AUTORA:

Dra. Olivia Martnez Hernndez.

Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesora Instructora. Investigadora Agregado.Hospital

Psiquitrico Docente Provincial Antonio Guiteras Holmes.Matanzas

E-mail: olivia.martinez@yumuri.mtz.sld.cu

RESUMEN

Se realiz una revisin de la depresin en el adulto mayor con el objetivo de exponer aspectos
importantes relacionados con el diagnstico, evolucin, pronstico y tratamiento para contribuir a
una comprensin ms amplia de este desorden mental en la poblacin anciana, teniendo en
cuenta el constante crecimiento de esta poblacin y presentndose la depresin como una
entidad de relevante importancia por ser uno de los ms frecuentes trastornos mentales a esta
edad.

DeCS

TRASTORNO DEPRESIVO/diagnstico

TRASTORNO DEPRESIVO/etiologa

TRASTORNO DEPRESIVO/quimioterapia

SALUD DEL ANCIANO

CALIDAD DE VIDA

HUMANO

ANCIANO

INTRODUCCIN
Los avances tecnolgicos y cientficos han permitido que hoy gran parte de la vida de una persona
transcurra como adulto mayor.

Dado el progresivo envejecimiento de la poblacin es fundamental comprender mejor cmo se

manifiesta la depresin en el anciano. La depresin es uno de los sndromes psiquitricos ms
frecuentes y probablemente el segundo trastorno que ms discapacidad produce en la poblacin
anciana, y es de particular inters en este grupo de pacientes por su frecuencia, etiologa,
expresin clnica, relacin con otras enfermedades, tratamientos no siempre exitosos y deterioro
de la calidad de vida.

Los cambios biolgicos, psicolgicos, econmicos y sociales que se observan en el proceso de

envejecimiento, asociado a las numerosas enfermedades que aparecen en esta etapa de la vida,
conllevan a pensar que en los ancianos existen una serie de factores que favorecen la aparicin de
una depresin.

Segn datos de la OMS el 25 % de las personas mayores de 65 aos padecen algn tipo de
trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente la depresin, hasta los 75 aos. (1)

Las estimaciones de la prevalencia de depresin mayor en las personas de edad avanzada son del
2-4 % en las muestras comunitarias, del 12 % en los pacientes hospitalizados por enfermedad
mdica y del 16 % en los pacientes geritricos con tratamientos crnicos. (2,3)

Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera un aspecto normal de la vejez,

pero es un error pensar as. Por el contrario, la mayora de las personas de edad se sienten
satisfechas con sus vidas y no estn predispuestas psicolgicamente a la depresin. Si la depresin
en el anciano no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para
su familia.

Un reciente estudio confirma que la depresin en los ancianos que viven en residencias y clnicas
es un fenmeno habitual que a menudo pasa inadvertido, o es diagnosticado sin que se prescriban
los frmacos necesarios para su tratamiento. Incluso entre los pocos que son tratados, a menudo
se dan dosis menores de las necesarias para producir respuesta en el paciente o los medicamentos
no son los ms adecuados.(4)

Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada
y tratada aumenta la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la
comunidad. (5)

DIAGNSTICO

Al igual que con otros sndromes psiquitricos geritricos, las claves para efectuar el diagnstico
de depresin en la vejez son la historia del paciente y la historia colateral que aporta un miembro
de la familia. La depresin puede desarrollarse por primera vez en la tercera edad o ser una
recurrencia de un trastorno afectivo previo. Suele ser menos evidente y franca que en otras etapas
de la vida.

Puede presentarse clnicamente como en la edad media de la vida y cumplir los Criterios del
Trastorno Depresivo Mayor (6) que a continuacin se exponen:

A) Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de stos debe de ser estado de nimo
deprimido o prdida de inters o la capacidad para el placer:

Estado de nimo deprimido la mayor parte del da.

Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las
actividades.

Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (5 % del peso total en un mes).

Insomnio o hipersomnia casi cada da.

Agitacin o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o prdida de energa.

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.

Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin.

Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una
tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ejemplo una
droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (ejemplo hipotiroidismo).

E) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (ejemplo, despus de la prdida
de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psicticos o enlentecimiento psicomotor. En los pacientes de edad avanzada, si se cumplen los
criterios diagnsticos de episodio depresivo, es extremadamente importante especificar si ste
tiene algn subtipo diagnstico, como por ejemplo atpico, melanclico o depresin delirante. El
subtipo de depresin tiene implicaciones para el tratamiento farmacolgico, ya que se ha
encontrado que algunas formas de tratamiento son ms efectivas en ciertos tipos que en otros y
sugiere que instrumentos de evaluacin pueden ser ms tiles. Unos ejemplos podran ser:(7)

1) En la depresin melanclica se utilizan la escala de evaluacin de Hamilton (HAMD) y la escala

de la depresin de Montgomery y Asberg (MADRS).

2) En la depresin delirante ninguna escala puede proporcionar una medida adecuada de la

gravedad.

