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Nutricin

Comunitaria
Javier Aranceta Bartrina
Carmen Prez Rodrigo
Miguel Garca Fuentes
eds.

Editorial
Universidad
Cantabria
Coleccin DIFUNDE #74

Consejo Editorial
Presidente: Jos Ignacio Solar Cayn
rea de Ciencias Biomdicas: Jess Gonzlez Macas
rea de Ciencias Experimentales: M Cecilia Pola Mndez
rea de Ciencias Humanas: Fidel ngel Gmez Ochoa
rea de Ingeniera: Luis Villegas Cabredo
rea de Ciencias Sociales: Miguel ngel Bringas Gutirrez
Directora Editorial: Belmar Gndara Sancho
Nutricin
Comunitaria
Javier Aranceta Bartrina
Carmen Prez Rodrigo
Miguel Garca Fuentes
eds.

Editorial
Universidad
Cantabria
Nutricin comunitaria [Recurso electrnico] / Javier Aranceta Bartrina, Carmen Prez
Rodrigo, Miguel Garca Fuentes, eds. Santander : Editorial de la Universidad de Cantabria,
2015.
263 p. : il., grf. (Difunde ; 74)

ISBN 978-84-8102-771-6

1. Nutricin. 2. Alimentacin. I. Aranceta Bartrina, Javier, ed. lit. II. Prez Rodrigo, Car-
men, ed. lit. III. Garca Fuentes, Miguel, ed. lit.

612.39
613.2

IBIC: MBNH3, MFG

Esta edicin es propiedad de la EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD DE CANTABRIA,


cualquier forma de reproduccin, distribucin, traduccin, comunicacin
pblica o transformacin solo puede ser realizada con la autorizacin de sus
titulares, salvo excepcin prevista por la ley.

Digitalizacin: emeaov

Autores
Miguel Garca Fuentes, Carmen Prez Rodrigo, Javier Aranceta Bartrina (Eds.)
Editorial de la Universidad de Cantabria
Avda. de los Castros, 52 - 39005 Santander, Cantabria (Espaa)
www.editorialuc.es

ISBN: 978-84-8102-771-6 (PDF)


ISBN: 978-84-8102-319-0 (RSTICA)

Santander, 2015
SUMARIO

Pag.
Prlogo ............................................................................................................ 7
Miguel Garca Fuentes
Presentacin ................................................................................................... 9
Javier Aranceta
Problemas nutricionales en las sociedades desarrolladas ...................... 11
Miguel Garca Fuentes, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Alimentacin infantil versus salud del adulto ........................................... 17
ngel Ballabriga, Universidad Autnoma de Barcelona
Alimentacin en el embarazo y lactancia .................................................. 31
Carlos Mart Henneberg y Joan D. Fernndez Ballart,
Universidad Rovira i Virgili

Alimentacin, salud y consumo .................................................................. 45


Mara Teresa Garca Jimnez, Escuela Nacional de Sanidad

La lactancia materna en la nutricin del lactante .................................... 53


Mara Jos Lozano, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

Alimentacin en el primer ao de la vida .................................................. 75


ngel Ballabriga, Universidad Autnoma de Barcelona

Criterios dietticos en la edad escolar y adolescencia ............................ 95


Javier Aranceta, Universidad de Navarra
Comedores escolares y de centros docentes ............................................ 101
Javier Aranceta, Universidad de Navarra
Prevencin del riesgo cardiovascular en la edad infantil ........................ 107
Pablo Sanjurjo, Hospital Infantil de Cruces

Tratamiento integral de la obesidad ........................................................... 117


Clotilde Vzquez, Hospital Ramn y Cajal

5
Trastornos del comportamiento alimentario ............................................ 127
Clotilde Vzquez, Hospital Ramn y Cajal

Hipersensibilidad alimentaria ...................................................................... 145


Sonia Samartn, Sonia Gmez y Ascensin Marcos,
Instituto de Nutricin y Bromatologa CSIC

