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ARTCULO ORIGINAL

La entrevista teraputica
Alfredo Buzzi
Profesor Emrito y Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. CABA. Argentina.

Resumen Se considera tradicionalmente que la entrevista


La entrevista mdica es la herramienta fundamental pa- con el enfermo tiene dos misiones principales: la ob-
ra obtener una anamnesis fidedigna y para establecer tencin de las diferentes manifestaciones de la enfer-
una relacin mdico-paciente slida, perdurable y pro- medad mediante el relato del paciente, a fin de lle-
ductiva. La habilidad para conducirla puede ser aprendi- gar a un diagnstico tentativo a travs de la inter-
da, perfeccionada y cultivada mediante el estudio, la pretacin de los sntomas y elaborar as la historia y
prctica y la auto-observacin. Una entrevista tiene va- clnica, por un lado, y la de iniciar y mantener la re-
lor teraputico cuando el enfermo encuentra en el mdi- lacin entre el mdico y su enfermo, por el otro. Con
co capacidades de respeto, inters, autenticidad, cohe- menor frecuencia se ha afirmado que dicho encuen-
rencia y comprensin emptica. La anamnesis es un pro- tro pueda resultar, adems de diagnstico, terapu-
ceso dinmico que consiste en etapas sucesivas y diferen- tico.
tes entre s. En cada una de estas etapas pueden conse- Un notable clnico y neurlogo alemn del siglo
guir aciertos o cometerse errores por accin o por omi- XIX, Ernst Leyden (1832-1910), afirm en una oca-
sin, los cuales influyen en forma decisiva en su curso ul- sin: El primer acto del tratamiento es el momento de
terior y eventualmente en su xito o en su fracaso. Se des- estrechar la mano del paciente al saludarlo cuando in-
cribe un esquema posible en el que la entrevista consta gresa al consultorio.
de cinco etapas, en cada una de las cuales la actitud y En qu pudo haberse basado Leyden para con-
capacidad del mdico son importantes para guiar al en- signar tal afirmacin?
fermo y ayudarlo a producir informacin. Se presentan y Todo mdico con experiencia y habilidades para
analizan aquellos factores que facilitan o dificultan que entrevistar ha tenido la ocasin de escuchar alguna
una entrevista tenga valor teraputico. vez a un enfermo que antes de retirarse le dice, a ve-
ces con un dejo de sorpresa y tambin de satisfac-
Palabras claves: entrevista mdica. cin y agradecimiento: "Sabe doctor que me voy mu-
cho mejor de lo que vine", o algo por el estilo.
Podemos intentar una interpretacin de la sen-
tencia de Leyden vinculando el resultado de la en-
The therapeutic interview
trevista a la personalidad y a la actitud del mdico
Summary en su encuentro con el enfermo. Despus de varias
The medical interview is a fundamental tool to obtain a dcadas de conversar con pacientes, algunos mdi-
trustable clinical history, and also to establish a produc- cos tambin sabemos que una entrevista puede te-
tive, strong and long standing relationship with the pa- ner un bajo contenido teraputico, o peor an, la
tient. The ability to guide an interview can be learned entrevista puede ser negativa o perjudicial cuando
and cultivated through study, practice and self-observa- el clnico, por inexperiencia, impericia o mala vo-
tion. An interview has therapeutic value when the pa- luntad hace que el enfermo salga de la consulta sin-
tient finds in the physician qualities such as interest, tindose ms preocupado por sus molestias y descui-
respect, coherence, authenticity and an empathic res- dado por parte del mdico.
ponse. The interview is a dynamic process consisting in Debemos tener en cuenta que cuando una perso-
successive and different stages. A tentative scheme is na enferma consulta a un mdico, varios procesos
described for the therapeutic interview consisting in five psicolgicos entran en accin. Con frecuencia, el pri-
stages, in all of which the attitude and capacity of the mer encuentro entre ambos determina el tipo de re-
physician are important in guiding the patient and hel- lacin que se establecer. Entre otros efectos, las en-
ping to produce valuable information. fermedades crnicas alteran la relacin del enfermo
Key words: Medical interview. consigo mismo y con sus familiares y amistades. La
prdida de sensacin de bienestar y las molestias
que acompaan a estas afecciones producen una
reaccin de pena que se agrega a las anteriores. Es-
Correspondencia: Alfredo Buzzi ta sensacin de pena se observa tanto en los proce-
E-mail: drabuzzi@fibertel.com.ar sos orgnicos como en los funcionales, los cuales no

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siempre es posible separar en forma tajante. En oca- tas y relaciones interpersonales.
