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ESTUDIO DE SINERGIAS MOTORAS EN FISIOTERAPIA: VENTAJAS DEL SINERGIAS DEL MOTOR: Un concepto central de las teoras del control

ncepto central de las teoras del control motor es el de


ENFOQUE MLTIPLE NO CONTROLADO una sinergia, un trmino que la mayora de los terapeutas conocen. El diccionario de Oxford
define la sinergia como "La interaccin o cooperacin de dos o ms organizaciones,
RESUMEN: El movimiento del ser humano es esencial a la identidad y prctica profesional sustancias u otros agentes para producir un efecto combinado mayor que la suma de sus
en Fisioterapia. Los avances en las ciencias de control, del aprendizaje y del desarrollo motor efectos separados" 3. Esta nocin de sinergia como cooperacin se refleja en el lenguaje
son inseparables del desarrollo profesional y prctica clnica. En este estudio se intenta utilizado por los terapeutas para clasificar las funciones musculares primarias. Los msculos
describir un importante abordaje de control motor que puede contribuir a los estudios sobre se pueden clasificar como agonistas, antagonistas o sinrgicos. Los sinergistas son msculos
los trastornos del movimiento: el enfoque mltiple no controlado (UCM). Se presentan que actan como seguidores: estn indirectamente involucrados y desempean un papel ms
argumentos para incorporar a los mtodos de estudios de la UCM en rehabilitacin. Se trata asistido en la produccin de movimiento.
de una revisin sistemtica de literatura. Las investigaciones en Fisioterapia se pueden
favorecer del estudio de sinergias con la teora y los mtodos de anlisis de datos del UCM. La idea de sinergias patolgicas tambin ha sido muy importante en la prctica clnica de la
Se estudian las conexiones entre las actividades de la vida diaria y la formacin de sinergias rehabilitacin neurolgica. El concepto de sinergias musculares fue utilizado por primera
motoras para estabilizar los distintos niveles de rendimiento, as como la distribucin de la vez por el neurlogo Babinski (1857-1932). Identific la relacin entre la patologa del
variabilidad de las sinergias, su fuerza y sus ajustes de anticipacin. Tras las intervenciones cerebelo y la coordinacin muscular debilitada y utiliz el trmino "asinergias cerebelosas"
en la rehabilitacin tambin se deben estudiar cambios en los valores de las sinergias. El para referirse a los movimientos no coordinados de su paciente4. Brunnstrom cre una
UCM es un slido abordaje cientfico para informar sobre decisiones clnicas a cerca de la taxonoma bien conocida de sinergias patolgicas en individuos con hemiparesia y otros
necesidad de deshacer, reequilibrarse, crear o fortalecer las sinergias motoras de los pacientes clnicos han utilizado nociones similares5, 6, 7. Este uso del concepto de sinergia se refiere a
con trastornos de movimiento. la falta de 'control motor selectivo': nios y adultos Con disfuncin neurolgica slo se puede
utilizar el movimiento de masas o patrones estereotipados de movimiento debido a un
Palabras clave: Destreza Motora; Modalidades de Fisioterapia; Revisin funcionamiento neurolgico anormal, por lo general se subraya la creencia de que reflejan
una solucin relativamente primitiva a la coordinacin motora que se desinhibe o re-expresa
INTRODUCCIN: En 2013, la Asociacin Americana de Terapia Fsica emiti una cuando Filogenticamente 'nuevas' estructuras neuronales como la corteza se lesionan 8,9 por
declaracin sobre el papel de la fisioterapia: La profesin de fisioterapia transformar a la ejemplo despus de un accidente cerebrovascular o parlisis cerebral Algunos enfoques de
sociedad optimizando el movimiento para mejorar la salud y la participacin en la vida 1. tratamiento apuntan a extinguir sinergias patolgicas y crear variabilidad y flexibilidad
(fraccionamiento) en estos patrones 10,11.
La profesin ser responsable de monitorear el sistema de movimiento de un individuo a lo
largo de toda la vida a fin de promover un desarrollo ptimo, diagnosticar disfunciones y Para los pacientes con alteraciones musculoesquelticas, la disfuncin del movimiento se ha
proporcionar intervenciones dirigidas a prevenir o mejorar las restricciones a la actividad y asociado con el reclutamiento interrumpido de los msculos dentro de sinergias. Ciertos
la participacin. El sistema de movimiento formar la base de la prctica, la educacin y la msculos pueden tener un reclutamiento preferencial y llegar a ser dominante sobre otros en
investigacin del profesional2. una sinergia muscular. Este desequilibrio puede reforzar la demanda de msculos ms fuertes
y minimizar la demanda sobre los ms dbiles, creando as un crculo vicioso. Sobre la base
Estas declaraciones hacen muy claro que el movimiento es fundamental para la identidad de de posibles desequilibrios, Sahrmann12 ha desarrollado un sistema para la clasificacin
la terapia fsica y la prctica como una profesin. Los avances en la ciencia del control de diagnstica de sndromes de deterioro muscular. Los enfoques de tratamiento pretenden
los movimientos, el aprendizaje y el desarrollo estn inextricablemente ligados al desarrollo restablecer el equilibrio adecuado en los patrones de activacin muscular.
