CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIN EN LA INVESTIGACIN

TITULO DEL ESTUDIO:

Interaccin de marcadores cognitivos, neurofisiolgicos y conductuales del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad, y su utilidad en el diagnstico diferencial de trastornos del neurodesarrollo

ESTUDIO DE INVESTIGACIN:
Yo, Sr./Sra. ............................................................................ en calidad de representante legal, familiar o allegado de la/el
menor............................................................................... con nmero de identificacin ................................................ he
sido invitado a participar en la presente investigacin, la cual se realizar bajo la direccin de la Neuropsicloga Karol
Gutirrez Ruiz, profesora investigadora de la Universidad Tecnolgica de Bolvar. El proyecto de investigacin ser llevado
a cabo en convenio con Rehabilitar IPS en la ciudad de Cartagena y el consultorio del Dr. Martn Torres Zambrano,
Neurofisilogo clnico, lugar en el que se tomarn registros neurofisiolgicos.
PROPSITO:
El presente estudio tiene como objetivos: 1. Describir las caractersticas cognitivas, neurofisiolgicas, emocionales y sociales
de nios y adolescentes con TDAH, Trastorno especfico del aprendizaje y/o discapacidad intelectual, y nios sanos de la
ciudad de cartagena. 2. Establecer si existe relacin entre las caractersticas cognitivas, neurofisiolgicas, emocionales y
sociales de nios y adolescentes con TDAH, Trastorno especfico del aprendizaje y/o discapacidad intelectual, y nios sanos;
estudiando posibles interacciones entre variables y su aporte al diagnstico diferencias de estos trastornos del
neurodesarrollo.
La participacin en este estudio es voluntaria y pueden desistir de participar en cualquier momento informando al
investigador principal.
IDENTIFICACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Evaluacin neuropsicolgica: Se realizarn ejercicios de lpiz y papel mediante los cuales ser posible conocer el
funcionamiento cognitivo del menor a nivel de: atencin, memoria, funciones ejecutivas, lectura, escritura y aritmtica.
Adicionalmente, los padres diligenciarn un cuestionario sobre antecedentes del desarrollo y caractersticas emocionales y
conductuales del menor.
Potenciales evocados cognitivos:
Los potenciales evocados cognitivos (PEC) son respuestas elctricas del cerebro que constituyen un indicador
neurofisiolgico del procesamiento cerebral subyacente a un estmulo dado. El registro de PEC permite la valoracin de la
atencin a nivel de la actividad cerebral. Se obtienen del registro en el cuero cabelludo del potencial evocado sobre lnea
media promediando la respuesta elctrica del cerebro ante un estmulo concreto a lo largo de varios ensayos, se utilizar
una tarea visual. La forma de realizarlos es mediante la colocacin de unos electrodos de registro en el nivel de cuero
cabelludo que pueden ser de superficie pegados con una pasta conductora, o pueden ser unas agujas muy finas,
desechables y sin ningn riesgo de contagios, que se colocan bajo de la piel.
Para realizar esta prueba es necesario que el nio acuda con el pelo lavado, sin llevar fijador, laca o cualquier otro producto
cosmtico. No debe venir en ayunas, se puede desayunar o comer normalmente. Si el nio usa habitualmente gafas o
lentillas debe traerlas consigo y utilizarlas durante la exploracin.
DURACIN:
Mi participacin en este estudio ser de un da en el cual mi hijo/a participar de una evaluacin neuropsicolgica durante
aproximadamente dos horas y medias, y un da adicional en el que se realizar un estudio de potenciales evocados
cognitivos en una sesin de media hora. Como padre o acudiente principal del menor tendr que responder a varios
cuestionarios relacionados con aspectos psicosociales del menor a mi cargo.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN
No producen ninguna consecuencia negativa previsible.
RIESGOS FRECUENTES
Esta prueba no entraa ningn riesgo en s misma. Suele ser poco molesta, y generalmente bien tolerada. No produce
ninguna consecuencia importante previsible.
RIESGOS POCO FRECUENTES
He sido informado de que el presente estudio probablemente pudiera conllevar algunos riegos e incomodidades tales
como: Es posible que durante la realizacin de la evaluacin neuropsicolgica el nio se sienta un poco cansado/a o sienta
un poco de frustracin, debido a que algunas de las tareas que se le solicitarn realizar pueden requerir de un gran esfuerzo.
Por tal motivo, durante el transcurso de la evaluacin podr tomar uno o varios descansos con el objetivo de que estos le
ayuden a sentirse mejor y a realizar los test lo mejor posible.
En cuanto a la realizacin de los potenciales evocados cognitivos, muy rara vez los electrodos del cuero cabelludo pueden
dejar una mnima irritacin que desaparece espontneamente en pocos das.
BENEFICIOS:
El participar en esta investigacin tendr un beneficio directo para el menor a mi cargo, ya que tendr la oportunidad de
conocer el funcionamiento cognitivo del nio mediante la evaluacin neuropsicolgica y neurofisiolgica. Recibir un
informe con los resultados de los estudios realizados al nio/a y recomendaciones en caso de encontrarse dificultad alguna.
CONFIDENCIALIDAD:
He sido informado de que se har todo el esfuerzo posible por mantener la confidencialidad de mis resultados en el
presente estudio. Solamente personas autorizadas podrn tener acceso a mi historia mdica y a los resultados del presente
estudio. Si los resultados del estudio son publicados, en ningn momento mi nombre ser incluido. En todo momento mi
identidad y mis datos personales permanecern de forma confidencial.
GASTOS
La evaluacin neuropsicolgica y los potenciales evocados cognitivos se ofrecen de forma gratuita. Los materiales que se
requieren para ello son cubiertos por el presupuesto de la investigacin. De los participantes solo se demanda la asistencia
puntual a la cita asignada.