siones, un sntoma fsico oculta un deseo de hablar La psicologa estudia el mecanismo a travs del
sobre problemas o dificultades psicolgicas. cual muchas manifestaciones mrbidas aparecen o
El deseo de comprender qu est ocurriendo con se intensifican por los sentimientos de ansiedad o de
las emociones del paciente, independientemente de culpa. En efecto, la lucha por la vida, con sus peli-
sus conocimientos de psicopatologa, puede hacer gros externos y sus dramas sociales, y la ansiedad y
que el mdico ayude ms de lo que l mismo cree. Lo la vergenza por faltas reales o imaginarias produ-
fundamental es disponer de tiempo y no dar conse- cen muchos sntomas fsicos. El cuerpo humano uti-
jo ni apoyo inmediato antes de conocer el cuadro cl- liza su propio lenguaje para dar seales de alarma,
nico. Si el mdico dispone de un tiempo extra para como dolor, palpitaciones o mareos. El enfermo bus-
escuchar al paciente, ste le estar agradecido al ca en el mdico no slo teraputica farmacolgica,
quedar satisfecha su necesidad de comunicacin y sino tambin apoyo emocional; quizs sin darse
contacto. Aunque la mayora de la gente que solici- cuenta quiere confesar los errores que ha cometido
ta consejo inmediato para sus dificultades quiere ver en su vida, su infelicidad profesional o matrimonial
confirmadas sus decisiones, no siempre acertadas, la o sus temores ante el futuro. El mdico no debera
actitud pasiva del mdico de escuchar y tratar de interrumpir el relato de estos hechos, ya que as lle-
comprender es de gran importancia. Brindar tiempo gara a suprimir la oportunidad de ventilar una va-
es una forma de prestar atencin y dar afecto. El riedad de sentimientos de culpa, de arrepentimiento
tiempo es una de las herramientas mdicas ms im- o de dolor. La funcin catrtica de estas confesiones
portantes y esto no debe ser ignorado por ms ocu- espontneas y no premeditadas en la entrevista m-
pado que est el mdico. dica es enorme. El solo hecho de encontrarse ante un
Cuando un paciente entra al consultorio tiene escuchador silencioso y comprensivo allana y hace
expectativas de ser ayudado, de lograr un alivio de menos traumticas este tipo de confidencias. La po-
sus molestias o conseguir la curacin de su enferme- sibilidad nica de poner en palabras sentimientos
dad. Puede haber intentado antes una mejora auto- dolorosos permite al paciente ser ms objetivo acer-
medicndose o siguiendo el consejo de algn fami- ca de ellos, siendo su soporte emocional la actitud
liar, amigo o vecino. Al encontrase con el mdico es- neutral de escucha y atencin silenciosa que debe
pera, no siempre de manera racional, que sus sufri- ejercer el clnico. En una consulta ulterior el enfermo
mientos puedan terminar. Todo mdico es conside- puede hacer alusin a algn atinado consejo del
rado un hombre de ciencia y un curador. Las buenas mdico, a pesar de que ste no brind ningn tipo
referencias de quien lo recomienda, si es un colega, de consejo. Cuando los pacientes no pueden expre-
o la confidencia de mejoras o curaciones eficaces, sar sus molestias a travs del lenguaje, pueden ma-
refuerzan esa presuncin. Su delantal blanco, su ins- nifestar sus emociones a travs de sntomas somti-
trumental, sus diplomas y credenciales fortalecen cos: su rabia, con una colitis espasmdica, su enojo,
esa sugestin. Los curanderos suelen responder me- con una lcera gastroduodenal, con palpitaciones,
jor que los miembros de la profesin mdica a esas sus miedos o su falta de amor.
necesidades mgicas no del todo concientes. Con to- La escucha silenciosa facilita la necesidad in-
da probabilidad el secreto de sus xitos reside en su consciente del paciente de confesar, aun cuando no
capacidad de satisfacer esas necesidades primitivas perciba exactamente lo que est confesando. La ac-
ocultas. De todos modos, conviene tener en cuenta titud comprensiva, benevolente y emptica del m-
que el enfermo responde no slo ante lo que el m- dico minimiza la sensacin de culpa que conlleva
dico hace, sino tambin ante lo que es, tanto en la toda confesin. Con frecuencia, crece la capacidad
realidad como en su imaginacin. de auto-observacin del paciente y le permite tomar
En el dolor, la tristeza y la amenaza de la invali- distancia y preocuparse menos por sus sntomas. El
dez o de la muerte el hombre vuelve a ser el nio in- momento de una autntica comunicacin entre el
defenso que desea ayuda y proteccin de una figura enfermo y el mdico puede ser percibido por ste co-
maternal. En situaciones crticas es comn or a pa- mo un flash, como una iluminacin sbita que per-
cientes adultos clamar por sus madres. Casi todos mite captar el verdadero sentido de las palabras del
los pacientes necesariamente repiten algunos de sus enfermo; lo que permite una comprensin ms pro-
sentimientos infantiles tempranos para transferirlos funda de la problemtica del mismo, teniendo al
a quien los ayuda en el presente. Sus padres ausen- mismo tiempo un notable efecto catrtico. Los es-
tes no pueden ayudar ahora, pero los milagros que fuerzos ms sencillos del mdico, incluso cuando es-
realizaron para l en su infancia los desean ver rea- tn equivocados, para penetrar en el mundo del en-
lizados ahora por otra persona. Esta es la razn por fermo y llegar a conocer algo de lo que siente, des-
la que tantos pacientes tienen una confianza ilimi- piertan el afecto del enfermo.