profesional ya la actividad clnica. La influencia de estas teoras cientficas en la actividad
profesional puede ser implcita o explcita. Sin lugar a dudas, como muchos de los clientes En la ciencia del control motor, el estudio de las sinergias de movimiento normales ha
de los servicios de fisioterapia necesitan reaprender o adaptar sus patrones de movimiento, recibido una atencin significativa durante ms de un siglo en respuesta a la identificacin
la manera en que un mdico se acerca, evala y trata la disfuncin del movimiento del de un problema fundamental: el problema de los grados de libertad 13, 14. Para producir
paciente estar influenciada por sus conocimientos y creencias subyacentes sobre el control movimientos coordinados, muchos miles de unidades motoras O decenas de msculos deben
motor. Por lo tanto, es fundamental que los programas de investigacin en Fisioterapia ser controlados por el SNC. Si los msculos estn obligados a actuar y cambiar juntos como
analizan e incorporen los avances tericos y metodolgicos de la ciencia del movimiento. un grupo, el comportamiento motor se produce por la combinacin de grupos de msculos,
Este artculo pretende describir un enfoque prominente del control motor con potencial para con un nmero mucho menor de variables controladas por el CNS 13. En este sentido, las
avanzar mucho en la comprensin de la disfuncin del movimiento: el colector incontrolado. sinergias son agrupaciones musculares funcionales neuronalmente establecidas que
Argumentos se harn para la incorporacin de este mtodo de anlisis de datos en la simplifican el control corporal15. Empricamente, el concepto de sinergias encuentra apoyo
investigacin de rehabilitacin. en los hallazgos experimentales de las activaciones musculares correlacionadas durante
varias tareas funcionales. La comprensin de las sinergias normales y anormales y sus patrn de actividad, sino que tambin implica que los elementos motores tienen una
cambios durante la recuperacin y El aprendizaje indicar, desde un punto de vista organizacin especfica que es especfica de un Las sinergias sirven a objetivos funcionales
teraputico, si las sinergias tienen que romperse, reequilibrarse, crear D, o reforzado. Por lo y se forman sinergias para permitir un desempeo estable y flexible en una tarea funcional
tanto, el estudio de las sinergias es fundamental para desarrollar terapias de movimiento 16. especfica, como estar de pie, mantener el equilibrio, alcanzar un objeto, cepillarse los
dientes, caminar o saltar Una sinergia puede ser descrita como " Coordinacin con un
ALGUNOS MTODOS PARA ESTUDIAR LAS SINERGIAS DEL MOTOR: Las propsito"19. Sin embargo, ninguna de las tcnicas de descomposicin lineal utilizadas para
sinergias son centrales en la comprensin de la coordinacin motora desordenada y identificar sinergias a partir de conjuntos de datos de movimientos relaciona la actividad
desordenada. Para estudiar cualquier fenmeno hay que poder definirlo y disponer de compartida de muchos elementos motores con el rendimiento funcional. La importancia de
mtodos adecuados para identificarlo y cuantificarlo17. En la rehabilitacin, con la creciente las sinergias para el funcionamiento, una herramienta de investigacin parece
importancia de la prctica basada en la evidencia, los investigadores y los clnicos estn particularmente adecuada a los intereses de los fisioterapeutas: Colector incontrolado
interesados en instrumentos de medicin objetivos. Si el movimiento es tan central para la (UCM).
fisioterapia y muchos enfoques de tratamiento apuntan a influenciar las sinergias, las
herramientas para medir las sinergias son esenciales. Una medida claramente establecida es SINERGIAS SEGN LA PERSPECTIVA DE LA UCM: Viendo la sinergia como un
un requisito para que los terapeutas cuantifiquen el progreso y ajusten el proceso teraputico concepto funcional ms que como un concepto abstracto, el mtodo UCM investiga las
para producir el resultado deseado. Aunque los siguientes mtodos no son medidas clnicas sinergias con referencia a lo que se supone que deben hacer: permitir un rendimiento estable
sino medidas utilizadas en la investigacin de control motor, pueden servir de base para la y flexible en un movimiento especfico. Segn el enfoque de la UCM, las sinergias tienen
comprensin de la literatura cientfica sobre sinergias y eventualmente el desarrollo de tres caractersticas fundamentales4:
futuros instrumentos de medicin para uso clnico.
