You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

R DENGAN ASFIKSIA
DI RUANG NICU RSUD dr. SOEDONO MADIUN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : By. Ny. R
Tanggal Lahir : 19-09-2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cokrobasonto, gang I Madiun
No. RM : 6-71-79-01
Tgl. MRS :19-09-2017 Jam : 04.20 WIB
Tgl. Pengkajian : 19-09-2017 Jam : 08.00 WIB
Diagnosa Medis : Asfiksia

B. Identitas Orang tua


Nama Ibu : Ny. R
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : pedagang

Nama Ayah : Tn. M


Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : Pedagang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


A. Keluhan Utama :
Bayi Sesak nafas, terdapat retraksi dinding dada
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi Ny. R lahir pada tanggal 19-09-2017 di ruang OK RSUD Dr. Soedono
Madiun. Bayi lahir dengan tindakan vakum ekstrasi dengan diagnosa ibu :
G3P201 Uk. 40/41 minggu, inpartu kala II lama. Bayi lahir dengan jenis
kelamin perempuan, BB : 2.900 Gram, PB : 49 cm, LK : 28cm , LD :27cm.
Bayi lahir tidak langsung menangis, Apgar Skore : 5/7. Bayi sesak nafas dan
terpasang 02 nasal kanul 1-2 LPM. Kemudian bayi di bawa ke ruang NICU
pada tanggal 19-09-2-17 pukul 04.20 dengan keadaan bayi menangis kurang
kuat, sesak nafas dan terdapat caput succadennem akibat tindakan vakum
ekstrasi.

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan


1. Prenatal
- Jumlah Kunjungan : 1 bulan sekali kontrol ke bidan
: 2 bulan sekali kontrol ke dokter SPOG
- Kenaikan BB selama hamil : ibu mengalami kenaikan BB selama
hamil kurang lebih 7 kg
2. Intra Natal
- Ibu melahirkan dengan tindakan Vacum Ekstrasi
- Ketuban pecah < 18 jam, warna mekonial.
- Persalinan dibantu oleh dokter SPOG
- Usia kehamilan 40/41 Minggu
- BBL : 2.900 Gram
- PB : 49 cm, LK : 28cm , LD :27cm

3. Post Natal
- Usaha Napas : dengan bantuan
- Apgar Skore : 5/7
- Trauma Lahir : Tidak ada
D. Riwayat imunisasi :
Bayi sejak lahir belum menerima imunisasi apapun

E. Riwayat penyakit keluarga :


Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menderita penyakit
kronis, seperti : DM, TBC dl

III. POLA FUNGSI KESEHATAN


A. Nutrisi :
- Bayi dipuasakan
- Terpasang OGT : dialirkan
B. Eliminasi :
BAB/ BAK +/+
C. Kebersihan diri :
Bayi disibin 2x Sehari dan diganti popok saat bayi BAK/BAB, serta diganti
baju setelah disibin.
D. Pola tidur :
Bayi tidur pulas di infant warmer

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : Suhu : 37.50C
: Nadi : 142x/menit
: RR : 62x/menit
B. Atropometri
Berat Badan : 2.900 gram
Panjang Badan : 48 Cm
Lingkar Kepala : 29 Cm
Lingkar Dada : 27 Cm
Lingkar Lengan Atas : 27 cm

C. Pemeriksaan Per Sistem


a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret, terpasang O2 nasal kanul 1-2 lpm.
Palpasi : Tidak ada fraktur pada tulang nasal , Tidak ada nyeri tekan
pada hidung.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, terpasang OGT (dialirkan)
Sinus paranasalis
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda adanya infeksi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, kebersihan : bersih
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jungularis
Faring
Inspeksi : Tidak ada odem.
Area dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada,
terdapat otot bantu pernafasan,

Palpasi : Vocal premitus getaran dextra dan sinistra sama

Perkusi : resonan diseluruh lapang paru

Auskultasi :suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

seperti Wheezing / Ronchi


b. Kardiovaskuler dan Limfe
Wajah
Inspeksi : Simetris, tidak sembab, tidak tampak tanda ikterus
Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi, Simetris, Kebersihan : Bersih
Palpasi : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 3-5 mid clavikula sinistra