tada en su mdico. Anticipadamente coinciden con Qu caractersticas debera tener una entrevis-
sus consejos y prescripciones. Por supuesto, tambin ta mdica para que pueda ser considerada terapu-
puede darse una actitud opuesta de escepticismo o tica? Para responder a esta pregunta conviene des-
confrontacin si las primeras relaciones parentales cribir al encuentro entre el mdico y el enfermo co-
no eran armnicas. La doctrina psicoanaltica deno- mo un proceso en el que pueden distinguirse varias
mina funcin transferencial a esta necesidad in- etapas.
consciente de repetir en el presente antiguas conduc- La primera etapa comprende el inicio de la

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anamnesis durante la cual el mdico se presenta es- facial o midriasis, respiracin suspirosa o acelerada
trechando la mano al enfermo, dirigindose a l o y movimientos de los globos oculares en zig-zag. Los
ella por su apellido, precedido, segn corresponda, mensajes no verbales tienen importancia porque
por Sr o Sra. La actitud del mdico est caracteriza- son indicadores ms verdicos y fidedignos de los
da por una serena cordialidad y debe ser digna, afa- sentimientos reales del enfermo. Debemos tener en
ble y de buenas maneras. Despus de asegurar la co- cuenta que cada persona, dentro de s misma, man-
modidad del paciente indicndole, si es necesario, tiene una sensacin de bienestar, de sentirse acepta-
dnde debe sentarse, le formula una pregunta de or- do por s mismo y por otras personas, y de mantener
den general, como por ejemplo: cul es su moles- un cierto nivel de comportamiento. Sus intentos pa-
tia? o qu lo trae por ac? ra mantener esa sensacin de bienestar estn en
Esta primera etapa es importante, ya que la acti- oposicin a la divulgacin de informacin que ex-
tud inicial del mdico decide el curso ulterior de la presa y expone sus fracasos, sus debilidades y su in-
entrevista. Esta actitud, adems de lo mencionado capacidad para desarrollar tareas que de l se espe-
antes, debe incluir la calidez, la atencin y el respe- ran. Estos sentimientos pueden interferir con la ne-
to. Estas cualidades son esencialmente no verbales y cesidad de relatar sus sntomas al clnico. ste debe
se manifiestan con actitudes ms que con palabras. comprender y reconfortar usando un enfoque no-cr-
La calidez o proximidad afectiva es la capacidad de tico para vencer y penetrar esta resistencia natural a
crear un clima de afabilidad en el trato con el pa- confesar cualquier minusvala. Las expresiones de
ciente. El respeto se manifiesta en el modo de salu- nimo, comprensin y aceptacin por parte del m-
dar y presentarse al paciente, ponindose de pie, dico facilitan el relato espontneo como ninguna
nombrndolo por su apellido y evitando el tuteo. A otra cosa es capaz de hacerlo.
este respecto, deseo consignar una ancdota que me Durante este perodo de la anamnesis, que bien
parece instructiva. podra definirse como "los primeros cinco minutos",
Un enfermo provinciano, ya entrado en aos y aunque pueden ser algo ms o menos, es esencial
con atuendo de paisano, es atendido por un joven que se mantenga contacto visual, permaneciendo si-
mdico de un hospital capitalino. Despus de exa- lencioso y atento. La experiencia ensea que cuan-
minarlo, y para inquirir sobre la teraputica ante- to menos diga el mdico, ms dir el enfermo. Se de-
rior, le formula la pregunta: be resistir el impulso universal a interrumpir al en-
"Y a vos cmo te trataban en tu provincia?" fermo con preguntas aclaratorias, ya que as se pier-
"Vea, doctor, a m me trataban de Usted." de el relato espontneo, el que adems de brindar
El respeto tambin significa que el problema del una perspectiva del padecimiento, facilita, median-
enfermo le atae al mdico y que ste se preocupa te una anamnesis asociativa, confidencias sobre as-
por l. Tambin el mdico demuestra su atencin al pectos ntimos vinculados a la enfermedad que son
paciente y a su relato manteniendo contacto visual muy difciles de obtener como respuestas a pregun-
con l y permaneciendo silencioso. tas directas. En este sentido, es oportuno recordar el
Cules son los desaciertos ms comunes en la apotegma: Sin haber escuchado no respondas ni inte-
primera etapa de la entrevista? Una enumeracin rrumpas en el medio del discurso (Eclesistico,
debera incluir no levantarse para saludar al pa- 11:7,8,9,10 y 11).
ciente, no estrecharle la mano, no presentarse ade- Durante esta segunda etapa la actitud silenciosa
cuadamente, dirigirse al paciente sin nombrarlo, tu- y atenta, y el contacto visual por parte del mdico
tearlo, segn su edad, tratarlo de "abuelo" o "hijo", transmiten al paciente su disposicin para escuchar-
no mantener contacto visual, no prestarle atencin lo. Aqu la funcin primordial del galeno es ayudar
dialogando con la enfermera o atendiendo el telfo- a la narracin, para lo cual puede utilizar tres ele-
no e interrumpirlo al poco tiempo de iniciado el re- mentos: la facilitacin, la empata y el apoyo.
lato de sus molestias respondiendo a la pregunta de La facilitacin es un mensaje verbal o no verbal
orden general formulada por el mdico. A este res- que incita al paciente a seguir hablando y a decir
pecto, conviene consignar que el 70 por ciento de los ms sin guiarlo ni especificar el tpico a considerar.
