V Semestre

Formato de historia clnica

Historia Clnica

Elaborado por:
Fecha de realizacin de esta historia:
Fecha de ingreso del paciente:
Fuente de la historia: Primaria
Confiabilidad de la historia: Buena

1. Anamnesis
1.1 Datos de identificacin.

Nombre: Cesar

Edad: 68 CC. Direccin: Barrio:

aos

Fecha de nacimiento 20/01/1949 Nacionalidad: Telfono: 3803032

Sexo: M Estado civil: Casado Religin: Catlico Raza: Mestizo

Ocupacin: Grado de escolaridad: Universitario

Natural de:

Residente en:

Procedente de:

1.2 Motivo de consulta

Vengo por un dolor

1.3 Enfermedad actual

Paciente masculino de 68 aos de edad quien consulta por cuadro clnico de 1 dia de evolucin
consistente en dolor de aparicin sbita, localizado en flanco izquierdo y de tipo punzante, que se
irradia en forma de cinturn, calificado con una intensidad 9/10 segn escala numrica del dolor. El
paciente refiere que el dolor se alivia decbito prono y afirma haberse automedicado con buscapina,
sin presentar mejora, motivo por el cual consulta.

1.4 Antecedentes
1.4.1 Personales
- Patolgicos
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Niega
Otras enfermedades

Enfermedades de la - Varicela (No recuerda exactamente la edad)

infancia - Sarampin (No recuerda exactamente la edad)
- Viruela (No recuerda exactamente la edad)
Hospitalizaciones Niega

Quirrgico Niega

Traumticos Lesin por quemadura (Infancia)

Alergias Niega

Toxicos Niega

Farmacolgicos - Asawin de 100 mg 1 vez al dia

Transfusionales Niega

Vacunas Neumococo, meningococo, herpes zoster e influenza no aplicados. No

presenta el carnet de vacunacin

Grupo sanguneo O Rh: +

PERSONALES NO PATOLGICOS

o Hbitos

# de micciones: 4 veces al dia Caractersticas: Amarillenta

#de defecaciones: 1 vez al dia Caractersticas: Heces tipo 4 de acuerdo a la escala de Bristol

Tabaquismo IPA: 8 x 40 /20 Horas de sueo: 6 horas Actividad fsica: Maneja bicicleta
diarias 40 minutos (1 vez a la semana)
= 16,4

o Dieta : Hipocalrica, hiperproteica, hipograsa.

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1.4.2 Heredofamiliares:

Patologa S NO RELACIN

Tuberculosis (TBC) X

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) X

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) X

Hipertensin arterial (HTA) X

Hipertensin pulmonar (HTP) X

Cncer X

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) X Tias

Enfermedades Mentales X

Enfermedades Cerebrales Hemorrgicas X

Enfermedades Cerebrales Isqumicas X

Cardiopatas X

Nefropatas X

Hepatopatas X

Asma X

Alergia X

Epilepsia X

Otros, indique cul:

1.5 Revisin por Sistemas:

Sntomas Peso actual de 59 kg. Afirma dolor abdominal.
generales

Cabeza: Niega: Traumas, pediculosis, alopecia, seborrea, infecciones del cuero cabelludo.

Ojo: Afirma: Pterigio. Niega: Dolor, secreciones, fotofobia, heridas, edema palpebral,
masas, xeroftalmia.
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Odo: Niega: Dolor, tinnitus, cuerpos extraos, secreciones, prurito, prdida de la

audicin.

Nariz: Niega: Epistaxis, obstruccin, prurito, cuerpos extraos, modificaciones en el olfato,

rinorrea, dolor en senos paranasales.

Boca: Niega: Dolor, masas, abscesos, sialorrea, xerostoma, modificaciones en el gusto,

edema, odinofagia, halitosis, disfona.

Orofaringe Niega: Masas, sangrado, dolor, inflamacin.

Cuello: Niega: masas, adenopatas. rigidez, limitaciones del movimiento, dolor, edema

Mama: Niega: Dolor, asimetra, cambios en la piel, retracciones, secrecin por el pezn,
masas.

Sistema Niega: Dolor respiratorio, cansancio, intolerancia al ejercicio, tos, expectoracin,

cardiorespiratorio: hemoptisis, esputo hemoptoico, respiracin ruidosa, disnea, taquicardia, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema, calambres en las piernas, claudicacin,
cianosis, cambios en la presin arterial

Sistema digestivo: Afirma: Anormalidad en las heces (alquitranosas). Niega: Pirosis, anorexia, cambios
en hbitos alimenticios, disfagia, nuseas, emesis, hematemesis, ictericia, dolor
abdominal, distensin abdominal, uso de laxantes, expulsin de parsitos, prurito
anal, hernias

Sistema urinario: Niega: Dolor al orinar, anormalidades en la frecuencia y caractersticas de la

miccin, ardor, piuria, hematuria, tenesmo vesical, oliguria, anuria, nicturia,
dificultades al comienzo de la miccin, goteo, dolor en flancos y zona lumbar.