Tarea-dependencia, es decir, se organizan sinergias para cumplir un propsito funcional
Existen diferentes mtodos para definir si los elementos del sistema de movimiento estn especfico.
trabajando coherentemente juntos, es decir, formando una sinergia. Si los elementos del
sistema de movimiento estn organizados en una sinergia, estos elementos deben mostrar Compartiendo, es decir, numerosos elementos motores (llamados variables elementales)
actividad compartida o covariacin. Por lo tanto, muchos mtodos de cuantificacin se basan comparten un patrn de actividad.
en la aplicacin de anlisis de correlacin, factorizacin de matriz y otras tcnicas de
descomposicin lineal en datos de movimiento multidimensional. Estas tcnicas buscan Flexibilidad / estabilidad, es decir, se usan combinaciones flexibles (variables) de las
regularidades o patrones en la activacin muscular (o variables cinticas y cinemticas) variables elementales para asegurar un rendimiento de la tarea estable (repetible).
durante la ejecucin de una tarea de movimiento que travs de cambios en las condiciones
de la tarea. Si hay regularidades importantes, estos mtodos permiten describir la tarea de En esta perspectiva, una sinergia se define como una organizacin de variables elementales
movimiento con menos variables que el conjunto de datos original. La reduccin del -los elementos motores- que estabiliza una variable de rendimiento importante4, 17. Como se
conjunto de datos multidimensionales originales a un conjunto de factores de menor ver ms adelante, las variables elementales y de desempeo son fundamentales para la
dimensin indica que las variables de movimiento originales varan juntas como un grupo de definicin. Sinergias viene con un mtodo computacional de anlisis que es muy til para
maneras importantes. Proporciona apoyo para la existencia de agrupaciones musculares investigar los movimientos normales y atpicos.
neuronalmente establecidas - las sinergias4), (18.
Una sinergia puede ser investigada computacionalmente con referencia a un colector. Un
Por ejemplo, el Anlisis de Componentes Principales se basa en la definicin de mltiple es un conjunto de puntos que est bien organizado en un espacio matemtico. Los
componentes o vectores que capturan la mayor cantidad de varianza en un conjunto de datos, puntos que pueblan este espacio son las variables elementales: variables descriptivas bsicas
revelando su estructura interna. El nmero de componentes principales es menor o igual que que representan los elementos motores que comparten o participan en una determinada tarea
el nmero de variables originales. Si el anlisis resulta en slo unos cuantos componentes de movimiento. Pueden formar una sinergia.
principales que representan la mayora de la covariacin de activaciones musculares o
movimientos conjuntos presentes en los datos, proporciona un fuerte apoyo a una estrategia Por ejemplo, para la tarea de sealar con el dedo ndice en el plano horizontal mientras est
de control que restringe elementos del sistema de movimiento para trabajar coherentemente sentado, se podra plantear la hiptesis de que el SNC debe organizar las variables
juntos como una sinergia. elementales participantes (por ejemplo, ngulos del hombro, codo, antebrazo, mueca y
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas) Para producir las coordenadas de dedo
Sin embargo, el aspecto ms crtico de las sinergias no es captado por estos mtodos 4), 19. La ndice requeridas. Las variables elementales candidatas formaran una sinergia "apuntando
presencia de sinergias implica no slo que numerosos elementos motores comparten un con el dedo"? Un anlisis UCM se puede utilizar para responder a esa pregunta.
Tenga en cuenta que debido a que hay redundancia en el sistema motor, varias utilizarse para comparar varias variables de rendimiento candidatas relevantes para la tarea.
combinaciones de ngulos de articulacin pueden conducir a las mismas coordenadas de Por ejemplo, durante el reposo, los movimientos articulares se organizan sinrgicamente
dedo requeridas, es decir, pueden producir un rendimiento de sealizacin estable o repetible. para estabilizar el centro de masa, el centro de presin o la posicin de la cabeza? 23), (24).
