Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

< 5 th > 5 th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 59C52E56 atau hp 085793730388
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110

KODE
PENYAKIT
SMS
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam
Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU
Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundice Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung
pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh
Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan
Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang
tidak lazim
U Tersangka
Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus
Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD (Hand,
Foot, Mouth Disease)
X Total Kunjungan
DEFINISI OPERASIONAL KASUS/PENYAKIT
DEFINISI OPERASIONAL
Pada dewasa: BAB (defekasi) dengan tinja lembek ATAU setengah cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari ATAU
dapat berbentuk cair saja.
Pada anak: BAB yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih per hari dengan
konsistensi cair DAN berlangsung kurang dari 7 hari).
Pada neonatus yang mendapat ASI: diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi lebih sering (biasanya 5-6
kali per hari) dengan konsistensi cair.
Penderita yang di dalam tubuhnya ada plasmodium atau parasit malaria DAN dibuktikan dengan RDT (Rapid
Diagnostic Test) positif DAN/ATAU pemeriksaan Mikroskopis positif.
Demam mendadak tanpa sebab yang jelas 2-7 hari, mual, muntah, sakit kepala, nyeri dibelakang bola mata (nyeri
retro orbital), nyeri sendi, dan adanya manifestasi perdarahan sekurang-kurangnya uji torniquet positif.
Pada usia <5 thn ditandai dengan batuk DAN/ATAU tanda kesulitan bernapas (adanya nafas cepat, kadang disertai
tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK) atau gambaran radiologi foto torak menunjukan infiltrat paru
akut), frekuensi nafas berdasarkan usia penderita:
<2 bulan: 60/menit
2-12 bulan: 50/menit
1-5 tahun: 40/menit
Pada usia >5thn ditandai dengan demam 38C, batuk DAN/ATAU kesulitan bernafas, dan nyeri dada saat menarik
nafas
Diare dengan darah disertai ATAU tidak disertai dengan lendir dalam tinja, dapat juga disertai dengan adanya
tenesmus.
Dengan anamnesis pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna dan tanda gangguan
kesadaran.
Gejala penyakit yang timbul secara mendadak (< 14 hari) ditandai dengan kulit dan sklera berwarna ikterik/kuning
dan urine berwarna gelap
Demam mendadak diatas 38,5 derajat celcius dan nyeri sendi yang hebat dapat disertai adanya uam.
ILI dengan kontak unggas sakit atau mati mendadak, produk unggas ATAU leukopenia ATAU pneumonia.
Demam >38C selama 3 hari atau lebih disertai bercak kemerahan berbentuk makulopapular, batuk, pilek atau mata
merah (konjungivitis)
Panas >38C, sakit menelan, sesak napas disertai bunyi (stridor) dan ada tanda selaput putih keabu-abuan
(pseudomembran) di tenggorokan dan pembesaran kelenjar leher.
Batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan batuk yang khas (terus-menerus/ paroxysmal), napas dengan bunyi
whoop dan kadang muntah setelah batuk.
Kasus lumpuh layuh mendadak, BUKAN disebabkan oleh ruda paksa/ trauma pada anak < 15 tahun.
Kasus gigitan hewan (Anjing, Kucing, Tupai, Monyet, Kelelawar) yang dapat menularkan rabies pada manusia .
ATAU
Kasus dengan gejala Stadium Prodromal (demam, mual, malaise/lemas), atau kasus dengan gejala Stadium Sensoris
(rasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka, cemas dan reaksi berlebihan terhadap ransangan
sensorik).
(1). Antraks Kulit (Cutaneus Anthrax); Papel pada inokulasi, rasa gatal tanpa disertai rasa sakit, 2-3 hari vesikel berisi
cairan kemerahan, haemoragik menjadi jaringan nekrotik, ulsera ditutupi kerak hitam, kering, Eschar
(patognomonik), demam, sakit kepala dan pembengkakan kelenjar limfe regional
(2). Antraks Saluran Pencernaan (Gastrointestinal Anthrax); Rasa sakit perut hebat, mual, muntah, tidak nafsu
makan, demam, konstipasi, gastroenteritis akut kadang disertai darah, hematemesis, pembesaran kelenjar limfe
daerah inguinal, perut membesar dan keras, asites dan oedem scrotum, melena.
(3). Antraks Paru-paru (Pulmonary Anthrax); Gejala klinis antraks paru-paru sesuai dengan tanda-tanda bronchitis.
Dalam waktu 2-4 hari gejala semakin berkembang dengan gangguan respirasi berat, demam, sianosis, dispnue,
stridor, keringat berlebihan, detak jantung meningkat, nadi lemah dan cepat. Kematian biasanya terjadi 2-3 hari
setelah gejala klinis timbul.
Pasien dengan gejala demam < 9 hari dengan suhu > 38 derajat Celcius disertai gejala khas conjunctival suffusion
(radang pada konjungtiva), nyeri betis, jaundis/ikterik/kuning.
Penderita berumur lebih dari 5 tahun menjadi dehidrasi berat karena diare akut cair secara tiba-tiba (biasanya
disertai muntah dan mual), tinjanya cair seperti air cucian beras tanpa rasa sakit perut atau mulas.
Didapatkan tiga atau lebih kasus/kematian dengan gejala sama di dalam satu kelompok masyarakat/ desa dalam
satu periode waktu yang sama (lebih kurang 7 hari), yang tidak dapat dimasukan ke dalam definisi kasus penyakit
yang lain.
Panas > 38C mendadak, sakit kepala, kaku kuduk, kadang disertai penurunan kesadaran dan muntah. Pada anak < 1
tahun ubun-ubun besar cembung.
Setiap bayi lahir hidup umur 3-28 hari sulit menyusu/menetek, dan mulut mencucu dan disertai dengan kejang
rangsang.
Ditandai dengan kontraksi dan kekejangan otot mendadak, dan sebelumnya ada riwayat luka.
Penderita dengan gejala Demam 38C disertai batuk ATAU sakit tenggorokan
Demam 38 - 39C dalam 3-7 hari, nyeri telan, nafsu makan turun, muncul vesikel di rongga mulut dan atau ruam di
telapak tangan, kaki dan bokong. Biasanya terjadi pada anak dibawah 10 tahun.
Jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dan terdaftar di fasilitas kesehatan (puskesmas atau pustu)
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-:

