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N O R M A S DE

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
PARA LA PREVENCION Y
CONTROL DE LAS
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS

Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

T-P
NORMAS DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

# Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

MINISTERIO DE SALUD
^ A A
PROLOGO

Las infecciones intrahospitalarias constituyen una complicacin frecuente de la


atencin clnica. En la actualidad se reconoce que estas infecciones tienden a
aumentar en la medida que la atencin mdica incorpora nuevos procedimientos
invasivos, tanto de diagnstico como teraputicos. Tambin se asocian al aumento
de! nmero de pacientes graves, con fallas importantes de sus sistemas de defensa
0 de edades extremas de la vida, cuyos pronsticos y supervivencia han mejorado
como consecuencia del desarrollo tecnolgico.

En Chile, hasta 1981, las actividades de prevencin y control de las I. IH. consis
tan en iniciativas individuales de los hospitales, generalmente como resultado de
brotes epidmicos. En 1981 se inician las actividades a nivel nacional. Estas han
consistido en el establecimiento de una instancia tcnico administrativa, los comits
de I1H (1981), la designacin de una enfermera de control de I IH en los hospitales
(1982) , la puesta en marcha de un sistema de vigilancia epidemiolgica con mtodos
activos de recoleccin de datos( 1982 y 1986), la capacitacin del personal del equi
po de salud por medio de cursos y seminarios (1982, 1983, 1985 y las actividades
del proyecto MINSAL/PNUD/OPS en 1986, 1987 y 1988) y la publicacin de nor
mas de prevencin y control. De estas ltimas destacan las normas generales
(1983) , las normas de esterilteacin y desinfeccin (1985). las normas de vigilancia
epidemiolgica (1986) y las normas de aislamiento de pacientes infectados (1988).
Esta normativa ha sido complementada por circulares relacionadas con manejo de
material desechable intravenoso (1985), uso de desinfectantes y antispticos
(1984) , desinfeccin de recintos spticos (1985), uso de xido de etileno (1985 y
1986), manejo de brotes epidmicos de infecciones gastrointestinales en servicios
peditricos (1987) y manejo de pacientes con infeccin por virus de la inmunode-
ficiencia humana (1985, 1988).

Gran parte de las infecciones intrahospitalarias se encuentran asociadas a cier


tos procedimientos de atencin de pacientes, en particular aquellos que tienen
caractersticas invasivas, es decir, que por su naturaleza traspasan los mecanismos
de defensa naturales del organismo. La importancia de stos es que, con progra
mas de prevencin especficos, muchas de las infecciones pueden ser prevenidas.

Las presentes normas fueron elaboradas por profesionales del proyecto MIN-
SAL/PNUD/OPS y fueron aprobadas por la Comisin Nacional de IH. Contie
nen normas de prevencin de infecciones del torrente sanguneo, sistema urina
rio^ herida operatoria y aparato respiratorio inferior. Estas normas deben ser cum
plidas por todos los hospitales. Consisten en la descripcin de las caractersticas
mnimas para la realizacin de ciertos procedimientos en condiciones de seguridad
para los pacientes. Adems, se incluye una seccin de procedimientos de enferme
ra destinada a facilitar la aplicacin operacional de los conceptos que han sido
normados. Estos procedimientos pueden ser adaptados a las condiciones de cada
establecimiento mientras el concepto bsico se mantenga.

MINISTERIO DE SALUD
I NDI CE

NORMAS PARA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES DEL


TORRENTE SANGUINEO, TRACTO URINARIO, HERIDA OPERATORIA
Y APARATO RESPIRATORIO INFERIOR

TECNICA ASEPTICA 5

PREVENCION I)E INFECCIONES DEL TORRENTE SAN


GUINEO ASOCIADAS A DISPOSITIVOS INTRAVASCU-
LARES. 9

Epidemiologa ......................................................................... 11
Normas.................................................................................... 14
Catteres perifricos................................................................. 14
Asistencia Nutricional Parentcral............................................ 18

PREVENCION DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIA


DAS A CATETERES URINARIOS 20

Epidemiologa ......................................................................... 23
Normas...................................................................................... 25

PREVENCION DE INFECCIONES DE LA HERIDA


OPERATORIA 29

Epidemiologa ......................................................................... 32
Normas...................................................................................... 34
Prevencin en el preoperatorio................................................ 34
Prevencin en el intraoperatorio.............................................. 36
Prevencin en el postoperatorio . . . ...................................... 38/, ..

PREVENCION DE INFECCIONES DEL APARATO


RESPIRATORIO INFERIOR ASOCIADAS A EQUIPOS
DE APOYO RESPIRATORIO ' , 40

Epidemiologa .............................................. .......................... 43


Normas...................................................................................... 44
Va area artificial................................................................... 45
Respiradores............................................................................ 46 -
Drenajes torcicos ................................................................... 48

52 . > )
' A Ji L / i
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

AH\ TSfl': >-' t : f.\ Y.i I U s tji *'..i j. y .


PROCEDIMIENTOS QUE COMPONEN LA TECNICA
ASEPTICA i / * : , i f i 53

Lavado de m anos..................................................................... 53
Colocacin de guantes estriles................................................ 54
Uso de mascarilla .......................................................................: 55
Presentacin de material estril .............................................. 55

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y


FLUIDOS CORPORALES 56

Eliminacin de material punzante............................................ 56


PROCEDIMIENTOS INVASIVOS SOBRE EL SISTEMA
CIRCULAR 57
Punciones venosas y arteriales ............................................... 57
Preparacin y administracin de medicamentos
por va intravenosa................................................................... 59
Mantencin dej sitio de puncin.............................................. 62
Catter Venoso Central ........................................................... 62

PROCEDIMIENTOS SOBRE EL TRACTO URINARIO 64


Asco g en ital............................................................................. 65
Cateterizacin vesical interm itente.......................................... 65
Caeterizacin vesica i permanente .......................................... 61
irrigacin vesical....................................................................... 68
Medicin de diuresis................................................................. 69
Toma de muestras .................................................................... 70

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA PREPA


RACION Y MANEJO DE LAS HERIDAS OPERATORIAS 71

Preparacin de la piel . ........................................................... 71


Curaciones . . . : ........................................................................ 77
Medicin de drenajes ............................................................... 77

PROCEDIMIENTOS SOBRE EL TRACTO RESPIRATORIO 78

Aspiracin de secreciones........................................................ 79
Nebulizaciones......................................................................... 80
Manejo de la va area artificial , ............................................ 80
Manejo de los circuitos del respirador ................................... 84

BIBLIOGRAFIA ..................................................................... 85

4
TECNICA ASEPTICA

DEFINICION

Es el conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de


disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante los
procedimientos de atencin de pacientes.

Los procedimientos ms frecuentemente utilizados para realizar tcnicas


aspticas son:

- Lavado de manos de tipo clnico con uso de antispticos.

-- Uso de guantes estriles. En algunas situaciones puntuales la utilizacin de


guantes limpios de primer uso puede ser suficiente.

Uso de mascarillas de alta eficiencia.

- Uso de delantal estril.

Uso de campo estril para realizar los procedimientos clnicos.

Desinfeccin de las reas donde se trabajar, por medio del lavado de la piel y
y uso de antispticos. (Tabla 1).

Uso de material estril e instrumental estril o desinfectado de alto nivel si se


trabajar sobre reas normalmente estriles (sistema vascular, respiratorio,
urinario, etc.) (Tabla 2).

- Manejo de los desechos biolgicos contaminados.

En la prctica clnica, estos procedimientos pueden realizarse en forma separa


da o combinada, A fin de definir la necesidad de establecer cules son los requeri
mientos en cada caso, debern adecuarse al tipo de procedimiento clnico que se
realizar, el riesgo y la gravedad de las infecciones que se quiere prevenir y el
grado de contaminacin microbiana (cantidad y tipo de microorganismos) existen
te. En general, todos aquellos procedimientos en que se acceder a cavidades
normalmente estriles del organismo y aquellos en que las consecuencias de una
infeccin sean graves o pongan en riesgo la vida del paciente requieren tcnica
asptica de alto nivel, entendiendo como tal el lavado de manos con uso de
antisptico, uso de guantes estriles en ambas manos, campo estril, material y
equipos estriles y cuando consspona, uso de mascarilla de alta eficiencia y
delantal estril de procedimienlos.
ESTERILIZACION i* r11 ^ ia _<. i .

Se entiende por esterilizacin al conjunto de procedimientos destinados a


eliminar toda forma de vida de un instrumento o material. En la prctica hospita
laria slo se considera estril al material que se ha sometido a procedimientos
especficos para este fin (autoclave de vapor, pupinel, esterilizador de xido de
etileno, glutaraldehdo al 2/o), con controles de esterilizacin apropiados para el
mtodo empleado y en perodo antes de su vencimiento. Tambin se considera
estril al material comercial que se ha esterilizado en la fbrica, que est explcita
mente indicado como tal, cuyo envase se encuentra indemne, las condiciones de
almacenamiento han sido las indicadas por el fabricante y que se encuentra dentro
del perodo de uso antes del vencimiento. (NORMAS DE DESINFECCION V
ESTERILIZACION, MINSAL 1986).

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS


CORPORALES

Se entienden como tales al conjunto de tcnicas y procedimientos destinados a


proteger al personal del equipo de salud de la posible infeccin con ciertos agen
tes, principalmente virales (virus de inmunodeficiencia humana, virus de la hepati
tis B, virus de la hepatitis no A no B, entro otros), durante las actividades de
atencin de pacientes o durante el trabajo con sus Huidos o tejidos.

Dado que la mayora de las veces se trata de pacientes portadores asintomlicos


en los que no es posible determinar la existencia de infeccin, estas precauciones
se aplican a la totalidad de los pacientes hospitalizados.

Las precauciones se refieren especficamente al establecimiento de barreras


mecnicas (guantes) para la manipulacin de sangre y ciertos Huidos corporales,
manejo de material cortopunzante, desechos biolgicos y descontaminacin de
materiales e instrumentos contaminados. Los procedimientos que componen las
precauciones universales han sido publicados en las NORMAS DE AISLAMIEN
TO, MINSAL 1988.

6
TABLA 1

CARACTERSTICAS DE ANTISEPTICOS PARA LA PIEL Y MANOS

Actividad Antibacteriana Accin Inactivacin


Grupos Bactericida porm ucuso o b s e r v a c io n e s
Gram (+ ) Gram(-) M/l BC
protenas

ALCOHOLES Buena Buena Buena Rpida Marcada Potencia ptima 70/o-


90/o. Con agregado de
emolientes, glicerina o al
cohol etlico seca menos la
piel. Pierde actividad al
coagular las protenas que
despus actan protegien
do organismos alojados a
mayor profundidad. No
apto para campo operato
rio, salvo agregando otras
substancias antispticas.

HEXACLOROFENO Buena Regular Ninguna Lenta Moderada Accin persistente, acumu


(Sol. acuosa al 3/o) lativa despus de uso repe
tido. El lavado con al
cohol* reduce su accin.
Puede ser txico al absor
berse por la piel, en espe
cial Recin Nacidos y pre
maturos. Su eficacia slo
se ha demostrado en el
control de infecciones esta-
flocccicas.

COMPUESTOS DE Buena U.uena Buena Rpida Marcada Causa quemaduras de la


YODO piel, exceptuando tintura
(Tint. l/o) al I9?o limpiada con alcohol
despus de unos minutos.
No recomendable para las
manos. Excelente para pre
paracin de campo opera
torio.

YODOFOROS Buena Buena Regular Rpida Moderada Menos irritante para la piel
que el yodo. Tiene accin
persistente si no se limpia
para eliminarlo. Bueno pa
ra asepsia de las manos y
del campo operatorio.

CLORHEXIDINA Buena Buena Regular Inter Mnima No tiene efecto txico,


(Sol. acuosa al 4/o) media irritante o sensibilizante.
Accin persistente. Efecti
vo para asepsia de las ma
nos y campo operatorio.

Fuentes: Gtii.delinos for Hospital Environmcntal Control (Part I) 1981. US Dept. of Health and Human
Services, PHS, Centers for Discasc Control. Atlanta, Georgia 30333.

Nota:
Esta tabla no excluye otros antispticos, concentraciones o formulaciones que puedan
aparecer en el futuro. Cada producto nuevo deber contar con estudios fundamentados
antes de ser incorporados a los establecimientos.
, TABLA N 2
i' f i j. k- * '1 ? . T >r T<IM 4a t r y 4 i 5 ** *- i
CLASIFICACION DE INSTRUMENTOS Y OBJETIVOS PARA SU
PROCESAMIENTO Y USO CORRECTOS EN LA ATENCION DE PACIENTES

CLASIFICACION e je m p l o s METODO PROCEDIMIENTO


OBJETOS

CRTICOS
r l |S
Penetran en los tejidos, Instrumental quirrgico Esterilizacin e n : Tcnica estril: Campo,
en el sistema vascular y y de curacin. - Autoclave, pupinel guantes y paos estriles.
en cavidades normal Prtesis vasculares, es - Oxido de etileno con Instrumentos y materia
mente estriles. quelticas, otras. equipo de esteriliza les estriles en paquetes
Cate'teres .V. y ango- cin y aireacin. n d iv id i& le s .
grafta. v Usar antes de expira Lavado de manos antes
Catteres urinarios cin del tiempo de y despus del procedi
.Jeringas, agujas almacenamiento. miento.
Frceps. - Controles qumicos y
biolgicos segn nor
mas.
- Mantencin y revisin
permanente de los
equipos.

MENOS CRITICOS

E n Iz a n e n cor; Jarro con Equipos de asistencia Esterilizar (si es posible) Tcnica asptica.
tejidos mucosos. respiratoria. Desinfeccin de alto Lavado de manos antes
Deben estar libres de Endoscopios, lapaios- nivel y nivel intermedio y despus.
bacterias vegetativas. copios, broncoscopios. (segn noTrnas). Separacin de rea asp
Cnulas endotraqucales, Control bacteriolgico tica y rea contaminada.
sondas, tubos de aspira de equipos, terapia res
cin. piratoria y endoscopa.
iiaj'a lenguas.
Termmetros rectales.

NO CRITICOS

Solamente entran en Fonendoscopios, esfig-- Desinfeccin de Mediano Desinfeccin Concurrente


contacto con la piel niornanmetros y man- y Bajo Nivel. (diaria) y Terminal (al
sana. gillos. Normas de lint pieza y alta del paciente).
Objetos de uso del pa desinfeccin en conoci- Separacin de objetos y
ciente : vasos, loza, cu nnento y a la vista del materiales limpios de los
biertos, chatas, urinales. personal que las ejecuta. sucios.
Ropa de cama.

Adaptado de C,D.C. Guidclir.es* Disinfcction and Sterilization", febrero 1981.

a
PREVENCION DE LAS INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO
ASOCIADAS A LOS CATETERES INTRAVENOSOS

GENERALIDADES

Las infecciones del torrente sanguneo son una de las complicaciones ms gra
ves que pueden ocurrir en el hospital. Si bien su incidencia, en relacin a otros
sitios de infeccin nosocomial, no es elevada, su alta letalidad (hasta 20(q)
determina la prioridad que deben tener las medidas tendientes a su prevencin y
control.

La incidencia de las infecciones del torrente sanguneo es ms elevada en los


hospitales ms grandes y complejos tipos I, 11 y Peditricos (grfico 1) y en los
servicios clnicos de mayor complejidad (grfico 2). Este hecho es explicable pOT
el hecho que en estos establecimientos y servicios clnicos se concentran, los
pacientes con los factores de riesgo de estas infecciones.

GRAFICO 1

TASAS DE
BACTEREMIA
NOSOCOMIAL SEGUN
COMPLEJIDAD DEL
HOSPITAL 1987

TIPO HOSPITAL

GRAFICO 2

N BAC TR EM IA S/1000 E G R E S O S
30 1 . k
BACTEREMIAS
NOSOCOMIALES POR c %1 Ui i K'- -i;, .i
25 ) . , .. ...
SERVICIO CLINICO j v ; i '
HOSPITALES CON 200 20
O MAS CAMAS - 1987 - :
15
.-.v
.f w , Z. .. ..
v f' 10
"ri-i i '
r - -. yV&Lu,
* %y~
r,': '
it
W j m H . i
fsteotat. U .C.L Medie. Ciruga Petitoria Obstetr.
SERVICIOS CLINICOS
h o sp. TIPO I Q h OSP. t i p o II
O T/.JU ^ i'A d /.3JO .liU r*.i.: A . > -.J " - *
>< ..".-r -1.//0-: !^r ?'H'! - ^ ?/ "i ?J ; ? ( ? } (U * -"V/
BACTEREMIA: Es el hallazgo de bacterias en uno o ms hemocultivos. Dado
que en la actualidad la frecuencia de aislamiento de otros.patgenos ha aumenta
do, tambin se utilizar el trmino al cultivo de hongos en sangre. Esta definicin
no discrimina si la bacteremia es o no sintomtica y se presume de importancia
epidemiolgica
. y...
una vez descartado que se trate de contaminacin del cultivo.
.-i.. m> ' . j mj.* . > " -
' >.: ; #. <. V t i - *" ; fc
BACTEREMIA PRIMARIA: supone la inexistencia de un foco de infeccin en
otro sitio (pulmonar, urinario, piel, gastrointestinal, etc.), por ej mismo microor
ganismo. Se consideran asociadas a los equipos de infusin intravenosas, si el
paciente tiene uno.

BACTEREMIA SECUNDARIA: se define por la coexistencia de un foco


infeccioso por el mismo microorganismo y se presume que este foco fue el punto
de partida de la infeccin del torrente sanguneo.

Si asociada a la bacteiemia existe tromboflebitis purulenta o signos de infeccin


(dolor, enrojecimiento, pus) en el sitio de insercin de un catter, se considera una
bacteremia secundaria asociada al uso de catteres o fluidos intravenosos.

CATETERIZACION VASCULAR: es la canalizacin de un vaso venoso o


arterial realizada por medio de un catter a travs de una puncin o a travs de
una incisin. De acuerdo a la duracin de la cateterizacin, sta puede ser tempo
ral (se introduce y retira el catter en un mismo procedimiento) o permanente
(se introduce y deja el catter en el vaso, por un tiempo mayor que la duracin
del procedimiento). .,

ETIOLOGIA

El diagnstico de bacteremia debe ser fundamentado.con hemocultivos. Por las


caractersticas del mtodo de recoleccin de datos vigente en el pas, tambin se
acepta como infeccin del torrente sanguneo los casos en que el diagnstico
mdico, basado en antecedentes clnicos y de laboratorio, se ha registrado en la
ficha clnica. En 1986 y 1987, el 70/o de las infecciones del torrente sanguneo
notificadas tenan un agente etnolgico identificado.

