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FICHA DE DERIVACIN RED COMUNAL DE LIMACHE

FECHA: __16__5__2017____

I. Antecedentes de la Institucin que derivan:

Institucin que
Deriva:
Profesional que
deriva:
Telfono Email:
Direccin:
FECHA DE DERIVACION:_______________

II. Antecedentes de la Institucin a la que deriva:

Institucin que
Recibe:
Profesional Fecha de recepcin de este
Encargado: documento:
Telfono Email:
Direccin:

III. Antecedentes Personales:

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
Establecimiento Nivel
Educacional: escolar
Domicilio
Telfono
Ficha de proteccin social
Previsin: Fonasa: Isapre: Otro:

IV. Antecedentes Personales adulto responsable:

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
Establecimiento Nivel
Educacional: escolar
Domicilio
Adulto Responsable
Telfono
Ficha de proteccin social
Previsin: Fonasa: Isapre: Otro:

V. Motivo de Derivacin

VI. Antecedentes relevantes:

Demanda espontanea:
Caso judicializado: Ao denuncia:
Programas asociados al nio (a) o familiares:
Tipo de Tribunal: N de causa:
Medida Judicial: ao: Vigente: SI____ NO_____

VII. Tipo de Vulneracin de Derecho:

Testigo o vctima de VIF_____


Interaccin conflictiva con los padres u otros_____
Maltrato infantil: ____
Desercin escolar: _____
Negligencia:_______ Padres:__________ Otros:________
Otros:_____________________________________________________________

VIII. Existen Instrumentos Aplicados, seale cual.


_____no____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__

IX. Adulto responsable desea recibir apoyo de la red.

SI:__________________ NO:________________

X. Existe algn miembro de la red familiar dispuesto a recibir apoyo.

SI:__________________ NO:________________

XI. Consulto en otras Instituciones por el mismo motivo.

SI: ___________________ NO:________________


Seale Institucin: _____________________________________

XII. Existen tratamientos anteriores, seale Institucin y cuando.

___no_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__

XIII. Datos Acadmicos

Asistencia educacional

Rendimiento Acadmico

Comportamiento en Clases
Compromiso (adulto
responsable) con Programa
educativo
Nombre del Profesor Jefe y
horario de Atencin
XIV. Antecedentes familiares relevantes

XV. Factores protectores (individual, familiar, comunitario)

XVI. Factores de riesgo (individual, familiar, comunitario)

XVII. Sugerencias:

Nombre institucin que Deriva


Nombre de institucin que Recibe

Nombre y firma representante Nombre y firma representante

Limache, de 2017