mdicos interrumpen a sus pacientes dentro de los Estos mensajes pueden ser verbales: "contine", "me
20 segundos de iniciada la entrevista para formular- gustara or ms", "y entonces", como tambin para-
le preguntas, lo que los lleva a creer que su tarea en verbales ("uh uh") o gestuales, como el movimiento
la anamnesis es responder preguntas. Como lo afir- de la cabeza con signo afirmativo.
m Michael Balint hace ya muchos aos, el mdico La empata es una actitud que reconoce los sen-
que hace preguntas obtiene respuestas, pero nadas timientos del paciente y demuestra aceptacin por
ms. En el mismo sentido, el literato y mdico irlan- tenerlos y expresarlos. Al ponerse transitoriamente
ds Oliver Goldsmith (1728-1774) expres en el siglo en el lugar del paciente el mdico le transmite la
XVIII: Ask me no questions and I will tell you no fibs comprensin que experimenta por sus molestias. Ex-
("No me hagas preguntas y no te dir falsedades"). presa una sintona y solidaridad emocional sin pre-
La segunda etapa de la entrevista comienza con juzgar ni compartir tica o ideolgicamente los con-
el relato espontneo del enfermo sobre sus moles- tenidos mencionados. En la empata hay un com-
tias. Aqu el facultativo deber estar atento a las se- promiso emocional con neutralidad. De lo que se
ales no verbales, como expresiones faciales, gestos, desprende que la apreciacin emocional de los sen-
posturas, seales autonmicas como transpiracin timientos del paciente no significa afectado por

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ellos. En otras palabras, en la empata existe un cinco minutos de relato espontneo, que bien podra
compromiso emocional y un despegamiento objeti- denominarse con el neologismo "escuchatorio", el
vo. En ella se cumplen los siguientes pasos: a) iden- mdico tiene una idea general del padecimiento y
tificacin con el enfermo, b) incorporacin de su del sntoma principal. Recin ahora elabora y for-
mensaje, c) reverberacin: el observador se divide en mula preguntas destinadas a obtener informacin
un yo que siente como el enfermo y en un yo que sobre aspectos relevantes de la enfermedad.
analiza lo que est sucediendo, y d) despegamiento: Es til tener en cuenta los siguientes principios
retorno a uno mismo como mdico. Nadie puede generales para la elaboracin de las preguntas:
compartir totalmente las experiencias de otra perso- a) Las preguntas deben ser hechas utilizando un
na, pero el esfuerzo para conseguirlo acerca mucho lenguaje sencillo y comprensible. De preferencia,
una persona a otra. Puede ser ms importante para deben usarse las mismas palabras que emple el
el enfermo que el mdico haya intentado compren- enfermo en su narracin, de lo contrario, el mdi-
derlo, antes que el xito mismo. co se expone a ser corregido con expresiones
El apoyo es una respuesta del mdico que de- como: "no dije dolor, Dr, dije molestia."
muestra inters y preocupacin por el bienestar del b) El enfermo no debe tener ninguna dificultad para
enfermo, intentando restablecer la autoestima y la entender lo que se le pregunta. De ah que deba
confianza en s mismo, casi siempre afectadas en los evitarse el empleo de trminos tcnicos que el en-
padecimientos crnicos. Para ser eficaz el apoyo no fermo seguramente no conoce o malinterpreta co-
debe ser difuso, sino especfico y concreto, y siempre mo disnea, disfagia o diplopa, o que tengan im-
estar basado sobre hechos reales. Tampoco debe ser plicancias diagnsticas como "carcinoma" o pro-
prematuro, sino comprensivo. Las expresiones "todo nsticas como "grave" o "serio".
va a andar bien", "qudese tranquilo" o "eso no tie- c) Las preguntas deben ser cortas, simples y fciles
ne importancia" pueden ser tranquilizadoras pero de comprender, y enunciarse de manera de indu-
no son comprensivas. Transmiten al paciente, ade- cir al enfermo a hablar libremente.
ms, que el tema est cerrado. d) Cada pregunta debe referirse a un solo tpico y su
Cules son los errores ms comunes en la se- formulacin no debe de ninguna manera influir
gunda etapa de la entrevista? En primer lugar, inte- sobre la respuesta del paciente.
rrumpir al paciente para formularle preguntas o e) Las preguntas pueden ser elaboradas de distinta
aclaraciones que seguramente l mismo informar manera, distinguindose aquellas con posibilida-
en el relato si se le permite hacerlo. Es el desacierto des de respuesta abierta, tambin llamadas pre-
ms frecuente (la mayora de los mdicos lo hace- guntas indirectas, de aquellas con respuestas ms
mos o lo hemos hecho) y perturba el curso ulterior acotadas o cerradas, conocidas como preguntas
de la conversacin, que deja de ser asociativa para directas.