Los agentes ctiolgicos ms frecuentemente notificados son: S. aureus, Klebsie-


11a sp.. Staphylococcus coagulasa negativo. E-coli y Pseudomonas sp. (grfico 3).
Cndida sp. fue notificado en 1.5/o de los casos con etiologa conocida.
Kiebsiea sp
GRAFICO 3 12.5%

ETIOLOGIA DE 953
BACTEREMI AS - 19S?
HOSPITALES CON 100
O MAS CAMAS
EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED

Existen algunas condiciones del husped que lo hacen ms susceptible a adqui


rir una bacteremia durante la hospitalizacin. Estas son la existencia de trauma
tismos (por ejemplo: quemaduras) o infecciones preexistentes cercanas ai sitio
de insercin del catter; inmunosupresin (granulocitopenia, leucemia, uso de
corticoesteroides, etc.): implantes cardiovasculares, defectos estructurales cong-
nitos o adquiridos del aparato cardiovascular; desnutricin severa y las infecciones
preexistentes en otros sitios remotos (aparato urinario, respiratorio, endometrio,
ntraabdominal, etc.) que pueden contaminar la cnula por va hematgena.

FACTORES ASOCIADOS A LA ATENCION HOSPITALARIA


Gran parte de las bacterernias observadas en el hospital corresponden a bactere-
mias secundarias cuyas fuentes de origen ms frecuentes son la herida operatoria,
abscesos intraabdominales, urinaria, respiratoria, piel o quemaduras. Lasbactere-
mias primarias, en gran parte tienen un punto de origen desconocido. El resto
tiene su punto de origen en la terapia intravenosa, sistemas de monitorizacin
arterial, hemodiiisis y otras puertas de entrada vasculares.

La mayora de los pacientes que ingresan a un hospital reciben Huidos intrave


nosos en algn momento. Esto es particularmente frecuente en servicios de cuida
dos intensivos en que se utiliza la va vascular para medicin de presin arterial,
gasto cardaco o la administracin de grandes volmenes- Existe un pequeo ries
go de infeccin del torrente sanguneo asociado a cada dispositivo utilizado para
estos fines dependiendo del tipo y uso que se le d, pero el riesgo de cualquiera
AUMENTA PROGRESIVAMENTE CON EL TIEMPO QUE PERMANECE
INSTALADO.

El circuito de administracin debe ser estril y manejarse como circuito cerra


do. Las fuentes de contaminacin ms frecuentes son; contaminacin intrnseca
de los fluidos, contaminacin del circuito o fluidos durante la manipulacin y la
contaminacin de la cnula. La primera es poco frecuente y se manifiesta ocasio
nalmente en forma epidmica. En Jos diagramas 1 y 2 se resumen las fuentes
potenciales de contaminacin de circuitos y cnulas que tienen importancia en la
generacin de infecciones del torrente sanguneo.
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r i
DIAGRAMA J

Oj

FU E N T E S P O T E N C A LE S D E CO N TA M IN A CIO N OE LOS SiSTEM A S


DE IN FU SIO N IN TRA V EN O SA

12
DIAGRAMA 2

F U EN T ES PO T EN C IA LES DE CONTAMINACION
DE LA S C A N U LA S IN T R A V EN O SA S
NORMAS DE PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL USO DE
CATTERES INTRAVENOSOS

CATETERES PERIFERICOS

INDICACION

Las cateterizaciones venosas siempre deben responder a una indicacin medica


especfica (exmenes, terapias, monitorizacin) y ser suspendidas cuando haya
terminado la indicacin.

PERSONAL RESPONSABLE

Slo profesionales capacitados y constantemente evaluados pueden realizar


punciones vasculares. La capacitacin debe incluir los procedimientos de instala
cin, mantencin, control y la prevencin de infecciones.

MATERIALES

Todo el material de uso intravenoso o intraarterial debe ser estril y de un slo


uso. No se debe utilizar material desechable re-esterilizado.

La eleccin del material para realizar punciones debe considerar el objetivo de


la puncin (por ejemplo, transitorio o permanente), volmenes de solucin a admi
nistrar, caractersticas del paciente (por ejemplo, edad) y' Ja disponibilidad en el
hospital.

Se debe elegir el catter del menor calibre que cumpla con el objetivo de la
puncin de modo de evitar trauma o irritacin local.

Los catteres plsticos deben reservarse para las terapias que se mantendrn
por tiempo prolongado, ms de 12 horas.

LAVADO DE MANOS

El profesional responsable de la puncin debe lavarse las manos antes y despus


del procedimiento.

USO DE GUANTES

Todas las punciones venosas deben realizarse con guantes. (Ver Precauciones
Universales con Sangre y Fluidos Corporales, Normas de Aislamiento, M1NSAL
19S8).

ELECCION DEL SITIO DE PUNCION

La piel del sitio de puncin debe estar indemne.

De preferencia se deben utilizar las venas de las extremidades superiores.

14
Las punciones de extremidades inferiores deben ser cambiadas en cuanto
posible y cateterizar una vena en extremidades superiores.

Se deben evitar las punciones'en zonas de pliegues dado que tienen mayor posh
hilutad de salida del catter debido a la movilizacin del paciente.
Los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente en la regin torcica o
de una extremidad superior deben ser cateterizados en el lado opuesto a la inter
vencin.

PREPARACION DEL SITIO DE PUNCION

El sitio de puncin debe estar limpio. Si se encuentra con suciedad visible,


debe ser lavado con agua y jabn antes de aplicar antisptico.

El sitio de puncin se debe pincelar con solucin antisptica y esperar que


tome contacto con la piel al menos 30 segundos antes de insertar el catter. (Ver
Tabla 1).

El sitio de puncin no requiere rasurado. Slo cuando los vellos impidan reali
zar el procedimiento, se debe rasurar para facilitar la vsualizacin y fijacin.

INSTALACION Y FII ACION DEL CATETER

Un catter permite slo una puncin. El catter se debe reemplazar por otro
estril si fracasa la cateterizacin y es necesario cambiar el sitio de puncin. No se
debe puncionar en otro sitio con el mismo catter.

El sitio de puncin se debe cubrir con gasa estril y luego fijar con tela adhesi
va. Las cubiertas estriles anherentes son una alternativa para realizar la fijacin,
stas no necesitan usar gasa estril. No se debe permitir que material no estril
quede en contacto directo con el sitio de puncin. _

La fijacin del catter debe ser hecha de forma que este no se desplace en el
sitio de puncin ni se salga.

Se debe registrar la fecha de la insercin en un lugar de fcil acceso del docu


mento de enfermera correspondiente y en la tela de fijacin del catter en el
sitio de puncin. :;

La tela usada para la fijacin debe ser de calidad tal que no provoque erosin
o irritacin de la piel del paciente y no se desprenda.

MANTENCION DEL SITIO DE PUNCION

Los pacientes con catteres intravenosos deben ser evaluados diariamente en


bsqueda de reacciones inflamatorias en el sitio de puncin. La evaluacin debe
ser hecha palpando por sobre la gasa estril. Si el paciente tiene fiebre inexplica
da, dolor o sensibilidad local, se debe retirar la gasa para examinar visualmente
el sitio de insercin.
PREVENCION DE INFECCIONES DE LA H ERI DA OPERAT ORIA

GENERALIDADES

Las infecciones de la herida operatoria son las 1 IH ms frecuentes en el pas


y una de las complicaciones ms graves de la prctica quirrgica. Su importancia
se basa en la alta incidencia, la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacio
econmico que conllevan.

Las infecciones de la herida operatoria constituyen la localizacin de mayor


incidencia en Chile, 15 por cada 10 egresos. De acuerdo a evaluaciones realiza
das por estudios de prevalencia, aproximadamente 60/o de las infecciones de la
herida operatoria que se manifiestan durante la hospitalizacin se notifican. De
esta forma es posible estimar que al ao se producen alrededor de 15.000 infeccio
nes en esta localizacin, cifra conservadora si se considera la ocurrencia de un
nmero indeterminado de infecciones que se manifiestan despus del egreso del
paciente y que no son pesquisadas por el sistema de vigilancia habitual.
Las infecciones de la herida operatoria-pueden producir complicaciones locales
consistentes en celulitis incluyendo casos de erisipela, abscesos, necrosis sptica y
tromboflebitis sptica. La propagacin de microorganismos puede ser causa de
linfangitis, tromboflebitis regionales y, dependiendo de la localizacin, puede ser
causa de peritonitis, abscesos intraabdominales, flegmones retropertoneales,
mediastinos, empiemas, meningitis, absceso cerebral, entre otras.

Finalmente, la infeccin de la herida operatoria o cualquiera de las otras com


plicaciones spticas mencionadas pueden ser punto de partida de bacteremia
secundaria y, consecuentemente, de localizaciones en otros sistemas o en prte
sis o implantes. En el peor de los casos pueden producir la muerte. Sobre 40/o
de los fallecimientos en servicios quirrgicos se encuentran relacionados con
infecciones.

Otra complicacin de estas infecciones es la dehiscencia de las suturas y sus


efectos en el retraso de la cicatrizacin. Esta puede ser de diferente severidad,
alterando el cierre por primera intencin, quedando abierta y requiriendo cierre
por segunda intencin (cicatrizacin por contraccin de Ja herida) o tercera inten
cin (cicatrizacin despus del afrontamiento tardo de los bordes de la herida
cuando se encuentra limpia y con tejido de granulacin). Los defectos del cierre
de la herida pueden conducir a evisccracin y otras complicaciones inmediatas
o a hernias incisionales. cicatrices antiestticas y otras complicaciones tardas.

Las infecciones de la herida operatoria aectan el costo de la hospitalizacin


por concepto de prolongacin de la estada, uso de antibiticos, curaciones, aisla
mientos, otros procedimientos de enfermera, reintervenciones quirrgicas y otros
costos difciles de evaluar asociados a ausentismo laboral, prdida de produccin
y subsidios.
FRE CUENCIA DE CAMBIO DE LAS SOLUCIONES

Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 horas despus de iniciar la admi
nistracin.

Las soluciones que contienen lpidos deben ser cambiadas cada 12 horas.

PREPARACION DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES PARA USO


INTRAVENOSO

Las soluciones y medicamentos se deben preparar con tcnica asptica en un


rea limpia de la estacin de enfermera.

El profesional encargado de la preparacin siempre debe lavarse las manos antes


de realizar el procedimiento.

Las soluciones, con o sin aditivos, se deben preparar inmediatamente antes de


su uso para evitar la contaminacin del fluido despus de abierto el envase.

Los aditivos de las soluciones parenterales deben ser agregados a travs del
gollete del matraz y no por puncin del mismo. Las tijeras destinadas a cortar los
golletes deben ser de material inoxidable y ser mantenidas secas, limpias y protegi
das en el rea limpia de la estacin de enfermera.. Antes de usarlas deben ser
desinfectadas con un desinfectante de accin rpida, por ejemplo: Alcohol yoda
do al l/o.

Todas las soluciones deben ser claramente identificadas con una etiqueta que
consigne: tipo de aditivo, dosis, fecha, hora de preparacin, nombre de la perso
na que prepara y nombre del paciento. No escribir directamente sobre el matraz
pues se borra fcilmente.

PRECAUCIONES CON MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES

Todos los matraces do lquidos parenterales deben ser revisados para buscar
alteraciones o cambio de color, turbkle?., partculas visibles y comprobar la vigen
cia de la solucin de acuerdo a la fecha de expiracin del fabricante. Si se encuen
tra alguna alteracin, el matraz debe ser eliminado o devuelto a farmacia.

Los medicamentos de dosis mltiples deben guardarse de acuerdo con las ins
trucciones del fabricante.

Se deben realizar revisiones peridicas de los productos almacenados en los


servicios clnicos, incluidos los de carros de paro cardaco, a fin de renovar aque
llos que se encuentren alterados, vencidos o sin identificacin.

Los servicios de farmacia deben establecer sistemas de revisin que garanticen


la entrega de soluciones vigentes y sin alteracin.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA INTRAVENOSA

El profesional que administra el medicamento siempre debe lavarse las manos


antes de realizar el procedimiento.

Antes de inyectar un medicamento al torrente sanguneo, siempre se debe veri


ficar la permeabilidad del catter comprobando que refluye sangre. No se deben
inyectar medicamentos ejerciendo presin en un catter por el que no ha refluido
sangre lquida fcilm ente ai asp irar.

Las jeringas que contienen medicamentos deben ser llevadas hasta la unidad del
paciente en una bandeja u otro recipiente estril similar.
. 14" Zf ' / . .
Las tapas de los dispositivos que forman parte del sistema de perfusin deben
ser manejadas con tcnica asptica durante la administracin de medicamentos,
colocndola en una superficie estril
ASISTENCIA NUTRICION AL PARENTERAL

INDICACION

La indicacin debe ser fundamentada en cada paciente de acuerdo a un plan


nutricin^].

Debe existir un profesional o equipo responsable de supervisar y evaluar todas


las etapas de la asistencia nutrjcional parentcral.

La asistencia nutricional parenternl debe ser indicada solamente por mdicos


especialistas que conozcan la tcnica correcta y los riesgos de infeccin para el
paciente.

El comit de I. IH., junto con mdicos y enfermeras especialistas en la materia,


deben elaborar normas locales que contemplen el lugar y responsables de la prepa
racin. supervisin, administracin y evaluacin de la tcnica.

PREPARACION DE LAS SOLUCIONES

Debe ser hecha bajo estrictas medidas de asepsia, de preferencia en farmacia


en un lugar especialmente designado. Se ha demostrado que la preparacin en
campana de flujo laminar disminuye el riesgo de contaminacin de las soluciones.

PERSONAL RESPONSABLE

E] persona] responsable de preparar Jas. soluciones pa remera les debe ser comple
tamente capacitado en la prctica de la tcnica asptica y en prevencin de los
riesgos secundarios a la administracin de mezclas contaminadas.

ALMACENAMIENTO

Las soluciones deben ser almacenadas de acuerdo a las indicaciones del fabri
cante
INSTALACION DEL CATETER

Los catteres centrales para administracin de alimentacin parenteial deben


ser instalados con la misma tcnica quirrgica que todos los cattetes centrales
incluyendo:

Lavado de manos con antisptico y uso de guantes estriles.


Preparacin y asepsia ciel sitio de puncin.
Campo estril.
Fijacin a la piel.
Cubierta del sitio de puncin con gasa estril previa pincelacin
con antisptico.

La instalacin de catteres para alimentacin parenteral slo debe ser realizada


por un mdico capacitado en la tcnica y en el manejo de las complicaciones.

La instalacin de catteres para alimentacin parenteral debe ser un procedi


miento electivo y no usar para estos propsitos catteres instalados en situaciones
de urgencia.

CUIDADOS DEL CATETER

Los catteres instalados para la administracin de alimentacin parenteral NO


deben ser usados rutinariamente para medir presin venosa central, administrar
sangre o sus derivados, medicamentos por microgoteo o extraccin de muestras
de sangre, a fin de evitar la contaminacin del sistema.

ADMINISTRACION

Las soluciones deben ser administradas lo ms cercano posible a su preparacin.

Las soluciones deben ser minuciosamente examinadas antes de ser administra


das en bsqueda de alteraciones tales como turbidez, precipitaciones u otras y ser
desechadas ante cualquier signo de alteracin.

Las soluciones que contienen lpidos deben ser desechadas 12 horas despus de
su preparacin.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
;?......*............... . ' .>/n
L ,-v*r u y /' ; .
Debe existir un protocolo de seguimiento de todos los pacientes con asistencia
nutricionai parenteral que incluya clculo de tasas de complicaciones, spticas c
no, asociadas a esta terapia.
Debe existir un informe peridico, al menos semestral, de esta vigilancia epide
miolgica al comit del. IH.
Debe existir un protocolo de procedimientos a seguir en caso de sospecha de
complicaciones spticas que incluyan la realizacin de cultivos micro biolgicos
necesidad o no de remover el catter, tratamiento antimicrobiano, modificacin
de la terapia.
PREVENCION DE LAS INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS
A LOS CATETERES URINARIOS
. .. < 0 . 2 |iji * / :- <. i / .
. ; i*- . ' v m .-;; tr j i M n ir; :* .
GENERALIDADES

Las infecciones urinarias nosocomiales son una de las complicaciones ms fre


cuentes de la hospitalizacin. Su importancia radica en su alta incidencia, su aso
ciacin con complicaciones graves, su impacto econmico y al hecho que su estre
cha relacin con el uso de catter urinario permanente las hace potcncialmente
prevenibles.-->> >h-vv **:VtvV
l I) L i
n Chile Jas infecciones urinarias son alrededor del 15/ode todas las infeccio
nes intrahospitalarias, y en algunos servicios clnicos, por ejemplo Medicina Inter
na, pueden ser ms del 35/o de todas las I. IH.

Alrededor del 10/o de los pacientes que tienen infeccin urinaria presentan
alguna complicacin que incluyen infecciones en otras localizaciones, bacteremia
y muerte. La complicacin ms grave de las infecciones urinarias es la bacteremia
secundaria, que'se observa en alrededor del 0.3/o de todos los episodios. El riesgo
de presentar bacteremia secundaria es mayor s el paciente es cateterizado o
sometido a otro tipo de instrumentacin urinaria durante un perodo bacteririco.
Se ha descrito asociacin entre la existencia de bacteriuria y muerte inexplicada en
ciertos grupos de pacientes ancianos hospitalizados en Instituciones.

Si bien las infecciones urinarias no prolongan la hospitalizacin ms que unos


das, su elevada incidencia hace que este aumento de la estada hospitalaria tenga
un gran impacto desde el punto de vista de la Salud Pblica.

La asociacin de infecciones urinarias al uso de catteres permanentes est


ampliamente descrita en la literatura. Un estudio nacional ha demostrado que el
riesgo de presentar una infeccin urinaria es ms de 20 veces mayor si se usa un
catter urinario que si no se usa.