Perkusi : pekak di ICS 3-5 sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, tidak ada suara tambahan seperti

(gallop, murmur)

c. Persyarafan
Pemeriksaan Reflek
1) Berkedip : Bayi dapat berkedip spontan
2) Merungkut : Tidak terkaji
3) Menari/melangkah : Tidak terkaji
4) Galand : Bila digores dari punggung bayi mengeliat
5) Ekstensi : tidak ada ekstensi
6) Babinski : jari kaki mengembang
7) Rooting : bayi merasakan adanya sentuhan dengan mencari arah
rangsangan
8) Neck : bahu dan badan berotasi kea rah dimana bayi berputar
9) Moro : bayi sedikit kaget, tapi tidak sampai ekstensi
10) Tomck Neck : bayi melakukan perubahan kepala
11) Mengenggam : jari tangan bayio mengenggam
12) Menghisap : lemah
Tingkat kesadaran
GCS: 15 (E4V5M6)

d. Perkemihan dan Eliminasi Uri


perempuan
Genetalia eksterna
Inspeksi : labia mayora sudah mnutupi labia minora
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan abnormal
Kandung kemih
Inspeksi : Tidak ada benjolan, dan pembesaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

e. Sistem pencernaan eliminasi alvi


Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering.
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
Abdomen
Inspeksi : simetris, tali pusat terbungkus kassa dan tidak ada tanda-
tanda infeksi,
Auskultasi : bising usus +
Perkusi
Kuadran I kanan atas (hepar) : pekak
Kuadran II kiri atas (gaster) : timpani
Kuadran III kiri bawah (lien) : timpani
Kuadran IV kanan bawah apendiks : timpani
Palpasi
Kuadran I kanan atas (hepar) : nyeri tekan (-)
Kuadran II kiri atas (gaster) : nyeri tekan (-)
Kuadran III kiri bawah (lien) : nyeri tekan (-)
Kuadran IV kanan bawah apendiks : nyeri tekan (-)

f. Sistem muskuloskeletel dan integumen.


Integumen : warna kulit putih kemerahan, Tidak tampak pucat,
permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih, sianosis tidak
ada.
Kekuatan Otot : 4 4
4 4

g. Sistem endokrin dan eksokrin


Anamnesa
Kepala
Inspeksi : Tidak terlihat moon face, tidak alophesia (botak).
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kalenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jungularis, dan tidak ada nyeri
tekan.
Ekstremitas
Palpasi : Akral teraba hangat, tidak ada edema, kekuatan 4/4, tidak
ada gerak yang tidak disadari.

h. Sistem reproduksi
Perempuan
Payudara
Inspeksi : Tidak ada luka dan bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada benjolan abnomal, dan tidak ada nyeri tekan.
Axila
Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal.
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal.
Genetalia
Inspeksi : Labia mayora sudah menutupi labia minora
Tidak ada odem,tidak ada benjolan maupun varises, dan
tidak ada tanda - tanda infeksi.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan.

i. Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, Bentuk simetris, kornea normal,
warna iris hitam, lensa normal jernih, sklera putih.
Penciuman-(hidung)
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri saat palpasi
fosa kanina.
Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, bersih

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak ada

V. PEMBERIAN TERAPI
1. Infus dextrose = 232 cc/24jam
2. Inj. Vicciline SX (2x75mg)
3. Aminophilin (3x3mg)
4. terpasang O2 nasal 1-2 lpm
VI. ANALISA DATA I
Tanggal Data Patofisiologi Masalah
19/09/17 Ds : - Janin kekurangan O2 dan CO2
meningkat Ketidak
Do : efektifan
- Ku : Lemah Nafas Cepat pola
- RR : 62 x/ Menit nafas
- Terpasang O2 nasal Retraksi Dada (+) Cuping
kanul 1-2 Lpm hidung (+)
- Bayi terlihat sesak nafas
- Terdapat Retraksi Sesak (+)
dinding dada
- Terdapat pernafasan MK : ketidakefektifan pola
Cuping hidung nafas
- Pola nafas tidak teratur
- Bayi menangis kurang
kuat
VII.ANALISA DATA II
Tanggal Data Patofisiologi Masalah
19/09/17 Ds : - Janin kekurangan O2 dan CO2 Ketidake
meningkat fektifan
Do : pola
- ku/lemah Nafas Cepar menyusu
- bayi tidak mampu menelan,
mengisap dan bernafas Retraksi Dada + Cuping
- Bayi dipuasakan hidung