transformarse en un intercambio de preguntas y res- f) Las preguntas indirectas o con respuesta abierta
puestas que ponen al enfermo a la defensiva e influ- no se pueden contestar con un "s" o con un "no"
yen para que su respuesta se adapte a lo que cree y se utilizan para establecer el grado de compren-
que el mdico espera de l. De ah la relevancia de sin del paciente, sus actitudes y temores frente a
mantener una mnima actividad verbal durante los la enfermedad, facilitando su participacin y au-
primeros cinco minutos. Esta actitud del entrevista- mentando su motivacin y su rapport. Tambin
dor no es un fin en s misma, sino que es un medio ayudan a estructurar y guiar los pensamientos
para conseguir que el enfermo hable con mucha del paciente.
ms libertad. Otra falla que se observa a menudo es g) Las preguntas directas o con respuesta acotada
desestimar la importancia de los sntomas cuando demandan hechos especficos y limitan la narra-
stos no encajan en el esquema mental del clnico. cin del enfermo.
Expresiones como "eso es muy comn" o "a quin no h) En la tercera etapa de la entrevista siempre debe
le duele la cabeza alguna vez" deben evitarse a toda comenzarse con preguntas indirectas y utilizar
costa. El apoyo verbal prematuro es una actitud en- progresivamente preguntas directas con respues-
raizada en nuestra profesin, considerando que el tas ms "cerradas" o acotadas slo si se necesita
deber del mdico es tranquilizar o por lo menos no una informacin adicional ms especfica.
alarmar al paciente. Sin embargo, cuando en la en- i) Como ejemplo de una formulacin progresiva de
trevista el enfermo requiere consejo u orientacin en preguntas indirectas a directas, puede citarse la
un tpico determinado, se debe, antes de responder, anamnesis de un caso de cefalea: "qu me puede
preguntar al paciente el motivo de su consulta. En decir de su dolor de cabeza?", "cmo describira
ocasiones, los enfermos "lanzan" una pregunta que el dolor?", "dnde est localizado el dolor?", "el
parece intrascendente, pero que oculta una seria dolor aparece slo de un lado de la cabeza?" Pre-
preocupacin. Un paciente con insuficiencia carda- guntas sobre el ambiente hogareo: "cmo an-
ca congestiva puede preguntar si podr reanudar dan las cosas por su casa?", "quin vive con Ud
sus actividades. En este caso el mdico puede contes- en su casa?", "cuntas personas viven con Ud?",
tar afirmativamente sin saber que para llegar a sus "es casado?"
habitaciones debe subir tres pisos por la escalera. j) Existe una tcnica de preguntas fructfera que
Durante la tercera etapa de la entrevista se debe consiste en un encadenamiento de preguntas in-
focalizar en tpicos determinados. Despus de los directas y respuestas empticas. Esto significa res-

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ponder a una manifestacin del enfermo con una impredecible priva al enfermo de cualquier control
respuesta emptica, seguida inmediatamente de de la entrevista y al mismo tiempo indica una falta
una pregunta indirecta. Por ejemplo, Paciente: de respeto hacia l. Ante las preguntas repetidas por
"Tengo varios problemas, pero no puedo dejar de el mdico por su falta de atencin es el propio pa-
preocuparme por los dolores de cabeza." Mdico: ciente el que suele encargarse de sealrselo.
"Parece que el dolor de cabeza es lo que ms le Durante la cuarta etapa el mdico se encarga de
molesta (respuesta emptica). Qu ms me pue- obtener una informacin especfica que no ha sido
de contar acerca de eso?". referida hasta ese momento. Con este fin recurre a
k) Las preguntas indirectas no llevan signo de inte- preguntas directas, tambin llamadas con respues-
rrogacin, inducen a hablar libremente y pueden ta acotada. Estas preguntas pueden ser respondidas
ser usadas como expresiones de inters en el pro- por s o por no, o por una frase corta. Limitan las po-
blema. Deben utilizarse todo lo posible porque in- sibilidades de expresin del paciente y tienden a ser
dican el inters del mdico por el paciente. Tam- acusadoras, sobre todo si van precedidas por un por
bin tienen un tono menos acusador que las pre- qu? Las preguntas tipo "lista" o "men" dan al pa-
guntas directas. Las preguntas indirectas son ciente un nmero de alternativas, con adjetivos o
tambin excelentes para una confrontacin no frases descriptivas para ser usadas. En algunas clni-
amenazante ante discrepancias en el relato del cas es comn entregarle al enfermo una lista de sn-
paciente. Por ejemplo: "Pareciera que este dolor le tomas y enfermedades antes de ser entrevistado por
molesta ms de lo que Ud lo admite", "me pareci el mdico. Esta prctica, si bien facilita la tarea de
que Ud dijo antes que se fatigaba", "me pregunto recoger los datos pasados y presentes del padeci-
porqu Ud no se mostr preocupado por la biop- miento, tiene el inconveniente de dar la impresin
sia". al paciente que su tarea es responder preguntas. Pa-
l) Las preguntas indirectas deben usarse para intro- ra formular las preguntas directas recordemos a los
ducir un tpico, ya que le dan al paciente una cinco servidores que mencion el escritor ingls Rud-
mayor libertad para elegir una respuesta. Las pre- yard Kipling (1865-1936) cuando se le pregunt el
guntas directas deben reservarse para obtener los mtodo que segua al escribir sus novelas. Sus cinco
ltimos datos de un tpico determinado. nombres estn precedidos por la letra W: Why? (Por
Los errores que suelen cometerse en la tercera qu?), Where? (Dnde?), When? (Cundo?), Who?