Las infecciones urinarias se observan principalmente en los hospitales ms gran


des y complejos, tipos I y II (Grfico 4). Las tasas de infeccin urinaria son mayo
res en los servicios de adultos, (Medicina, U.C.I., Ciruga incluyendo Urologa)
que en servicios peditricos, (Grfico 5). Este hedi posiblemente se debe a que
en estos hospitales y sen-icios clnicos se concentran los pacientes con factores de
riesgo, principalmente el uso de catteres urinarios permanentes.
GRAFICO 4

N. IN F. U R IN A R IA S / 1000 E G R E S O S
10 .............................................................
INFECCIONAS
URINARIAS
NOSOCOMIALES POR
COMPLEJIDAD DE
HOSPITAL - 1987

i p n n
i i ]
i i
III
i
IV
i
PED.
TIPO HOSPITAL

GRAFICO 5

INF. URINARIAS POR


SERVICIO CLINICO
HOSPITALES CON 200
O MAS CAMAS - 1987

SERVICIOS CLINICOS
H O S P .T IP O EZ3. HOSP. TIPO II
DEFINICIONES

INFECCION URINARIA, es la identificacin de 100.000 o ms colonias


de un microorganismo (rara vez ms de uno) por mi. en una muestra de orina
fresca de segundo chorro"en un paciente sintomtico. El diagnstico clnico
basado en Ja presencia de fiebre, doJor suprapbico o deJ flanco, disuria, polaqnju-
ria y urgencia miccional puede ser considerado indicativo de infeccin urinaria. Es
posible que en ciertas situaciones particulares, (poliura, cateterismo urinario
permanente), el hallazgo de nmeros menores de bacterias se considere significa-
tivo de infeccion urinaria. . rr W-

CATETERIZACION URINARIA consiste en el drenaje de la vejiga por medio


de'ri catter introducido por la uretra o por va suprapbica.
'1 0 ?
ETIOLOGIA

El diagnstico de infeccin urinaria debe ser fundamentado con urocultivos.


EJ diagnstico cJj'njco es aceptado, pero es poco frecuente en ausencia de diagns
tico mi ero biolgico dada la facilidad y buen rendimiento del urocultivo. En 1987,
93/o de las infecciones urinarias notificadas contaban con confirmacin micro-
biolgica.

Los agentes etiolgicos ms frecuentes $on las bacterias, con claro predominio
de los bachos Gram (-): E-co Kiebsiella sp., Proteussp.,. Pseudomonus sp. y
Enterobacter sp. son responsables de sobre 75/o de todas las infecciones urina
rias nosocomiales. (Grfico 6).

GRAFICO 6 Kiebsiella sp
ETIOLOGA DE 3.876 18.8 %
INFECCIONES URINARIAS
HOSPITALES CON 100
O MAS CAMAS

Pseudornonas sp
8 .0 %
EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DEL HUESPED

Ciertos pacientes tienen mayor riesgo de presentar una infeccin urinaria. Esto
son los pacientes de edad avanzada, los severamente enfermos, las mujeres en ge
neral, las embarazadas, las purperas y ios pacientes que presentan colonizador
bacteriana del meato urinario. El riesgo de infeccin tambin aumenta en los pa
cenles que presentan obstrucciones urinarias (estenosis uretral, clculos, tumores
cogulos de sangre), traumatismos abdominales con compromiso del sistema uri
nario o lesiones de la vejiga, anomalas congnitas (rin poliqustico, riones er
herradura), enfermedades de otros sistemas (por ejemplo, daos neurolgicos tale:
como mielomeningocele o espina bfida que alteran el vaciamiento vesical); fstu
las del aparato intestinal al sistema urinario; bacteremia que puede producir locali
zacin secundaria en el sistema urinario y Jas alteraciones de la funcin renal que
disminuyen el flujo urinario o alteran la. inmunidad (insuficiencia renal aguda c
crnica, transplante renal).

FACTORES DE LA ATENCION HOSPITALARIA

La mayora de las infecciones urinarias observadas en el hospital corresponde!


a infecciones asociadas al uso de catteres urinarios, con frecuencia en paciente:
que presentan otros factores de riesgo. Existe una relacin directa entre el tiempe
de cateterizacin y la incidencia de infeccin urinaria. El catter urinario perma
nente tiene mayor riesgo que los cateterismos intermitentes. La instalador
traumtica de) catter se asocia .a mayor riesgo de infeccin urinaria.

Los microorganismos que causan las infecciones urinarias pueden provenir de


la flora endgena (intestina!, por ejemplo) del paciente, que coloniza el mate
urinario o bien de fuentes exgenas (ambiente hospitalario). Las ms frecuente;
de stas ltimas son el uso de soluciones contaminadas para lubricar el catter
pcrmeabilizarlo o para realizar instilaciones vesicales, el uso de material de catete
rizacin no estril, o las manos contaminadas del personal.

Los microorganismos son arrastrados mecnicamente durante la insercin de


catter, ascienden entre el catter y la pared de la uretra o contaminan el sistema
durante su manipulacin, desconexin, vaciamiento de la bolsa recolectora c
durante la toma de muestras de orina. Otra potencial fuente de contaminador
es el reflujo de la orina desde el sistema de tubos o bolsa recolectora hacia la veji
ga, producto de acodaduras de los tubos o elevacin de la bolsa sobre el nivel di
la vejiga, generalmente durante'el traslado del paciente o durante maniobra:
destinadas a su bienestar.

De cualquiera de las formas descritas, la orina, normalmente estril puede con


taminarse y las estructuras del tracto urinario que entran en contacto con dk
pueden ser invadidas por los microorganismos que causan la infeccin de parte c
toda la va urinaria.

EL RIESGO DE INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER AUMENTA


PROGRESIVAMENTE CON EL TIEMPO DE PERMANENCIA DE ESTE.
E] avance ms relevante para la prevencin de las infecciones urinarias asociadas
a catteres es la mantencin de un sistema cerrado estril, instalado con tcnica
asptica para prevenir su contaminacin durante la insercin del catter. En el
diagrama 3 se observan los principales puntos de entrada de los grmenes en os
sistemas de drenaje utilizados en la actualidad.

* DIAGRAMA 3

CIRCUITO U R IN A R IO CERRADO
I i ir .

24
NORMAS PARA PREVENIR INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS
AL USO DE CATETERES URINARIOS

INDICACIONES Y DURACION DEL CATETERISMO

CATETERISMO A PERMANENCIA

El cateterismo urinario debe realizarse slo en caso de indicacin mdica espe


cfica.

El tiempo de permanencia del catter debe ser el mnimo necesario. Cuando la:
condiciones de paciente lo permitan se debe realizar cateterismo intermitente. E
riesgo de infeccin con el cateterismo intermitente es inferior al del cateterismc
permanente.

MATERIALES

Todo el material utilizado en la cateterizacin debe ser estril.

El material desechable debe utilizarse una vez y eliminarse.

Para la cateterizacin a permanencia con sonda Folley. se debe probar el baln


antes de introducirla (aunque sea el primer uso) para evitar cateterismos innecesa-
rios por falla en el funcionamiento de ste.

PERSONAL

La responsabilidad de realizar la cateterizacin debe ser de profesionales debi


damente capacitados y en conocimiento de las complicaciones del procedimiento.

La tcnica de cateterizacin debe ser constantemente evaluada por las enferme


ras supervislas.

La instalacin de catteres debe ser realizada por un profesional con el apoye


de un ayudante capacitado quin debe colaborar en mantener la posicin de!
paciente y presentar el material estril.
INSTALACION
-) * * f' f )
El personal debe lavarse las manos antes y despus de la instalacin o manipula
cin del catter o sistema de drenaje.

El catter urinario debe ser instalado con tcnica asptica.

A menos que exista una indicacin precisa siempre se debe seleccionar el cat
ter de menor calibre que cumpla el objetivo deseado a fin de evitar traumatismo;
en la uretra.
< -.'"'i li ", I "j . ,
Hi; vm-r/ " T -vi:1
Siempre se debe realizar aseo genital externo inmediatamente antes de la inser
cin del catter. El aseo genital debe ser realizado o supervisado por el profesional
que realizar el cateterism o/1r '-: -1'

El catter se debe lubricar con un producto estril inerte para la uretra, (por
ejemplo, vaselina liquida) antes de introducirlo.

FIJACION
J i : L . ... ,
Se debe realizar fijacin externa para evitar desplazamiento o traccin del
catter.
i ..vil Xftaufi r ' e - ! . .
El rasurado en la zona de fijacin slo se debe realizar cuando e] vello impide la
fijacin del catter.

MANTENCION DEL CATETER

El sistema formado por el catter urinario y sistema recolector SIEMPRE se


debe mantener en circuito cerrado y permeable.

Se debe mantener la bolsa colectora bajo el nivel de la vejiga durante todo el


tiempo que permanezca instalado el catter, independiente de la posicin del
paciente.

La bolsa recolectora se debe vaciar a intervalos regulares a fin de evitar el con


tacto entre la orina del tubo de drenaje y la acumulada en la bolsa. Durante la
medicin de diuresis, el extremo de la vlvula de vaciamiento del recolector no
debe locar el frasco o copa graduada que recibe la orina.

La fijacin externa del catter a permanencia se debe rotar cada 12 horas para
evitar n?aceracio/?es y lceras de apoyo. Esta maniobra puede realizarse junto con
los aseos genitales externos.

Se deben realizar movimientos de rotacin dd catter en d punto de insercin


del meato durante el aseo genital habitual.

Se debe educar al paciente sobre los cuidados del sistema para lograr su cola
boracin.

CUIDADOS DE LA ZONA GENITAL

La zona genital debe mantenerse limpia realizando aseo genital al menos dos
veces al da y cada vez que sea necesario de acuerdo a la presencia de suciedad
visible.

En pacientes con heridas operatorias o lesiones en la zona periuretraL se deben


realizar los aseos genitales con mayor frecuencia.

Se debe evitar la presencia de apsitos hmedos que puedan constituir un foco


de contaminacin cercano al catter.
An cuando no se ha comprobado su efectividad en la disminucin de riesgo de
infeccin, se recomienda el uso de antispticos alrededor del meato para confort
del paciente.

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMENES

La toma de muestra para exmenes se debe realizar con tcnica asptica por
medio de puncin del extremo distai del catter.

Durante la toma de muestra, e] circuito se debe mantener cerrado.

El catter NO debe pinzarse para obtener muestras de orina.

AISLAMIENTO DE PACIENTES

Los pacientes con catter urinario e infeccin urinaria de preferencia deben


estar separados de los pacientes cateterizados sin infeccin.

CAMBIO DE CATETER

Los catteres a permanencia no deben cambiarse en forma arbitraria ni a inter


valos regulares preestablecidos, sino cada vez que sea necesario. Entre los criterios
para cambiar el catter debe considerarse el mal funcionamiento del circuito
(obstruccin) y la colonizacin o infeccin del paciente.

CATETERISMO INTERMITENTE

Se debe realizar con tcnica asptica y material estril tomando las mismas
precauciones del cateterismo a permanencia.

El recipiente que recibe la orina debe ser estril.

AUTOCATETERISMO

Los centros hospitalarios que promueven esta prctica deben establecer progra
mas educativos dirigidos a personal, pacientes y familiares en los que se consideren
al menos los siguientes aspectos:

Ventajas y riesgos del mtodo de drenaje


Procedimiento.
Manejo y mantencin del material.

Durante el perodo de hospitalizacin se requiere uso de material estril para


disminuir el riesgo de contaminacin por contacto con elementos hospitalarios
contaminados.

A diferencia de lo anterior, en el domicilio se puede realizar el procedimiento


con material limpio siempre que el paciente haya sido capacitado en lavado de
manos, manejo y mantencin del material y est informado acerca del riesgo de
infeccin urinaria y sus consecuencias.
PREVENCION DE INFECCIONES DE LA H ERI DA OPERAT ORIA

GENERALIDADES

Las infecciones de la herida operatoria son las 1 IH ms frecuentes en el pas


y una de las complicaciones ms graves de la prctica quirrgica. Su importancia
se basa en la alta incidencia, la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacio
econmico que conllevan.

Las infecciones de la herida operatoria constituyen la localizacin de mayor


incidencia en Chile, 15 por cada 10 egresos. De acuerdo a evaluaciones realiza
das por estudios de prevalencia, aproximadamente 60/o de las infecciones de la
herida operatoria que se manifiestan durante la hospitalizacin se notifican. De
esta forma es posible estimar que al ao se producen alrededor de 15.000 infeccio
nes en esta localizacin, cifra conservadora si se considera la ocurrencia de un
nmero indeterminado de infecciones que se manifiestan despus del egreso del
paciente y que no son pesquisadas por el sistema de vigilancia habitual.
Las infecciones de la herida operatoria-pueden producir complicaciones locales
consistentes en celulitis incluyendo casos de erisipela, abscesos, necrosis sptica y
tromboflebitis sptica. La propagacin de microorganismos puede ser causa de
linfangitis, tromboflebitis regionales y, dependiendo de la localizacin, puede ser
causa de peritonitis, abscesos intraabdominales, flegmones retropertoneales,
mediastinos, empiemas, meningitis, absceso cerebral, entre otras.

Finalmente, la infeccin de la herida operatoria o cualquiera de las otras com


plicaciones spticas mencionadas pueden ser punto de partida de bacteremia
secundaria y, consecuentemente, de localizaciones en otros sistemas o en prte
sis o implantes. En el peor de los casos pueden producir la muerte. Sobre 40/o
de los fallecimientos en servicios quirrgicos se encuentran relacionados con
infecciones.

Otra complicacin de estas infecciones es la dehiscencia de las suturas y sus


efectos en el retraso de la cicatrizacin. Esta puede ser de diferente severidad,
alterando el cierre por primera intencin, quedando abierta y requiriendo cierre
por segunda intencin (cicatrizacin por contraccin de Ja herida) o tercera inten
cin (cicatrizacin despus del afrontamiento tardo de los bordes de la herida
cuando se encuentra limpia y con tejido de granulacin). Los defectos del cierre
de la herida pueden conducir a evisccracin y otras complicaciones inmediatas
o a hernias incisionales. cicatrices antiestticas y otras complicaciones tardas.

Las infecciones de la herida operatoria aectan el costo de la hospitalizacin


por concepto de prolongacin de la estada, uso de antibiticos, curaciones, aisla
mientos, otros procedimientos de enfermera, reintervenciones quirrgicas y otros
costos difciles de evaluar asociados a ausentismo laboral, prdida de produccin
y subsidios.
Las infecciones de la herida operatoria se observan con mayor incidencia en
ios hospitales ms grandes y complejos, tipos l y ll (grfico 7) y principalmente
en los servicios quirrgicos: ciruga, traumatologa, urologa, ginecoobstetrica,
quemados. (Grfico 8). Una pequea proporcin de las infecciones se diagnosti
can en otros servicios. Estas se: refieren a pequeos procedimientos quirrgicos
(shunts, incisiones de denudacin venosa) o errores de clasificacin de las infeccio
nes que se notifican en el servicio donde se diagnostican y no donde presumible
mente se habran iniciado, como es el ca$o de pacientes quirrgicos graves que se
trasladan a U.C.. El anlisis local de las tasas de infecciones de herida operatoria
por tipo de herida o intervencin permitir definir nuevos grupos de riesgo.

GRAFICO 7
N. IN F. H DA. OP./1000 E G R E S O S
INFECCIONES DE
HERIDA OPERATORIA
POR COMPLEJIDAD DE
HOSPITAL - 1987

II IH IV
TIPO HOSPITAL

C r a FCO $

N. IN F. HDA. P./1000 E G R E S O S
INFECCIONES DE
HERIDA OPERATORIA
POR SERVICIO CLINICO
HOSPITALES CON 200
O MAS CAMAS - 1987

SERVICIOS CLINICOS
HOSP. T JP O I E Z 2 HDSP. TIPO ll

30
DEFINICIONES

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA: Se define como la aparicin de


pus en el sitio de la incisin quirrgica, con o sin cultivos positivos.

La definicin no hace diferencias en relacin a la cantidad de pus, gravedad de


la infeccin, posible fuente de origen de los microorganismos (endgenos o exge-
nos) o si es potencialmente prevenible.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS OPERATORIAS

En consideracin a que el riesgo de infeccin est estrechamente relacionado


al tipo de intervencin quirrgica, se ha aceptado clasificarlas en cuatro grandes
categoras de acuerdo al nivel de contaminacin durante el acto quirrgico:

LIMPIAS: Son heridas operatorias electivas, de cierre primario, sin drenajes,


no traumticas, no infectadas, en las que no se encuentra inflamacin durante la
operacin, no hubo quiebres en la tcnica asptica y no se penetr a los tractos
respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofarngeo.

LIMPIAS CONTAMINADAS: Son heridas operatorias en las que durante el


acto quirrgico se abrieron, en condiciones controladas, los tractos respiratorio,
digestivo o genitourinario y que, durante esta intervencin no hubo contamina
cin inusual; se incluyen las intervenciones en la vagina, orofaringe, apndice y
las intervenciones en que se penetr el tracto urinario en ausencia de orina infec
tada o a la va biliar en ausencia de bilis infectada. Pueden haber pequeos quie
bres de la tcnica asptica, o haberse dejado algn tipo de drenaje mecnico.

CONTAMINADAS: Son heridas traumticas recientes, abiertas, o que ha


ocurrido gran derrame de contenido gastrointestinal, se han abierto los tractos
gnitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectadas, ha existido un
quiebre importante de la tcnica o son intervenciones en que se encuentra infla
macin aguda no purulenta.

SUCIAS E INFECTADAS: Son heridas traumticas que contienen tejido


desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal o debidas a lesiones de una
fuente sucia. Se incluyen las heridas traumticas antiguas que no se han tratado.
Tambin se clasifican las heridas en las .que se encuentra una viscera perforada o
una inflamacin bacteriana aguda con pus durante la intervencin.