Sesak +

Bayi tidak mampu menelan


dan menghisap

Bayi dipuasakan

MK : ketidakefektifan pola
menyusu
Analisa Data I
NS.
DIAGNOSIS : Ketidakefektifan pola Nafas (00032)
(NANDA-I)
Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang
DEFINITION: adekuat
Perubahan kedalam pernafasan
DEFINING Dispneu
CHARACTERI Pernafasan cuping hidung
STICS Takipnea
Penggunaan otot aksesonus untuk bernafas

Ansietas
Posisi tubuh
RELATED Defermitas dinding dada
FACTORS: Keletihan
Hiperventilasi
Sindromventilasi

Subjective data entry Objective data entry


- - Ku : Lemah
- RR : 62 x/ Menit
- Terpasang O2 nasal kanul 1-2
Lpm
- Bayi terlihat sesak nafas
- Terdapat Retraksi dinding
dada
ASSESSMENT

- Terdapat pernafasan Cuping


hidung
- Pola nafas tidak teratur
- Bayi menangis kurang kuat
Ns. Diagnosis (Specify):
DIAGNOSI

Client Ketidak efektifan pola nafas


Diagnostic
Statement: Related to: Imunitas Neurologis
S
VIII. Rencana Tindakan 1
RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Ketidakefektifan Setelah - RR dalam 1. Kaji TTV 1. Untuk mengetahui
pola Nafas dilakukan batas batas normal TTV
tindakan normal
keperawat - Tidak ada 2. Posisikan 2. Posisi ini
an suara nafas semi memudahkan
diharapka tambahan ekstensi pernafasan dan
n pola - Tidak ada menurunkan
nafas retraksi episode apnea,
menjadi dada khususnya bila
efektif ditemukan adanya
hipoksia, asidosis
metabolik

3. Pertahanka 3. Untuk
n kepatenan membersihkan
jalan nafas jalan napas
dengan
melakukan
penghisapa
n lendir
4. Pantau 4. Agar
status meningkatkan
pernafasan kadar oksigenasi
dan yang bersirkulasi
Oksigenasi dan memperbaiki
status kesehatan.
5. Auskultasi 5. Membantu
suara nafas mengevaluasi
keefektifan upaya
batuk klien
6. Kolaborasi 6. Terapi oksigen
dengan dapat membantu
pemberian mencegah gelisah
O2 sesuai bila klien menjadi
kebutuhan dispnea.
7. Berkolabor 7. Terapi farmakologi
asi dengan juga dapat
dokter membantu status
untuk fungsi kesehatan
pemberian pasien.
terapi
IX. Rencana Tindakan 1I
RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Ketidakefektifan Setelah - Evaluasi 1. Evaluasi 1. Agar mengetahui
pola
pola menyusu dilakukan pola respon bayi
menghisap
tindakan menghisap dan terhadap susu
menelan
keperawat baik yang masuk
bayi
an - Tidak ada 2. Posisikan 2. Agar saat
bayi
diharapka muntah pemberian susu
senyaman
n pola - Tidak ada mungkin efektif
menyusui respon 3. Agar bayi tidak
3. Kenali
menjadi menolak isyarat kekurangan
lapar dari
efektif putting suplay susu.
bayi dengan
- Kepuasan segera
sesuai
bayi setelah
kebutuhan
menyusui
4. Pantau BB
4. Agar mengetahui
bayi
input dan output
sertamemantau
BB bayi
5. bayimendapatkan
5. Motivasi
pada ibu Asi dengan cukup
bayi saat
bayi sudah
keluar dari
teknik
menyusui
yang benar
X. Implementasi I

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1 20 / 09 / 2019 1. Mengaji TTV