etapa de la entrevista se refieren a la tcnica para (Quin?) y What? (Qu?).
formular las preguntas. Hay que estar en guardia La quinta etapa comprende la finalizacin y el
con las preguntas con respuesta sugerida ("le calm cierre de la entrevista. El mdico debe enviar seales
el dolor al ponerse la tableta debajo de la lengua?", al paciente que la entrevista est llegando a su con-
"se levanta varias veces a orinar por la noche?", clusin natural. La duracin de una entrevista es
"al comer se le pasa el dolor?". Las preguntas con variable y depende del tiempo disponible y de la ac-
tono acusador ponen el paciente a la defensiva y titud del mdico clnico. En Gran Bretaa la dura-
comprometen el rapport: "porqu no tom el anti- cin promedio es de siete minutos, mientras que en
bitico?", "est seguro que tom sus medicamen- nuestro pas suele alcanzar los quince minutos. Los
tos"?, "porqu decidi quedar embarazada?", "por- mdicos nos quejamos de la falta de tiempo, de las
qu no me llam por telfono?". Hay preguntas que decisiones institucionales y del excesivo nmero de
pueden ser atemorizantes: "hay antecedentes de pacientes. Sin duda, el factor tiempo es importante,
cncer en su familia?", "no sabe que ese medica- pero tambin importa la calidad del vnculo y la ha-
mento puede producir dao heptico?". Deben evi- bilidad del mdico. Lo que suele faltar no es slo
tarse las preguntas mltiples "cmo durmi ano- tiempo, sino tambin contacto emocional.
che? mejor el dolor?", ya que asumen relacio- Una de las maneras de indicarle al paciente que
nes que no existen necesariamente o bien conside- la entrevista est terminando es preguntarle si le
ran que no hay otras alternativas. Limitan la capa- quedan preguntas por hacer. Si el paciente no atien-
cidad del paciente para expresar sus verdaderos sen- de o no entiende las seales del mdico, ste debe
timientos al incluir una respuesta implcita en la decirle que el encuentro debe terminar. El comenta-
pregunta. Tambin hay que cuidarse de lanzar al rio final siempre debe estar a cargo del mdico. De-
paciente con una larga serie de preguntas directas, be comprender un resumen general de la situacin,
que lo confunden y limitan su capacidad de com- lo que demuestra al paciente que se ha comprendi-
prensin para responder. Por ejemplo: "tuvo fiebre, do su problema, un eventual pedido de exmenes
dolores articulares o escalofros?". Es ms grave to- complementarios justificando sus razones y una in-
dava "bombardearlo" con preguntas sucesivas sin dicacin escrita sobre la teraputica a seguir (diet-
darle tiempo y oportunidad para contestar las ante- tica, farmacolgica, kinsica o quirrgica). Una in-
riores. dicacin concreta del da y la hora del prximo en-
Al hacer preguntas sobre reas sensibles, como cuentro fortalece la confianza y la capacidad de es-
al tomar la historia sexual, se debe avisar al pacien- pera del enfermo.
te el tema que se va a tocar y pedirle permiso para Los siguientes errores suelen observarse durante
hacerlo. Muchos mdicos, ellos mismos ansiosos en la quinta etapa: terminar la entrevista bruscamen-
tpicos sensibles, tienden a lanzar este tipo de pre- te, sin avisarle antes al paciente, por ejemplo, po-
guntas brusca e inesperadamente. Esta estrategia nindose de pie o abriendo la puerta del consultorio;

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observar repetidamente el reloj o preguntarle a la con las tensiones y ansiedades originadas por la en-
enfermera cul es el prximo paciente; omitir una fermedad y constituyen una reaccin de adaptacin
explicacin final resumida o la indicacin de una a esta ltima. Suelen depender de los cambios o la
prxima visita. prdida del sentido de bienestar y se modifican con
Para algunos mdicos, uno de los aspectos ms el grado de stress que sufren.
difciles de manejar durante la entrevista mdica Las emociones pueden transformarse en un esco-
son los cambios emocionales. Sin embargo, las emo- llo en la relacin mdico-paciente si perturban o im-
ciones son un elemento integral de los intercambios piden la comunicacin. Inversamente, pueden con-
humanos, y por supuesto, tambin de las enferme- tribuir a afirmar y fortalecer el rapport si el mdico
dades. Los trastornos emocionales, por lo tanto, no utiliza una tcnica correcta para reconocerlas,
deberan ser un impedimento para comprender la orientarlas y aliviarlas durante la entrevista.