ETIOLOGIA

En 1987, 67/o de las infecciones de la herida operatoria que se notificaron


tenan al menos un agente etiolgico identificado. Los agentes ms frecuentes son
las bacterias. Las ms frecuentemente notificadas en esta localizacin son S.
aureus, E coli, S. coagulasa negativo, Kiebsiella sp,, Proteus sp. y Pseudomonas
sp. (Grfico 9).
T'jr
GRAFICO 9
S. a creas
ETIOLOGIA DE 6.062 INFEC.
23.1
DE - HERIDA OPERATORIA Otros
HOSPITALES CON 100 24.1 %
o mas cam as

Pseudomonas sp
6 .9 %
E-coli
21.8 % Proteus sp
7.0 %
KlebsieUa sp
7 .4 %
t

EPIDEMIOLOGIA

Factores de Riesgo

El riesgo de infeccin de la herida operatoria est determinado por tres factores


principales:

1. - la cantidad y tipo de microorganismos que contaminan a herida.

2. - las condiciones de la herida al final de la intervencin quirrgica, que son


determinadas por Ja tcnica quirrgica y el tipo de proceso patolgico
existente.

3 - la susceptibilidad del husped, es decir, la capacidad intrnseca de defen


derse de la contaminacin bacteriana.

Prcticamente todas las infecciones de la herida operatoria son adquiridas


durante el acto quirrgico y los hechos que ocurren inmediatamente alrededor de
ste. Los microorganismos se implantan en la herida a partir de un reservorio
existente durante el acto quirrgico, pero que no necesariamente es parte de la
sala de operaciones misma. La mayora de los microorganismos que causan tes
infecciones de la herida operatoria provienen del equipo quirrgico o del propio
paciente ya sea de reas adyacentes o distantes del sitio de la herida.

Personal

Las manos del equipo quirrgico son una fuente potencial de contaminacin
que se ha controlado en gran parte debido a las tcnicas de asepsia. Slo ante la
presencia de dermatitis o en casos en que el lavado de manos es inadecuado las
manos pueden ser un factor importante de transmisin de grmenes en el acto
quirrgico.
Otras localizaciones (el aparato respiratorio superior, el ano y la vagina) del per
sonal han sido implicadas en la diseminacin de algunos patgenos especficos en
brotes epidmicos (Sreptococcusgrupo A, S. aureus).

32
Pacientes

La mayora de las infecciones estn causadas por la Hora propia del paciente
En estccaso, los principales reservones de la flora que se asocia a infecciones de
la herida operatoria son la piel, tracto gastrointestinal, sistema genital femenino
y las vas respiratorias superiores, adems de cualquier foco infeccioso local:
empiema vesicular, absceso apcndicuar. u otro .

Los microorganismos alcanzan la herida operatoria por contacto directo duran


te la operacin al existir derrames o arrastre por medio de instrumentos, apsitos
o las manos del cirujano, o por va hematgena o linftica desde focos distantes
al sitio de la herida.

El tipo de herida operatoria se considera, por s mismo, el factor de mayor


importancia como predictivo del riesgo de infeccin de la herida operatoria. La
siguiente tabla resume los hallazgos de Cruse y Foord en el seguimiento de 62.969
heridas operatorias.

TIPO DE HERIDA TASAS DE INFECCION

LIMPIAS 1 - 5%
LIMPIAS CONTAMINADAS 8*11%
CONTAMINADAS 15 - 17%
SUCIAS E INFECTADAS > 27%

Los principales factores del husped son las edades extremas de la vida, la obesi
dad marcada, la presencia de infeccin en otra localizacin durante el acto quirr
gico, el uso de corticoesteroides y, posiblemente, la desnutricin severa y diabetes
mellitus.

Atencin hospitalaria:

Otrost factores de riesgo conocidos son el tiempo de hospitalizacin preopera


torio prolongado, la duracin'del acto quirrgico, las tcnicas de rasurado o depi
lacin en uso y el momento en que se realizan.

La tcnica quirrgica en s es un factor relevante, en particular en lo relaciona


do a la hemostasia, remocin de tejido desvitalizado, presencia de cuerpos extra
os, obliteracin de los espacios muertos, tipos de suturas y la tensin en el cierre
de la herida. El uso de drenajes, las intervenciones de urgencia, el uso de electro-
bistur y la hora del da en que se realiza la intervencin no se han comprobado
fehacientemente que-constituyan factores de riesgo o la informacin existente es
contradictoria en estos aspectos.

Ambiente

En la actualidad, el ambiente de la sala de operaciones se considera de impor


tancia relativa en la transmisin de grmenes a la herida operatoria pues, general
mente se encuentran controladas. Los reservnos ambientales de mayor impor-
tanda son los desinfectantes contaminados y los instrumentos, apsitos y vendajes
no estriles. El aire de pabelln, filtrado con filtros HEPA, puede tener importan
cia en la prevencin de ciertas infecciones por grmenes que se pueden encontrar
en el polvo (por ejemplo: Clostridium sp.), an cuando esta va de transmisin
es muy infrecuente.

NORMAS DE PREVENCION DE LAS INFECCIONES


DE LA HERIDA OPERATORIA

PRE-OPERATORIO:

HOSPITALIZACION PREVIA

El periodo de hospitalizacin pre-operatorio debe ser el mnimo necesario.


En la ciruga electiva es recomendable establecer un sistema de coordinacin
entre los servicios de ciruga, consultorio y pabelln a fin de contar con informa
cin diaria de la capacidad de camas y horas quirrgicas de modo que la hospita
lizacin de los pacientes se realice en el momento ms cercano a la intervencin.

DESFOC ACION DE FOCOS INFECCIOSOS DISTA LES

Todos los pacientes que se intervienen en forma electiva deben estar sin focos
infecciosos dis ales (dientes, piel, etctera).

El examen ce ingreso de todos los pacientes de ciruga debe estar dirigido a la


bsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y en la piel.

Si en ei examen de ingreso de ciruga efectiva se pesquisan focos de infeccin


stos deben ser tratados antes de la intervencin,

PREPARACION DE LA PJEL #

La piel, del paciente debe ser preparada antes de la intervencin.

Bao en el hospital: Todos los pacientes deben baarse despus de su ingreso


al hospital o en el momento ms cercano posible al ingreso al hospital y el mo
mento ms cercano posible al ingreso a pabelln. (Se recomienda el uso de
jabones antispticos de accin prolongada previa pesquisa de alergias d'el paciente).
Los pacientes deben ducharse la noche anterior y en la maana del da de la
intervencin cuando la higiene personal es deficiente o si ha ingresado al hospital
das antes de la intervencin.

La zona operatoria debe ser evaluada para determinar la preparacin necesaria


con el fin de facilitar la intervencin: rasurado, aseo oca o ambos.

Area Operatoria: Se debe preparar momentos antes de ia ciruga, de preferem


eia en un rea limpia de pabelln habilitada para estos fines. En caso de realizarla

34
dentro del quirfano, el procedimiento debe hacerse antes de iniciar las activida
des quirrgicas tales como la preparacin del instrumental, ingreso y colocacin
de ropa estril de los cirujanos.

Se debe limpiar el sitio de la incisin y un rea amplia alrededor para que el


cirujano opere sin manipular piel no preparada. El personal que realiza este proce
dimiento debe estar capacitado para realizarlo. Ei equipo quirrgico debe estar en
conocimiento de la norma y cooperar en la supervisin del procedimiento.

Rasurado: Es un procedimiento que aumenta el riesgo de infeccin de la herida


operatoria debido a que puede dejar pequeos traumatismos en la piel del pacien
te las que posteriormente son puerta de entrada de grmenes. Debe evitarse cada
vez que sea posible.
Deben tomarse en consideracin los siguientes aspectos:
1 uso de cremas depilatorias facilita la eliminacin del vello y
evita las laceraciones de la piel. Es apropiada para pacientes
que no son alrgicos.

El rasurado slo debe realizarse cuando el vello puede contami


nar la herida operatoria o dificultar el acto quirrgico.

Cuando el rasurado es necesario debe hacerse inmediatamente


antes de la intervencin quirrgica para evitar la colonizacin
de la piel,

El material que se usa para rasurar debe ser estril e individua!.

Las mquinas de afeitar no desechables deben ser lavadas y


desinfectadas entre un paciente y otro.

Las hojas de afeitar o mquinas desechables deben ser de un


slo uso.

ZONAS CONTAMINADAS

Hay zonas del cuerpo que se consideran contaminadas, por ejemplo, la zona
perianal, genitales externos y zonas cercanas a la boca. Estas zonas deben ser
preparadas al final del procedimiento.^** '*
, *' .... : . I * *}.. :* I *. . /V; r ! \f V
PREPARACION DE LA PIEL PARA LA CIRUGIA DE LA CARA

Todos los pacientes deben lavarse el pelo y la cara el da de la intervencin.

Los ojos se deben proteger suavemente con tela adhesiva no irritante cuando se
prepara la zona que los rodea.
> . . **:.*. t,\VmUti r . * v
Debe evitarse el uso de desinfectantes que manchen Ja piel en la preparacin
para la ciruga de cara. . **/.v. r - ^ r - .*.: -
Los conducios auditivos externos y orificios nasales se deben limpiar antes de
aplicar antispticos.

La preparacin de la piel y aplicacin del antisptico debe incluir la lnea donde


empieza el cabello.

INTRA-OPERATORIO:
TECNICA QUIRURGICA

La tcnica quirrgica de los cirujanos debe ser evaluada peridicamente por


distintos medios. . . . .

CUERPOS EXTRAOS

Todos los materiales e instrumentos que se utilizan en la intervencin son cuer


pos extraos para el organismo. Por lo tanto:

t o d o el m a t e r ia l q u ir r g ic o d e b e se r Es t r il , siosc conside
ra estril el material que se ha sometido a procedimientos especficos para este fin
(autoclave de vapor, pupnel, esterilizador de xido de etileno,glutara!dehdo al
2%), con controles de esterilizacin apropiados para el mtodo empleado en
perodo antes de su vencimiento.
Las suturas eo uso en el establecimiento deben ser de calidad tal que produzcan
mnimas reacciones a cuerpo extrao.
Los antispticos y desinfectantes que se usen deben ser de accin intermedia
o alta, de acuerdo a las normas nacionales vigentes. (Tabla 1).
En todos los establecimientos deben existir normas de uso de antispticos,
esterilizacin y manejo de material estril actualizadas peridicamente por e
comit de infecciones intrahospitalarias.
Se deben contar las compresas y revisar el material para verificar que no queden
cuerpos extraos dentro del paciente al finalizar 1.a intervencin.
Los implantes slo pueden ser colocados si los controles biolgicos de la carga
en la cual fueron esterilizados han sido negativos.
En la eleccin de suturas se debe considerar las reacciones a cuerpo extrao y
complicaciones infecciosas descritas a partir de la calidad de stas.
LOCALIZACION DE LA HERIDA OPERATORIA
La zona operatoria debe permanecer aislada durante la intervencin.
Las zonas contaminadas, por ejemplo regin perianaf cercanas al sitio de inter
vencin deben ser aisladas del sitio de incisin por medio de compresas u otro
similar estril.
PROFILAXIS CON ANT1MCROBIANOS
La profilaxis con antimicrobianos debe limitarse a intervenciones en las cuales
e$ esperable que exista contaminacin y a intervenciones en lasque las consecuen
cias de la infeccin pueden ser muy graves (por ejemplo, prtesis vasculares).
La administracin de antimicrobianos profilcticos parenterales debe iniciarse
en las 2 horas previas a la intervencin, a excepcin de la cesrea en que se inician
intraoperatoriamente una vez ligado el cordn umbilical.

Los antimicrobianos profilcticos deben suspenderse de preferencia a las 12


horas y en ningn caso sobre 48 horas del inicio de su administracin.

El hospital debe definir ios esquemas de antimicrobianos profilcticos de acuer


do a la flora microbiana prevalente. el tipo de ciruga del establecimiento, la
accin antimicrobiana deseada y el costo. Deben establecerse esquemas de prime
ra y segunda lnea, sus indicaciones, va de administracin y duracin.

El hospital debe establecer un mecanismo de difusin, control y evaluacin del


uso de antimicrobianos profilcticos.

Los esquemas de antimicrobianos deben ser actualizados peridicamente en


intervalos no mayores de dos aos.
MANOS DEL EQUIPO QUIRURGICO

Todos los miembros del equipo quirrgico deben realizar lavado quirrgico de
manos al iniciar la jornada operatoria y entre una intervencin y otra.

En todos los pabellones quirrgicos y de maternidad debe haber disponibilidad


de jabn y antisptico para la piel.

El uso y manejo de jabones y antispticos debe ser normado por el comit de


infecciones intrahospitalarias.

Los guantes de uso en pabellones quirrgicos y de obstetricia deben ser de


primer uso.
^ DURACION DEL ACTO QUIRURGICO

l) La duracin de las intervenciones debe ser la mnima necesaria.

Los materiales quirrgicos e insumos necesarios para el desarrollo de la inter


vencin deben estar disponibles antes del inicio de sta con e] fin de disminuir el
tiempo de exposicin de los tejidos.

AMBIENTE EN LA SALA DE OPERACIONES: ,

Debe existir un sistema de filtracin de aire y de recambios por hora que garan
tice una disminucin de la carga bacteriana en las salas de operaciones. Se reco
mienda entre 15 a 25 recambios por hora.

Debe haber normas de disciplina que controlen el trnsito y comportamiento


del equipo quirrgico en la sala de operaciones.
^ A :!>>* nv'tei i-bits
El personal debe estar en conocimiento de las normas y ser permanentemente
supervisado en el cumplimiento de las mismas.
El personal de la sala de operaciones debe ser el estrictamente necesario para la
intervencin.

ALUMNOS

Los establecimientos en que se realicen actividades de docencia de pre o post-


grado debern realizar programas de orientacin en servicio a todas las personas
que estn en entrenamiento antes de iniciar las actividades en pabelln u otras
reas restringidas.

Los alumnos slo pueden realizar actividades quirrgicas o asistir a operaciones


dentro de un programa docente aprobado por el servicio.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Los procedimientos invasivos que se realizan en pabelln deben ser realizados


slo por profesionales capacitados.

Todos los procedimientos deben ser realizados con tcnica asptica y registra
dos en el documento correspondiente.
POST- OPERATORIO:

MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA

Si no hay complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas


en el postoperatorio. Esto significa que la herida no debe ser descubierta, toca
da o curada.

Todo el material usado en las curaciones y que entre en contacto con la herida
operatoria debe ser estril.

El personal profesional responsable d realizar las curaciones de las heridas ope


ratorias debe estar capacitado y realizar las curaciones con tcnica asptica.

La periodicidad de las curaciones debe ser establecida segn necesidad para


mantener seca la herida operatoria.

El persona] debe lavarse las manos antes y despus de realizar una curacin.

MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS

Las heridas infectadas deben curarse con tcnicas de manejo de material conta
minado. (NORMAS DE AISLAMIENTO, MINSAL 1988).

El material contaminado debe eliminarse debidamente rotulado inmediatamen


te despus de su cambio, (por ejemplo: apsitos, gasas, drenajes).

Los pacientes infectados deben permanecer aislados de los pacientes con herida
operatoria sana o en espera de ser intervenidos (NORMAS DE AISLAMIENTO.
MI.NSAL 1988).

38
Los procedimientos de curacin deben estar normados para todos los servicios
clnicos.

Los materiales de desecho de cada paciente se deben eliminar en bolsa indivi


dual impermeable,

DRENAJES

Los drenajes deben mantenerse en circuito cerrado estril. Su funcionamiento


debe evaluarse diariamente y retirarlos tan pronto cese su indicacin.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Debe existir un sistema de registro del tipo de herida operatoria (clasificadas


en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias) realizado por el Ciruja
no al finalizar la intervencin con el fin de realizar la vigilancia epidemiolgica.

Deben, llevarse registros de las tasas por tipo de herida, equipo quirrgico y,
eventualmente, por cirujano. Esta informacin debe presentarse al comit de
I IH peridicamente.

Debe existir un sistema de divulgacin peridica y frecuente de los resultados


de la vigilancia epidemiolgica a todo el equipo quirrgico.
PR EV EN CIO N DE LAS IN FEC CIO N ES R ESPIR A TO R IA S BAJAS
A SO CIA D A S A PR O C ED IM IEN T O S D E APOYO R ESPIR A T O R IO

"GENERALIDADES -- .v

Las infecciones respiratorias bajas son una complicacin severa de ia hospitali


zacin. Su importancia radica principalmente en la alta letalidad, 20/o ms, y
al elevado costo que producen en trminos de prolongacin de la hospitalizacin,
necesidad de tratamientos complejos y uso de antimicrobianos. En Chile, las
infecciones respiratorias bajas constituyen alrededor del 10/o de todas las I IH
notificadas. ' .. , v ...............
f .! * . i . i / . <' i .! f
En los servicios peditricos, las infecciones respiratorias bajas $e encuentran
principalmente asociadas a brotes epidmicos por distintos agentes, en particular
los virus respiratorios. El control de estas infecciones descansa principalmente en
el diagnstico precoz y el establecimiento de medidas de aislamiento.

En los servicios de adultos y las Unidades de Neonatologa, las infecciones


respiratorias bajas hay mayor participacin de los procedimientos de apoyo respi
ratorio, en especial los invasivos: intubacin traqueal, uso de respirador, aspira
cin de secreciones traqueales, traqueostoma y otros similares. Estos procedi
mientos se concentran especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos.

En los servicios quirrgicos, el tipo de atencin que requieren los pacientes


hace que tengan algunos factores de riesgo diferentes, como son los asociados a la
ciruga abdominal superior o torcica y los derivados de la anestesia.

Las tasas de infecciones respiratorias bajas son mayores en os hospitales


peditricos (14.1 por mil egresos) que en los hospitales generales (entre 1.6 y
5.2 por mil egresos). En estos ltimos, las tasas son ms elevadas en los hospitales
ms grandes y complejos, tipos I y II, que en los ms pequeos e indiferenciados.
(Grfico 10). Las tasas de infecciones respiratorias bajas son mayores en ias Uni
dades de Cuidados Intensivos que en los otros servicios. (Grfico 11).
GRAFICO 10

INFECCIONES
RESPIRATORIAS BAJAS
SEGUN COMPLEJIDAD
DEL HOSPITAL - 1987

! ii III IV PED.
TIPO HOSPITAL

GRAFICO 11

N. IN F. R E S P . B A JA S / 1000 E G R E S O S
80
INF. RESPIRATORIAS
BAJAS POR & CLINICO
HOSPITALES CON 200 60
O MAS CAMAS - 1987

40

20

h o sp.t ip o iI M h o s p .t ip o ii
DEFINICION

INFECCION RESPIRATORIA BAJA es a infeccin de fas vas areas que se


encuentran bajo la laringe. La infeccin pulmonar, neumona, es la ms grave en
estas localizaciones. El diagnstico de sta se define como la paricin de fiebre,
expectoracin purulenta y dolor torcico acompaados de radiologa o examen
clnico concordantes. El diagnstico rnicrobiolgico no es necesario para el
diagnstico de neumona.

ETIOLOGIA ..................

El diagnstico rnicrobiolgico de las infecciones respiratorias bajas es complejo


debido a dificultades de la toma de muestra, de interpretacin de los resultados y
de la necesidad de tener exmenes especializados para la identificacin de ciertos
patgenos especiales como son los virus (adenovirus, virus respiratorio sincicial),
parsitos (P. carinii) y hongos (Aspergillus). Slo 39/o de las infecciones respira
torias bajas notificadas tienen etiologa identificada. Los agentes etiolgicos ms
frecuentemente notificados son S. aureus, Kiebsiella sp. y Pseudomonas sp. (Gr
fico 12). Existen diferencias en las etiologas de las neumonas-nosocomiales de
ios servicios peditricos (Grfico 3) en que los agentes virales adquieren mayor
importancia relativa.

Otros
GRAFICO 12 S. aureus
18.2 %
ETIOLOGIA DE 1.336
NEUMONIAS NOSOCOMIALES
HOSPITALES CON 100
O MAS CAMAS
Proteus sp
8.1 %
Pseudomonas $p
17.9 %
Bac {-) no erm
8.2 %
Kiebsiella sp
13.8 %

GRAFICO 13 S. aureus
16.9 % Virus
ETIOLOGIA DE 124
NEUMONIAS NOSOCOMIALES 28.2 %
SERVICIOS DE PEDIATRIA

Kiebsiella sp
9.7 %

Pseudomonas sp
12.1 % Otros
33.1 %

42
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

La principal condicin para la produccin de infeccin de la va respiratoria


baja es la colonizacin de la orofaringe con los grmenes patgenos. Estos micro
organismos ingresan a la va respiratoria como consecuencia de diferentes condi
ciones del husped y de la atencin hospitalaria que alteran los mecanismos de
defensa normales como son el filtrado.del aire, su humidificacin y la limpieza
realizada por la tos y el sistema mucociliar del aparato respiratorio. Los grmenes
que colonizan la orofaringe provienen principalmente de la flora intestinal del
paciente. La presencia de Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter hace suponer
que tambin participan en esta colonizacin las fuentes ambientales, como son las
manos del personal del equipo de salud y la contaminacin de reservnos hme
dos de los equipos de apoyo respiratorio. Slo un nmero muy pequeo de
neumonas nosocomiales se producen como consecuencia de localizacin secun
daria de bacteremias.

Factores del husped

Aumentan el riesgo de adquirir una infeccin respiratoria baja la severidad de


la enfermedad de base, la edad avanzada, la obesidad, las alteraciones anatmicas
de las vas respiratorias, las enfermedades pulmonares crnicas y los estados de
inmunosupresin. Las alteraciones de la deglucin asociada a ciertas enfermedades
neurolgicas (convulsiones, alcoholismo, coma o uso de drogas) as como las alte
raciones de la ventilacin asociada al dolor posquirrgico en ciruga abdominal
alta o torcica, tambin se asocian a infecciones respiratorias bajas.

Factores de la atencin hospitalaria

La intubacin endotraqueal, de corta o larga duracin, es el factor de riesgo


ms importante en la produccin de infecciones respiratorias bajas. La presencia
de traqueostoma aumenta an ms el riesgo. Todos los equipos y procedimientos
que acompaan la intubacin endotraqueal aumentan el riesgo: uso de ventilacin
mecnica, aspiracin de secreciones, uso de nebulizadores, as como el uso de
sonda nasogstrica y cualquier otra instrumentacin de la va respiratoria (bron-
coscopias y biopsias pulmonares).

La administracin de gases, (aire, oxgeno, anestesia) puede ser un factor de


riesgo si existe contaminacin de equipos de administracin o de humidificacin.
La posibilidad de contaminacin de los gases mismos es remota. ;;!

F,1 uso de antibiticos se asocia a mayor incidencia de infecciones respiratorias


bajas, presumiblemente como consecuencia de las alteraciones selectivas que se
induce en la flora normal.
N ORM AS PA R A LA PREV EN CION D E IN FEC C IO N ES R ESPIR A TO R IA S
BAJAS A SOCIADAS A PRO CED IM IEN TO S DE APOYO RESPIR A TO R IO

. * , ; ! ; . . l'
MATERIALES
Todo el material utilizado en procedimientos invasivos de la va area debe ser
estril.
PERSONAL

El personal que realiza procedimientos invasivos de apoyo de la terapia respira


toria debe estar capacitado constantemente en las tcnicas y en conocimiento de
ios riesgos que stas representan para e paciente.

ASPIRACION

La aspiracin es el procedimiento invasivo asociado a infecciones de la va


respiratoria inferior que se realiza ms frecuentemente en los servicios clnicos.
Con el fui de disminuir el riesgo de infeccin se deben cumplir las siguientes
normas:

- La aspiracin se debe realizar con tcnica asptica y material estril.


- El equipo a usar en cada procedimiento debe ser de un slo uso.
- Los frascos colectores de cada paciente deben ser vaciados y desinfectados a)
menos una vez al da.
- Las mangueras y dispositivos de regulacin manual deben ser cambiados por
uno estril al menos una vez al da.
- El profesional que realiza la aspiracin y su ayudante deben lavarse (smanos
antes y despus del procedimiento.
- La tcnica asptica de la aspiracin incluye el uso de guantes estriles en ambas
manos.
- Si durante, el procedimiento se contamina parte del material el operador debe
cambiar todos los materiales estriles antes de continuar con el procedimiento.
- Siempre que sea posible, el paciente debe ser informado del procedimiento
para lograr su colaboracin.
- Se debe registrar en el documento correspondiente la calidad y cantidad de
secrecin aspirada.

OXIGESOTERAPIA

Todos los materiales, incluidos las nariceras y cualquier mscara utilizada para
la administracin de oxgeno, deben ser individuales y cambiados entre pacientes
por otros estriles.

Siempre que sea posible, el paciente debe ser informado de) procedimiento
para lograr su colaboracin.

El oxgeno se debe administrar humidificado y temperado para evitar la seque


dad y el enfriamiento de la va respiratoria superior, que favorece la proliferacin
de grmenes al cambiar Jas condiciones naturales de) sistema.

44
Los reservnos de lquidos deben cambiarse por uno estril cada 24 horas. Para
cambiar el agua durante el da, debe eliminarse el remanente y luego rellenarlos
con solucin estril y tcnica asptica. Si el lquido se encuentra disponible en
envases grandes, el excedente de 24 horas debe ser eliminado.

VIA AEREA ARTIFICIAL

ASPIRACION

Se deben cumplir las normas de asepsia descritas anteriormente.


El procedimiento debe realizarse siempre entre dos personas, el operador y un
ayudante capacitado. 1 operador debe usar guantes estriles en ambas manos.

La conexin al respirador (tubo en T) debe permanecer sobre campo estril


mientras se realiza el procedimiento.

Cuando sea necesario licuar secreciones adherentes que no pueden ser elimina
das con la aspiracin convencional se debe realizar instilacin traqueal. Este pro
cedimiento requiere de personal capacitado y entrenado y debe contarse con ayu
dante.

OXIGENOTERAPA

Debido a que el paciente no cuenta con los mecanismos naturales de humidifi


cacin y calefaccin de la va respiiatoiia superior, el oxgeno se debe adminis
trar humidificado y temperado. Para estos efectos es necesario contar con
un termohumidificador. La oxigenoterapia en pacientes con va area artificial
requiere del uso de tubos endotraqueales o cnulas de traqueostoma.

TUBO ENDOTRAQUEAL

Los tubos endotraqueales que se utilizan deben ser estriles.

Durante la colocacin del tubo endotraqueal el operador debe contar con cam
po y guantes estriles adems de tubos de diferentes medidas.
. i..1 i J .. .C .r.-C .

Los tubos endotraqueales deben ser de plstico inerte, flexible, siliconado.


Los tubos endotraqueales de adultos deben tener un manguito (cuff) complacien
te, de baja presin.
.. . , ,i, ,*J , f( i*1 . J, ^ *7'^ --
. . *. . . ' r i - . . / ". .. * ;. . .
Durante la permanencia del tubo endotraqueal, el manguito o cuff se manipula
slo par3 monitorizar la presin. Lo anterior permite mantener distribuida en
forma homognea la presin a pesar de los cambios de posicin del paciente.
/..*!: : c .J .*1

Los tubos endotraqueales se deben fijar alrededor.de la cabeza para evitar el


desplazamiento del tubo de arrastre de grmenes de la v'n respiratoria superior a la
inferior. , . . ,
El equipo de oxigenoterapia al que se conecte el tubo endotraqueal debe ser
esfrih Se recomienda usar sonda nasogstrica en los pacientes que estarn intuba-
dos por largo tiempo a fin de mantener vaco el estmago y descomprimir el
abdomen. . .
Los tubos endotraqueales-deben cambiarse si se obstruyen o existe una eviden
cia de mal funcionamiento. No existen indicaciones para su cambio rutinario a
intervalos regulares.
En el momento de retirar el tubo endotraqueal el paciente debe ser sometido
a una aspiracin de secreciones an cuando no exista evidencia de ellas dentro de
la va area. .. . v;...:T. v
Antes de proceder a la aspiracin de la va respiratoria alta, se debe aspirar
la sonda nasogstrica.
Los tubos endotraqueales no deben cambiarse en perodos pre-establecidos en
forma arbitraria sino despus de evaluar la situacin de cada paciente.

CANULAS DE TRAQUEOSTOMIA

CARACTERISTICAS DE LA CANULA :
Todo el material usado durante la instalacin de una cnula de traqueostoma
debe ser estril.

El operador debe contar con campo estril durante la instalacin de la cnula.

La cnula del traqueostoma no debe cambiarse a no ser que se rompa el man


guito (cuff).

La fijacin de la cnula se debe realizar con una cinta alrededor del cuello.

El manguito (cuff) se maneja en la misma forma que el del tubo endotraqueal


monitorizando la presin del cuff.

La aspiracin de secreciones corresponde a la descrita para el tubo endotra


queal.
Si el paciente traqueostomizado es conectado a un ventilador mecnico, se debe
mantener slo con la cnula interna.

La piel que rodea el traqueostoma se debe mantener limpia y seca.

La frecuencia de cambio de la curacin del traqueostoma se debe establecer


en base a la evaluacin constante de los apsitos.

RESPIRADORES
CIRCUITOS EXTERNOS

BJ manejo de Jos circuitos externos del respirador debe ser responsabilidad de


la enfermera.

46
Los circuitos estriles deben ser manejados con. tcnica asptica que incluye el
uso de guantes limpios o estriles en ambas manos.

El siguiente material siempre se debe usar estril:

Cabezal mltiple.
Cascada humidificadora.
Frasco colector.
Tubos corrugados.
Filtros bacterianos.

TODO CIRCUITO QUE HA SIDO USADO SE CONSIDERA CONTAMINADO


Y DEBE SER ESTERILIZADO ANTES DE VOLVER A USARLO EN OTRO
PACIENTE. SI ESTO NO ES POSIBLE, DEBE SER SOMETIDO A DESINFEC
CION DE ALTO NIVEL.

El respirador debe armarse inmediatamente antes de usar a fin de evitar la con


taminacin del circuito estril expuesto al ambiente.

Durante el uso del respirador, el circuito de mangueras corrugadas, cascada


humidificadora, cabezal mltiple y vaso colector debe cambiarse cada 24 horas.

El vaso de la cascada humidificadora se debe rellenar una vez al da. para evitar
que se queme el termostato, con agua destilada estril y tcnica asptica.

Todas las partes del circuito que se re-esterilizan o desinfectan deben ser previa
mente limpiados a fin de remover toda la sangre, tejidos y otros residuos orgni
cos.

Para disminuir la contaminacin de las manos del operador, ste debe proteger
las con guantes durante e\ procedimiento,

Al recibir el circuito estril, ste debe guardarse en la consola del respirador


o en un lugar del rea limpia de la unidad, lbre de polvo y alejado del transito de
personas.

Las partes internas de los respiradores (maquinaria) no requieren ser esteriliza


das o desinfectadas entre pacientes.

EQUIPOS DESECHABLES

Ninguna pieza del equipo respiratorio que ha sido diseada para un slo uso
(desechable) debe re-tilizarse. ......

NEBULIZACION

La indicacin de nebulizacin debe ser hecha por el mdico y quedar registrada


en el documento correspondiente. ... Tl? i.; wj .

Los nebulizadores deben ser de uso individual (asignados por paciente) y cam
biados por otro estril cada 24 horas.
E fluido que se administra debe ser escrii y colocado en ei nebuizador con
tcnica asptica en el momento que se utiliza. *' ''

Si los medicamentos o lquidos administrados vienen en frascos de multidosis,


el excedente despus de la nebulizacin debe guardarse segn las instrucciones del
fabricante, (por ejemplo: refrigerados)..

DRENAJES T O R A C K O S

El tubo de drenaje y los reservnos siempre deben ser estriles.

Deben ser manejados por personal previamente capacitado.


/' / 'i i, .&/: /-. * *.'; . ',..r .
Los sistemas de drenajes deben ser de un slo uso (desechables).

Los drenajes deben estar siempre permeables.

El sistema debe permanecer hermtico para evitar la entrada de aire.

Los drenajes se deben conectar a aspiracin continua, medible y controlable.

La medicin y cambio de reservorio debe ser realizada con tcnica asptica.

La cantidad y calidad de la secrecin drenada debe registrarse en el documento


de enfermera correspondiente.

Los reservoros deben cambiarse ai menos una vez al da y cada vez que sea
necesario.

Las conexiones deben ser transparentes para permitir visualizar la salida de


lquido y siliconadas para disminuir la formacin de cogulos adheridos a las
paredes.

Las pinzas destinadas a cerrar las conexiones deben ser probadamente eficientes
para evitar que se abran durante su uso.

Los frascos de drenaje se deben mantener por debajo de i nivel torcico.

La cantidad de agua estril que contienen los frascos reservoros debe estar
establecida por norma en el hospital para facilitar la medicin del contenido en
todos los servicios clnicos.

Se debe vigilar constantemente la cantidad y calidad del lquido eliminado


para pesquisar signos <ic obstruccin.

Es necesario movilizar al paciente para lograr posiciones que favorezcan el dre


naje. No debe acostarse sobre el lado de salida de los drenajes ni ejercer presin
que pueda obstruir o movilizar el drenaje.

48
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

So deben llevar registros de los procedimientos de apoyo respiratorio ms fre


cuentes en el establecimiento y calcular tasas de infecciones respiratorias bajas
asociadas a stos, en particular de los pacientes que requieren uso de respiradores
o intubacin traquea! por tiempo prolongado.
m an u a l de p r o c e d im ie n t o s

PROCEDIMIENTOS DE IMPORTANCIA EN LA PREVEN


CION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
ASOCIADAS A LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
PROCEDIMIENTOS QUE COMPONEN LA TECNICA ASEPTICA

LAVADO DE MANOS DE TIPO CLINICO (Esquema L)

Subir Jas mangas de Ja ropa sobre el codo y retirar todas Jas joyas.
Adoptar una posicin cmoda frente al lavamanos
Abrir la llave de agua, regular su temperatura.
Jabonar manos y muecas. En las reas crticas, (por ejemplo: U.C.I., Neo na-
tologia) utilizar una solucin antisptica del tipo de las soluciones de Clorhcxi-
dina o Povidona yodada.
Friccionar las manos para obtener espuma, especialmente entre los dedos.
Lavar hasta el antebrazo, limpiar uas.
Enjuagar con agua corriente.
Secar las manos y antebrazos con una toalla desechable o con una toalla de
uso individual de un slo uso.
Cerrar la llave del agua sin tocar las perillas con las manos limpias. Se puede
usar la toalla para este fin. Desechar la toalla.
Si no se utiliz una solucin antisptica como las mencionadas, siempre se
debe aplicar antisptico, por ejemplo alcohol yodado, ai finalizar el lavado de
manos.
ESQUEM A 1 - LA V A D O D MANOS

Jaoonarse con solucin a n tis p tic a L a v a rja s m a n o s especialm ente


(Ciorhexldlna. Povidona y o d a d a o entre ios debo*.
similar)', hasta el a n teb razo .

Enjuagar con a b u n d a n te agua

lavado de manos,
aplicar antisp tico . I
t W W V M W .M ' ---------------
Tr.#:/ j . . . . - . i r .
COLOCACION DE GUANTES ESTERILES (Esquema 2)
ti V.><r4 . ' . 4
Lavar las manos ci acuerdo a la tcnica descrita.
Abrir el paquete de guantes o el ayudante presenta los guantes.
Tomar el primer guante por su cara interna, es decir, por la cara que estar
en. contacto directo con la piel de las manos. Los guantes estriles se presentan
con la cafa evertida, por lo que pueden tomarse de la caa como est indicado
en el dibujo, Cuadro 2.
Colocar el primer guante.
Tomar el segundo guante con la mano ya enguantada, cogindolo por su cara
externa, es decir, por el pliegue de la caa. De esta forma, la mano enguantada
no tocar la cara interna.
Colocar el segundo guante.
Acomodar la caa del primer guante con la segunda mano, tocando el pliegue
de la caa y sin tocar la cara interna del guante

Colocar p rim er guarne sin to car cara extern a T o m a r segu nd o guante p o r el pliegue
de la cafta.

Colocar sin to c a r la Cara Interna que est en A c o m o d a r el prim er g u a n te sin tocar la cara
c o n ta c to co n la piel. que esta en c o n ta c to con la piel.

54
USO DE LA M ASCARILLA (Esquem a 3)

- Si el uso de mascarilla est indicado, su colocacin debe ser la primera manio


bra que se realice paa comenzar el procedimiento.
- La mascarilla debe colocarse cubriendo la nariz y la boca.
- Deben amarrarse las cintas de forma de asegurar que la mascarilla no se despla
ce o caiga durante su uso.
- Despus de colocarse la mascarilla, se deben lavar las manos. Siempre que se
toque la mascarilla, por ejemplo, para acomodarla o en un movimiento acci
dental deben lavarse las manos.

ESQ U EM A 3
COLOCACION
D E M A S C A R IL L A

Cubrir nariz y boca


en todo momento

PRESENTACION DE MATERIAL ESTERIL


Este procedimiento lo realiza el ayudante,
- Lavarse las manos.
- Tomar una posicin distante del paquete que permita realizar los movimientos
con comodidad y disminuyendo la posibilidad de tocarlo casualmente.
Abrir el paquete tocando slo aquellas reas que quedarn en la parte externa
del paquete abierto. Todos los movimientos deben sei suaves, cuidando tocar
los paos por su cara externa y alejndose del centro del paquete, sin agitar
o mover bruscamente su contenido. En ningn momento se tocar con las
manos desnudas el contenido del paquete o las reas inmediatamente alrede
dor. Se cuidar que las partes del envoltorio que se han tomado con las manos
no toquen el contenido del paquete o las reas inmediatamente alrededor.
- Si la maniobra as lo requiere, se levantar (presentar) el contenido del paque
te al operador introduciendo las manos suavemente bajo el envoltorio. (Esque-
. ma 4). ...................

ESQ U EM A 4
P R E S E N T A C IO N D E L
M A T E R IA L E ST E R IL

Slo tocar superficies


con las manos
con guantes estriles
ELIMINACION DE MATERIAL PUNZANTE (Esquema 5)
(Precauciones Universales con Sangre y Fluidos Corporales)
11 .w !'V ' . .J. n ! . _>** 1C> !..r. * *
El objetivo de este procedimiento es prevenir cortes y pinchazos accidentales
con objetos contaminados con sangre u otros fluidos corporales potencialmente
infectados con virus de la inmunodeficiencia humana, virus hepatitis B, virus de la
hepatitis no A no B entre otros patgenos que se transmiten por la sangre y otros
fluidos corporales. - . .

SI LA JERINGA ES REUTI LIZA BLE:

- Coger la aguja con una pinza firme, de modo de fijarla.


Rotar a jeringa hasta soltar ia aguja.
- Eliminar la aguja en un recipiente resistente a las punciones
especialmente designado para ese fin (de vidrio, metal o pls
tico).
Si la aguja se cae durante esta maniobra, ser recogida con la
pinza para eliminara en e recipiente.

La aguja NO d.cbc ser tocada con las manos para soltarla de la jeringa, doblarla,
quebrarla o cualquier otro motivo. LAS AGUJAS DESECHABLES NO DEBEN
SER RECAPSULADAS PARA SER ELIMINADAS pues la mayora de las lesio
nes ocurren durante esta maniobra.

SI LA JERINGA ES DESECHABLE:

- Eliminar la jeringa con la aguja instalada en un recipiente resis


tente a las punciones especialmente designado para ese fin (de
vidrio, metal o plstico).

La aguja NO debe ser tocada con las manos para desmontarla, doblarla, que
brarla o cualquier otro motivo. LAS AGUJAS DESECHABLES NO DEBEN SER
RECAPSULADAS PARA SER ELIMINADAS pues la mayora de las lesiones
ocurren durante esta maniobra.
ESQ U EM A 5 : E L IM IN A C IO N D E M A T E R I A L P U N Z A N T E

56
p r o c e d im ie n t o s in v a s iv o s d e l sist e m a v a s c u l a r

OBJETIVOS
Canalizar un vaso sanguneo con el fin de tomar muestras para exmenes
de laboratorio, administrar medicamentos, soluciones para hidratacin, nutricin
parenteral, sangre y sus derivados o evaluar parmetros hemodinmicos.
Puede ser temporal o permanente, central o perifrica, dependiendo del objeti
vo para el cual se realiza.
PROCEDIMIENTO DE PUNCION VENOSA PERIFERICA
EQUIPO BASICO
- Trulas de algodn ogasa. - Material de fijacin.
- Antisptico para lapiel. - Receptculo para desechos.
- Ligadura. - Jeringa,
-- Gasa estril. - Guantes.
NOTA: Si la piel del paciente est visiblemente sucia, se debe lavar con agua y
jabn antes de aplicar el antisptico.
PROCEDIMIENTO
- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible para su nivel educacional.
Lavar manos.
- Elegir el sitio de puncin segn las caractersticas del enfermo, (edad, condi*
cin de la piel, patologa), objetivo de la puncin y material disponible.
- Preparar el sitio de puncin: Realizar lavado de la piel con agua y jabn si se
observa suciedad y aplicar antisptico para la piel. Esperar al menos 30 segun
dos.
- Colocar guantes.
- Realizar la puncin de acuerdo al objetivo (por ejemplo, muestra para exme
nes, administracin de soluciones). Si la puncin es temporal, despus de reti
rar la aguja se debe ejercer presin firme con una trula empapada de antisp
tico en' el sitio de puncin.
- Eliminar el material punzante segn lo indicado en las Precauciones Universales
con Sangre, en un receptculo especialmente designado sin lavar, doblar, que
brar o recapsular la aguja.
- Retirar los guantes.
- Pincelar el sitio de la puncin con antisptico y fijar el catter cubriendo el
sitio de la puncin con gasa estril o una cubierta aciberen! e estril desechable.
(Esquema 6)j ' . -},*.
- Si el vaso queda cateterizado, registrar el da, hora, nombre del operador y el
calibre del catter. .w..?:;:? oi> om !> ..:
v; i . -. ESQ U EM A 6 : F IJ A C IO N D E L C A T E T E R IN T R A V E N O S O

Fijar la cu racin , re-


PUNCION ARTERIAL
OBJETIVO
Canalizar un vaso arterial para tomar muestras de exmenes o para JTionjteri
zar parmetros relacionados con la presin arterial.
EQUIPO PARA TOMA DE MUESTRAS
- Trulas limpias.
- Antisptico para la piel.
- Aguja.
- Jeringa.
- Material para sellar la aguja.
- Hielo.
- Heparina.
- Guantes.
EQUIPO PARA INSTALAR CATETER ARTERIAL
- Trulas limpias.
- Antisptico para la piel.
- Jeringa.
- Catter.
- Transductor o equivalente.
- Lneas de conexin.
- Adaptadores.
PROCEDIMIENTO
- Lavar manos.
- informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible para su nivel educacional.
- Elegir el sitio de puncin segn las caractersticas del enfermo (edad, condi
ciones de la piel, patologa), objetivo de la puncin y material disponible.
- Preparar el sitio de puncin: realizar lavado de la piel con agua y jabn si se
observa suciedad y aplicar antisptico para la piel. Esperar al menos 30 segun
dos.
- Colocar guantes.
- Si el objetivo del procedimiento es monitoriz.ar la presin arterial, armar el
sistema de monitorizacin con tcnica asptica.
-- Realizar la puncin de acuerdo al objetivo.
- Si la puncin es transitoria, retirar la aguja y realizar presin firme aplicando
una trula con antisptico sobre el sitio de puncin.
- Pincelar con antisptico el sitio de puncin y, si se dejara cateterizada la arte
ria, fijar el catter cubriendo el sitio de puncin con gasa estril o cubierta
autoadhesiVa estril desee hable.
- Retirar los guantes.
- Lavar manos.
- Registrar el procedimiento, consignando el nmero de punciones realizadas
para canalizar la arteria (esta informacin es de importancia para evaluar la
evolucin del sitio de puncin).
- Si la arteria queda cateterizada se debe registrar el da, hora, nombre del opera
dor y calibre del catter.
PREPARACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
Y SOLUCIONES POR VIA INTRAVENOSA

OBJETIVO

Administrar medicamentos y soluciones en las dosis que especifica la indicacin


mdica por va intravenosa.

MEDICAMENTOS

Estos medicamentos se administran directamente al torrente sanguneo. Por


esta razn no deben contaminarse durante la preparacin (por ejemplo al tocar la
aguja con las manos del operador o el rea externa de los envases).

PREPARACION

- Reunir el o los medicamentos y materiales necesarios en el rea limpia de la


estacin de enfermera.
- Lavar manos.
- Preparar con tcnica asptica la dosis de medicamentos y eliminar la aguja
usada.
- Colocar a la jeringa una aguja estril con que se puncionar al enfermo, protegi
da con la cpsula y depositarla en una superficie estril.

ADMINISTRACION

- Lavar manos.
- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje
comprensible para su nivel educacional.
- Elegir el sitio de puncin considerando el estado de la piel y venas del paciente,
la cantidad de medicamentos a administrar y las punciones anteriores en cada
sitio.
- Preparar el sitio de puncin. Si se observa suciedad visible en el sitio de pun
cin. lavar con agua y jabn, antes de aplicar el desinfectante aplicar solucin
antisptica en la piel y dejar actuar al menos 30 segundos.
- Realizar la puncin y administrar el medicamento.
- Retirar la aguja y eliminar en recipiente resistente a las punciones.
- Aplicar una trula con antisptico presionando sobre el sitio de puncin.
- Retirar el material usado en la unidad del paciente.
- Registrar el procedimiento.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES


QUE TIENEN CATETER INTRAVENOSO INSTALADO

Lavar manos
Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com-
sible para su nivel educacional. ; ' c.. . ::
Retirar la tapa del catter, dispositivo especial u otro punto por el que se admi
nistrar el medicamento. Dado que este punto conecta directamente con el
torrente sanguneo, se realizar con tcnica asptica. Si se removi una tapa o
dispositivo que ocluye un punto de entrada,ste debe ser depositado sobre una
superficie estril durante la administracin del medicamento.
- Introducir la jeringa en el gollete y comprobar su permeabilidad aspirando un
poco de sangre.
- Administrar el medicamento.
- Retirar la jeringa.
- Colocar la tapa del dispositivo o del catter con tcnica asptica.
- Retirar el material usado de la unidad del paciente. . .
- Registrar el procedimiento.

. i. u!:ijiv;
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES
CON FLEBOCLISIS

- Lavar manos,
- Informar ai paciente de as caractersticas de i procedimiento en lenguaje com
prensible para su nivel educacional.
- Cerrar el paso del flujo de la solucin hacia el paciente.
- Retirar la tapa del dispositivo especial (catter, llave de tres pasos, conexiones
mltiples u otro) por el que se administrar el medicamento. Dado que este
punto conecta directamente con el torrente sanguneo, se realizar con tcnica
asptica. Si se removi una tapa que ocluye un punto de entrada sta debe ser
depositada sobre una superficie estril durante la administracin del medica
mento.
- Aplicar desinfectante al punto de puncin del equipo, si es el caso.
- Funcionar el punto de administracin o introducir la jeringa en el gollete y
comprobar su permeabilidad aspirando un poco de sangre.
- Administrar el medicamento.
- Retirar la jeringa.
- Colocar con tcnica asptica la tapa del dispositivo.
- Retirar el material usado de la unidad del paciente,
- Registrar el procedimiento en el documento correspondiente.

OBSERVACION: En la administracin de medicamentos a travs de equipos de


microgoteo, el extremo concctor debe estar permanentemente conectado al dispo
sitivo que tenga el enfermo (llave de tres pasos o conectar mltiple) o mantener
ese extremo sellado con una aguja estril.

PREPARACION DE SOLUCIONES

- Reunir soluciones, aditivos, jeringas y agujas estriles necesarios para la prepa


racin de las soluciones en el rea limpia de la estacin de enfermera.
- Lavar manos.
-- Preparar los aditivos con tcnica asptica.
Aplicar antisptico en el gollete del matraz y cortarlo con una tijera limpia,
seca y previamente desinfectada. (Esquema 7).
Agregar los aditivos a travs del gollete cuidando que la punta de la jeringa
toque slo el interior del gollete.

60
- Colocar el equipo ce fleboclisis e instalar la fleboclisis o cambiar el matraz
vacio segn corresponda.
- Etiquetar el matraz consignado, tipo y cantidad de aditivos y nombre del
operador.
- Registrar el procedimiento en el documento correspondiente.

ESQ U EM A 7
P R E P A R A C I O N D E S O L U C IO N E S

Cavar manos y luego desinfecta' el gollete. Cortar el gollete con una tijera estril o desinfectada.

Instalar el equipe de fleboclisis sin tocar


las partes externas

}.
i
MANTENCION DEL SITIO DE PUNCION EN PACIENTES
i CON CATETER PERIFERICO

o b je t iv o r 1

Conocer la evolucin diaria del sitio de puncin perifrica con el fin de pesqui
sar infecciones y otras complicaciones asociadas al uso de catteres intravenosos
e intraarteriales. - . . . . . .

p r o c e d im ie n t o

- Observar y palpar suavemente sobre la curacin del sitio de puncin en bsque


da de signos de inflamacin: calor, dolor, aumento de volumen/
- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible para su nivel educacional.
- Retirar el catter y reemplazar por otro estril en otra localizacin si se pesqui
san signos de infeccin.
- Reemplazar los catteres perifricos con tcnica asptica en perodos no mayo
res de 72 horas.
- Mantener el circuito cerrado para prevenir la contaminacin del sistema.
- Registrar diariamente la evolucin del sitio de puncin.

CATETER VENOSO CENTRAL

Se describir el procedimiento de apoyo, no se mencionarn los procedimientos


de instalacin propiamente tales.

OBJETIVO

Canalizar un vaso venoso central con un catter que permita llegar a la aurcula
derecha con el fin de monitorizar la Presin Venosa Central, administrar medica
mentos o realizar exmenes especficos.

MATERIALES

- Catter y conexin.
- Equipo de sutura.
- Equipo de fleboclisis (conectado a la solucin indicada).
- Guantes estriles.
- Delantal estril.
- Gorro, mascarilla.
- Paos de campo estriles.
- Apsitos estriles.
- Jeringas.
- Agujas.
- Antisptico para la piel.
- Material de fijacin.
Materiales y medicamentos de anestesia local.

62
PROCEDIM IENTO

Este procedimiento es de responsabilidad mdica. La accin de la enfermera es


de colaboracin al operador.

- Informar ai paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com


prensible para su nivel educacional.
Poner al enfermo en la posicin adecuada para facilitar el retorno venoso. La
posicin ms frecuente para este objetivo es decbito dorsal, con un pequeo
cojn bajo los hombros.y posicin de Trendeienburg.
- Ixivar manos.
- Preparar la piel, realizando lavado con agua y jabn y pincelando con antisp
tico,
- Presentar la ropa estril, delantal y guantes, con tcnica asptica al operador.
- Presentar, con tcnica asptica, paos estriles para campo operatorio y mate
riales necesarios para realizar las maniobras en el orden requerido (anestsico
local, aguja o conductor, catter),
- Conectar el catter a la solucin a administrar y al sistema de medicin de la
Presin Venosa Central en caso necesario.
- Colaborar con las necesidades del operador durante la puncin e instalacin
del catter.
Presentar la solucin antisptica para pincelar el sitio de insercin antes de
colocar el apsito o cubierta estril.
Fijar el apsito y registrar en el sitio de puncin el nombre del operador y
fecha en que se realiz el procedimiento.
- Acomodar al paciente.
- Registrar el procedimiento en el documento de enfermera correspondiente.

.i

/-V
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS REALIZADOS SOBRE
EL TRACTO URINARIO
r* .. 4.t ... : : .. . : :
. ->!.>i iV'.i
GENERALIDADES

TIPOS DE CATETERIZACION

Cateterizacin a permanencia: Es la colocacin de un catter en la vejiga del


paciente con el fin de vaciarla en forma continua, por un periodo determinado.

Los catteres en este procedimiento tienen un baln de autofijacin que queda


inserto en la vejiga y un sistema recolector formado por tubos de drenaje y bolsa
colectora.

Cateterismo vesical intermitente: Es el vaciamiento de la vejiga por medio de


la introduccin de un catter que se retira tan pronto termina el procedimiento.
Este mtodo requiere de una evaluacin fsica previa del paciente (por ejemplo:
bsqueda de anomalas en la uretra) y el perodo de duracin de la cateterizacin.
Si se requiere vaciar la vejiga dos o tres veces al da, este procedimiento puede
ser un mtodo de controlar slo infecciones.
Autocateterismo intermitente: Consiste en la realizacin del procedimiento
anterior por el mismo paciente despus de un perodo de capacitacin. Es un
mtodo recomendado actualmente a pacientes que como consecuencia de una
patologa son incapaces de evacuar su vejiga en forma espontnea, por ejemplo:
hemipljicos o parapljicos. Para adoptar el sistema de autocateterismo intermi
tente es necesario evaluar la capacidad intelectual del paciente para comprender
indicaciones precisas y su habilidad manual para realizar el procedimiento.

MATERIALES Y EQUIPOS
Existen muchos tipos de catteres urinarios. A menudo se identifican por el
nombre del diseador. Ejemplos: catter Folley, (de colocacin a permanencia
con un baln de retencin) y catter de Andcrson.(diseados para recoger una
muestra nica de orina por la uretra). Tambin pueden clasificarse por algunos
caracteres especiales como son sus extremos: curvados (Coud), extremo en aspa
cudruple (Mlecot) y en hongo (de Pezzer), entre otros.
Los catteres pueden definirse por el punto de insercin y la duracin de la
cateterizacin, por ejemplo, de Folley uretral simple o para cateterizacin prolon
gada.
Pueden estar hechos de materiales blandos (goma, ltex, slastic) o semirrgidos.

EQUIPOS
Los diversos materiales necesarios para realizar los procedimientos de cateteri
zacin se pueden encontrar disponibles en forma individual o en equipos. F.l
contenido de los equipos vara entre un establecimiento y otro segn las necesida
des y recursos disponibles.

64
PROCEDIMIENTOS SOBRE EL TRACTO URINARIO

ASEO GENITAL (Esquema 8)

Precede a todos los procedimientos de cateterizacin.

OBJETIVO

Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la regin genital


externa antes de realizar un procedimiento invasivo en la va urinaria del paciente.

MATERIALES

- Bandeja o rin.
Guantes
- Trulas para aseo con y sin jabn.
Bolsa de desecho.

PROCEDIMIENTO

-- Lavar manos.
- Colocar guantes limpios.
- Realizar el aseo con tcnica de arrastre desde arriba hacia abajo en las pacientes
mujeres y retirando el prepucio hacia atrs en los hombres. Se usa cada trula
slo una vez.
- Retirar guantes al terminar.
ESQUEM A 8 A S E O G E N I T A L F E M E N IN O

PASAR TORULA UNA VEZ Y ELIM INAR

CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE


(incluye instilacin vesical)

OBJETIVO

Vaciar la vejiga a intervalos, sin mantener el catter instalado.

NOTA : Este procedimiento debe realizarse con ayudante.


El procedimiento de instilacin vesical se realiza por medio de un cateterismo
vesical en que se instila el medicamento indicado despus de realizado el vacia
miento vesical.
MATERIALES
1 Los de aseo genital.
2.- Materiales estriles para la cateterizacin:
- Pao perforado.
- Copela o similar.
;;/- ;/ - Guantes. ' "
v., $on(]a Nlaton o similar. :
- Lubricante.
PROCEDIMIENTO

- Realizar el aseo genital. &


- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible a su nivel educacional.
- Lavar manos.
- Colocar guantes estriles.
- Preparar el campo estril asegurndose que ste le permita realizar el procedi
miento, es decir, que puede realizar las maniobras sin que ios materiales estri
les toquen superficies no estriles.
- Preparar el catter, lubricando el extremo que se introduce en la uretra.
- Introducir el catter hasta que fluya orina.
- Vaciar toda la orina en el rin estril.
- Retirar el catter;
- Retirar el rin con la orina y el resto de los materiales de la unidad del pa
ciente.
- Medir el volumen de orina en la copa graduada.
- Lavar la copa.
- Retirar los guantes.
- Registrar en documento correspondiente la hora, calibre del catter, tolerancia
del procedimiento, cantidad y calidad de la orina retenida.

AUTOCATETERISMO INTERMITENTE

OBJETIVO

Vaciamiento de la vejiga realizado por el propio paciente.

MATERIALES

1 Los de aseo genital

2 .- Materiales estriles para la cateterizacin:


- Copela o similar.
- Guantes
- Sonda Nlaton o similar
- Lubricante.
- Antisptico.

66
PROCEDIM IENTO

NOTA : El procedimiento ntegro es realizado por el paciente.

- Lavar manos.
- Realizar aseo genital.
- Lavar manos.
- Preparar el material (lubricante, sonda, rin).
- Colocar guantes.
- Introducir la sonda.
- Vaciar totalmente la vejiga.
- Retirar la sonda.
- Medir la orina.
- Retirar guantes.
- Lavar la copa graduada.
- Lavar manos.
Si el autocateterismo se realiza en un mbito distinto al hospital o clnica, cada
vez se debe utilizar una sonda limpia y seca.

CATETERISMO URINARIO A PERMANENCIA

OBJETIVO

Vaciar la orina contenida en la vejiga en forma permanente.

MATERIALES

1 Materiales de aseo genital.

2 - Materiales estriles para la cateterizacin:


- Pao perforado para campo (aproximadamente. 80 x 80 cm). o
cuatro paos individuales.
- Copela o similar
- Rin o bandeja y*; *
- Jeringa V
v Guantes.j>:: -Isi. / '; 'v
! ter urinario
Catter : ' s
- Recolector
.lector
-Lubricante
icante ' / > -. ' s- m
- Antisptico
- Agua para inflar el baln. , ;
:;-;v
3 - Otros: Material de fijacin externa. *
:/*
;h .
PRO CED IM IEN TO

NOTA: El procedimiento debe realizarse con un ayudante.

- Realizar el aseo genital.


- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible a su nivel educacional.
- Lavar manos.
- Colocar guantes estriles.
- Preparar el campo estril, asegurndose que ste le permita realizar las manio
bras sin contaminar los materiales, es decir, sin que los materiales estriles
toquen superficies fuera del campo. . >
- Preparar el catter probando el funcionamiento del baln y lubricando el
extremo.
Introducir el catter. W*
- Inflar el baln.
- Conectar los extremos del catter y recolector sin que los extremos entren en
contacto con superficies no estriles. Comprobar que el recolector tenga la
vlvula de salida cerrada a fin de evitar derrames de orina.
- En los hombres, verificar que el prepucio quede en la posicin habitual,
cubriendo el glande, al finalizar el procedimiento, a fin de prevenir la produc
cin de parafimosis.
- Retirar los guantes.
- Fijar el catter al muslo y cama del paciente.
- Verificar la permeabilidad del recorrido, en especial evitando que el catter o
el tubo recolector se acoden, aplasten o tuerzan.
- Establecer la gradiente entre el paciente y el recolector, manteniendo siempre
el recolector bajo el nivel de la vejiga.
- Retirar los equipos usados y desechos de la unidad del paciente.
- Registrar en el documento correspondiente la hora, calibre del catter, capaci
dad del baln, tipo de procedimiento (por ejemplo: primera cateterizacin,
recambio) cantidad y calidad de orina obtenida y cualquier hallazgo de impor
tancia.

UNA VEZ QUE HA CESADO LA INDICACION DE MANTENER UN CATE


TER, ESTE DEBE RETIRARSE.

LA OCLUSION DEL CATETER POR PERIODOS (HORAS) EN LOS DIAS


PREVIOS A RETIRAR UN CATETER QUE HA PERMANECIDO IN S1TU POR
TIEMPO PROLONGADO CON EL FIN DE REEDUCAR" LA VEJIGA NO
TIENE INDICACION Y NO DEBE REALIZARSE.

IRRIGACION VESICAL

OBJETIVO

Prevenir obstrucciones del sistema de drenaje vesical, en pacientes con indica


cin especfica, estableciendo un flujo constante de lquido a travs de la vejiga.

68
MATERIALES

1. - Los de asco genital.

2. - Material estril para la irrigacin vesical.


- Catter urinario de tres vas.
- Bolsa recolectora.
- Equipo de irrigacin, que puede ser los tubos de un equipo de
fleboclisis.
- Solucin estril para irrigar.
- Pao perforado o individuales para establecer el campo estril.
- Copela o similar.
- Rin o bandeja.
- Jeringa.
- Guantes.
- Lubricante
- Agua destilada para inflar el baln.
3. - Material de fijacin.
El procedimiento de cateterizacin es idntico al descrito anteriormente.
CAMBIO DE LA IRRIGACION
- Lavar manos.
Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible a su nivel educacional.
Desinfectar y cortar el gollete del matraz de la solucin de irrigacin.
- Cortar el paso de solucin en el equipo de irrigacin.
Retirar el matraz vaco y colocar el lleno.
Reiniciar la irrigacin.
Lavar manos.
- Registrar el procedimiento.

MEDICION DE DIURESIS

OBJETIVO
u o i.- .
Medir y vaciar la orina contenida en el recolector.

MATERIALES .

- Frasco o copa graduada.

PROCEDIMIENTO
SH- \ i ; / * >
- Lavar manos. \ .
- Vaciar la orina en copa graduada sin que la vlvula toque, las paredes de la copa
o la orina acumulada en ella.
- Cerrar la vlvula. ~ _ '
- Medir la orina. ~
- Eliminar la orina.
- La var la copa grad izada.
- Lavar manos.
- Registrar en el documento de enfermera la cantidad y calidad de la orina
vaciada. ' ...
, ...i . .. 1

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMENES (Esquema 9)

OBJETIVO

Obtener en forma asptica una cantidad de orina suficiente para realizar exme
nes especficos de laboratorio.

MATERIALES *
1 Material estril para toma de muestra:
- Jeringa
- Aguja fina.
- Tubo para muestra.
- Antisptico o desinfectante.

2.- Otros: Trulas de algodn.

PROCEDIMIENTO

- Lavar manos.
- informar a paciente de fas caractersticas de/ procedimiento en lenguaje com
prensible a su nivel educacional.
- Desinfectar el extremo distal del catter donde se realizar la puncin.
- Puncionar en el rea desinfectada y obtener la muestra.
- Vaciar la muestra en el tubo para muestra, evitando que el cuello de la jeringa
toque superficies no estriles, por ejemplo, las paredes externas del tubo o
frasco.
- Tapar o cerrar hermticamente el frasco.
- Lavar manos.
- Registrar el procedimiento y rotular la muestra de acuerdo a las normas de
servicio.

70
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA PREVENCION DE
IN F E C C IO N E S DE LA HERIDA OPERATORIA

PRE-OPERATORIO
PREPARACION DE LA PIEL

OBJETIVO

Prevenir la infeccin de la herida operatoria. Disminuir la flora microbiana nor


mal de la piel y eliminar la flora microbiana transitoria mediante el arrastre
mecnico de grmenes.

PREPARACION

Lavado mecnico.- Es la remocin por arrastre de los microorganismos, sucie


dad y grasa drmica.

MATERIALES

- Compresas
- Jabn
- Recipiente con agua.
.. Guantes limpios.
PROCEDIMIENTO
- Lavar manos
Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento en lenguaje com
prensible para su nivel educacional.
- Despejar el rea que se preparar.
- Colocar guantes.
- Limpiar con solucin jabonosa realizando movimientos circulares desde el
centro hacia afuera (centrfugos).
- Retirar restos de jabn con otra compresa.
- Secar.
- Acomodar al paciente.
Retirar guantes.
- Lavar manos.

r, *! * ?.
PREPARACION DE ZONAS CONTAMINADAS

Ombligo:
Se considera contaminado en relacin a la piel que lo rodea. Al iniciar la prepa
racin se debe dejar caer solucin antisptica para resblandecer el posible acumulo
de suciedad. Ai finalizar la preparacin de Jas otras zonas, se limpia con una com
presa procurando limitarse slo a la regin umbilical. Si la suciedad est muy
adherida se debe insistir con ayuda de un instrumento rgido protegido con algo
dn basta que quede totalmente limpio. *. ,
Senos paranasales, lceras de la piel, vagina, regin anal
Deben ser preparadas al final y las compresas o gasas se deben cambiar cada vez
que el operador tiene contacto con estas zonas.
i o i? :
Heridas traumticas
En este caso la piel no est intacta a causa de una lesin traumtica. Se debe eli
minar la mayor cantidad de suciedad y detritus de la lesin por medio de arrastre
con soluciones fisiolgicas o antispticas.

Estomas
Deben aislarse durante la preparacin del resto de la piel tapando con gasa la
abertura y cubrindola con cubierta adhesiva o una compresa. A continuacin,
preparar la piel de las otras reas. Una vez terminada la preparacin del resto de la
piel, se limpia la zona del estoma con gasas o compresas que se deben cambiar
cada vez que se entre- en contacto con el estoma.
Restos de material adherente.
Deben retirarse de la piel antes de empezar con la preparacin del rea con un
solvente no irritante, no inflamable ni txico.

PREPARACION INTRA - OPERATORIA


PREPARACION INMEDIATA DE LA ZONA OPERATORIA
RASURADO

Es la remocin mecnica del vello en la zona operatoria y reas circundantes.


Si existe indicacin, debe realizarse lo ms cercano posible al momento del acto
quirrgico, de preferencia en pabelln.

EQUIPO

- Compresas estriles.
- Guantes estriles.
Mquina de afeitar.
- Hoja de afeitar estril o de primer uso.
- Tijera.
- Jabn.
.. Tela adhesiva.

PROCEDIMIENTO

Reunir el material necesario,


- Explicar el procedimiento al paciente.
Proporcionar iluminacin adecuada.

72
Descubrir el rea operatoria. (Esquema 10).
Colocar guantes.
Recortar los vellos excesivamente largos con tijera.
Lavar la zona operatoria con solucin jabonosa desde el lugar donde se realiza
r la incisin hacia afuera. Dejar la espuma.
Mantener la piel tensa y rasurar suavemente en la direccin que crece el vello.
Debe supervisarse que no se produzcan lesiones durante el procedimiento. Si
un miembro del equipo de salud produce lesiones en forma reiterada, debe ser
capacitado nuevamente en el procedimiento.
Eliminar los vellos rasurados y la espuma con una compresa hmeda.
Repasai la eliminacin de restos de vellos desprendidos (pO T ejemplo con el
lado pegajoso de la tela adhesiva).
Observar el estado de la piel. Si hay irritacin, infeccin o alergia manifiesta,
avisar al cirujano.
Asear el ambiente inmediato, camilla, sbana, e.tc. para que no queden vellos.
Registrar el procedimiento.
ESQUEMA 10 e je m p l o s D E P R E P A R A C IO N DE A R E A S O P E R A T O R IA S

ABOOVINAL

El rea tramada debe ser


' frotada con antisptico.
Las flechas indican el sentido :
en que se debe aplicar el antisptico:
Desde el sitio de l incisin hacia
la periferia.
CXTRVUOAO INFERIOR
PROCEDIMIENTO CON CREMA DEPILATORIA
r*: . . i . .......
- Aplicar la crema en la zona operatoria durante eltiempo especificado por el
fabricante. : TV-
Desprender la crema despus que ha permanecido en contacto con la piel
durante el tiempo requerido.
- Enjuagar la piel con compresa hmeda hasta eliminar todos los restos de crema.
- Observar el estado de la piel.
- Ordenar y limpiar el lugar donde se realiz.
- Registrar el procedimiento.

uPREPARACION PREOPERATORIA DE LA PIEL

Debe realizarse inmediatamente antes de la intervencin, de preferencia des


pus que el paciente ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirrgica.

OBJETIVO
3.- Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la piel del
paciente.
2.- Aplicar una solucin antisptica de efecto residual que disminuya el creci
miento bacteriano de la piel durante el acto quirrgico.

PROCEDIMIENTO

- Verificar que la zona que se preparar corresponda a la zona que se operar,


especialmente si la intervencin es de extremidades o unilateral.
- Si d paciente est consciente, dehe informrsele de tos caractersticas deJ pro
cedimiento en lenguaje comprensible a su nivel educacional.
- Despejar la zona de la piel que se va a preparar retirando en forma ordenada
Ja ropa que cubre al enfermo.
- Colocarse guantes estriles.
-- Delimitar la zona a preparar con compresas estriles hacia arriba y abajo.
- Mojar una compresa con solucin antisptica (por ejemplo: povidona espu
mante, clorhexidina).
- Aplicar el antisptico en la piel con la compresa o trula en el rea con movi
mientos circulares empezando en el sitio de la incisin y agrandando los circu
ios hacia la periferia en forma centrfuga. Debe aplicarse ampliando la zona de
modo que el rea preparada exceda generosamente la zona del campo quirrgi
co. (Esquema 10).
- Cuidar que el antisptico no escurra por las zonas de declive o pliegues de la
piel del paciente de modo de evitar irritaciones por contacto prolongado con
la solucin.
- Eliminar la compresa despus de llegar a la periferia y cambiarla por otra nue
va. No reutilizar las compresas.

74
PREPARACION DE LA ZONA OPERATORIA EN PRESENCIA DE
HERIDAS TRAUMATICAS
Para preparar la zona operatoria usar los materiales y procedimientos descritos
con las siguientes precauciones.

- Si el paciente est consciente, debe informrsele de las caractersticas del pro


cedimiento en lenguaje comprensible a su nivel educacional.
- Cubrir la lesin con compresa estril.
- Determinar la necesidad de depilar la zona segn las indicaciones.
- Limpiar la zona de la lesin, por arrastre, irrigando una solucin estril tibia
para eliminar ios restos de suciedad procurando de no arrastrarlos liada el inte
rior de la herida. Cuando la lesin est en una extremidad, puede limpiarse
sobre un recipiente con el fin de recibir la solucin que escurre.

POST - OPERATORIO
CURACION
Se denominan as los procedimientos realizados sobre la herida operatoria
destinados a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrizacin.

OBJETIVOS
Proteger la herida operatoria del contacto con. el ambiente.
- Prevenir la contaminacin del ambiente inmediato y contener las secreciones.
Eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.
- Impedir salida de visceras al exterior.

TIPOS DE CURACION
De acuerdo a las caractersticas de cierre y a la presencia o no de infeccin se
realizan diferentes procedimientos para realizar la curacin.

CONSIDERACIONES

- Cuando el profesional (mdico, enfermera, matrona) realiza ms de una cura


cin debe empezar por los pacientes ms severamente enfermos o que requie
ren cuidados ms complejos.
- Es necesario considerar que el paciente necesita privacidad, educacin e infor
macin sobre el procedimiento que se le va a realizar.
- Las curaciones constituyen en si un procedimiento invasivo y una puerta de
entrada de microorganismos.
- Los profesionales responsables de realizar el procedimiento deben disminuir
el riesgo de infeccin de la herida operatoria utilizando tcnica asptica y lava
do de manos antes y despus del procedimiento,
- Los hospitales deben establecer normas de disciplina en los servicios clnicos
con el fin de disminuir las condiciones que impiden cumplir cabalmente las
normas de asepsia, por ejemplo : uso de joyas, mal uso del uniforme (desabro
chados, ropa sobre el delantal), unas largas o pintadas.
- Antes de realizar el procedimiento $e debe despejar la zona que rodea al pa
ciente para su comodidad y la del operador.
- Despus de finalizar el procedimiento, $e deben registrar los hallazgos.
! ; i r/;jc..-:>i'i /..MATERIALES Y EQUIPOS
CARRO DE CURACIONES (Esquema 11)
OBJETIVO
Centralizar los materiales a usar en el procedimiento de curacin de la herida
operatoria especialmente en unidades donde el volumen de procedimientos es
numeroso. , . .
Caractersticas fsicas:
Debe ser: - Con ruedas -
- De material lavable.
Con superficies planas.
Generalidades:
- El carro debe ser considerado rea de trabajo limpia.
- Los materiales e insumos estriles que contenga el carro deben cumplir con las
condiciones de almacenamiento y mantencin, incluido el periodo de vigencia
y el envoltorio indemne.
- El material sucio debe eliminarse y NUNCA estar en contacto con el carro de
curaciones. NO se debe utilizar ninguna superficie del carro para el material
usado. Para sto, el operador deber contar con un basurero independiente
del carro y retirar el material usado, al rea sucia de la estacin de enfermera,,
tan pronto termine la curacin.
- El carro debe ser revisado, limpiado y abastecido al menos diariamente y cada
vez que sea necesario.

MATERIALES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO


Material estril bsico
- Equipos de curacin que contengan una pinza quirrgica, una pinza anatmica,
tijera y una bandeja o rin u otra composicin de acuerdo a las necesidades
locales.
- Material de algodn; gasas y gnero (trulas, apsitos, vendas).
- Material de goma (drenajes, guantes).
- Soluciones antispticas.