Sistema Niega: Dolor genital, adenopatas, masas, promiscuidad.

reproductor:

Sistema Niega: Dolor, deformidades, masas, parestesias, prdida del equilibrio, disminucin
neuromuscular o prdida de la sensibilidad, convulsiones, desmayos, espasticidad, irritabilidad,
vmito en proyectil, alteraciones de la conciencia, hemianopsias

Ginecoobstetricos Niega: Deformidades, edema, dolor, parestesias, prdida de la sensibilidad,

cianosis, frialdad, rigidez

Extremidades Niega: Deformidades, edema, parestesias, prdida de la sensibilidad, cianosis,

frialdad, rigidez

Piel y anexos Niega: Resequedad, ulceracin, brotes, cambios de color, petequias, dermatitis,
urticaria, equimosis, cicatrices, pstulas, ampollas, descamacin, prurito, edema.
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1.5 Valoracin psicosocial: ecomapa, familiograma y escala de valoracin psicosocial de las

guias europeas 2012.

Anexo 1. Ecomapa

Anexo 2. Familiograma

Anexo 3. Escalas de valoracin psicosocial

Nivel de riesgo psicosocial: Alto

Estatus socioeconmico bajo: El paciente refiere que anteriormente era docente pero que
actualmente se encuentra desempleado.
Estrs laboral y familiar: Niega tener alguna presin laboral que le genere algn tipo de estrs.
Respecto a su entorno familiar manifiesta que es casado y que no mantiene una buena relacin
conyugal.
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Aislamiento social: Vive en compaa de su esposa y su hijo.

Depresin: Niega sentirse triste y deprimida ltimamente, sin embargo afirma tener deseos de
morirse pronto y presenta antecedentes depresivos.
Ansiedad: Afirma que se siente preocupado por la condicin de su enfermedad. Niega sentir miedo
repentino.
Hostilidad: Niega enfadarse por cosas sin importancia.
Personalidad del tipo D: Niega sentirse ansioso e irritable en general.
Trastorno por estrs post traumtico: Niega.
2. Examen fsico
Apariencia general:
Paciente masculino, orientado en las 3 esferas, en posicin sedente y actitud en lecho indiferente,
biotipo normolineo, edad somtica corresponde con edad cronolgica y presenta facies
compuesta. El paciente colabora con la toma de datos.

2.1 Exploracin general

Signos vitales:

FC: 80 Peso: 59 kg

Pulso: 80 ppm Talla: 1,70 m2

TA: 158/88 mmHg IMC: 20,42

FR: 18 rpm Sat. O2

Temperatura: 36,6

2.2 EXPLORACIN REGIONAL (inspeccin, palpacin, mensuracin, percusin,

auscultacin)
EXAMEN CEFALO-CAUDAL

Cabeza Normocfalo, no se palpan tumoraciones en crneo, no hay depresiones,

no hay dolor a la percusin, no se auscultan soplos, cabello abundante, de
buena implantacin y distribucin, seco, quebradizo, color caf; pliegues
transversales presentes.

Ojos No edema ni ptosis palpebral, escleras anictricas, conjuntivas

normocromicas, pupilas isocricas normorreactivas a la luz. No evidencia
desviacin del tabique nasal, fosas nasales permeables, no dolor al palpar
senos paranasales.
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Odos Orejas bien implantadas, con pabelln auricular sin deformidades, ni

secreciones ni sangrado, conducto auditivo externo permeable, no dolor
a la retraccin del pabelln, membrana timpnica no abombada, no
eritematosa, cono luminoso presente, no secreciones.

Boca Orofaringe no hipermica, sin lesiones, amgdalas no hipertrficas sin

exudados, no escurrimiento posterior.

Cuello Simtrico, mvil, arcos de movimientos conservados no doloroso, trquea

central y mvil, no se palpan adenomegalias ni masas, tiroides no
palpable, pulso carotdeo presente, simtrico, regular; no se auscultan
soplos.

Trax y pulmones Expansible simtricamente, sin uso de musculatura accesoria, murmullo

vesicular presente en todos los campos sin ruidos sobre agregados.

Corazn Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono sin soplos, punto de mximo
impulso en quinto espacio intercostal lnea medico clavicular izquierda.

Pulsos Radial: rtmico, de intensidad normal.

Carotideo-Humeral-Radial-
Femoral-Poplteo- Tibial
posterior- Pedio

Abdomen Blando depresible, no distendido, perstasis positiva, doloroso a la

palpacin superficial en fosa y flanco izquierdo, signos de irritacin
peritoneal ausentes, no se palpan masas ni megalias.

Extremidades Eutrficas simtricas sin edema, no lesiones, llenado capilar menor de dos
segundos, pulsos distales simtricos presentes de adecuada intensidad y
amplitud.

Piel, faneras y
tejido celular
subcutneo
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ANLISIS:

IMPRESIN DIAGNSTICA:

PLAN:
1. Estancia:
2. Dieta:
3. Medicamentos:
4. Paraclnicos:
5. Imgenes:
1. Interconsulta:
2. Cuidados de enfermera: