INSTITUTO PROFESIONAL LA ARAUCANA

CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
ANAMNESIS

Fecha

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Sexo N de Hermanos Lugar entre Hermanos

Mes

Domicilio

Comuna Telfono Contacto Telfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

II. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

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Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupacin

Hermanos

Nombre Edad Sexo Estudios Ocupacin

Tuvo abortos o
nacidos muertos?

Observaciones:

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III.-Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.

Embarazo Medios Cadas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Sntomas Vmitos Ingestin de
Fuertes Fuertes Frmacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutricin Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensin
Venreas Fsico / Psicolgico
Test Anemia, Diabetes Depresin
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo Durante
Vigilancia Mdica

Observaciones:

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B. Peri Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino Prematuro Posmaturo Rpido Lento Norma
l

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Espontne Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
o
Atendida Oportunamente Lugar de Parto

Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Naci primero

Control del Recin Nacido:

Naci con el cordn Problemas Llor Us
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

Observaciones:

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C. Post Natal.

Desarrollo del Nio:

Duracin Us Se Chupaba el
Lactancia Materna Chupete Dedo
Cundo Cundo Pudo darse Cundo se
afirm la la vuelta por s sent sin Ayuda
Cabeza Mismo
Cundo Cundo se Levant Cuando
Gate y se Sostuvo de Pie Camin Solo
Problemas Cules Cundo
para Caminar comi solo
Cundo aprendi a Edad de Control de Esfnteres
vestirse solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo Se entenda lo Hablaba
del Habla que el Nio Deca Espontneamente

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Diestr Zurdo Se Nota Se Nota
o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cundo

Observaciones:

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D. Situacin Actual.

Con quin pasa el da el nio/a Es activo o tranquilo? Tiene amigos?

normalmente?

Cules son sus actividades Cmo se porta el nio/a en la Cmo es la relacin en la

normales? casa? familia?

Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?

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Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala

Siempre
A veces

Nunca
barra CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Tiene miedos especficos
Aptico
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo
Siempre
A veces

Vergonzoso
Nunca

Llorn HBITOS
Dependiente
Se desanima fcilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueo normal
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Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tmido dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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III. Antecedentes Patolgicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audicin Problemas de

normal equilibrio
Otitis crnica Problemas en Radiografas Hospitalizacione
los ojos s
Intervenciones T.E.C Otros Hospitalizaciones por algn virus
quirrgicas

Patolgicos Familiares:
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Familiar Gravedad Duracin

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Familiar Gravedad Duracin

Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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IV. Antecedentes Escolares:

Asisti a sala Present Asisti al Tuvo

cuna dificultad jardn infantil problemas de
adaptacin
Se integr a la Ha cambiado Tuvo dificultades para
escolaridad bsica de escuelas incorporar los procesos de
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lectura y escritura

Tuvo dificultades para Como fue la relacin con sus compaeros

incorporar las de curso y con sus profesores
matemticas
Antecedentes de repitencia

Como ha sido y es actualmente Promedio de Notas Va a gusto a la

su rendimiento acadmico escuela

Iniciacin de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagog Neurlogo Psiclogo Fonoaudilogo
o
Existencia de antecedentes de diagnstico de algn trastorno
Fecha:

Otros

Actualmente est en Cul?

tratamiento
con algn especialista

Actitud de la familia frente al problema del nio o nia

Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecci
n
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actitud del nio/a frente a la familia
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreproteccin
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Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
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Observaciones:

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V. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretencin desarrolla:

Practica algn deporte Juega con nios de su edad

Es capaz de entretenerse solo Comparte actividades con la familia

o sola

Observaciones:

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Nombre del Psicopedagogo Firma

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