FICHA DE EVALUACIN DE SIMULACROS PARA INSTITUCIONES EDUCATIVAS

I. DATOS GENERALES
N I.E.: Fecha Aplicacin: Simulacro N: 2

Nombre I.E.:

Director(a):

Direccin I.E.: Distrito:

D.R.E.: LIMA_METROPOLITANA U.G.E.L.:

Cdigo Modular: Cdigo Local:

Gestin: Pblica Turno: Maana Tarde Noche

Telfono I.E.: Celular Director(a):

rea: Urbano Correo electrnico:

Coordinador CGR:

Modalidad (nivel/ciclo/forma) y Estudiantes - Docentes (cantidad)

MODALIDAD N Estudiantes N Docentes

EBR EBA EBE CETPRO SUP. NO UNIV. H M H M

Inicial Inicial Especial Bsico I.S.P.

Primaria Intermedio Intermedio I.S.T.

Secundaria Avanzado E.S.F.A.

Subtotales 0 0 0 0
TOTAL 0 0

II. ANTES DEL SIMULACRO Subtotal Parcial 00

ASPECTOS FISICOS (organizacin, funcionamiento y equipos de emergencia) Puntos

2.1 Constitucin y funcionamiento de la Comisin de Gestin del Riesgo.

2.2 Elaboracin del Plan de Gestin del Riesgo.

2.3 Elaboracin del Plan de Contingencia (palnos de evacuacin, sealizacin)

2.4 Inspeccin tcnica del local.

2.5 Preparacin del Personal de quioscos y otros servicios.

2.6 Colocacin de seales en las zonas de seguridad y las rutas de evacuacin.

2.7 Implementacin del botiquin de primeros auxilios, camillas, otros.

2.8 Implementacin de extintores en cada rea y/o recipientes de arena fina.

 2.9 Implementacin de herramientas: barreta, hacha, pala, pico, etc.

ASPECTOS PEDAGGICOS Puntos

2.10 Capacitacin a docentes, personal administrativo y de servicio.

2.11 Elabora materiales y recursos educativos para el desarrollo del simulacro.

2.12 Realiza el simulacro en el marco de sesiones de aprendizaje y/o unidades didacticas.

III. DURANTE EL SIMULACRO Subtotal Parcial 00

PARTICIPACIN DEL PERSONAL Puntos

3.1 Personal docente.

3.2 Personal administrativo. ..

3.3 Estudiantes. .

3.4 Personal de servicio y visitantes. ..

DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL Puntos

3.5 Personal docente. ..

3.6 Personal administrativo. ..

3.7 Estudiantes.

3.8 Personal de servicio y visitantes. .

OTROS Puntos

3.9 Tiempo de duracin de la evacuacin. (en segundos) ..

3.10 Funcionamiento del sistema de alarma. (Registrar 02 puntos de ser verdadero)

IV. DESPUES DEL SIMULACRO Subtotal Parcial 00

COMISION DE GESTIN DEL RIESGO Puntos

4.1 Participacin de los integrantes de la Comisin de Gestin del Riesgo.

COORDINADOR DEL EVENTO Puntos

4.2 Asumi su funcin de lider en la conduccin del evento.

4.3 Imparti instrucciones claras, concretas al personal y brigadistas.

PARTICIPACIN DE BRIGADAS Puntos

4.4 El brigadista de seguridad y evacuacon condujo a sus compaeros a la zona de seguridad externa.

4.5 El Brigadista de Sealizacin y Proteccin sirvi de enlace y los insto a mantener la calma
 4.6 Jefe de Primeros Auxilios atendi a los heridos usando medicamentos del botiqun.

4.7 Las Brigadas de Servicios Especiales asumieron sus funciones preestablecidas en el Plan.

EVALUACIN FINAL
PUNTOS OBTENIDOS: 00 PUNTOS
NIVEL DE LOGRO LOGRO ALCANZADO
EN INICIO (01 - 40%)
EN PROCESO (41 - 70%)
LOGRO PREVISTO (71 - 90%)
00.00 % EN INICIO
LOGRO DESTACADO (91 - 100%)

V. REPORTE DE DAOS

5.1 DAOS A LA INFRAESTRUCTURA 5.2 DAOS PERSONALES

AULAS CON DAOS HERIDOS Y FALLECIDOS
LEVES HERIDOS LEVES
MEDIANO RIESGO (Recuperable) HERIDOS GRAVES
ALTO RIESGO (inhabitable) FALLECIDOS

5.3 RELACIN DE ATENDIDOS (nicamente los 10 primeros de ser mayor a esa cantidad)
OBSERVACIONES
N APELLIDOS Y NOMBRES EDAD (fallecidos/heridos evacuados y no evacuados)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5.4 Instituciones que Brindaron Ayuda (seleccionar)

Ministerio de Salud Otros: (Precisar)

Gobierno Local

Polica Nacional

Bomberos

VI. RECOMENDACIONES
6.1 DEL COORDINADOR DE LA COMISIN DE GESTIN DEL RIESGO

6.2 DEL EVALUADOR / OBSERVADOR

Generar Reporte
 EVALUACIN DE SIMULACRO
REPORTE DE INSTITUCION EDUCATIVA

Institucin Educativa: DRE: LIMA_METROPOLITANA LIMA_METROPOLITANA

Director(a): UGEL: N 02 RIMAC N 02 RIMAC
Direccin I.E.: Coord. CGR:
Distrito: Celular Director(a):
Telfono I.E.: E-mail:
Gestin: Pblica Fecha Aplicacin:
Simulacro N: 5

Turno N ESTUDIANTES Y DOCENTES x nivel /ciclo EVALUACIN DEL SIMULACRO

Modalidad

LOGRO (%)
EST. DOC. EST. DOC. EST. DOC. ANTES DURANTE DESPUES

TOTAL
Cdigo Cdigo

rea
Maana

Noche
Tarde

Nivel

Nivel

Nivel
Modular Local
H M H M H M H M H M H M

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2
2
2
2
3
3
3
3
3

3
3
3
3
4
4
4
4
4
1 0 0.0

DAOS AULAS RELACION DE ATENDIDOS INSTITUCIONES QUE BRINDARON APOYO

Leve Estudiantes Edad Observacin

Mediano Riesgo 1

Alto Riesgo 2

DAOS PERSONALES 4

Heridos Leves 5

Heridos Graves 6 Sello y Firma del Director(a)

Fallecidos 7

10

Rec. Coordinador

Rec. Evaluador
Reportar a la UGEL que corresponda y copia a la Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental - DIECA al correo electrnico edu_ambiental@minedu.gob.pe