enfermedad, sino que forman parte de ella, y para La percepcin y el reconocimiento de los diversos
que la entrevista tenga un contenido teraputico de- matices emocionales durante el encuentro entre el
ben ser reconocidos, comprendidos y clarificados. enfermo y el mdico dependen, en parte, de la capa-
Los pacientes responden a sus enfermedades, al cidad intuitiva de este ltimo, pero tambin de su
tratamiento mdico y al mdico mismo con emocio- comportamiento. Manteniendo contacto visual y
nes como la ansiedad, la depresin, el resentimien- con una mnima actividad verbal, indicando as su
to o el enojo. Los pacientes tambin tratan de resol- disposicin a escuchar al paciente, sin interrumpirlo
ver los conflictos suscitados por la enfermedad recu- con preguntas, le demuestra que puede hablar libre-
rriendo a mecanismos de defensa, tales como la ne- mente y que ser escuchado.
gacin, que es uno de los comunes, y tambin la re- En el reconocimiento de las emociones es impor-
presin, la racionalizacin y la proyeccin. El mdi- tante prestar atencin al lenguaje en cuanto a con-
co y el estudiante de medicina pueden intentar igno- tenido, tono y ritmo vocal, como tambin a las se-
rar los indicios verbales y corporales de emociones ales no-verbales, que incluyen las gestuales y cor-
subyacentes e intelectualizar esta postura afirman- porales. En general, la cara y la actitud de la cabeza
do que involucrarse con las emociones del paciente sealan el tipo de afecto, mientras que el resto del
consume mucho tiempo o reduce su capacidad de cuerpo tiende a comunicar la intensidad de las emo-
ser objetivo. Si bien nuestras reacciones a las emo- ciones.
ciones del enfermo no siempre son fciles de elabo- La ansiedad, que es la emocin ms frecuente-
rar y expresar, si dichas emociones no son tenidas mente observada, suele ser la consecuencia de la
en cuenta o son incorrectamente interpretadas, se percepcin de una amenaza real o imaginaria de
corre el riego que fracase la entrevista. padecer una enfermedad importante o ante la nece-
El desafo que enfrenta el mdico a este respecto sidad de someterse a una intervencin quirrgica. A
es encontrar un balance apropiado entre la toma de veces se trata de una ansiedad crnica manifestada
distancia, por un lado, y el verse envuelto en las con sntomas viscerosomticos. Tiene manifestacio-
emociones del paciente, por el otro. Cuando el m- nes caractersticas, tanto del sistema nervioso aut-
dico pone distancia emocional, esta actitud puede nomo como motoras y tambin del comportamien-
percibirse como frialdad, indiferencia o desinters, y to. Deben ser observadas y no preguntadas, ya que
el enfermo sentir que la atencin que recibe es ina- los pacientes tienden a ocultar, disimular o minimi-
decuada, cualquiera sea el resultado del tratamien- zar los sntomas que la denotan.
to. Un fuerte compromiso emocional, por otra parte, El paciente ansioso puede ser reconocido al estre-
puede verse interpretado negativamente por el en- charle la mano por la palma fra y transpirada o du-
fermo, y resultar, adems, en fatiga o ansiedad en rante el contacto visual por la mirada inestable y
el mdico. zigzagueante. El temblor de las manos o de los pr-
Una de las razones que pueden hacer amenazan- pados, los movimientos rtmicos del muslo en el pa-
tes las emociones para el estudiante de medicina es ciente sentado y la respiracin suspirosa son mani-
el temor de que resulten impredecibles. En realidad, festaciones frecuentes y orientadoras. La risa inapro-
los clnicos experimentados y acostumbrados a tra- piada, el lenguaje rpido, las preguntas excesivas y
tar estos tpicos han aprendido a predecir, anticipar reiteradas sin dar tiempo a responderlas son tam-
y tratar exitosamente los trastornos emocionales bin signos indicadores. Durante el examen fsico la
que acompaan a las enfermedades crnicas. midriasis y las mioclonas palpebrales, la taquicar-
As como ocurre con los signos fsicos, la princi- dia sinusal y la transpiracin axilar excesiva que
pal tarea al enfrentar los sntomas emocionales es queda delatada por dos manchas hmedas en la
intentar su reconocimiento, su interpretacin y su funda de la camilla, son indicios reveladores.
tratamiento. El primer paso es establecer si las emo- La depresin o reaccin de pena la sufren mu-
ciones constituyen un rasgo caracterolgico o si ms chos pacientes con enfermedades crnicas discapa-
bien representan una adaptacin a las tensiones de- citantes. Al alterarse su relacin con otras personas
rivadas de la enfermedad, de la hospitalizacin y de como sus familiares y allegados, y con su propio
la inevitable repercusin familiar y socioeconmica cuerpo, estn apenados porque han sufrido una pr-
de encontrase temerariamente incapacitado. dida de su autonoma fsica y social, lo cual dismi-
La mayora de las emociones que se detectan en nuye su autoestima. La depresin, adems de cons-
las entrevistas clnicas corrientes estn relacionadas tituir una reaccin transitoria a una enfermedad

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crnica, puede ser de naturaleza endgena, y en es- con los colegas que lo han asistido antes o bien que
te caso alterna con perodos de excitacin, lo que se se han cometido errores en el diagnstico o trata-
conoce como trastorno bipolar. miento. Hay que presumir, entonces, que el mismo
Los pacientes deprimidos tienen posturas evoca- sentimiento va a surgir en la situacin actual. Un co-
doras cuando ponen la cabeza baja con los hombros mentario despectivo o descalificador sobre el mbito
cados y al sentarse tienden a hundirse en la silla. En del consultorio conlleva un mensaje parecido.
