Rinolitos

Los rinolitos se producen como resultado de la calcificacin de un cuerpo extrao. En adultos

pueden aparecer por iatrogenia en intervenciones quirrgicas.
Cursan con obstruccin nasal y rinorrea unilateral mucopurulenta o serosanguinolenta.

La rinolitiasis es el resultado de la deposicin y solidificacin de diversas sales minerales

(Calcio, Magnesio, Fosfato, etc.) en el moco alrededor de un cuerpo extrao a nivel nasal,
acompaado generalmente de cambios inflamatorios en la mucosa nasal
Generalmente podremos encontrar estos cuerpos extraos en la porcin anterior de la cavidad
nasal, pudiendo estar en relacin con una desviacin septal o un cornete hipertrfico, aunque
tambin existen casos descritos de rinolitos posteriores secundarios a episodios de vomito o
tos productiva. En cuanto al origen, la rinolitiasis va a considerarse endgena cuando el
fenmeno de depsito ocurre sobre una estructura propia del cuerpo (Diente ectpico) o
exgena cuando ocurre sobre un cuerpo extrao que llega de forma accidental, intencional o
iatrognica a la fosa nasal y no es retirado de esta.
El mecanismo fisiopatolgico a travs del cual
se forman los rinolitos an no est claro. Sin
embargo existen una serie de fenmenos que se
cree presentan una estrecha relacin con su
aparicin, los cuales son: el fenmeno
inflamatorio de la mucosa secundario al
contacto del cuerpo extrao con esta y el cual
tiende a causar un fenmeno supurativo local,
las altas concentraciones minerales que presenta este componente supurativo-purulento y el
moco.
A su vez, el fenmeno de estancamiento obstructivo que genera el cuerpo extrao, al
asociarse al flujo areo de la cavidad nasal generara la deshidratacin del componente
supurativo mucopurulento y la precipitacin de sus minerales sobre el cuerpo extrao.
Clnicamente el paciente puede presentar insuficiencia respiratoria, anosmia, rinorrea, dolor
facial, cefalea, sinusitis y ocena, siendo posible tambin la presencia de complicaciones a
nivel intracraneal. En la mayora de los casos suele ser un fenmeno unilateral, sin embargo
existe un caso descrito de rinolitiasis bilateral secundaria a destruccin septal. Por estas
razones la estrategia correcta de exploracin debe basarse en una anamnesis detallada y una
exploracin fsica que incluya: rinoscopia anterior, endoscopia nasal y de ser necesario
valorar un estudio radiolgico complementario (Rayos X o TC).
El tratamiento consiste en la extraccin del rinolito, la cual generalmente podr realizarse
bajo visin endoscpica, sin embargo existen casos descritos de rinolitos gigantes, los cuales
han necesitado un abordaje paralateronasal o un Cadwel-Luc para lograr remover el cuerpo
extrao.
Una vez retirado el cuerpo extrao, el uso de lavados nasales posterior a la extraccin durante
algunos das suele ser suficiente, aunque en caso de dao mucoso extenso podra Estar
indicado el uso de profilaxis antibitica. Estos pacientes suelen experimentar una notable la
mejora clnica tras la retirada del cuerpo extrao.

Mucocele
El Mucocele es considerado una tumoracin benigna desde el punto de vista histopatolgico,
pero maligna por su comportamiento clnico. Es de consistencia qustica, rellenado de
contenido mucoso que se desarrolla en los senos perinasales. Su etiologa no est del todo
aclarada, segn la bibliografa revisada a nuestro alcance, que contaremos ms adelante y su
tratamiento es quirrgico.
Los mucoceles se localizan en orden de frecuencia en seno frontal y en etmoides anterior,
menos en etmoides posterior y seno esfenoidal, y son muy raros en senos maxilar,
encontrndose en muchas ocasiones asociados, de aqu el inters de nuestra publicacin.
No existe predileccin por el seno, aunque para algunos autores, son ms frecuentes en
varones. Son diagnosticados ms frecuentemente en adultos y rara vez son bilaterales.

En cuanto a su etiopatogenia, no est bien esclarecida pero existen varias teoras que
podemos resumir en dos:
1. Alteraciones en la secrecin mucosa, bien por aumento de la misma o bien por aumento
de su densidad, como en la mucovicidosis, en que existe un aumento de CINA y del CIK en
el moco segregado.
2. Por alteracin en la funcin de drenaje del seno, debido a muy diversas causas:
a) Deformaciones congnitas o de origen embriolgico que den lugar a una disminucin
o cierre de las vas de drenaje sinusal.
b) Tumores, traumatismos (accidentales o quirrgicos), infecciones o inflamaciones que
produzcan obstruccin del ostium de drenaje, con la consiguiente retencin de moco.

En el curso clnico de estos tumores se observan dos fases:

1- Fase de latencia. Suele ser muda y el hallazgo es radiolgico y causal. Se puede
acompaar de pesadez de cabeza, rinorrea, lagrimeo y crisis de estornudo.
2- Fase de exteriorizacin: En varias direcciones:
Exteriorizacin anterior. Es ms frecuente y produce un abombamiento de la regin
geniana, no doloroso y al tacto es de consistencia elstica. Vista sta en nuestro paciente.
Exteriorizacin orbitaria. Se manifiesta por diplopa, desplazamiento del globo ocular
y prdida de la depresin del ngulo interno del ojo. Se puede dar una exteriorizacin hacia
delante y hacia el ojo, dando signos combinados.
Exteriorizacin intracraneal. Puede dar meningitis secundaria y/o abcesos
intracraneales, esta es la menos frecuente de las tres.

El diagnstico es fundamentalmente radiolgico:

La radiografa simple anteroposterior y lateral, para valorar la pared anteroexterna
del seno maxilar. Son signos radiolgicos de mucosele:
Zona de mayor transparencia con variaciones en su densidad.
Aumento del volumen sinusal, con prdida de las digitaciones del seno maxilar.
 Deformidad de las paredes seas del seno, con adelgazamiento de las mismas y
engrosamiento de las zonas sea vecinas. Aparecen imgenes de ostetis e hiperostosis.
La tomografa convencional. Nos valora la profundidad del mucocele, evitando
superposiciones.
La TAC. Nos indica la extensin de la lesin y la no interrupcin de las paredes del
seno en los distintos cortes. En general, la destruccin sea y la invasin de las zonas vecinas
es un signo de malignidad de la lesin. La expansin y no destruccin de las paredes es un
signo de benignidad, sin embargo, el mucocele, a pesar de su carcter benigno, puede romper
las paredes seas.

El diagnstico diferencial lo debemos hacer con tumores malignos maxilares, sinusitis,

osteoma, fibromas, sarcomas, quistes hidticos y con el pneumosinus dilatans.

El tratamiento es quirrgico, con la extirpacin completa del quiste. Si quedan restos de

mucosa, es muy frecuente la recidiva. Se debe realizar un amplio drenaje a las fosas nasales
y hay que procurar no dejar alteraciones estticas.
La evolucin es generalmente buena si se extirpa en su totalidad, habindose descrito
perodos de recidiva entre unos das y veintin aos.