FIRMA DEL PARTICIPANTE

He ledo completamente el presente consentimiento y doy fe de que entiendo este completamente. Todas las preguntas
respecto al presente consentimiento y al estudio han sido respondidas de manera satisfactoria. Estoy de acuerdo en
participar en el presente estudio de investigacin.

Nombre del menor: ____________________________

Fecha:_______________________________

Nombre de cuidador principal:___________________________________

Firma:_______________________________

Relacin con el paciente: ____________________________

Telfono: ___________________________ Fecha: ______________________________

Estudio Interaccin de variables cognitivas, neurofisiolgicas y conductuales en el TDAH y su utilidad para el
diagnstico diferencial del trastorno del Neurodesarrollo.

Cuestionario Sociodemogrfico.

Identificacin:
R.C._________________________ 11. a qu edad surgieron los primeros sntomas?
T.I: _______________________ _______

1. Sexo: Mujer _____ Hombre ______ 12. a qu edad surgen las primeras
preocupaciones de los padres? ______
2. Fecha de nacimiento: ________________
13. a qu edad fue diagnosticado? ______
3. Lugar de residencia: _________________
____ Urbano 14. El nio ha recibido:
____ Rural Atencin Psicolgica _______
____ Rural disperso (lejos de cabecera municipal) Duracin: _____________
Atencin Psiquitrica ________
4. Telfono: ____________________ Duracin: _____________

5. Correo electrnico: __________________ 15. ha recibido el nio alguno de los siguientes

servicios?
6. Estrato socioeconmico _____ Terapia fsica.
____ Nivel 1 ___ Nivel 2 ____ Nivel 3 Duracin: ____________
____ Nivel 4 ____ Nivel 5 ____ Nivel 6 _____ Terapia de lenguaje.
____ No sabe Duracin: _____________
_____ Terapia ocupacional.
Entrevista a Cuidador Duracin: _____________
Nombre del acudiente: _____________ _____ Rehabilitacin neuropsicolgica. Duracin:
_____________
I. Informacin sobre la Infancia _____ Educacin especial. Duracin:
____________ Razn: __________
7. Qu edad tiene el nio (aos y meses)? _____ Otro tratamiento, Cul?: __________
________ Duracin: _____________

8. Cul es el entorno educativo del nio?
_____ Programa Ordinario en la escuela normal
_____ Integrado en la escuela normal
_____ Educacin en el hogar
_____ Desescolarizado, (Por qu?)
_____________
_____ Otro (Cul?): _______________
9. Grado escolar actual: ____________
10. Cmo es el rendimiento escolar del nio?
_____ Superior _____ Alto _____ Bsico _____
Bajo
16. El nio presenta limitaciones para:
______Su cuidado personal (baarse, vestirse,
comer por s mismo).
______Realizar las tareas escolares.
______Realizar tareas como organizar sus cosas,
su cuarto, sus tiempos por actividad.
______Realizar actividades recreativas fuera de
casa.
______Relacionarse en diferentes espacios con
familiares.
______Relacionarse en diferentes ambientes con
pares.
II. Cuidador Informacin S No
17. Cul es su relacin con el nio? Rubeola
_____Madre ____ Padre Varicela
_____Madrastra ____ Padrastro Edema
_____Madre adoptiva ____ Padre Traumatismo
adoptivo Amenaza de aborto
_____Ta ____To Sfilis
Toxoplasmosis
HIV
19. Cuntos aos tiene? _____ Hipertensin
20. Vive usted con el nio? No _____ S ____ Toxemia
Otros
21. Cuntos aos de escolaridad tiene usted:
27. La madre durante el embarazo estuvo
___________
expuesta a:
22. Cul es su nivel de escolaridad?
_____ Sin escolaridad. Cules? En qu
_____ Primaria. mes?
_____ Bachillerato. Vacunas
Rayos X
_____ Tcnico.
Ingesta de
_____ Tecnolgico.
medicamentos
_____ Profesional.
Otros
_____ Postgrado.
28. Alimentacin durante el embarazo:
23. El nio ha sido diagnosticado por depresin,
ansiedad, u otros problemas emocionales, Buena ____ Mala ____ Regular____
psicolgicos o de conducta? Antecedentes natales
No _____ S_____ (Razn):
___________________________________ 29. Caractersticas del parto
Parto natural ______ Cesrea ______
Antecedentes prenatales Parto hospitalario ______Domiciliario ______
24. Producto de la gesta nmero? Otros______
______________________ 30. Semanas de gestacin.
Pretrmino (menos de 38 semanas) __________
25. La madre durante el embarazo Trmino (38 semanas) _________
consumi alcohol o drogas? (por Postrmino (ms de 42 semanas) _________
ejemplo, cocana, mariguana, crack, etc.) 31. Cuntas horas dur el trabajo de parto?
No ____ S____ ________________
32. Tipo de parto: Inducido ______
Especificar________________________________ Espontneo ______ Eutcico ________
__________________ Distcico _________

26. La madre padeci durante el embarazo: 33. Al nacer el nio necesit: Maniobras de
resucitacin ____ Oxgeno_____
Incubadora __________
 34. Al nacer el nio present: Usa lentes? No _____ S _____
A partir del Duracin:
da: Antecedentes patolgicos
Cianosis 41. Traumatismos craneoenceflicos con
Ictericia prdida de conciencia.
No ____S ____ Fecha _____ Duracin
35. Sufrimiento fetal: No _____ S _____ ________________

Antecedentes posnatales
36. Alimentacin
Materna ______ Artificial ______ Mixta _______ 42. Hospitalizaciones Cirugas bajo anestesia
general.
37. Condiciones del nio durante el primer No ____S ____
ao de vida Cundo?______________________________
Actividad del nio: Normal ______ Hipoactivo Motivo__________________________________
______ _____________
Hiperactivo _______
Flcido ______ Espstico _______ 43. Convulsiones No ____ S ____ Inicio
Otros (especificar) ____________________
_______________________________________ Tipo
38. Desarrollo motor (edad en meses o en _____________Frecuencia
comparacin con otros nios) __________________
Gate ______ Camin solo ______ En presencia de fiebre. No ____ S ____
Control de esfnteres: Vesical ______ Diurno Medicacin
_______ Nocturno ________ ________________________________________
Anal _______ _____

39. Desarrollo del lenguaje 44. Enfermedades

Habla? S _____ No _____ infecto-contagiosas:
Sarampin___ Meningitis___ Encefalitis___
Cundo Cundo Otras______________
? ?
Balbuce Uni 2 45. Alergias: No___ S___ A qu?
o palabras
________________________________
Dijo 3 Construy
palabras frases
Manifestaciones___________________________
40. Desarrollo actual _______________________________
Audicin: Normal ______ Anormal ______
Audiometra: No ____ S _____ Fecha 46. Intoxicaciones por: Plomo_____
_____________________ Medicamentos_____
Resultados Otros_______________________
______________________________________ _____Abuela ____ Abuelo
_____Otro (Cul?):
Visin: Normal _____ Anormal _____ _______________________________
Examen: No ____ S ____ 47. Antecedentes familiares:
Fecha_______________________ ______________________________
Resultados _____________________________________
_______________________________________ _____________________________________
 PROTOCOLO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

Nombre: ______________________________ Edad: ________

ESCALA DE INTELIGENCIA ABREVIADA: Vocabulario + Cubos

1. CUBOS (Suspensin: dp. de 2 errores consecutivos)

ITEM TIEMPO OBSERVACION PTJE ITEM TIEMPO OBSERVACION PTJE

5) 75
1) 45 (1)
6) 75
45 (2)
7) 75
2) 45 (1)
8) 75

9) 120
3) 45 (1)
10) 120
45 (2)
11) 120
4) 45
Puntaje Total

2. VOCABULARIO

(Suspensin: 5 errores consecutivos) Puntaje

6-7 1. Cuchillo
aos
2. Reloj

3. Paraguas

4. Ladrn

5. Sombrero

6. Burro
8-16
aos
7. Bicicleta

8. Valiente

9. Clavo

10. Juntar

11. Diamante

12. Estorbo
13. Contagioso

14. Disparate

15. Alfabeto

16. Aislar

17. Fbula

18. Escarabajo

19. Prevenir

20. Campanario

21. Apostar

22. Estrofa

23. Peligroso

24. Espionaje

25. Rivalidad

26. Emigrar

27. Urgir

28. Afliccin

29. Omitir

30. Enmienda

31. Inminente

32. Dilatorio

Puntaje Total
 9.TMT TEST DE RASTREO (Parte A)

Tiempo: _________ Rango de Severidad: ________

7 Final 2
8
Inicio 4
1 3
6 5
 21
15 17

20
19

16

18

5
4 22
13
6
Inicio
7
14 1 24

2
10
8

9
Final
11 25
12
23
10. TMT TEST DE RASTREO (Parte B)

Tiempo: _______ Rango de severidad: _______

4 Final A
D

Inicio
B
1 2
C 3
Final

13 10

8 9
I D

4
B

7 Inicio

1
5
H

C
12
G
A
J
2
L 6
E
F
K 11
FLUIDEZ VERBAL
F A S Animales Frutas

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15
Total Total
Intr. Intr.
Pers. Pers.

M-WCST
1._______ C F N O 12.______ C F N O
2._______ C F N O 13.______ C F N O
3._______ C F N O 14.______ C F N O
4._______ C F N O 15.______ C F N O
5._______ C F N O 16.______ C F N O
6._______ C F N O 17.______ C F N O
7._______ C F N O 18.______ C F N O
8._______ C F N O 19.______ C F N O
9._______ C F N O 20.______ C F N O
10.______ C F N O 21.______ C F N O
11.______ C F N O 22.______ C F N O
 23.______ C F N O 37.______ C F N O
24.______ C F N O 38.______ C F N O
25.______ C F N O 39.______ C F N O
26.______ C F N O 40.______ C F N O
27.______ C F N O 41.______ C F N O
28.______ C F N O 42.______ C F N O
29.______ C F N O 43.______ C F N O
30.______ C F N O 44.______ C F N O
31.______ C F N O 45.______ C F N O
32.______ C F N O 46.______ C F N O
33.______ C F N O 47.______ C F N O
34.______ C F N O 48.______ C F N O
35.______ C F N O
36.______ C F N O ORDEN DE LAS CATEGORAS
____ ____ ____ ____ ____ ____
CALIFICACIN

Numero de categoras
Numero de errores perserveraciones
Numero total de errores
Porcentaje de errores de perseveraciones