3) En las depresiones no melanclicas se utilizan las escalas autoaplicadas como la de Beck o la de

Zung.

4) En pacientes con trastorno distmico la escala de Cornell puede ser la medida apropiada.

5) En los pacientes deprimidos de edad avanzada, debera evaluarse siempre el deterioro

cognitivo.

Los mtodos de evaluacin ms utilizados aqu son el Mini Mental Status Exam (MMSE) o Mini
Examen del Estado Mental. Cuando indica algn deterioro puede ser complementada con otros
tests

Factores de enmascaramiento de la depresin en el paciente anciano

Muchos tienen dificultad para reconocer que estn deprimidos y quejarse. No es infrecuente que
los sntomas centrales de la depresin, como la prdida de inters, la astenia, la prdida de
energa, la disminucin del apetito, las alteraciones del sueo, el enlentecimiento psicomotor o los
problemas de concentracin sean atribuidos errneamente al envejecimiento.

El humor depresivo pasa desapercibido, en ocasiones, por el aplanamiento afectivo de algunos

ancianos, que se interpreta como serenidad.

La mayor parte de los ancianos se presentan con problemas de ndole orgnica, trastornos de la
memoria y concentracin y falta de impulso vital, distrayendo la atencin del mdico sobre la
depresin y dirigindola hacia sndromes cerebrales orgnicos y afecciones somticas.

La ansiedad puede enmascarar un cuadro depresivo y conducir a la prescripcin aislada de

ansiolticos con el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar dependencia. Ms de dos tercios
de los casos presentan quejas somticas predominantes y hasta en el 30 % la somatizacin es el
sntoma inicial de la enfermedad.
Se quejan de problemas de memoria, gastrointestinales, malestar general, dolores
osteomusculares, junto a una negacin de los sentimientos de depresin y una ausencia de
tristeza.

La sintomatologa hipocondraca es frecuente. Son quejas cardiovasculares, urinarias y

gastrointestinales. A menudo se da la presencia concomitante de una enfermedad somtica, que
dificulta an ms. Casi un tercio de los ancianos con una enfermedad fsica sufre asimismo
depresin.

La sintomatologa delirante no es rara en el anciano deprimido, por lo que se corre el riesgo de

tratarle slo con neurolpticos. Es frecuente encontrar ideas de persecucin, de celos o de
perjuicio.

Los rasgos diferenciales de la depresin del anciano son: (8)

Los episodios depresivos tienden a ser ms prolongados y resistentes al tratamiento.

Mayor frecuencia de agitacin y ansiedad por inhibicin.

Ms irritabilidad.

Mayor prdida de apetito.

Elementos paranoides ms habituales.

Presentansomatizaciones e hipocondra.

Ms formas enmascaradas y menor tristeza como tal.

Mayor riesgo de suicidio.

Ms constipacin y ms tendencia a la letargia.

Menos variaciones diurnas del humor.

Insomnio intenso.

Disminucin de los rendimientos cognoscitivos.

Prdida de peso.

Mayor riesgo de cronicidad.

La depresin como subsndrome en el anciano. Mientras recientes estudios reportan un 1 % a 2 %

de prevalencia de la depresin mayor, y un 2 % de distimia entre los ancianos de la comunidad,
una frecuencia mucho mayor se ha visto con el subsindrome depresivo (13 % a 27 %). El
subsndrome depresivo se refiere a sntomas de depresin que estn asociados a un aumento del
riesgo de depresin mayor, discapacidad fsica, enfermedades mdicas y alto uso de los servicios
de salud. Estos sntomas no alcanzan a cumplir los criterios diagnsticos del DSM IV para la
depresin mayor o la distimia. En pacientes geritricos con enfermedades mdicas e
institucionalizados la prevalencia de tales sntomas es de aproximadamente un 50 %. El curso del
subsndrome es variable, pero en el contexto de severa discapacidad fsica, por ej. por accidente
cerebrovascular, los sntomas de depresin pueden extenderse por largos perodos. Tpicamente
los sntomas de depresin de los ms ancianos no son encontrados por los que proveen los
cuidados. Los mdicos han comenzado a identificar y tratar el subsndrome depresivo a partir de
reconocer el innecesario sufrimiento humano. (9)

Factores de riesgo relacionados con la depresin

Los factores de riesgo para la depresin deben ser conocidos por los clnicos, porque puede que
exista la posibilidad de intervenir sobre ellos para mejorar o prevenir cuadros que pueden tener
un impacto pronstico importante, de modo que la capacidad de intervenir a priori constituye un
tema relevante.

Recientemente, se ha planteado que cinco variables se asocian claramente a riesgo de depresin

en el adulto mayor:

Gnero femenino, que es un factor de riesgo no modificable. Antecedentes de episodios

depresivos previos, ya que la recurrencia y la historia natural de la enfermedad depresiva es
conocida. El duelo, que es uno de los tres trastornos en los que se puede intervenir. No se puede
evitar que ocurra la prdida, pero s se pueden crear instancias de apoyo y soporte para las
personas que las sufren. Los trastornos del sueo. Cada vez existen ms alternativas de manejo
ambiental y farmacolgico para intervenir sobre este problema.