Estas diversas combinaciones definen un espacio matemtico que se llama UCM. Debido a En otras palabras, el mtodo permite investigar qu desempeo Variable est siendo
que todas las diversas combinaciones de ngulos de articulacin dentro de este colector priorizada por los mecanismos de control. Este aspecto del mtodo es muy relevante en el
conducen a un rendimiento de sealizacin estable, se plantea la hiptesis de que poco estudio de las poblaciones atpicas.
control es ejercido por el CNS sobre estos ngulos de articulacin. Este espacio de soluciones
de movimiento, este mltiple, se llama "incontrolado" porque las variables elementales son Los movimientos atpicos han sido tradicionalmente interpretados como anormales, aunque
libres de variar y resolver la tarea de apuntar con el dedo flexiblemente, siempre y cuando tal interpretacin ha sido disputada hasta cierto punto. Los patrones de movimiento alterados
permanezcan dentro de la UCM. Sin embargo, algunas combinaciones de ngulos de pueden ser subptimos y tambin pueden ser adaptables al dficit primario. Los patrones
articulacin interfieren con las coordenadas del dedo y desestabilizaran el rendimiento. atpicos adaptativos reflejaran un esfuerzo del sistema neuromuscular para producir un
Estas combinaciones estn fuera de la UCM. Se plantea la hiptesis de que el controlador desempeo adecuado frente a los dficits primarios25). (26. Por ejemplo, la bradicinesia en
tratara de devolver los valores de la variable a la UCM si se desvan de ella. pacientes con enfermedad de Parkinson puede no ser anormal en s misma, pero adaptable a
los dficit en la pre-programacin postural Las pautas de marcha en los nios con parlisis
En resumen, segn la teora de UCM, una tarea de movimiento ha sido determinada, el CNS cerebral pueden ser ptimas dependiendo de los recursos disponibles 27. Es posible entonces
selecciona una variedad de valores para ser compartidos entre variables elementales para que los pacientes con disfuncin del movimiento puedan estar utilizando sinergias que sirvan
mantener el rendimiento estable. La redundancia (o ms bien la abundancia) 21, 22 se utiliza para estabilizar diferentes variables de desempeo que las usadas por individuos tpicos, En
para producir movimientos funcionales flexibles y adaptables a contextos cambiantes, lo que estos casos "prioridades diferentes" en el CNS 25. El mtodo UCM permite probar hiptesis
significa que las sinergias sirven para producir no un solo patrn de movimiento coordinado de este tipo.
para una tarea funcional, sino una familia de ellas La UCM).
Adems, una vez que se define una variable de rendimiento y se encuentra una sinergia que
Segn la teora de UCM, el anlisis se basa en la cuantificacin de la variabilidad del la estabiliza, el mtodo UCM permite que las sinergias sean cuantificadas y comparadas.
movimiento a nivel de variables elementales y de rendimiento. Mientras que las variables Esto es importante porque los movimientos atpicos pueden estar presentes incluso si las
elementales corresponden a los elementos motores de una sinergia, las variables de mismas variables de desempeo estn siendo "priorizadas", es decir, incluso si hay sinergias
desempeo corresponden a aspectos de la tarea que son importantes para su xito funcional, que estabilicen las mismas variables de desempeo observadas para poblaciones tpicas. El
y por lo tanto se priorizan en el control de movimiento. Por ejemplo, los ngulos de la mtodo entonces permite descubrir cmo la covariacin de variables elementales difiere
articulacin del brazo superior pueden ser las variables elementales que forman una sinergia entre poblaciones tpicas y pacientes.
para estabilizar las coordenadas de apuntar con los dedos, una variable de rendimiento. Para
investigar si este es el caso, los participantes de la investigacin realizarn varias repeticiones Buena variabilidad y mala variabilidad. La mala variabilidad es la que se encuentra fuera de
de la tarea de apuntar. Por lo general, se crea un modelo biomecnico que relaciona las la UCM, VORT, que es perjudicial para la estabilidad del rendimiento de la tarea. Varias
variables elementales con la variable de rendimiento. Este modelo se utiliza para definir el condiciones clnicas caracterizadas por patrones de movimiento inestables, como la ataxia y
UCM: un espacio matemtico que contiene todas las combinaciones de valores de la variable el sndrome de Down, probablemente se asocian con proporciones de mala variabilidad
elemental que no afectan al valor de la variable de rendimiento. Los datos de variables superiores a las normales21. Buena variabilidad corresponde a la variabilidad de las variables
elementales pertenecientes a varias repeticiones de una tarea se utilizan para calcular las elementales encontradas dentro de la UCM, o VUCM, que no afecta a la variable de
proyecciones de varianza. Parte de la varianza de las variables elementales se encontrar rendimiento. Se caracteriza por ser bueno porque los valores ms altos de este ndice indican
dentro de la UCM y tal variabilidad ser coherente con un rendimiento de apuntamiento mayor flexibilidad: la disponibilidad de patrones de movimiento variados para realizar la
estable. Otra parte de la variabilidad estar fuera de la UCM y se asociar con el deterioro misma tarea4), (21), (22). Esa flexibilidad es muy til para hacer frente a circunstancias
del desempeo de apuntamiento. En general, se dice que existe una sinergia que estabiliza la cambiantes, tales como perturbaciones inesperadas28, La fatiga de uno de los elementos29 y
variable de rendimiento si la mayor parte de la variabilidad normalizada cae dentro de la tambin las tareas secundarias 30. El VUCM bajo es un signo de estereotipia 21. La
UCM. cuantificacin del VUCM podra ser muy til para medir los efectos de las intervenciones de
rehabilitacin en los estudios clnicos. Los hallazgos disponibles indican que las
INVESTIGANDO SINERGIAS CON UCM EN POBLACIONES CON DISFUNCION intervenciones de rehabilitacin deben fomentar el aumento En buena variabilidad mediante
DEL MOVIMIENTO: Dentro de la perspectiva de la UCM, una sinergia nunca existe por el uso de tareas no repetitivas (para evitar movimientos estereotipados), mientras que el
s misma. Por definicin, siempre sirve a un propsito: producir covarianza entre variables aumento del nivel de desafo.