Quiste de retencin
Los fenmenos de retencin y extravasacin
mucosa, como son los quistes de retencin y los
mucoceles, son considerados las lesiones ms
comunes de los senos paranasales.1 Estas dos
anomalas son consideradas quistes, ya que
coinciden en la acumulacin de un contenido
mucoso o mucoseroso, considerando que las
diferencias ms significativas entre ellos es su
etiologa.
El quiste de retencin mucoso se origina por la obstruccin del conducto de una glndula
seromucosa que se encuentra asociada con el revestimiento epitelial (epitelio columnar
pseudoestratificado). Su incidencia va de 1.4 hasta 9.6%,3 y aunque suele ser encontrado
casualmente en estudios radiogrficos de pacientes asintomticos, su presencia se vuelve
importante cuando al crecer produce obstruccin del ostio del seno maxilar. Este ltimo es
el medio de drenaje hacia la cavidad nasal y de esta forma su bloqueo causar una sinusitis
monosinusal, que por la presin que ejerce sobre la mucosa del seno se manifiesta con
cefalea y dolor facial periorbitario.
El quiste de extravasacin o mucocele de seno
maxilar es una lesin igualmente benigna que se
desarrolla despus del bloqueo del ostium sinusal y
como consecuencia de una acumulacin de lquido
debajo del mucoperiostio. El seno maxilar es un sitio
poco frecuente para los mucoceles de los senos
paranasales, pues ste slo se presenta en un 10%
de los casos; la edad de aparicin ms frecuente es
entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. Su causa apunta a un fenmeno de irritacin,
infeccin crnica, alergias, trauma, ciruga previa, o procesos inflamatorios odontognicos
(necrosis pulpar, abscesos periodontales, races fracturadas, retenidas o sumergidas, o bien,
fstulas oroantrales).

Osteoma
El osteoma es el tumor benigno ms
frecuente de los senos paranasales de
crecimiento lento, que se
caracterizan por la proliferacin de
hueso compacto o esponjoso3. La
incidencia vara entre un 1-3%,
siendo el patrn de edad variable y
con cierta predisposicin por el sexo
masculino en una relacin. La
etiologa sigue siendo desconocida,
aunque se postulan 3 teoras:
osteognica, infecciosa o traumtica.
Tambin puede ocurrir en pacientes
con enfermedades genticas como el
sndrome de Gardner o la poliposis
adenomatosa familiar. En cuanto a la localizacin, aparecen en la superficie de la bveda
craneal, la mandbula, los senos paranasales y la rbita4. Dentro de las cavidades sinusales,
la mayora se encuentran en el seno frontal (58-68%), seguidos del etmoidal, maxilar y
esfenoidal.

La mayora de los osteomas son asintomticos, siendo diagnosticados de forma casual tras el
estudio radiolgico de los cuales de un 4 a un 10% van a generar clnica, que depender de
la localizacin, pudiendo causar inflamacin, asimetra facial y obstruccin del tracto
nasofrontal o a nivel nasal. Si la lesin se encuentra en la cavidad orbitaria o en la vecindad
puede generar desplazamiento del globo ocular, incluso compresin del nervio ptico, siendo
excepcional que crezca intracranealmente y cause complicaciones neurolgicas. En las
pruebas radiolgicas se observa una imagen radiopaca que en la TAC se muestra como un
tejido hiperdenso, homogneo y de mrgenes bien definidos sin captacin de contraste. El
diagnstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con el osteosarcoma.

Aunque existe consenso

acerca del tratamiento
quirrgico de los osteomas
sintomticos, hay ciertas
controversias con respecto
al seguimiento de los casos
asintomticos. En nuestra
paciente la indicacin
quirrgica fue establecida
con base en los sntomas
oftalmolgicos. Por eso, el principal objetivo planteado era eliminar la porcin intraorbitaria
del osteoma que ocasionaba la alteracin en la posicin ocular y los sntomas visuales. La
mayora de los autores suelen defender la utilizacin de sistemas endoscpicos para la
exresis de osteomas en los senos paranasales6. En nuestro caso descartamos esa opcin dado
el gran tamao de la lesin y la afectacin orbitaria. Decidimos realizar un abordaje abierto
que nos permitiera extirpar la tumoracin en su totalidad mediante un adecuado acceso
quirrgico y mantener un control exhaustivo de la situacin del contenido intraorbitario,
especialmente en el momento de proceder a la reseccin de la porcin del osteoma que
penetraba en la rbita. El abordaje empleado a nivel orbitario tambin nos permitira colocar
la malla de titanio preformada para reconstruir el suelo de la rbita.