el rostro, adems de una expresin triste y abatida, Detrs de las expresiones encolerizadas o deroga-
puede verse un pliegue en el prpado superior y las torias del enfermo puede esconderse la ansiedad. La
cejas en posicin lateral descendente. Suelen referir gente colrica suele estar atemorizada e indica que
sntomas como apata, cansancio y fatiga, infelici- se siente amenazada. El mdico debe descubrir y
dad, trastornos digestivos como anorexia y estrei- ayudar al enfermo para que vislumbre los peligros
miento, y alteraciones del sueo como despertar reales o imaginarios que provoca su clera o cual-
temprano. La falta de inters sexual y la impotencia quier otra respuesta negativa hacia el mdico.
son frecuentes. El dolor de espalda, de cintura o de El mdico no debe dejar de ser amable con el pa-
cabeza pueden ser a veces sntomas depresivos. La ciente enojado o suspicaz, aunque sin intentar con-
conviccin de que su situacin personal es insoluble graciarse con l ni mostrase a la defensiva. En lugar
es frecuente ("esto ya no tiene arreglo", "ya se hizo de contestarle del mismo modo, el mdico debe pre-
todo lo que se poda hacer"), as como la vivencia de guntarle al paciente la causa de su enojo, utilizando
imposibilidad de ayuda. Tambien son frecuentes los preguntas indirectas, dndole tiempo para que ex-
pensamientos escapistas y suicidas. prese su molestia, sin interrumpirlo ni intentar justi-
La depresin secundaria a una enfermedad cr- ficarse. Por ejemplo: "Tengo la impresin que est un
nica est aumentada en aquellos que no han podi- poco enojado ahora. Hay algo que le molesta?"
do expresar su enojo o frustracin, y tambin en los Una pregunta directa, que adopta un tono acusador,
que no han tomado conciencia de sus reacciones sera menos apropiada: "Por qu est enojado?". Si
emocionales a todo lo que significa estar crnica- la formulacin de una pregunta indirecta no es su-
mente enfermo. En otros casos la depresin es la ficiente para evocar una respuesta, se puede utilizar
consecuencia de un sentimiento de culpa, como ocu- alguna hiptesis para explicar la causa del enojo:
rre cuando un empleado no puede trabajar al estar "Parece enojado ahora. Tuvo que esperarme mucho
enfermo y enfrenta dificultades econmicas para tiempo?". Esta tcnica, que permite y facilita la ver-
mantener a su familia. El enfermo deprimido suele balizacin de las emociones del enfermo, en este ca-
brindar poca informacin en forma espontnea, su so el enojo, es mucho ms productiva que intentar
relato es lento y aburrido, y responde con dificultad argumentar con l. Los intentos para modificar las
a las preguntas, asimismo, sus contestaciones son emociones mediante la confrontacin tienden a in-
breves, imprecisas y poco detalladas. tensificarlas ms que a disminuirlas.
Uno de los problemas ms difciles para el estu- En la habilidad para llevar a cabo una entrevis-
diante de medicina es entrevistar a un paciente eno- ta que tenga valor teraputico confluyen el arte y la
jado o antagnico. La actitud usual es responder de ciencia de la medicina. Los aspectos cientficos del
la misma manera, lo cual interrumpe invariable- encuentro con el paciente comprenden las aptitudes
mente el proceso de comunicacin. Es ms til, y a del mdico para recoger e interpretar los sntomas y
la larga ms constructivo, averiguar cul es la cau- los signos a fin de elaborar un diagnstico correcto y
sa de su enojo. Esta emocin y sus variantes, como un pronstico confiable, sobre los cuales estar ba-
la ira, la rabia y el antagonismo, puede tener distin- sado un tratamiento eficaz. El arte de la entrevista
tos orgenes. La fuente del enojo puede estar dentro responde a aquellas cualidades del mdico, en parte
del paciente y ser un rasgo caracterolgico. Tambin innatas y en parte cultivadas como son el inters y
el enojo tiene que ver con las consecuencias de la en- el respeto por el paciente, su calidez y autenticidad,
fermedad o con alguna dificultad burocrtica vincu- su empata y su capacidad para establecer y mante-
lada con ella. Un resultado perjudicial o negativo ner el rapport. De todo esto surgir una relacin y
del tratamiento tambin es capaz de ocasionar una alianza teraputica.
enojo. Lo menos frecuente es que el enojo est pro-
ducido por el accionar del mdico, si bien ste pue-
de hacer o dejar de hacer cosas que lleguen a moles-
tar al enfermo como hacerlo esperar indebidamente
o infligirle dolor sin advertirlo previamente. Lo ha-
bitual, entonces, es que el mdico sea inocente y que Bibliografa
represente para el enfermo alguna imagen hacia 1. Barilari, M.J.; Grasso, L. La vida del enfermo y su inter-
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bitual es que el enojo no sea expresado abiertamen- ginas.
te, sino que se mantenga escondido o disimulado. Es- 4. Ferrari, H., et al. Asistencia institucional. Nuevos desa-
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