elementales para proporcionar estabilidad a alguna variable de desempeo. El mtodo puede
Con estos dos ndices se puede medir la fuerza de las sinergias. Cuanto mayor es la
proporcin de la buena variabilidad (un ndice de sinergia) a la mala variabilidad, ms fuerte
es la sinergia. Ntese que "ms fuerte", en el sentido de la UCM, no significa patrones ms
estereotpicos. Por el contrario, indica maneras ms flexibles y adaptables para realizar una
tarea. Las sinergias ms dbiles pueden reflejar estabilidad de bajo rendimiento. Los cambios
en los dos ndices de variabilidad y en la fuerza de las sinergias tambin pueden ser tiles
para la deteccin temprana de la disfuncin del movimiento en las presentaciones
subclnicas4), (21.

Por ltimo, el anlisis y la teora de UCM abren otro espacio de investigacin muy interesante
sobre los ajustes de sinergia anticipatoria21. En muchas situaciones funcionales, la capacidad
de cambiar entre diferentes sinergias es de suma importancia. Este es el caso, por ejemplo,
cuando alguien que est de pie tiene que dar un paso. Por diseo, una sinergia de
estabilizacin de postura resistira cambios de postura tales como los que son necesarios para
producir el paso. Por lo tanto, la sinergia de estabilizacin de postura necesita ser atenuada
o debilitada (una cada en el ndice de sinergia) para dejar espacio para el ensamblaje de la
sinergia escalonada. Lo mismo se aplica a la iniciacin del movimiento en general: sin ajustes
de sinergia anticipatoria, cualquier accin que se pretende sera contrarrestada por la propia
sinergia preexistente de la persona. Hay pruebas de que el SNC puede efectivamente
comenzar a desactivar una sinergia antes de una accin rpida planificada31. Las dificultades
para regular los ajustes de sinergia anticipatoria pueden ser la causa de la lentitud del
movimiento en los ancianos, las dificultades de movimiento de los pacientes con Esclerosis
Mltiple32 y los episodios de congelacin de los pacientes con enfermedad de Parkinson21.
Un estudio reciente indic que los frmacos dopaminrgicos pueden mejorar la fuerza de las
sinergias y los ajustes anticipatorios en estos pacientes33. Adems, los dficits en los ajustes
de sinergia anticipatoria podran servir como marcadores preclnicos de la disfuncin
neurolgica34.

OBSERVACIONES FINALES: La investigacin en terapia fisioteraputica podra


beneficiarse enormemente de investigar sinergias con la teora y los mtodos de UCM. Los
investigadores deben buscar conexiones entre las actividades de la vida diaria como caminar,
saltar, correr, mantener el equilibrio vertical, alcanzar, levantarse, etc., y el montaje de
sinergias para estabilizar diferentes variables de desempeo, las medidas de variabilidad, los
ndices de fuerza de sinergia y Ajustes de sinergia anticipatoria. Los cambios en estas
variables de sinergia tambin deben cuantificarse despus de las intervenciones de
rehabilitacin. UCM puede ofrecer un slido enfoque basado en la ciencia para informar
decisiones clnicas sobre si las sinergias tienen que ser rotas, reequilibradas, creadas o
reforzadas. Su uso en la investigacin de fisioterapia puede ayudar a avanzar la visin de
APTA que "el sistema de movimiento formar la base de la prctica, la educacin y la
investigacin de la profesin".