leffet
de surprise conjugu au rglage de compensation en cabr sont des facteurs qui ont
probablement affect la capacit de raction du pilote pousser le manche en temps
opportun afin de contrer la perte de vitesse.
Comme lappareil venait de dcoller, sa configuration, avec les volets braqus 20, gnrait
une trane importante en raison du braquage des volets et du cabrage vers le bas des
ailerons 51 . De plus, les flotteurs et leurs dispositifs de fixation augmentaient la trane. Dans
51 La liaison entre les volets et les ailerons permet un braquage plus prononc vers le bas des
ailerons de laronef lorsque lon braque les volets.
ces conditions, la perte subite de traction requrait de pousser rapidement sur le manche afin
dabaisser le nez de laronef et rduire les effets ngatifs de la trane sur la vitesse.
Or, dans les instants qui ont suivi larrt du moteur, le pilote a constat que les actions au
manche sur les ailerons et la gouverne de profondeur avaient peu deffet sur la trajectoire de
laronef et que le klaxon de lavertisseur de dcrochage retentissait. Ainsi, le pilote na pas
maintenu la vitesse de vol plan et sest retrouv en vol lent, la limite de la plage du vol
contrl.
Pour des raisons de scurit videntes, la formation sur la panne moteur seffectuait en
altitude sans compltement arrter le moteur. Ainsi, le pilote na jamais eu excuter la
procdure complte dune panne moteur lenvol. En consquence, le pilote na jamais t
expos aux conditions prsentes lors du vol ltude au moment de larrt moteur.
Lorsque le moteur sest arrt, le pilote devait prendre des dcisions et des actions rapides
sans toutefois pouvoir sappuyer sur une exprience antrieure en situation relle. tant
donn que lexprience du pilote tait limite aux simulations pendant lentranement, il est
probable quil ntait pas prpar passer, en une fraction de seconde, dune situation de vol
de routine une situation durgence ncessitant une disponibilit et une concentration
extrmes. Bien que le pilote ait suivi la formation requise par la rglementation, il ntait pas
prpar grer lurgence avec efficacit.
2.3.3 Tentative de faire demi-tour et perte de matrise
Confront un atterrissage forc dans la fort devant lui, le pilote a dcid de faire demi-tour
pour revenir amerrir sur le lac Kuashkuapishiu. La dcision de faire demi-tour basse
altitude suggre une planification incomplte avant le dcollage, car moins de 200 pieds
AGL, il est impossible dexcuter un virage de 180 degrs en vol plan.
tant donn la rponse lthargique des ailerons en vol lent, le pilote a appuy sur le
palonnier droit afin damorcer le demi-tour. Le mouvement de lacet autour de laxe vertical a
provoqu le dpassement de langle dattaque critique de laile droite dans un virage non
coordonn. Le dcrochage arodynamique de laile droite a provoqu une autorotation de
mise en vrille vers la droite, qui a t immdiatement arrte par le pilote. Toutefois, la
manuvre sest solde par un virage droite brusque avec une descente prononce. Le
pilote a tent de faire demi-tour basse altitude, et un dcrochage arodynamique sest
produit une altitude insuffisante pour permettre une reprise de la matrise de lappareil
avant limpact avec le sol.
2.4 Questions relatives la survie des occupants

Laccident offrait des chances de survie puisque le pilote assis du ct gauche est sorti vivant
de lappareil. Toutefois, lexamen de lpave ainsi que lanalyse des donnes recueillies nont
pas pu dterminer si le dcs des 2 passagers assis du ct droit aurait pu tre vit.
2.4.1 Incendie aprs impact
En raison de la nature destructrice de lincendie, il a t impossible dobtenir les indices

physiques ncessaires pour tayer les constatations relatives la source de lincendie, au
dversement de carburant, la propagation de lincendie et aux problmes dvacuation.
Ainsi, il na pas t possible dtablir linfluence de la bombonne de gaz propane qui se
trouvait bord. Toutefois, selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, le
transport de la bombonne de gaz propane tait autoris.
2.4.2 Radiobalise de reprage durgence
Aucun signal de radiobalise de reprage durgence (ELT) na t capt par le systme