La utilizacin de la osteotoma de tipo LeFort I es una opcin til para abordar lesiones
localizadas en el seno maxilar mediante incisiones intraorales que permiten un adecuado
acceso a la cavidad sinusal y pueden ser asistidas por endoscopio en todo momento.
El tratamiento quirrgico de los osteomas en senos paranasales debe ser individualizado.
Aunque la va endoscpica suele ser la primera opcin teraputica, en algunas ocasiones
debemos emplear otro tipo de abordajes en funcin de la localizacin, el tamao del tumor y
las posibles complicaciones.
Fibroma Condromixoide
El fibroma condromixoide es un tumor seo raro, de carcter benigno, descrito por primera
vez por Jaffe y Lichtenstein1 en 1948. Tiene una predisposicin especial por las metfisis
proximales de los huesos largos, fundamentalmente de fmur y tibia.

Su aparicin es extremadamente infrecuente en los huesos craneofaciales. La localizacin en

senos paranasales es excepcional. Esta presentacin inusual, junto a la clnica inespecfica
que provocan, puede ocasionar dificultades para llegar a un diagnstico exacto, teniendo muy
en cuenta las implicaciones teraputicas y pronsticas que podran derivarse de su
caracterizacin inexacta.

Caso clnico
Varn de 60 aos de edad, que consult en el servicio de otorrinolaringologa por obstruccin
nasal izquierda de varios meses de evolucin, acompaada de epistaxis izquierda recidivante,
sin otra sintomatologa acompaante.

La exploracin fsica general fue anodina. En la exploracin endoscpica nasal, se observ

la presencia de una tumoracin de consistencia "cartilaginosa" que provena del meato medio
izquierdo, y que descenda hasta el meato inferior. Se tom biopsia de la lesin, y el
diagnstico histolgico inicial era de tumor mixoide.

Igualmente se efectu tomografa computarizada maxilofacial para estudiar la extensin en

la que se confirm la presencia de esta tumoracin de densidad heterognea y que captaba
contraste, con calcificaciones puntiformes en su interior. En su crecimiento afectaba el seno
maxilar izquierdo, con extensin a infundbulo, meato medio, cornete medio izquierdo, al
que destrua, llegando caudalmente al suelo de la fosa nasal izquierda y, en el rea craneal, a
las celdillas etmoidales, con destruccin de gran parte de la pared medial del seno maxilar
izquierdo.

A: masa de densidad heterognea, de 5 5 4,5cm, hipercaptante, que se extiende desde la

fosa nasal izquierda con destruccin de cornetes y de la pared medial del seno maxilar y
ocupacin de ste. Erosin e irregularidad del suelo de la rbita izquierda, con expansin de
sta, sin invasin de la fosa nasal contralateral. B: cambios posquirrgicos que afectan a la
fosa nasal izquierda y el seno maxilar homolateral, con aumento de densidad en seno maxilar
que est reducido y presenta solucin de continuidad en su pared anterior, sin signos de
recidiva tumoral. Quiste de retencin en seno maxilar derecho.
Masa de densidad heterognea, de 5 5 4,5cm, hipercaptante, que se extiende desde la
fosa nasal izquierda con destruccin de cornetes y de la pared medial del seno maxilar y
ocupacin de ste. Erosin e irregularidad del suelo de la rbita izquierda, con expansin de
sta, sin invasin de la fosa nasal contralateral. B: cambios posquirrgicos que afectan a la
fosa nasal izquierda y el seno maxilar homolateral, con aumento de densidad en seno maxilar
que est reducido y presenta solucin de continuidad en su pared anterior, sin signos de
recidiva tumoral. Quiste de retencin en seno maxilar derecho.