07.00 WIB -S : 36 0C, N:142 x/menit
- RR : 45 x /menit, SPO2 : 98%
- CRT : < 2 detik
2. Memposisikan semi ekstensi
- Bayi diposisikan semi Ekstensi dengan bagiaan
pundak bayi diberi bantalan
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
melakukan penghisapan lendir
- Bayi dilakukan suction
4. Memantau status pernafasan dan Oksigenasi
- RR : 45 x /menit,
- SPO2 : 98%
- Sianosis (-)
5. Mengauskultasi suara nafas
- Suara nafas vesikuler,
- Sesak (-)
- Tidak ada suara nafas tambahan Wh-/Rh-
6. Berkolaborasi dengan pemberian O2 sesuai
kebutuhan
- Terpasang O2 (1-2 liter/menit)
7. Berkolaborasi dengan pemberian terapi
- Infus dextrose
- Inj. Viciline 5x (2x75mg)
- Furosamol (2x1mg)
- Aminophilin (3x3mg)
XI. Implementasi II

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1 20 / 09 / 2019 1. Mengvaluasi pola menghisap dan menelan


07.0 IB bayi
- Reflek menghisap bayi dicek dengan cara
memasukan jari kita ke dalam mulut bayi,
- Reflek menghisap baik,

2. Memposisikan bayi senyaman mungkin


- Bayi diposisikan semi ekstensi

3. Mengenali isyarat lapar dari bayi dengan


segera sesuai kebutuhan
- Memberkan susu segera apabila bayi
menangis setelah > 2 jam atau saaut
membutuhkan

4. Pantau BB bayi
- Melakukan penimbangan bayi untuk
mengetahui penambahan berat badan bayi,
tanpa menggunakan pempers

5. Motivasi pada ibu bayi saat bayi sudah keluar


dari teknik menyusui yang benar
- Memberikan motivasi pada ibu agar ibu mau
menyusui dan memahami akan pentingnya
ASI bagi bayi
XII.Catatan Perkembangan
Nama : By. Ny R
NO. RM : 6-71-79-01

Dx
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
Keperawatan

1 20 / 09 / 1. Ketidakef S : Bayi menangis cukup keras


2017 ektifan O:
21.30 pola - KU: lemah, Bayi menangis +, sesak -, Gerakan
WIB Nafas aktif +, sianosis -, Kesadaran : compos mentis ,
puasa (+),
2. Ketidakef - Infus (+), O2(+), OGT (+),
ektifan - Tanda-tanda vital :
pola SPO2 : 96 % N : 84 x/menit
menyusui RR : 44 x/menit S : 37 C
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas dan
masalah ketidakefektifan pola menyusui belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Obs. Ttv
- Pemberian posisi
- Pemberian infus
- Oksigen nasal
- Kolaborasi dengan pemberian terapi
Infus dextrose
Inj. Viciline 5x (2x75mg)
Furosamol (2x1mg)
Aminophilin (3x3mg)
21 / 09 / S : Bayi menangis keras
2017 O:
11.00 - KU: Sedang, Bayi menangis +, sesak (-),
WIB - Gerakan aktif +, sianosis (-),
- Kesadaran : composmentis ,
- Puasa (-), coba minum perOral (+),
- Muntah (-),
- Infus (+), O2(-), OGT (+),
- Tanda-tanda vital :
SPO2 : 96 % N : 84 x/menit
RR : 40 x/menit S : 36,8 C
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas dan masalah
ketidakefektifan pola menyusui teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Obs. Ttv
- Pemberian posisi
- Pemberian infuse
- Pemberian nutrisi per oral
- Kolaborasi dengan pemberian terapi
Infus dextrose
Inj. Viciline 5x (2x75mg)
Furosamol (2x1mg)
Aminophilin (3x3mg)
22 / 09 / S : Bayi menangis keras,
2017 O:
16.00 - KU: Baik, Bayi menangis +, sesak (-),
WIB - Gerakan aktif +, sianosis (-),
- Kesadaran : composmentis ,
- Puasa (-), coba minum perOral (+),
- Muntah (-), reflek menghisap (+),
- Infus (-), O2(-), OGT (-),
- Tanda-tanda vital :
N : 86 x/menit
RR : 40 x/menit S : 370 C
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas dan masalah
ketidakefektifan pola menyusui teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Obs. Ttv
- Pemberian posisi
- Pemberian nutrisi per oral