La discapacidad secundaria a prdida de visin o de audicin. Muchas personas no realizan

tratamientos para su enfermedad, aunque sea con tcnicas simples, como audfonos o ciruga de
cataratas, lo que las lleva a estar ms expuestas a entrar en la cascada de la depresin,
enfermedad vascular y muerte.

Otros factores de riesgo son controvertidos, como el menor nivel educacional; el estado de salud
pobre, en trminos somticos; la presencia de trastornos cognitivos y la aparicin de una nueva
enfermedad mdica. La evidencia al respecto no es concluyente, en ninguno de los dos sentidos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demencia

La relacin entre depresin y demencia es un tema complejo. Adems de poder aparecer

conjuntamente, ambas entidades muestran un solapamiento en lo que se refiere a la clnica.

Cuando hay coexistencia de sntomas psiquitricos y alteraciones cognoscitivas, saber cul de ellos
fue el proceso primario, no es una tarea fcil, siendo alta la posibilidad de error diagnstico.
Existen una serie de datos que nos pueden orientar y que aparecen resumidos en la Tabla 1.

Tabla No.1

Diferencias entre la Depresin y la Demencia.

Caractersticas

Depresin

Demencia

Antecedentes Psiquitricos

Historia de trastorno afectivo, aunque no siempre

A veces tambin historia de trastorno afectivo

Inicio y progresin de la enfermedad

Rpido y progresin acelerada

Insidioso y progresin lenta.

Actitud durante la entrevista

Ms irritables y hostiles con negacin a responder

Incontinencia afectiva, y respuesta a las preguntas de forma confabulatoria.

Sntomas

Mayor disminucin del estado de nimo, ansiedad somtica, despertar precoz y mayor
disminucin de la libido.

Desorientacin temporo-espacial y dificultad para vestirse.

Neuropsicologa

Mayor afectacin de la atencin, velocidad de procesamiento mental, elaboracin espontnea y el

anlisis de detalle.

Mayor prdida de memoria y dificultad de ejecucin de tareas sencillas.

Neurofisiologa
Aumento de la latencia de los potenciales auditivos evocados Anomalas generalizadas en el EEG.

Igual a la depresin pero con un aumento menor de los potenciales auditivos evocados.

Neuro-qumica

Marcadores plaquetarios

Menor nmero de receptores para Imipramina y menor fluidez de membrana

Mayor nmero de receptores y mayor fluidez de membrana.

Test de supresin a la dexamatazona

Alteracin en el 50 %.

Alteracin en el 10 %.

Neuroimagen

Elevacin del cociente volumen ventricular/ grosor masa cerebral.

Mayor grado de atrofia generalizada.

Tratamiento antidepresivo

Respuesta

No hay respuesta.

Cuando un paciente cumple los criterios diagnsticos para la depresin, pero tambin tiene un
grado de trastorno cognitivo, se puede tener en cuenta el diagnstico de pseudodemencia,
aunque actualmente se utiliza el trmino disfuncin cognitiva relacionada con depresin ya que es
ms descriptivo (Tabla 2).

Tabla No.2

Diferencias entre la pseudodemencia y la demencia.

Demencia

Pseudodemencia

Los cambios cognitivos ocurren primero

Los cambios de humor ocurren primero

Humor lbil

Humor consistentemente disfrico

Cooperador, pero comete errores en el Mini-mental

No cooperador o no intenta hacer el Mini-mental

Afasia presente

Afasia ausente

Puede disfrutar de las cosas

No puede disfrutar de las cosas

Intenta duramente realizar las tareas

Hace pocos esfuerzos para realizar incluso tareas simples

Infrecuente historia de disfuncin psiquiatrita previa

Frecuente historia de disfuncin psiquiatrita previa

Envejecimiento normal

Con la edad se produce retraimiento social, inseguridad y temor, cambios en el sueo y en el

apetito, pero no interfieren de un modo significativo en la vida social o laboral del paciente.

Trastornos de la personalidad

Estos tipos de trastornos abarcan formas de comportamiento duraderas y profundamente

arraigadas en el enfermo. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en edades tempranas de la
vida. Hipocondra y otros trastornos somatomorfos
Hay que diferenciar la hipocondra que acompaa a la depresin de la agudizacin de los rasgos
hipocondracos ya preexistentes. Ayuda a la diferenciacin la historia previa de molestias y visitas
mdicas, y su repercusin en su vida social. Rara vez comienzan despus de los 50 aos de edad

Trastornos del sueo

El sueo cambia con la edad y se produce una disminucin del nmero de horas y de su calidad.
Aunque en la depresin tambin se produce una alteracin de las horas de sueo, existe una rica
sintomatologa psquica afectiva y somtica acompaante.

Enfermedades somticas

Muchas enfermedades somticas se manifiestan con depresin, que se pueden acentuar con los
tratamientos depresivgenos que el paciente tiene prescripto. Algunos cuadros depresivos se
manifiestan a travs de somatizaciones, sobre todo el dolor.

Duelo

El duelo no complicado puede manifestarse con sntomas similares a los de la depresin, pero los
deprimidos se centran ms en s mismos y en el duelo ms en el objeto perdido.

Trastornos de ansiedad

La ansiedad es muy frecuente en el anciano, sola o acompaando a trastornos afectivos, psicticos

o a enfermedad somtica. La comorbilidad entre depresin mayor y trastornos de ansiedad es
aproximadamente del 47,5 %.

CURSO CLNICO

El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte
que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias
(10). Las investigaciones muestran que el curso de la depresin en ancianos vara de un estudio a
otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos probable la remisin completa de sntomas
depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a
pesar de la mejora evidente del cuadro global. (11)

La depresin en pacientes geritricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades. La

depresin de inicio tardo puede ser predictor de otros trastornos orgnicos; por ejemplo, en un
grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestacin clnica evidente de
un cuadro de demencia. (12)

PRONSTICO

El pronstico de un episodio depresivo mayor en pacientes ancianos guarda relacin con factores
constitucionales y ambientales, y varan de un estudio a otro, (13) pero sin dudas, su pronstico es
generalmente bueno en los pacientes diagnosticados que reciben un tratamiento adecuado. (14)
Factores predictores de buen pronstico:

Buenas condiciones socioeconmicas

Apoyo emocional

Adecuado apoyo social

La existencia de un estresor psicosocial como desencadenante del episodio actual

Ausencia de condiciones mdicas importantes

Cuidadoso seguimiento mdico

Pocos estresores vitales o cambios importantes durante el ltimo ao.

Factores que ensombrecen el pronstico de la depresin geritrica:

Presencia de agitacin psicomotora

Pacientes con marcada desesperanza

Deterioro cognoscitivo

Abandono, soledad

Prdida reciente de un ser querido

Sntomas ansiosos importantes

Presencia de sntomas psicticos

Mayor duracin del episodio depresivo al momento del diagnstico

Mayor nmero de episodios previos

La depresin de inicio tardo ya que guarda una asociacin importante con los cambios cerebrales

Es importante tener presente que el suicidio en el anciano depresivo aumenta en frecuencia

respecto a otras etapas de la vida; se multiplica por dos o tres la tasa general. La proporcin de
suicidios consumados es mucho mayor frente a los intentos. Toda tentativa autoltica a esta edad
debe ser considerada muy cuidadosamente y valorar incluso el ingreso como medida de
proteccin.
Existen algunos factores de riesgo identificados, como el sexo masculino, ancianos sin pareja,
soledad en sus condiciones de vida, cambios de residencia, intentos previos de autolisis y
presencia de enfermedad orgnica de carcter crnico y/o doloroso.

TRATAMIENTO

La depresin es el trastorno mental geritrico que supone un mayor reto en cuanto a su

tratamiento.

Tratamiento farmacolgico

Los pacientes ancianos se benefician del tratamiento farmacolgico al igual que los adultos de
mediana edad.

En los pacientes geritricos hay que tener en cuenta los cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos caractersticos del envejecimiento que modificarn la respuesta a los frmacos,
entre ellos los antidepresivos, de forma que se requieren dosis menores de los mismos para
conseguir efectos clnicos equivalentes.

Recomendaciones generales

Tratar siempre con un antidepresivo los sndromes depresivos, sean del tipo que sean.

Utilizar antidepresivos sin efectos anticolinrgicos ni sedantes para no agravar sntomas

cognitivos.

Limitar al mximo el uso simultneo de benzodiacepinas, porque agravan los sntomas cognitivos,
sedan y pueden inducir cuadros confusionales en los muy ancianos.

Ajustar dosis con prudencia: iniciar con mitad de dosis del adulto.

Tener en cuenta los efectos secundarios, sobre todo el cardiotxico de algunos antidepresivos,
especialmente los heterocclicos.

Valorar las interferencias con otros frmacos que estn tomando.

Tratar el mnimo tiempo posible, pero ajustado a criterios de duracin del tratamiento.

Valorar la respuesta a un tratamiento antidepresivo anterior

Valorar la respuesta al tratamiento antidepresivo en familiares biolgicos

Valoracin de patologa orgnica

Responsabilizar a un familiar o cuidador

Confeccionar el horario de prescripcin

En los ancianos la respuesta teraputica tarda en aparecer ms de las tres semanas habituales de
latencia, por lo que conviene esperar hasta seis semanas antes de subir la dosis. La duracin del
tratamiento se estima en seis meses tras la remisin de un primer episodio depresivo.

Muchos psiquiatras geritricos prefieren iniciar el tratamiento en el anciano con una amina
secundaria, como nortriptilina o desipramina. Ambas muestran escasos efectos anticolinrgicos y
su eficacia antidepresiva est comprobada.

Los frmacos ms utilizados actualmente son los inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina (ISRS), ya que tienen una buena eficacia y provocan pocos efectos secundarios, de ellos
la agitacin y la prdida de peso persistente son los que ms habitualmente limitan su uso.

Dosis de inicio de algunos antidepresivos

Nortriptilina 10 mg/da. Fluoxetina 10 mg/da. Paroxetina 10 mg/da. Sertralina 25 mg/da.

Fluvoxamina 50 mg/da. Nefazodona 200 mg 2 veces al da Citalopram 10 mg/da. Mirtazapina 15
mg/da

Venlafaxina 75 mg/da

Con respecto al tratamiento, el dilema principal est en la eleccin del frmaco adecuado. Debido
a las caractersticas de este grupo de poblacin, la aplicacin del tratamiento ser personalizada
en funcin de las caractersticas de cada enfermo, ya sean fisiolgicas o patolgicas.

Terapia electroconvulsiva

Adems de la farmacoterapia, el tratamiento clnico comprende la Terapia Electroconvulsiva (TEC).

El anciano que no responde a la medicacin antidepresiva o que presenta efectos secundarios
significativos debidos a la medicacin puede ser candidato a TEC. Los candidatos deben padecer
un episodio depresivo grave, y suelen responder mejor los que adems presentan sntomas
psicticos.

Con apoyo mdico adecuado, la TEC constituye un tratamiento seguro y eficaz para los ancianos.

Psicoterapia
Varios estudios han demostrado la eficacia de las terapias cognitivas y conductuales en el
tratamiento ambulatorio del anciano con depresin mayor sin melancola. La terapia cognitiva
puede ser coadyuvante de la medicacin en el tratamiento de las depresiones melanclicas
graves. La terapia cognitivo-conductual es bien tolerada por el anciano por su duracin limitada y
su orientacin educativa, as como por el intercambio activo entre el terapeuta y el paciente.

Las terapias eficaces para la depresin del anciano incluyen el trabajo con la familia. A menudo los
familiares son los mejores aliados del terapeuta que trata al anciano deprimido. Es necesario
informar a las familias sobre los signos de peligro, como el riesgo de suicidio en el anciano
gravemente deprimido. Adems, la familia puede proporcionar la estructura para que el anciano
deprimido y aislado vuelva a participar en actividades sociales.

CRITERIOS DE REMISIN A CONSULTA ESPECIALIZADA

Presencia de riesgo suicida.

Comorbilidadmental orgnica.

Elevada gravedad del cuadro.

Depresin atpica.

Necesidad de tratamiento psicoteraputico.

Mala respuesta a tratamiento.

CONCLUSIONES

La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes observados en los ancianos.

Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada
y tratada aumenta la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la
comunidad.

El reconocimiento temprano de la depresin en los ancianos por parte del mdico de familia
permite realizar el tratamiento adecuado oportunamente y de esta manera mejorar la calidad de
vida, prevenir el sufrimiento que esta enfermedad genera y mantener niveles ptimos de
funcionalidad e independencia de los ancianos.
Calidad de vida. Breve revisin del concepto

En un rastreo histrico del uso de la expresin calidad de vida hallamos que fue empleada por
primera vez por el presidente de los Estados Unidos Lyndon Johnson en 1964, al declarar acerca
de los planes de salud que "los objetivos de las polticas de salud no pueden ser medidos a travs
del movimiento de los bancos. Ellos slo pueden ser medidos a travs de las calidades de vida que
proporcionan a las personas".

La preocupacin sobre el concepto de calidad de vida se vincula a un movimiento dentro de las

ciencias humanas y biolgicas que valoriza con respecto a la salud, parmetros ms amplios que
el control de sntomas, la disminucin de la mortalidad o el aumento de la expectativa de vida. En
este sentido su evaluacin fue inicialmente tenida en cuenta en estudios clnicos. As, la oncologa
es una especialidad que por excelencia, se ve confrontada con la necesidad de evaluar las
condiciones de vida de los pacientes con una sobrevida aumentada por los tratamientos
propuestos (Katscnig, 1997), ya que muchas veces en la bsqueda de aumentar aos de vida fue
dejada de lado la necesidad de sumarle vida a los aos.

Sin embargo, el trmino calidad de vida vinculado a la literatura mdica no parece tener un nico
significado (Gill e Feinstein, 1994). Calidad de vida y estado subjetivo de salud son conceptos
afines centrados en la evaluacin subjetiva que hacen los pacientes acerca de su salud, pero
necesariamente ligados al impacto de la salud sobre la capacidad del individuo de vivir
plenamente. Bullinger y cols. 1993, consideran que el trmino calidad de vida es ms general e
incluye una variedad potencial mayor de condiciones que pueden afectar la percepcin del
individuo, sus sentimientos y comportamientos relacionados con su funcionamiento diario incluidas
ciertamente sus condiciones de salud.

Los autores y estudios mencionados hacen referencia a la indagacin de la calidad de vida en el

orden individual pero el uso del trmino, mas all del restricto mbito de los estudios clnicos,
supone sin embargo un estar atentoa a los profundas transformaciones sociales que han obligado
a redefinir el concepto.

Podra decirse que actualmente el concepto de calidad de vida alude a un sentimiento de bienestar
psicofsico y socioeconmico. .Para su evaluacin deben tenerse en cuenta tanto factores
personales ( salud, satisfaccin con la vida, independencia,etc. ) como socioambientales ( redes de
apoyo, servicios sociales, etc).

Se llega as al entrecruzamiento de la salud con el bienestar social y la calidad de vida colectiva e

individual, y la salud deja de ser un problema mdico y se convierte en un proyecto social

La OMS concibe la calidad de vida como "la percepcin del individuo de su posicin de vida en el
contexto de cultura y sistema de valores en los cuales vive en relacin con sus objetivos,
expectativas, patrones y preocupaciones" (WHOQOL Group, 1994).

Por otro lado se ha comprobado que la calidad de vida se encuentra estrechamente relacionada
con la participacin social. En este sentido se la entiende como "la satisfaccin que experimentan
los individuos como resultado de su participacin en las actividades que realizan en el medio
familiar, en el centro de trabajo y en el mbito comunal y nacional, en relacin con las cuales de
ejercitan sus capacidades humanas y desarrollan su personalidad". 1

La calidad de vida sera desde esta perspectiva un constructo caracterizado por su:

Subjetividad, multidimensionalidad y presencia de dimensiones positivas y .negativas..

Calidad de vida y estilo de vida

Ya segn Lalonde, M. (1983) "el estilo de vida representa el conjunto de decisiones que toma el
individuo sobre su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control". Desde este punto de
vista las malas decisiones y los hbitos perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio
individuo.

Creemos que si bien en los estudios realizados sobre estilo de vida se lo vincula especialmente
con la salud fsica, es posible ampliar la acepcin de este trmino.

En el adulto mayor, segn los conceptos que hemos venido trabajando, la calidad de vida resulta
dependiente no slo del estado biolgico sino de las condiciones del medio ambiente relacional en
sentido amplio (interaccin social, hbitos, grado de alfabetizacin, uso del tiempo libre, etc.) ya
que estos propician un determinado estado de salud, tanto en lo objetivo como en el registro de lo
subjetivo.

A pesar de que la amplia difusin del paradigma biomdico - Estess-Binney (1986); Salvareza
(1999); Monchietti y Lombardo (1999)- ha favorecido a nivel de la representacin social la
asociacin vejez y enfermedad, no existiran enfermedades propias de la vejez sino en clara
relacin con la calidad de vida y el estilo de vida. La edad no determinara el estado de salud sino
que ste, ms bien, se relaciona con factores socioculturales y estilos de comportamiento.2 En
este sentido no existe una nica forma de vivir la vejez sino diferentes estilos de vida,
dependientes de la particular constitucin subjetiva y de la modalidad de relacin con el medio
ambiente inmediato y mediato.

Segn nuestra perspectiva ellos constituiran factores determinantes de la calidad de vida.

Insistiendo sobre este particular, mas all de las caractersticas generales de la vejez, cada sujeto
atraviesa el proceso de envejecimiento de acuerdo a su biografa y, en funcin de esta, al
posicionamiento personal que adopte frente a este momento de vida. Podramos decir que este
posicionamiento est determinado por el estilo de vida en la vejez.

En cuanto a este estilo de vida en la vejez, la recepcin del impacto de las transformaciones
biolgicas, psicolgicas y sociales y el modo de concebirlas y situarse frente a ellas pueden
enfocarse como el producto de elaboraciones previas. As, el estilo de vida de quien envejece
estara en relacin con la posibilidad de que esta etapa de vida forme parte integrada de un
proyecto de vida autnomo, en una va de reconocimiento identificatiorio y de historizacin de s
mismo. Es decir que a medida que quien envejece experimenta los cambios que se van
sucediendo, debe ir modificando activamente y reconstruyendo las expectativas de vida futura y las
interpretaciones acerca de la vida pasada. (Ryff, 1984; Withbourne, 1985).

Este posicionamiento surgir de la trama identificatoria relacionada con la propia historia vincular
de interacciones significativas, permitindole al sujeto los modelos de comportamiento conocidos a
los nuevos.

Es interesante destacar que la trama identificatoria ha proporcionado un vasto repertorio de

"formas de ser" del que cada sujeto se apropia selectivamente. De all surgen formas de
conducirse con respecto a los dems y a uno mismo; al propio cuerpo, al valor, cuidado y tipo de
cuidado que se le otorga, cuales se consideran conductas riesgosas y cuales placenteras, etc. El
envejecimiento proporciona una nueva oportunidad de retocar el estilo de vida, as articulado en el
tiempo.

Calidad de vida, estilo de vida y participacin social

Diversas investigaciones de la OMS (1975), demuestran que las personas que participan en
grupos sociales mantienen un estado de salud superior a los que estn socialmente aislados; y que
una vida rica en relaciones afectivas significativas tiende a prolongarse.3

Las primeras investigaciones de la OMS a partir de esta perspectiva (1975) fueron acerca de la
relacin entre factores psicosociales y salud. Indicaban que la hipertensin asociada con estrs se
presenta con mayor frecuencia entre miembros de grupos minoritarios, como los ancianos.

Los estudios de Thonse (1982) muestran altas correlaciones entre percepcin subjetiva de
bienestar y estilo de vida activo para enfrentar las dificultades; en contraste con altas correlaciones
entre percepcin subjetiva de malestar y un estilo de vida pasivo ante las dificultades. Se evidencia
una relacin positiva entre factores psicosociales y calidad de vida.

Las llamadas redes sociales de apoyo4 est relacionada con el mantenimiento de un buen estado
de salud y en la prevencin y atenuacin de situaciones crticas. Por el contrario, la insuficiencia de
lazos de apoyo tiene efectos negativos sobre la persona y ha sido relacionado con enfermedades
fsicas y altos porcentajes en consultas psiquitricas y psicolgicas.5 Una investigacin argentina
de Muchinik y Albaracn, (1990) destaca la importancia de las redes de apoyo en Gerontologa,
siendo evidente en ambos la relacin entre red social de apoyo y sentimiento de bienestar;
mientras que "la carencia de solidaridad estara en la base de muchos de los trastornos y males de
nuestra cultura." Se consideraron tambin parmetros subjetivos, es decir, no slo que la persona
reciba apoyo social sino que lo perciba como tal, para la salud fsica y mental.

Recientes investigaciones presentadas en el Boletn de Estudios Internacionales sobre Educacin

Permanente de las Personas de la Tercera Edad (1998) 6 demostraron mediante datos empricos
la importancia de la educacin permanente -en tanto actividad psicocial- para una mejor calidad de
vida. Las conclusiones muestran que "los ancianos que no desarrollan actividad alguna, se
enferman ms y mueren ms jvenes que los que se mantienen dinmicos". (L.R.Galaso; Tandil,
Argentina).7

En consecuencia, entre los factores de riesgo principales del deterioro de la calidad de vida, se
halla el aislamiento social ligado a la exclusin y rechazo de la vejez.8 Segn Furstenberg, (1989)
uno de los criterios para asumirse "viejo" es el descenso de la participacin social y el sentimiento
de inutilidad que sobreviene.

Al hablar de participacin social nos referimos a la "participacin social significativa", proceso de

interaccin personal que consiste en tomar parte en forma activa y comprometida en una actividad
conjunta, la cual es percibida por la persona como beneficiosa.9 Considerando los aportes de
Caplan a la Psicologa Social, la participacin social hara referencia a sistemas de apoyo o
suministros psicosociales como uniones entre individuos, caracterizados por a) ayuda material, b)
asistencia fsica, c) compartir pensamientos, sentimientos y experiencias, y d) contactos sociales
positivos (Caplan y Keane, 1985).10 La participacin social significativa parece hallarse en
bsicamente cuatro reas: la educativa, la ocupacin laboral, la actividad fsica y recreativa de
carcter grupal, y las relaciones sociales propiamente dichas donde el fin es la interaccin mutua y
la integracin social.

Ms que el nmero de contactos sociales, es importante la calidad de los mismos. En este sentido,
el fortalecimiento de los lazos sociales, familiares, las visitas y la participacin en actividades
sociocomunitarias seran factores importantes para promover la salud en la ancianidad. El hecho
de tener todava objetivos y metas en la vida y de seguir formando parte activa de un grupo social
est relacionado con el mantenimiento de un buen nivel de salud. Segn Erikson, los que
envejecen deben mantener una funcin generativa: por un lado, deben producir y crear; y por otro,
relacionarse con los dems y sentirse responsable de ellos, pues se vive en relacin con otros, y
esto implica orientarse a tareas, cumplir con causas a las cuales servir y relacionarse con otros a
travs de la comunicacin y solidaridad social.

Considerando las ideas de Caplan (1974), la participacin en actividades sociales e interacciones

significativas permitira el desarrollo de las potencialidades y recursos que el anciano posee. Pero
la participacin social no slo tiene que ver con la iniciativa que podra vincularse al estilo de vida
de cada sujeto, a sus modelos relacionales interiorizados, o desde otra perspectiva a los modelos
identificatorios escogidos, sino que tiene que ver tambin con el lugar que la sociedad asigna a
quien envejece.

La oferta socio-cultural

En cada contexto histrico-social, la concepcin del anciano fue cambiando y se ofrecieron

diferentes roles acorde con las ideologas imperantes de la poca.