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 14

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 6 18 9 10 4 10 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 1 5
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 220 89 13 28 30

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 15

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 5 16 2 3 4 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 4
E Diare Berdarah ATAU Disentri 3
F Tersangka Demam Tifoid 16 3 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri 2
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 280 65 100 24 10 10 55

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 16

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 < >5 < >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th 5 th 5 th th th th th th th th th
th th
A Diare Akut 3 4

B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 1
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 4
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 46 114 35

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 17

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 < >5 < >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th 5 th 5 th th th th th th th th th
th th
A Diare Akut 2 1 2 2 2 1 2
2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 1
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 6
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis 1
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim 3
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 210 50 90 38 7 35

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 18

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 < >5 < >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th 5 th 5 th th th th th th th th th
th th
A Diare Akut 3 1 3 3
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue 1
D Pneumonia 2 1
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 215 52 93 42

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 19

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 2 1 5 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 1 4 1
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 4 2 3 1
G Sindrom Jaundis Akut 1
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 220 29, 39 78 41 110. 201 7. 10 12, 22,
15
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 20

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 1 2 1 2 3 1 2 1 3
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 2
F Tersangka Demam Tifoid 2 1 3 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis 1

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies 1
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 210 16. 107 57 117. 9 8 18, 12,
21
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 21

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 8 1 2 3 2 2 1 1 1 3
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue 4
D Pneumonia 1 1 2 1
E Diare Berdarah ATAU Disentri 1 1
F Tersangka Demam Tifoid 4 5 2
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya 1
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies 1
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 298 28.31 110 52 7.110 16 23.18.21
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 22

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 3 5 3 5 2 3 1 2 1 2 2 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia 2 2
E Diare Berdarah ATAU Disentri 1
F Tersangka Demam Tifoid 4 2 5 3
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak 2
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 339 44.30 103 45 10.104 10.18 30.

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 23

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 4 12 2 2 5 5 1 1 2 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 2 1
F Tersangka Demam Tifoid 9 9
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak 1 1
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 394 25 100 47 108. 3.6 29.

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 24

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 12 1 2 2 2 1 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 2 1
F Tersangka Demam Tifoid 2 2 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 349 20 44 84 20.16 26.27

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 25

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 43 112 15

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 26

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 1
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 1
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 31

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 27

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 7 1 1
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 2
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 26.15 115 7 8

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 28

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 1
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 85 10. 15

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 29

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 2 2
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 2 1
F Tersangka Demam Tifoid 2
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 416 45 6

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 30

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut 1 6
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri 1
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)** 25 155 7

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 31

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 2
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**
13

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 32

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 33

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: 34

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110
Nomor Urut-Format :.....................

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/Pustu/Bidan* : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-:

KODE PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU DESA

SMS
Purabaya Cimerang Citamiang Margaluyu Cicukang Pagelaran Neglasari
<5 >5 <5 >5 < 5 >5 < 5 >5 <5 >5 < 5 >5 <5 >5
th th th th th th th th th th th th th th
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMS: 2,Bidan Nia,Desa/Pustu Cimerang,A10,B15,H3,T4,X110,

krm via bbm 5265cf11 atau hp 085659011906
Setiap hari sabtu sore
artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah bidan nia pustu cimerang, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4, Jumlah
kunjungan = 110