Tcnicas de evaluacin de programas de educacin


alimentaria y nutricional ..................................................................................... 155
Carmen Prez Rodrigo, Unidad de Nutricin Comunitaria. Ayto. de Bilbao
Pautas dietticas para jvenes deportistas ............................................... 161
Gregorio Varela, Universidad San Pablo-CEU
La alimentacin en nios discapacitados y
con necesidades especiales ................................................................................ 179
Gregorio Varela, Universidad San Pablo-CEU

ltimos avances en la prevencin y tratamiento de la obesidad ........... 197


Mrius Foz, Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
Dieta, higiene bucodental y caries .............................................................. 205
Lluis Serra Majem, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
La suplementacin con vitaminas y minerales.
Alimentos nutraceticos .............................................................................. 227
Lluis Serra Majem, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Nutricin y cncer ......................................................................................... 235
Jos Mataix y F. Snchez de Medina, Universidad de Granada
Gua Alimentaria del Consumidor ............................................................... 255
Jos Mataix, Universidad de Granada
y Salvador Garca Calatayud, Universidad de Cantabria

6
PRLOGO

Los individuos de los pases que tienen sobreabundancia de alimentos pre-


sentan con frecuencia trastornos nutricionales secundarios a la prctica de
hbitos dietticos inadecuados, que condicionan la aparicin de enferme-
dades de alta prevalencia. Este libro trata de dichas alteraciones nutricio-
nales cuya repercusin sobre la salud es de tal magnitud que constituyen
uno de los principales problemas de Salud Pblica que deben afrontar las
sociedades desarrolladas.
La prevencin de los problemas nutricionales existentes en los pases
ricos, debe ser abordada fundamentalmente con medidas educativas en el
marco de programas de Educacin para la Salud. En este sentido, para los
profesionales implicados en dichas actividades (mdicos, personal de enfer-
mera, educadores, etc.) resultar de gran utilidad este libro, cuyos captu-
los se han seleccionado en funcin de dicho objetivo, abordando temas de
nutricin comunitaria y epidemiologa nutricional, con captulos referidos a
la prevencin de las principales enfermedades nutricionales.
Mi agradecimiento a los autores que han colaborado, cuyo reconoci-
do prestigio en los distintos campos de la Nutricin constituyen el mejor
aval de la calidad de esta obra. Especial referencia debo hacer a la Dra.
Carmen Prez por su labor en la edicin y al Dr. Javier Aranceta, agrade-
cindole toda la ayuda que viene prestando desde hace muchos aos a la
Ctedra de Pediatra de la Universidad de Cantabria en sus actividades de
Educacin para la Salud.

Miguel Garca Fuentes


Catedrtico-Jefe del Servicio de Pediatra
Universidad de Cantabria
PRESENTACIN

En los ltimos aos se han incorporado a los Cursos de Verano de Laredo con-
tenidos relacionados con la Nutricin y la Pediatra Comunitarias. Durante cua-
tro aos consecutivos expertos nacionales e internacionales han dictado inte-
resantes lecciones sobre la nueva manera de entender la alimentacin como una
herramienta de promocin de la salud en las distintas etapas de la vida.
El libro que nos ocupa tiene una seleccin de temas de inters general
incorporados a los cursos desde este rea de conocimiento y se sugieren de
gran aplicacin para profesionales de la nutricin, la diettica, la enseanza,
el rea sociosanitaria y los medios de comunicacin.
Los contenidos del libro se relacionan con los problemas de salud ms
frecuentes en las sociedades desarrolladas y sientan las bases de un marco
de estrategias preventivas y de tratamiento de las distintas patologas o fac-
tores de riesgo.
Quiero expresar mi gratitud al Profesor Miguel Garca Fuentes por su
sensibilidad desde el campo de la Pediatra al rea de conocimiento de la Ali-
mentacin y la Nutricin. Su apoyo ha sido imprescindible para consolidar
este ciclo de cursos.
Un recuerdo especial para todos los Profesores que han dedicado parte
de sus das de vacaciones a viajar a Laredo esforzndose en impartir unas cla-
ses de altsimo nivel cientfico y docente, favoreciendo en el aspecto humano
la relacin familiar y entraable que hemos mantenido en todas estas jornadas.
A los alumnos que han participado en las distintas ediciones, que con su
participacin e integracin en el proyecto han contribuido a que los cursos
alcanzasen sus objetivos acadmicos y humanos. Muchas gracias a todos.
Nuestro agradecimiento a la empresa Puleva por su apoyo a estas inicia-
tivas y a la edicin del libro.

Javier Aranceta Bartrina


Director
Cursos de Nutricin Comunitaria
PROBLEMAS NUTRICIONALES
EN LAS SOCIEDADES DESARROLLADAS

Miguel GARCA FUENTES


Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

El exceso de alimentos que existe en las sociedades desarrolladas, no compor-


ta necesariamente una utilizacin adecuada de los mismos. En los pases ricos,
el alimento es un producto de consumo ms y su utilizacin va a estar influen-
ciada por circunstancias y factores no siempre relacionados con su finalidad pri-
mordial. En este sentido, la cantidad y calidad de los alimentos que ingerimos
est condicionada, no slo por la necesidad fisiolgica y vital de nutrirnos, sino
tambin por diversos factores sociales, econmicos y culturales inherentes a la
sociedad en la que vivimos.
Junto a la problemtica antes esbozada, cuyo anlisis es competencia de
los especialistas en Nutricin Comunitaria, existen actualmente otros aspec-
tos de inters relacionados con la Nutricin Clnica. A este respecto, en los pa-
ses desarrollados se est asistiendo a un aumento del nmero de individuos
con requerimientos alimentarios especiales. El incremento experimentado
durante las ltimas dcadas en la esperanza de vida, as como la superviven-
cia de individuos con enfermedades que hace apenas unos aos determinaban
el fallecimiento a corto plazo de quien las padeca, ha determinado un aumen-
to sustancial en el nmero de ancianos y de enfermos crnicos, cuya nutricin
y necesidades especiales de alimentos representa uno de los problemas que
tiene planteada la medicina actual.

NUTRICIN COMUNITARIA

Las alteraciones nutricionales en los pases desarrollados deben ser conside-


radas un problema sanitario de primer orden a tenor de su elevada incidencia.

11
NUTRICIN COMUNITARIA

La hipertensin, obesidad y diabetes, en cuyo origen la alimentacin y los


hbitos alimentarios juegan un papel fundamental, son alteraciones que afec-
tan a un elevado porcentaje de individuos y condicionan el desarrollo de enfer-
medades cardiovasculares que representan la primera causa de muerte en los
pases desarrollados. La anemia carencial y las osteoporosis son tambin
enfermedades de elevada prevalencia, condicionadas en gran parte por hbi-
tos alimentarios no saludables. Por otra parte, durante los ltimos aos se ha
detectado un incremento en la incidencia de graves alteraciones de la conduc-
ta alimentaria, como la anorexia y bulimia nerviosa, que originan severos tras-
tornos en la salud de los individuos que la padecen e incluso su muerte.
Son mltiples los factores sociales y culturales determinantes de hbitos
alimentarios no saludables. Circunstancias sociales y laborales son los deter-
minantes en los pases desarrollados, de una irregularidad bastante generaliza-
da en el horario de las comidas. Por otra parte, los alimentos que se consumen
no sirven slo para nutrir al individuo que los ingiere, sino tambin para demos-
trar un status social, adquirir un determinado aspecto fsico, competir en un
deporte o adherirse a unas determinadas creencias religiosas o filosficas. Los
medios de comunicacin continuamente nos incitan a desarrollar estos com-
portamientos y actitudes, mediante agresivos sistemas publicitarios que nos
bombardean con mltiples sugerencias al respecto.
Una sociedad de consumo y competitiva, a travs de los factores antes
mencionados, puede llegar a pervertir actividades que en principio debieran
ser beneficiosas para la salud como es el caso del deporte. En efecto, el depor-
te y el ejercicio son prcticas saludables, habindose demostrado su efecto
beneficioso con relacin a la prevencin de la obesidad, control de la hiper-
tensin y de niveles de lpidos en sangre. Sin embargo, el deporte de competi-
cin, fomentado hasta extremos increbles por intereses econmicos y en oca-
siones polticos, puede llevar a sus practicantes a la realizacin de dietas
especiales o a la ingesta de sustancias que alteran gravemente su estado nutri-
cional y consecuentemente su salud. Es el caso de corredores de fondo y de
jvenes que practican la gimnasia artstica, deportes en los que la disminucin
del peso es conveniente para superar las marcas y obtener mejores resultados.
En otros deportes, en los que para destacar en las grandes competiciones es
necesario forzar al organismo hasta sus lmites fisiolgicos de resistencia, es
frecuente que sus practicantes se dopen con sustancias que estimulan el desa-
rrollo muscular o incrementan los glbulos rojos de la sangre. Lo realmente

12
Problemas nutricionales
en las sociedades desarrolladas

preocupante es que este tipo de acciones fraudulentas se realizan muchas


veces con la complicidad de quienes debieran vigilar que estas situaciones no
se produjeran, y con el silencio, tambin cmplice, de cierta prensa que nece-
sita del espectculo de la competicin y de las hazaas deportivas para inte-
resar a los lectores.
El nio y el adolescente sufren de forma muy especial esta influencia de
los factores socioculturales y son fcilmente seducidos por esa oferta de do-
los fabricados al amparo de intereses econmicos y consumistas. Las conse-
cuencias pueden ser muy graves, puesto que los jvenes estn particularmen-
te predispuestos a las alteraciones nutricionales, y las consecuencias pueden
ser especialmente deletreas para su organismo que se encuentra en pleno
proceso de crecimiento y desarrollo. Mltiples estudios han detectado marca-
dores de riesgo cardiovascular asociados a hbitos alimentarios no adecuados
en un elevado porcentaje de la poblacin infantil de los pases desarrollados,
cuya mayora de jvenes ingieren un exceso de alimentos ricos en protenas,
grasas saturadas y colesterol, y un dficit en frutas y verduras. Otros, por el
contrario, seducidos por esos falsos dolos del deporte o de las pasarelas de
moda, caen en la trampa de la anorexia nerviosa y de otras graves alteraciones
de la conducta alimentaria.

NUTRICIN CLNICA

Los avances cientficos y tecnolgicos que se han producido en el campo de la


medicina durante las ltimas dcadas, han condicionado que individuos que
fallecan a corto plazo como consecuencia de determinadas enfermedades con-
gnitas o adquiridas, puedan hoy sobrevivir. A este respecto, mencionemos a
modo de ejemplo a los enfermos que actualmente reciben trasplantes de rga-
nos vitales, y a los pacientes afectos de graves enfermedades metablico-here-
ditarias cuya calidad y esperanza de vida se ha conseguido prolongar sustan-
cialmente en los ltimos aos. El SIDA es as mismo una enfermedad que afecta
a un nmero importante de individuos, en los que la desnutricin es frecuente-
mente un grave problema. A nivel hospitalario, la existencia de una ciruga cada
vez ms agresiva y el tratamiento de enfermos con hospitalizaciones prolonga-

13
NUTRICIN COMUNITARIA

das, vuelven a poner de relieve la trascendencia de una adecuada nutricin,


bien utilizando mtodos naturales o tcnicas de alimentacin artificial.
Las recientes adquisiciones en el campo de la biologa molecular, hacen
posible una mejor comprensin de las bases moleculares implicadas en la pato-
loga del metabolismo, y estn permitiendo identificar marcadores genticos de
susceptibilidad individual a padecer enfermedades relacionadas con la nutri-
cin. A este respecto, y tomando como ejemplo una sola patologa, se puede
estimar que el 3-5% de la poblacin general presenta una predisposicin gen-
tica, ms o menos severa, a padecer enfermedades cardiovasculares. La iden-
tificacin de dichos grupos de riesgo mediante los estudios de gentica mole-
cular, nos permitir en un prximo futuro completar la estrategia general de
recomendar una alimentacin saludable para toda la poblacin, con interven-
ciones dietticas especficas para individuos especialmente predispuestos a
padecer enfermedades cardiovasculares.
Como podemos constatar por las consideraciones anteriores, se estn
ampliando las posibilidades de intervencin alimentaria en la clnica, aunque
desgraciadamente dichas medidas no pueden ser aplicadas en muchos casos.
Efectivamente, un gran problema con el que se enfrenta actualmente el mdico
es que, conociendo la importancia de la nutricin en el tratamiento y en la reha-
bilitacin de muchos enfermos, no dispone de los profesionales adecuados para
realizarlo. Resulta absolutamente paradjico que muchos pacientes que acce-
den con facilidad a travs de los sistemas sanitarios a sofisticados y costosos
procedimientos diagnsticos y teraputicos, no puedan ser atendidos adecua-
damente en un aspecto fundamental para su rehabilitacin y tan natural como
es la nutricin, por falta de profesionales especializados en diettica clnica.

ESTRATEGIAS DE ACTUACIN

Las alteraciones de la nutricin son un problema de salud pblica con impor-


tantes implicaciones clnicas en cuya solucin deben comprometerse las insti-
tuciones competentes. Las medidas educativas son sin duda prioritarias, debin-
dose tener en cuenta que la prevencin de los hbitos alimentarios no
saludables presenta grandes dificultades derivadas de la complejidad de los fac-
tores que los condicionan. Las medidas a instaurar debern iniciarse a edades

14
Problemas nutricionales
en las sociedades desarrolladas

tempranas aprovechando la receptividad del nio a la adquisicin de conoci-


mientos y actitudes que propician una alimentacin adecuada. La familia y la
escuela son sin duda los lugares idneos para adquirir dicha formacin. En este
sentido es de gran inters el desarrollo de programas dirigidos a la formacin de
educadores y de padres, con el fin de sensibilizarles acerca de la importancia de
la alimentacin como factor de riesgo para la salud y actualizar sus conocimien-
tos en los temas relativos a la nutricin del nio y del adolescente. En la realiza-
cin de estos programas deben implicarse las instituciones pblicas con la cola-
boracin de profesionales (sanitarios, educadores, periodistas, publicistas, etc.)
cuya actividad est de alguna forma relacionada o pueda influir de alguna mane-
ra en la salud del individuo. El papel de los medios de comunicacin es de gran
importancia en este campo aportando documentacin educativa y contrarres-
tando el aluvin de mensajes publicitarios errneos.
La falta de expertos en alimentacin que existe en nuestro pas es una gra-
ve carencia que se arrastra desde hace muchos aos. La mayora de los pri-
meros especialistas espaoles con formacin especfica en este campo proce-
den de la Universidad de Nancy, cuya actividad en estos estudios de forma
oficial y continuada se inici en el ao 1975. A mediados de la dcada de 1980
se inician en Espaa los estudios de diettica a nivel de Formacin Profesional,
en el ao 1990 es aprobada la Licenciatura en Ciencia y Tecnologa de los Ali-
mentos y muy recientemente la Diplomatura en Diettica y Alimentacin
Humana. Con este respaldo de acreditacin oficial es previsible que en los
prximos aos se incorporen a los hospitales y a las unidades de salud comu-
nitaria expertos en Nutricin Humana y Diettica, que desde un punto de vis-
ta esencialmente prctico y en ntima relacin con otros profesionales (mdi-
cos, enfermeras, gestores sanitarios, etc.) orienten la alimentacin de las
personas sanas y enfermas, impartan consejo diettico a los deportistas, tra-
bajadores, escolares, embarazadas, madres lactantes, personas ancianas y
cualquier otro colectivo. As mismo estos profesionales debern velar por la
higiene alimentaria, la organizacin, gestin y planificacin de productos, ali-
mentos y mens, colaborar con la industria alimentaria en temas de consumo,
publicidad y marketing y participar en estudios epidemiolgicos y en proyec-
tos de investigacin en el campo de la nutricin. Sin duda del trabajo de estos
profesionales, en colaboracin con sanitarios y educadores, depende en gran
parte la solucin de muchos de los problemas que los pases desarrollados tie-
nen planteados en el campo de la nutricin humana.

15
NUTRICIN COMUNITARIA

BIBLIOGRAFA

LL. SERRA Y MAJEM, J. ARANCETA BARTRINA y J. MATAIX VERD: Nutricin y Salud Pblica. Mtodos,
bases cientficas y aplicaciones. Masson, S.A. Barcelona. 1995.
A. BALLABRIGA y A. CARRASCOSA: Nutricin en la Infancia y en la Adolescencia. Ergn, S.A. Madrid. 1999.
G. M. WARDLAW y P. M. INSEL: Perspectives in Nutrition. Mosby. Baltimore. 1993.
M. BUENO, A. SARRIA y J. M. GONZLEZ: Nutricin en Pediatra. Ergn. Madrid. 1999.

16
ALIMENTACIN INFANTIL
VERSUS SALUD DEL ADULTO

ngel BALLABRIGA
Universidad Autnoma de Barcelona

El trmino programming se ha utilizado para explicar una influencia progra-


mada con relacin al estatus nutricional en un perodo crtico determinado. En
realidad esta influencia podra manifestarse durante algunos perodos crticos
de la vida intrauterina y de los primeros estadios de la vida postnatal.
Por una parte, jugaran un papel importante los factores genticos que se
han interpretado como factores procedentes de la herencia y citados por los
autores anglosajones como nature y, por otra parte, otra serie de factores que
se manifiestan de un modo continuo a lo largo de la infancia, y que provienen
del medio ambiente, de la alimentacin y de los estilos de vida y que se han
citado como nurture.
La posible influencia de los alimentos sobre la expresin gnica en algu-
nos perodos de la vida abre el camino para alteraciones en la programacin
precoz de acontecimientos o tendencias hacia enfermedades que van a resul-
tar de una combinacin de los factores hereditarios con los diferentes estilos
de vida y la valoracin de los factores de riesgo para algunas enfermedades,
como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, hipertensin y obesi-
dad en la edad adulta, as como en relacin a la respuesta inmunitaria, exposi-
cin a algunos antgenos a travs de la alimentacin, enfermedades atpicas y
diabetes tipo I.

INCIDENCIA SOBRE LA PATOLOGA EN LA EDAD ADULTA

Se ha llamado la atencin de que el retraso del crecimiento intrauterino pue-


da asociarse durante la edad adulta a una mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares y de resistencia a la insulina, basndose estos datos funda-

17
NUTRICIN COMUNITARIA

mentalmente en estudios epidemiolgicos sin que se conozcan bien los meca-


nismos etiopatognicos responsables (1, 2). La desnutricin durante la gesta-
cin condicionara a recin nacidos de bajo peso a fenotipos distintos que se
pueden asociar a patrones metablicos en la edad adulta (3). Algunos recin
nacidos con un ndice ponderal bajo al nacer presentan una mayor frecuencia
de resistencia a la insulina en la edad adulta (4), relacionndose con trastor-
nos del desarrollo en la vida fetal, aunque no queda claro cmo sta resisten-
cia a la insulina es una consecuencia de un crecimiento inicial retardado. Sin
embargo, estos datos no han sido confirmados en otros estudios (5). La cues-
tin que actualmente se plantea es confirmar la posible repercusin del retra-
so de crecimiento intrauterino sobre la aparicin de determinadas patologas
en la edad adulta. Los genes que determinan el bajo peso al nacer son los mis-
mos o estn estrechamente unidos a los genes que determinan las enferme-
dades cardiovasculares (2).
Recientemente Barker (3) ha sealado que el patrn de crecimiento fetal
en la especie humana y la desnutricin fetal no iran asociados tardamente
con enfermedad coronaria, citando que en China es frecuente el bajo peso al
nacer y la enfermedad coronaria es rara. Habra una asociacin con el aumen-
to de la presin arterial, en cambio el riesgo de desarrollar un sndrome X en
forma de resistencia a la insulina, hipertensin e hipertrigliceridemia con
reduccin de las HDL sera mucho ms elevado en los recin nacidos con peso
inferior a 1.500 g (4). Sin embargo, la relacin entre el aumento de la presin
sistlica y el peso de la placenta o la relacin entre el peso de la placenta y el
peso al nacer que Barker haba considerado (6) no ha sido hallada en un estu-
dio en escolares de 3-11 aos (7).
Frankel y cols. (8) hallan que el peso al nacer poda ser un fuerte indica-
dor de riesgo coronario posterior solamente para los adultos obesos. El estu-
dio de Mattis y cols. (9) tampoco apoya la hiptesis de que el retraso fetal de
crecimiento programe un patrn especfico de adiposidad en la adolescencia.
Para algunos autores parece ms probable que la asociacin epidemio-
lgica entre bajo peso al nacer y enfermedades de la edad adulta refleje pre-
ferentemente tendencias familiares y genticas en vez de interferencias con la
nutricin fetal durante el tercer trimestre del embarazo. Actualmente, se plan-
tea la cuestin de conocer si, dada la posible repercusin del retraso de cre-
cimiento intrauterino (RCIU) sobre la aparicin de determinadas afecciones
en la edad adulta, si las acciones destinadas a la prevencin y tratamiento del