satellite COSPAS-SARSAT, ni entendu ou signal par dautres aronefs dans la rgion
pendant les recherches. Or, la Federal Aviation Administration (FAA) des tats-Unis avait
dj publi des avis relatifs au modle dELT install bord de laronef, citant quelle aurait
t fabrique, rpare, vendue et distribue avec des pices qui ntaient pas conformes
leur conception approuve. Bien quil na pas t possible de retrouver lELT ni de
dterminer la raison pour laquelle aucun signal na t capt suite limpact, il demeure que
si les ELT ayant t fabriques avec des pices non approuves demeurent installes bord
des aronefs en service, lELT peut ne pas fonctionner comme prvu en cas daccident,
exposant les occupants un risque plus important de blessure ou de dcs car laide du
personnel de recherche et sauvetage pourrait tre retarde.
3.0 Faits tablis

3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Peu de temps aprs le dcollage, larbre daccouplement de la pompe carburant
entrane par moteur sest rompu alors que le moteur fonctionnait haut rgime,
causant linterruption de lalimentation en carburant au moteur, et ainsi larrt
soudain de ce dernier.
2. tant donn que la panne moteur sest produite basse altitude, le pilote na pas eu le
temps didentifier la nature de la panne, de faire le lien entre les diverses procdures
pertinentes et finalement de poser les actions qui auraient pu rtablir la puissance
moteur.
3. Le pilote na pas maintenu la vitesse de vol plan et sest retrouv en vol lent, la
limite de la plage du vol contrl.
4. Le pilote a tent de faire demi-tour basse altitude, et un dcrochage arodynamique

sest produit une altitude insuffisante pour permettre une reprise de la matrise de
lappareil avant limpact avec le sol.
3.2 Faits tablis quant aux risques

1. Si les composants lis laspect arodynamique de laronef ne sont pas tous installs
exactement en conformit avec les consignes du certificat de type supplmentaire, il y
a un risque que linstallation produise des rsultats inattendus qui pourraient
augmenter la possibilit de perte de matrise de laronef.
2. Si des valuations adquates ne sont pas effectus aprs de multiples modifications

qui changent les caractristiques arodynamiques de lappareil, il y a un risque que
laronef prsente, lors dun vol rgulier quand le pilote ny est pas prpar, des
caractristiques de vol ou de dcrochage inattendues, augmentant la possibilit de
perte de matrise.
3. Sil nest pas exig de documenter la mthode utilise pour tablir la compatibilit
des modifications effectues avec les modifications existantes, il y a un risque que les
essais de compatibilit ne soient pas effectus et que, lors dun vol rgulier
subsquent, laronef prsente des caractristiques de vol inhabituelles, augmentant
la possibilit de perte de matrise de laronef.
4. Si les pilotes ne disposent pas de donnes de performance relatives au dcollage pour

la configuration de lappareil modifi, il y a un risque accru que la distance de
dcollage requise excde laire de dcollage ou que lappareil narrive pas franchir
les obstacles.
5. Si les procdures durgence du manuel de vol ne couvrent pas les lments pertinents
dautres procdures, il y a un risque que lquipage ne sera pas en mesure de prendre
les actions appropries temps, nuisant ainsi la scurit du vol.
6. Si les radiobalises de reprage durgence (ELT) ayant t fabriques avec des pices
non approuves demeurent installes bord des aronefs en service, lELT peut ne
pas fonctionner comme prvu en cas daccident, exposant les occupants un risque
plus important de blessure ou de dcs car laide du personnel de recherche et
sauvetage pourrait tre retarde.
3.3 Autres faits tablis

1. Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, le transport de la
bombonne de gaz propane tait autoris.
4.0 Mesures de scurit

4.1 Mesures de scurit prises
4.1.1 Transports Canada
Transports Canada a publi en aot 2017 une Alerte la scurit de lAviation civile (ASAC)
intitule Alerte de pices non approuves concernant des batteries installes ou destines
tre installes dans les balises de reprage durgence modle AK-451 dAmeri-King , le
mme modle quinstall sur laronef en cause. Cette alerte vise des batteries non
approuves provenant directement d'un fournisseur et ne rpondant pas la conception
approuve de la balise de reprage durgence (ELT) et est disponible sur le Site Web de
Transports Canada.
Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada sur cet
vnement. Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 18 octobre 2017. Le rapport a t
officiellement publi le 15 novembre 2017.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports du Canada (www.bst.gc.ca) pour obtenir de
plus amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la
Liste de surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus
grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour
sont inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres
mesures concrtes pour liminer ces risques.
Annexes
Annexe A Tableau des performances au dcollage et taux de monte
Source : Cessna Aircraft Company, 1975 Cessna Stationair and Turbo Stationair Floatplane Skiplane
Owners Manual Supplement, p. 1-15
Annexe B Calcul des performances au dcollage

Annexe C Prvision de zone graphique (GFA) pour la rgion

Ontario-Qubec valide lors de lvnement ltude
Source : Environnement Canada avec annotations du BST.