Material no estril

- Material de fijacin.
B o lsas d e s e c h a b le s . esquem a 11

76
TECNICA BASICA DE CURACION

PROCEDIMIENTO

Lavar manos.
Abrir el equipo estril.
Desprender la tela y retirar apsito para descubrir la herida.
Eliminar apsitos en bolsa desechable.
Colocacin de guantes.
Realizar la curacin que puede consisitr en cambio de apsito o arrastre
mecnico con trula empapada en solucin antisptica empezando por la zona
de la incisin y terminando en la piel que rodea la herida.
Eliminar las trulas despus de cada uso.
Cubrir con apsitos o gasas estriles slo lo suficiente para cubrir la herida y
contener las secreciones.
Retirar guantes.
Fijar los apsitos.
Retirar el equipo de la unidad del paciente.
Lavar manos.
Registrar procedimientos y observaciones.

CURACION DE HERIDAS CON BORDES SEPARADOS


(CIERRE POR SEGUNDA O TERCERA INTENCION)

PROCEDIMIENTO
Desprender apsitos en bolsa desechable.
Lavar manos.
Colocar guantes.
Limpiar la herida por medio de arrastre mecnico usando trulas empapadas
en solucin antisptica. Desechar las trulas despus de cada uso.
Eliminar (debridar) tejido desvitalizado a travs de lavado por arrastre con so
lucin estril, con o sin antisptico, o con maniobras instrumentales de ciruga
menor.
Aplicar antisptico si es necesario.
Cubrir con apsito estril.
Retirar los guantes.
Lavar manos.
Registrar el procedimiento.
MEDICION DE DRENAJES
Lavar manos.
Colocar guantes si se prevee que durante el procedimiento puede existir
contaminacin de las manos o el contenido del drenaje est reconocidamente
contaminado.
Desconectar el circuito cerrado cuidando de no contaminar los bordes y el
interior de las conexiones. El cabo proximal se debe proteger con gasa estril.
Vaciar el contenido del drenaje en una copa graduada.
Aspirar y comprobar permeabilidad en caso necesario.:
Reinstalar el sistema cerrado.
Medir y observar el contenido drenado.
Registrar el procedimiento.
I I/V
NOTA: Si el equipo de drenaje cuenta con vlvula de vaciado, no debe desconec
tarse el circuito cerrado para medirlo. En este caso la manipulacin debe efectuar
se con guantes y los procedimientos consisten en abrir la vlvula;de vaciado,
vaciar el contenido y asegurarse que quede totalmente cerrado ei circuito una vez
finalizado el procedimiento. . i

CURACIONES e s p e c ia l e s

: Contencin .. . ; :
l l r V ' jlCi* to I.v .. i - I

Este tipo de curaciones se utiliza cuando, hay visceras expuestas y la herida


requiere ser cerrada con material sinttico Por lo tanto, esta curacin debe reali
zarse en el pabelln quirrgico o similar. ll tratamiento de curaciones sn Ja uni
dad del paciente o sala de procedimientos slo se realiza cuando las visceras estn
cubiertas con tejido granulalorio.

Inmersin

Es un tratamiento previo a la curacin que consiste en sumergir la zona afecta


da en un medio lquido estril, con o sin antisptico con el fin de favorecer el
desprendimiento de tejido desvitalizado.

REGISTROS

Es necesario registrar los procedimientos para permitir evaluar la evolucin


de la herida operatoria. Se deben consignar los siguientes datos.

- Condiciones de los apsitos y de la herida al inicio de la curacin.


Tcnica especfica realizada (por ejemplo lavado, debridacin de tejidos, mani
pulacin de drenajes).
Antispticos usados.
Fijaciones especiales.

78
PROCEDIMIENTOS DE APOYO RESPIRATORIO
ASPIRACION DE SECRECIONES

OBJETIVO
Extraer secreciones que obstruyen las vas respiratorias impidiendo la respira
cin normal en. pacientes que no pueden eliminarlas por s mismo por medio de la
tos y expectoracin.

MATERIAL ESTERIL
- Agua.
- Sonda de aspiracin.
Guantes.
- Palangana (rin o similar).
Material que puede estar DESINFECTADO DE ALTO NIVEL O ESTERIL:
- Conexin entre el frasco recolector y sonda de aspiracin.
- Frasco recolector.

PROCEDIMIENTO
El cumplimiento de la tcnica asptica se facilita ai contar con un ayudante de
manera que el operador slo inaneje material estril con las manos enguantadas.

OPERADOR AY D A N T E

- Lavar manos. - Lavar manos.


- Verificar que el material que se - Colocar en posicin al paciente.
usar se encuentre en condiciones - Revisar el funcionamiento del siste
de esterilidad. ma de aspiracin, preparar y presen
-- Colocacin de guantes. tar el material al operador.
- Aspirar con tcnica asptica, demo
rndose hasta 15 segundos, en cada
aspiracin:
- Introducir la sonda sin aspirar y
:! retirar aspirando.'"
- Repetir el procedimiento. ' ;
- Detenerse en los lugares que escu
che movimiento o ruido de secre
ciones.
- Terminar el procedimiento realizan
do lavado del recorrido del sistema :.r
(sonda y conexin al frasco colec-
^rr:tor).b -
u. E1iminar 1a sonda. Colocar al paciente en posicin
- Retirar guantes. TF-:cmoda.' *
;rr Lavar manos.L *, Retirar el material usado de la uni
- Registrar en el documento corres dad.
pondiente la calidad y cantidad de Lavarmanos.
la secrecin aspirada.
* . ' T YA NEBULIZACION": '*"
OBJETIVO <: . V & J

Humdificar la va respiratoria con el fin de licuar las secreciones, administrar


medicamentos u otros.
k . r ^ c * it, " t u
. ,
1
... .......

MATERIALES

- Nebulizador. .
- Solucin fisiolgica estril.
- Medicamento indicado.

PROCEDIMIENTO

- Lavar manos. ,
- Explicar ai paciente el procedimiento para lograr su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin adecuada.
- Llenar con tcnica asptica el reservorio del nebulizador.
iniciar a nebulizacin, asegurndose que el paciente cumple las indicaciones
recibidas.
- Dejar nebulizando el tiempo necesario para cumplir la indicacin.
- Guardar los medicamentos cuya presentacin sea de dosis mltiples, siguiendo
instrucciones dei fabricante.
- Retirar los materiales de la unidad del paciente.
- Registrar el procedimiento.

MANEJO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL


(Tubo endotraqueal, traqueostoma)

MANEJO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

GENERALIDADES SOBRE LA INSTALACION Y MATERIALES DEL TUBO

La instalacin del tubo endotraqueal debe realizarse con tcnica asptica, el


tubo debe ser estril o haber sido sometido a un procedimiento de desinfeccin
de alto nivel. Las caractersticas de almacenamiento y envoltorio de ste deben
asegurar la mantencin de las condiciones mencionadas.

DESPUES DE LA INSTALACION

- Marcar el tubo a la salida de los labios a fin de tener una referencia que permi
ta evaluar y evitar su movilizacin.
- Fijar usando un fijador de tubo especial o con cinta de gasa que se debe ama
rrar alrededor de la cabeza. El fabo debe seguir el eje normal de la traquea
para evitar lceras de decbito intratraqueales.
- Instalar cnula de mayo para evitar que el paciente muerda el tubo y rompa
el cuff.
- Conectar con tcnica asptica al sistema de ventilacin.

80
ASPIRACION DE SECRECIONES EN PACIENTE 1NTUBAO

La aspiracin de secreciones debe realizarse siempre con el apoyo de un ayu-


dante capacitado.

MATERIALES ESTERILES

- Agua.
- Sonda.
- Guantes.
Palangana (por ejemplo, bandeja, rin, copela).

PROCEDIMIENTO

Si el paciente est consciente, informarlo de las caractersticas de] procedimien


to que se realizar en lenguaje comprensible a su nivel educacional.

OPERADOR AYUDANTE

Lavar manos. - Lavar manos.


- Verificar esterilizacin del material - Revisar el funcionamiento del me
y posicin del paciente. canismo de aspiracin.
- Ventilar al paciente si corresponde. - Colocar al paciente en la posicin
ms adecuada.
- Preparar el material:
vaciar agua estril en la copela y
abrir el equipo.
Colocarse guantes estriles en - Presentar guantes y sonda estril
ambas manos. al operador.
- Desconectar el mtodo de oxgeno-
terapia.
- Aspirar con tcnica asptica demo-
rndose hasta 15 segundos en cada
aspiracin. Introducir la sonda sin
aspirar y retirar aspirando.
- La sonda se debe rotar entre el Oxigenar a! paciente entre una aspi
pulgar e ndice para lograr que la racin y otra si est indicado.
punta tenga movimiento rotatorio.
'* Repetir el procedimiento detenim
dose en los lugares que escuche
movimiento o ruido de secreciones.
- Retirar guantes. - Colocar al paciente en posicin
- Lavar manos. correcta.
- Registrar el procedimiento.

RETIRO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento que se realizar


en lenguaje comprensible a su nivel educacional. .... , .
- Reunir dos equipos de material para aspiracin (2 bandejas, 2 guantes, 2 son
das),
- Lavar manos. .............. -
- Aspirar la nasofaringe, NO ia traquea, y desechar el material.
- Desinflar el cuff y soltar la fijacin.
- Aspirar la va respiratoria a travs del tubo endotraqueal con un procedimien
to anlogo a la ASPIRACION DE SECRECIONES, con el otro equipo de aspi
racin y retirar el tubo suavemente sin dejar de aspirar.
- Conectar al paciente al nuevo mtodo de oxgeno terapia indicado.
- Retirar los guantes.
- Lavar manos.
- Registrar el procedimiento.
Si el paciente tiene instalada una sonda nasogstrica, se debe aspirar el conteni
do gstrico antes de proceder a la aspiracin de la va area, con el fin de prevenir
vmitos y su aspiracin.

MANEJO DE LAS CANULAS DE TRAQUEOSTOMIA


FIJACION

OBJETIVO Evitar la movilizacin de la cnula.


PROCEDIMIENTO
- Lavar manos.
- informar ai paciente de las caractersticas del procedimiento que se realizar
en lenguaje comprensible a su nivel educacional.
- Fijar con cinta suave alrededor del cuello, atando firmemente primero en un
extremo, asegurar la tensin suficiente para evitar lceras en la piel y luego
atar el otro extremo.
- Si te primera fijacin est hecha con puntos a Ja pjej, stos deben cortarse
y far con cinta alrededor del cuello.
- Lavar manos.

CURACION DE TRAQUEO STOMI A


OBJETIVO Mantener seca y limpia ia piel que rodea el traqueostoma.
PROCEDIMIENTO
- Lavar manos.
- Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento que se realizar
en enguaje comprensible a su nivel educacional.
- Retirar y desechar los apsitos o gasas sucias.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la zona con sue.ro fisiolgico, retirar costras si las hay.
- Pincelar con antisptico slo si hay signos de infeccin local.
- Aplicar apsitos o gasas secas.
Comprobar el funcionamiento de 1a fijacin.
- Retirar el material sucio de la unidad.
- Retirar guanes.
- Lavar manos.
- Registrar el procedimiento.

82
INSTILACION TRAQUEAL

OBJETIVO

Ayudar a licuar secreciones adherentes que no pueden ser eliminadas mediante


la aspiracin convencional.
MATERIALES ESTERILES

- Suero fisiolgico (ampolla).


- Jeringa con aguja,
- Material de aspiracin. (Guantes, sonda, palangana, solucin estril).

Este procedimiento debe ser realizado entre dos personas.

Informar al paciente de las caractersticas del procedimiento que se realizar


en lenguaje comprensible a su nivel educacional.

OPERADOR AYUDANTE

.. Lavar manos. - Lavar manos.


Colaborar en la preparacin del - Preparar el material para instilar
material, y aspirar.
Verificar las condiciones de este - Presentar el material de aspiracin.
rilizacin del material.
Colocacin de guantes estriles
en ambas manos.
Aspirar suero en la jeringa y eli
minar la aguja.
- Desconectar al paciente de la ventila
cin mecnica o del mtodo de
oxgenoterapia en uso.
Verter rpido y con presin el
suero dentro de lumen del tubo,
con tcnica asptica evitando
tocar el tubo con la jeringa.
Aspirar con tcnica asptica.
- Repetir la aspiracin las veces
que sea necesario.
- Verificar que la va area quede
despejada (auscultacin).
- .^Conectar al paciente a la venti-
* lacin mecnica o mtodo de
oxgenotrapia inicial.
Retirar el material usado de la uni1
d Kur;.; dad.
- Retirar guantes.
- Lavar manos.
*^i .* , Lavar manos. r .......
- Registrar el procedimiento.
MANEJO DE LOS CIRCUITOS EXTERNOS DEL RESPIRADOR
DESCRIPCION
El circuito consta de as siguientes partes:

- Cabezal mltiple.
- Cascada humidificadora.
- Frasco colector.
- Set de tubos corrugados.
-- Filtro bacteriano principal.
- Filtro bacteriano del nebulizador.

Algunos adems incorporan un espirmetro que consta.de fuelle, campana,


base, alarma y vastago. Pueden existir distintos equipos con distintas piezas
componentes;

ARMADO DEL CIRCUITO


El circuito externo del respirador estril se debe manejar con tcnica asptica.

- Lavar manos.
- A b r i r el e n v o lto r io .
- C o lo c a rs e lo s g u a n te s estrile s.
- A r m a r p ie z a s clav es (c a s c a d a h u m id if ic a d o r a . c a b e z a l m ltip le , vaso c o le c to r).
- C o n e c t a r t u b o s c o r r u g a d o s y d e s p u s (os f i l t r o s .
- Cerrar el circuito con el pulmn artificial.
- Retirar guantes.
- Lavar manos.
- Colocar agua bdestilada estril hasta e nive superior de a cascada hurmYhTi-
cadora.
- Llevar a la unidad del paciente.
- Probar el funcionamiento.
- C o n e c t a r a p a c i e n t e .
- Lavar manos.
- Registrar el procedimiento.

DESARMADO DEL CIRCUITO


Una vez terminado de usar, se retira el respirador de la unidad del paciente y
la enfermera procede a desmontar y preparar las partes del circuito que se deben
esterilizar.

- C o lo c a c i n d e g u a n te s.
- Desmontar las piezas del circuito.
-- Enjuagar con agua corriente. Es necesario que el agua utilizada en el enjuague
sea a ms de 60 C a fin de disminuir la capa bacteriana en el circuito.
- Retirar guantes.
-- Lavar manos.
- Enviar a esterilizacin.

Los filtros de aire se lavan y secan minuciosamente. No se envan a esterilizar.

84
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AND OTHER BLOODBORNE PATHOGENS IN HEALTH CARE SETTINGS.

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C.D.C. GUIDELINE FOR HOSPITAL ENVIRONMENTAL CONTROL,
DISINFECTION AND STERILIZATION I & II.
Las presentes normas y procedimientos Kan sido elaboradas en el Departamento
de Programacin del Ministerio de Salud por el grupo de trabajo del proyecto
7 M1NSAL/PNUD/OPS para el control de las infecciones intrahospitalarias y la
; C o m is i n N a c io n a l d e U H . ' *u
i r ' .u)O):Ti

INTEGRANTES COMISION NACIONAL DE L IH.


* ' ' ' =.: J /' I ;;

Dr. Nstor Montesinos B. Jefe Depto. de Programacin, MNSAL.

Dr. Fernando OtajzaOR. Depto. Programacin MINSAL, Secretario Ejecutivo


del proyecto MINSAL/PNUD/OPS y Presidente de la
Comisin Nacional de l. IH.

Dr. Hctor Rodrguez P. Of. Asuntos Internacionales, MINSAL.

E. U. Pola Brenner F. Depo. Programacin, MINSAL.

E. U. Cecilia Bravo R, Proyecto'MINSAL/PNUD/OPS, a cargo de la redac


cin y edicin del manual y de Ja coordinacin de los
grupos de trabajo de enfermera.

Dra. M. Eugenia Pinto C. Jefe Laboratorio de Microbiologa del Hospital San


Juan de Dios y Profesora de Bacteriologa, Facultad de
Medicina, Univ. de Chile.

Dr. Claudio Atala Y. Representante de la Sociedad de Ginecologa y Obste


tricia y Jefe del Servicio de Ginecologa y Obstetricia
del Hospital San Juan de Dios.

Dr. Antonio Banfi P. Representante de la Sociedad de Infectologa, Sub Jefe


del Servicio de Pediatra y Jefe de la Unidad de Infec
ciosos del Hospital Luis Calvo Mackenna.

Dra. Carmen Mendoza N. Representante de la Sociedad de Pediatra, Jefe del


Laboratorio de Microbiologa y mdico del Servicio
de Infecciosos del Hospital Exequiel Gonzlez Corts.

Dr. Hugo Rojas G. Representante de la Sociedad de Cirujanos y Director


del Hospital San Juan de Dios.

Dra. Mercedes Silva S. Representante de ia Sociedad de Microbiologa y Jefe


del Laboratorio de Microbiologa del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile, Jos Joaqun Aguirre.

88
INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ENFERMERIA
(Orden Alfabtico)

M. Dusnela Aguilar A. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospi


tal Paula Jaraquemada.

Lina Araya T. Enfermera dei Servicio de Traumatologa, Hospital


Barros Luco - Trudcau.

Ana Mara Demetrio R. Enfermera Supervsora del Servicio de Ciruga, Hospi


tal del Salvador.

Marcia Guerrero L, Enfermera del Servicio de Rehabilitacin, Hospital


de la Mutual de Seguridad.

Amparo Lagos M. Enfermera de la Unidad de Recuperacin, Asistencia


Pblica Dr. Alejandro del Ro.

M. Cristina Lanclcros S. Enfermera Supervsora del Servicio de Ciruga, Hospi


tal San Jos.

Malva Lazcano V. Enfermera del Servicio de Urologa, Hospital Stero


del Ro.

M. Carlota Limidoro F. Enfermera Supervsora del Servicio de Ciruga, Hospi


tal Flix Bulnes C.

Marcia Olave H. Enfermera de la Unidad de Recuperacin, Hospital


Clnico de la Universidad Catlica.

Hayde Urquiza M. Enfermera Supervsora de la Unidad de Cuidados


Intensivos del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias y Ciruga Torcica.

Dibujos y Esquemas: Sr. Ivn CardemC.

. .'i - . ; i i. ..i

- . .