18
Alimentacin infantil
versus salud del adulto

RCIU pueden inducir la reprogramacin del algunos mecanismos homeostti-


cos que seran capaces de actuar a largo plazo (10).
Barker descarta que la asociacin entre el patrn del crecimiento inicial
(11) y las alteraciones en el adulto signifique que los nios de bajo peso sean
la resultante de las malas condiciones de vida que se producen en familias
pobres a lo largo de su vida. Otro estudio de Barker (6) seala que la medida
de la presin arterial a los 50 aos mostraba que los nios que haban tenido
mejor peso al nacer tenan la presin ms baja a la edad adulta, pero que a
cualquier peso al nacer tanto hombres como mujeres en los que el peso de sus
placentas fue grande, tenan una presin ms elevada cuando eran adultos.
Ello estara en relacin con el hecho de que el aumento del tamao de la
placenta sera una adaptacin a la falta de nutrientes incluido el oxgeno, y un
alto ndice del peso de la placenta/peso del nio va unido a enfermedades car-
diovasculares, trastornos en la tolerancia de la glucosa y aumento de la con-
centracin de fibringeno ms tarde en la vida, as como hipertensin (12-14).
Hay 3 tipos de recin nacidos que tienen placentas desproporcionada-
mente grandes: los hijos de madres anmicas durante el embarazo, las madres
que hacan ejercicio o las que vivan en grandes altitudes (15, 16). Se ha comu-
nicado (17) que puede ser el patrn de nutricin antes de la concepcin el que
determine la respuesta a la subnutricin al principio del embarazo mostrando
que si una oveja es bien nutrida antes del embarazo y entonces entra en des-
nutricin al comienzo de la gestacin, la placenta aumenta de tamao; si la
oveja es malnutrida antes del embarazo no hay hipertrofia de la placenta. Es
importante pues la existencia de un depsito de nutrientes.

COLESTEROL Y ATEROSCLEROSIS

Colesterol en la infancia: hacer cribaje o no hacer cribaje?

El conjunto de datos obtenidos sobre los valores de colesterol en los adul-


tos, el riesgo de ateromatosis, las posibilidades de modificar las cifras de coles-
terol a travs de la dieta y la relacin que pudieran tener estas cifras con los
valores de colesterol desde la infancia han proporcionado argumentos para la

19
NUTRICIN COMUNITARIA

realizacin de programas de cribaje con relacin a la prevencin en la edad


adulta de la cardiopata isqumica y de la instauracin de aterosclerosis.
El objetivo del cribaje es la identificacin de los nios con unos aumen-
tos significativos de colesterol y proporcionar un consejo nutricional que sea
adecuado as como dirigir el correspondiente mensaje que sea til para el
nio y la familia, evitando despertar una ansiedad por parte del nio o una
reaccin de inquietud desmesurada por parte de la familia o una mala inter-
pretacin de los resultados y el objetivo a largo trmino sera reducir la mor-
bilidad y mortalidad por ateroesclerosis coronaria.
Los efectos beneficiosos de la prediccin precoz e intervencin nutricional
en la infancia han sido generalmente aceptados, si bien se sigue discutiendo si
el cribaje debe dirigirse nicamente a las poblaciones de riesgo como preconi-
za la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Cardiolgica Americana
(18) o si debe ser universal para toda la poblacin infantil como ha recomenda-
do por ejemplo la Fundacin Americana de Cardiologa (19). Se ha estimado que
con un cribaje selectivo el 18% de los casos de hipercolesterolemia en los ado-
lescentes podan no ser detectados.
Ello ha motivado una serie de discusiones con partidarios entusiastas del
mtodo de cribaje universal o del cribaje selectivo. En febrero de 1998 tuvo
lugar en Palma de Mallorca una conferencia de consenso sobre dislipemias en
la que se tomaron acuerdos sobre el problema dieta-lpidos-colesterol con
relacin a nuestra poblacin infantil (20).
Los estudios de cribaje universal presuponen que son un neto apoyo para
la identificacin de los trastornos monognicos de los lpidos de1 tipo de la
hipercolesterolemia familiar.
Resultados falsos positivos y falsos negativos se han discutido con el
empleo del cribaje universal (21). Los resultados falsos negativos con las LDL
por encima de 130 mg/dl y del colesterol total por debajo de 200 mg pueden
pasar desapercibidos con un estudio universal.
Por otra parte, falsos positivos pueden mostrar valores por encima de
200 mg/dl de colesterol total pero con valores bajos de LDL, por debajo de los
130 mg, generalmente debido a un aumento de las lipoprotenas HDL. Los valo-
res de cribaje selectivo pueden ser muy tiles en la identificacin de los hete-
rocigotos para la hipercolesterolemia familiar (22).
Valores de apolipoprotena B srica (apoB) tambin pueden ser un buen
patrn para hacer un cribaje y permiten la identificacin no slo de pacientes