Rapport D'enquête Aéronautique A16q0119

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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

Perte de matrise et collision avec le relief

Cessna U206F, C-FWBQ

Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par

Rapport denqute aronautique A16Q0119

Le prsent rapport se trouve sur le site Web

This report is also available in English.

Rapport denqute aronautique A16Q0119

Perte de matrise et collision avec le relief

This report is also available in English.

Table des matires

1.18 Renseignements supplmentaires...................................................................... 24

3.0 Faits tablis .................................................................................... 33

1.0 Renseignements de base

Le matin du jour de laccident, le pilote a effectu un aller-retour au lac Louise. Le relev de

Figure 1. Trajectoire de laronef lors du dcollage au lac Kuashkuapishiu (513101.12 N, 0691203.47 O)

Aucun signal de radiobalise de reprage durgence (ELT) na t capt par le systme

1.2 Tus et blesss

1.3 Dommages laronef

1.4 Autres dommages

1.5 Renseignements sur le personnel

Licence de pilote Licence de pilote priv

2 Rglement de laviation canadien, alina 401.05(1)a).

1.6 Renseignements sur laronef

Tableau 2. Renseignements sur laronef

Constructeur Cessna Aircraft Company

Le supplment au manuel du propritaire 6 contient linformation pour les Cessna Stationair

4 Ibid., division 401.05(2)b)(i)(A).

Laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la rglementation en

Cependant, la rglementation 7 impose au propritaire de laronef de retranscrire les

1.6.2 Caractristiques de dcrochage du Cessna U206F

7 Rglement de laviation canadien, paragraphe 605.96(1).

1.6.3 Masse et centrage

La masse et le centrage de lappareil ont t calculs laide du poids de ses occupants,

1.6.4 Performances au dcollage

Les tableaux de performance permettent aux pilotes de prvoir le comportement de laronef

Selon les tableaux de performances, dans les conditions atmosphriques au moment de

En utilisant la distance de la course au dcollage sur leau et laltitude laquelle laronef

En absence de donnes de vol, lenqute na pu dterminer la raison pour laquelle le taux de

1.6.5 Radiobalise de reprage durgence

13 Unapproved Parts Notification (UPN) 2016-2013NM460018.

1.6.6 Circuit carburant

Selon le manuel de vol,

Figure 2. Schma du circuit carburant (Source : 1975 Cessna

1.6.6.1 Pompe carburant auxiliaire

Le manuel de vol indique que [traduction], [l]interrupteur de la pompe carburant

Linterrupteur droit (jaune) est tiquet START et la Figure 3. Interrupteur de la pompe

Le manuel de vol stipule que si la pompe carburant

En outre, le manuel de vol explique que :

1.6.7 Procdures durgences du manuel de vol

1.6.7.1 Procdures en cas de bafouillage moteur ou perte de puissance

1.6.7.1.1 Panne de la pompe carburant entrane par moteur

De plus, le manuel stipule que :

Pendant lvnement en cause, afin dviter lenrichissement indsirable du mlange air-

1.6.7.2 Procdure en cas de panne moteur aprs le dcollage

En cas de panne moteur aprs le dcollage, le manuel de vol recommande [traduction],

La procdure de panne moteur aprs le dcollage (figure 4) prsume quil y a suffisamment

Figure 4. Extrait du manuel de vol : Procdure de panne

1.6.7.2.1 Procdure en cas de panne moteur en vol

Figure 5. Extrait du manuel de vol : Procdure de panne moteur en

Lorsquune panne moteur survient immdiatement aprs le dcollage, le pilote na pas le

1.6.8 Modifications de laronef

1.6.8.2.1 Trousse de modification pour aronef dcollage et atterrissage courts Horton