Es preciso recordar que hay creencias compartidas en el orden social con caractersticas diferentes
segn las culturas que ofrecen distintos papeles o alternativas a los ancianos y que contribuyen a
determinar su comportamiento. Ms an, a travs del tiempo estos imperativos se internalizan. "La
historia del individuo y sus vnculos primarios confluyen con las determinaciones culturales actuales
en calidad de dimensin constitutiva del sujeto que envejece."11

Sin embargo, con el advenimiento del paradigma actual de la posmodernidad, se evidencia el

predominio de concepciones que homologan la vejez a enfermedad, incapacidad e
improductividad.12

Por otro lado, desde el discurso biomdico, se ha enfatizado particularmente el deterioro orgnico
como efecto del proceso de envejecimiento.

"Pareciera que la sociedad confina a quien envejece a un inmaterial pero rgido "territorio" de
significaciones cristalizadas que operan su alejamiento de mbitos de interaccin, actualizacin,
aprendizaje, actividad de modo tal que se comienza nombrndolo enfermo, pasivo, desinteresado y
se concluye, la mayora de las veces, por parte de quien envejece con la apropiacin de estos
mandatos."13 Los estudios sobre la vejez se han centrado en su primera etapa en la vulnerabilidad
del cuerpo, en los cambios sociales que sobrelleven prdidas de roles y funciones, destacando los
duelos y prdidas como caractersticos de esta etapa vital. Esta concepcin encuentra su
basamento ideolgico en la Teora del Desapego, postulada por Cummings y Henry (1961), en un
intento de explicacin y teorizacin del proceso de envejecimiento. Cuando se concibe la vejez
asocindola con un progresivo deterioro psquico y un paulatino debilitamiento de las funciones
vitales, el viejo queda posicionado en una franca introversin, en una actitud pasiva frente al
mundo que lo rodea. Se remarcara entonces, el proceso de reduccin del inters hacia las
actividades, personas y objetos del medio, y un creciente movimiento de repliegue sobre su mundo
interno como resultado del conflicto de envejecer, relacionado con la enfermedad y con este
tendencia "natural" al aislamiento.

Vemos as que acentuar las transformaciones psicosociales y corporales con tinte negativo, coloca
al anciano en su relacin con el otro como un "objeto de cuidados", descalificndolo como sujeto
de accin, saludable, participante y social. Es decir, cuando se excluyen las caractersticas de
actividad, participacin e interaccin como propias y naturales de la vida del viejo, -aludiendo en su
lugar al deterioro fsico, pasividad y aislamiento-, el envejecimiento se identifica con algo
innombrable, negado, siniestro, siendo una de las nicas formas de participacin que se le
adjudica, a travs de la reminiscencia en tanto rescate de fragmentos de la historia pasada. Pero
recordar lo que se ha vivido no es vivir.

El anciano contina siendo destinatario de estereotipos negativos y el prejuicio del "viejismo"14

sigue vigente.

Por el contrario, considerar al viejo como alguien que puede intervenir respecto de los dems y de
s mismo, actualizando y si fuera necesario retocando su estilo de vida, es situarlo en una posicin
activa frente a la posibilidad de mejorar su calidad de vida.

Desde la perspectiva de la teora de la actividad, Havinghurst y cols. (1963) -, los ancianos siguen
en condiciones de disfrutar los placeres de la vida; necesitan, como en todas las etapas vitales,
estmulos intelectuales, afectivos y fsicos; y quieren seguir perteneciendo a la sociedad de la que
forman parte.

"El envejecimiento es, entonces, la prolongacin de un proceso, una sucesin de cambios en un

sistema que pierde y recupera el equilibro en cada instante"15 El paso del tiempo supone la
necesidad de asumir nuevos roles y por ende resignar otros que hasta algn momento se
ocuparon; pero esos roles nuevos pueden ser tan participativos como los de antes o an ms.

As concebida la vejez no se reduce al inventario de prdidas y duelos sino que se convierte en

una etapa de cambios y transformaciones que, en tanto puedan ser tramitadas le permiten al sujeto
crear y recrear una nueva forma de estar en el mundo.

La vejez tampoco es definible desde la pasividad sino que puede ser tambin ganancia y actividad
.Segn sea la estructura psquica particular y la modalidad de relacin con su medio existen
ancianos que llevan un estilo de vida dependiente, as como otros que mantienen un grado
importante de autonoma y actividad. El camino hacia una vejez activa requiere de la consideracin
tanto de las ofertas del medio sociocultural como del estilo de vida forjado.

En el cruce entre las ofertas y la seleccin que quien envejece opera , segn su historia vincular
interiorizada, en tanto parte de su estilo de vida, cobrarn mayor vigor el presente y la proyeccin
hacia el futuro .

Creemos finalmente que estas consideraciones no deben llevar a acentuar indebidamente la

importancia del estilo de vida por sobre otros factores determinantes de la calidad de vida.