Ante los hallazgos encontrados, se decidi realizar exresis mediante ciruga endoscpica.
Durante la intervencin quirrgica, se observ la tumoracin de aspecto cartilaginoso que
ocupaba la fosa nasal izquierda, proveniente de meato medio, con extensin craneal a las
celdillas etmoidales. Se opt por una extirpacin de la lesin por la fosa nasal, acompaada
de etmoidectoma anterior y posterior para eliminar la extensin craneal de la tumoracin, y
resecar la pared lateral nasosinusal. Para completar la limpieza del seno maxilar, fue preciso
realizar la tcnica de Caldwell-Luc, dado que quedaban restos tumorales no controlables ni
accesibles por va intranasal. El estudio histolgico final de la pieza quirrgica mostr que la
tumoracin estaba constituida por clulas fusiformes y estrelladas sin atipias, que se
disponan alternando reas hipocelulares e hipercelulares en un estroma mixoide con patrn
nodular. Adems, la lesin rompa el hueso y estaba acompaada de reas hemorrgicas y
abscesos. Todos los hallazgos eran compatibles con el diagnstico de fibroma
condromixoide.
No se produjeron complicaciones postoperatorias y los controles evolutivos durante 5 aos
no demostraron signos de recidiva locorregional.

Papiloma Schneideriano
Deriva de la mucosa respiratoria (mucosa Schneideriana) de cavidad nasal y senos
paranasales.
Hay tres tipos: fungiforme o exoftico, invertido y de clulas cilndricas u oncocticos. Los
ms frecuentes son los exofticos (50%), que se localizan predominantemente en la regin
septal anterior.
El papiloma invertido suele originarse en la pared lateral nasal, en el cornete medio, en el
meato medio o en el etmoides y slo un 10% se localizan en el septo nasal. El aspecto
macroscpico es el de un plipo rojizo.
Histolgicamente consiste en proliferaciones digitiformes del epitelio escamoso que se
introducen en el estroma subyacente. Parece que existe relacin entre este tipo de tumor y
el virus del papiloma humano, alteraciones del supresor e inflamacin crnica. Sin embargo,
no se ha comprobado que exista relacin con el virus de Epstein Barr.
Suelen presentarse entre los 50-60 aos con una predominancia entre los varones respecto
las mujeres de 2:1. Suelen ser unilaterales, aunque a menudo, multicntricos.
Clnicamente se acompaan de obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis y/o sinusitis. Tienen
una gran tendencia a recidivar. Se estima que alrededor del 40% recidivan. En ocasiones,
coexisten con carcinomas epidermoides (5-20%) y en otros casos se produce malignizacin.
Las recidivas aumentan las posibilidades de malignizacin, as como la radioterapia. El
tratamiento es quirrgico, slo se utiliza radioterapia si se asocia a carcinoma epidermoide y
est indicada para el tratamiento de ste.

Carcinoma Epidermoide
Son ms del 50% de los tumores malignos del seno maxilar y el 20% del seno etmoidal. Hay
variedades: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. Tambin
hay una variedad de clulas transicionales (el 20% de los carcinomas) en ocasiones difcil de
diferenciar del papiloma invertido, que tiene mejor pronstico. Los inoperables tienen una
supervivencia a 5 aos del 10-15% con radioterapia.
El tratamiento se basa en la ciruga seguidad de radioterapia. Posteriormente debe realizarse
seguimiento con estudios de imagen cada 4-6 meses, comenzando a las 6-8 semanas de
completar el tratamiento.

Carcinoma Adenoide Qustico

Esta variedad histolgica tiene peor pronstico en el tracto nasosinusal que en otras
localizaciones. El tratamiento es ciruga y radioterapia complementaria. Es un tipo de tumor
que metastatiza a distancia en el 40% de los casos, en ocasiones de forma tarda,
principalmente a pulmn y hueso.Supervivencia a 10 aos el 7%.
BIBLIOGRAFIA
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol10_01_04/casos/c3_v10_0104.htm
Rinolitiasis de 26 aos de evolucin
AUTORES: Chiesa Estomba CM, Araujo da Costa AS, Rivera Schmitz T, Alonso
Parraga D
Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Universitario de Vigo
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582014000200011
http://www.elsevier.es/es-revista-acta-otorrinolaringologica-espanola-102-articulo-
fibroma-condromixoide-seno-maxilar-etmoides-S000165190970322X
http://cirugia.uah.es/pregrado/docs/tema_16_tumores_nasal_senos_paranasal.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2014/od142g.pdf