20
Alimentacin infantil
versus salud del adulto

con hipercolesterolemia familiar heterocigotos sino tambin de aquellas for-


mas de hiperlipidemia familiar combinada o hipercolesterolemia polignica
(23). La lipoprotena (a) es tambin un buen marcador precoz de ateroma (24).
Otros investigadores prefieren los cribajes selectivos debido a que por
lo menos la mitad de aquellos que son etiquetados de alto riesgo por un estu-
dio de cribaje universal pueden no tener un valor alto de colesterol cuando
llegue a la edad adulta y solamente un 15% de los varones y un 8% de las muje-
res pueden llegar a presentar cardiopata isqumica u otra patologa cardio-
vascular antes de la edad de 65 aos (25).
La recomendacin final hecha por la Academia Americana de Pediatra
(26) era que se deba recomendar un cribaje limitado a los nios por encima
de 2 aos de edad que tuvieran una historia de enfermedad cardiovascular o de
hiperlipidemia en padres, hermanos, abuelos o tos antes de la edad de 55
aos en los varones y 60 en las mujeres.
La importancia del problema hizo que un comit de expertos que agru-
paba representantes de 27 organizaciones mdicas redactara el programa
nacional educacional sobre el colesterol (27), que no recomienda un cribaje
universal, pero considera que en algunos grupos de nios y adolescentes con
historia familiar de afeccin cardaca en baja edad o de hipercolesterolemia
en los padres es conveniente iniciar un tratamiento individual en edades tem-
pranas de la vida.
Sin embargo, una de las razones por las que no se ha recomendado el cri-
baje universal es debido a que el alineamiento de las cifras de colesterol pue-
de ser imperfecto en un nmero considerable de nios (28) y que, aunque las
cifras altas de colesterol en la infancia van frecuentemente asociadas con nive-
les altos de colesterol en el adulto, ello no ocurre en todos los casos (29, 30).
En conjunto podemos decir que las ventajas y los inconvenientes del cri-
baje universal o selectivo no permiten tomar una posicin muy definida, dada
la posible pobreza de informacin referente a la historia familiar y referente a
los valores de colesterol en los padres y por otra parte, los valores de coles-
terol a una edad determinada hacen alineamiento para el futuro en una pobla-
cin importante, as los casos en el extremo alto tienen un 40-50% de proba-
bilidades de permanecer en esta situacin 15 a 20 aos ms tarde (31).
Las variaciones intraindividuales a lo largo del tiempo estimulan a reali-
zar varias medidas de lpidos en ayunas como sealamos ms adelante. De
acuerdo con la Conferencia de Consenso espaola sobre Lpidos en Pediatra

21
NUTRICIN COMUNITARIA

(20), las recomendaciones para la poblacin peditrica a riesgo aterognico


son las siguientes:
Los nios y adolescentes que tienen antecedentes familiares de enferme-
dad cardaca coronaria precoz (angioplastia, bypass coronario, infarto de mio-
cardio, angina de pecho, muerte sbita cardaca, enfermedad cardiovascular,
enfermedad vascular perifrica en varones (<55 aos y en mujeres <65 aos)
y/o de hiperlipidemia (CT>240 mg/dl) o que ellos mismos son obesos, hiper-
tensos, fumadores, sedentarios y/o consumidores de una dieta aterognica,
deben ser considerados a riesgo de desarrollar precozmente aterosclerosis y,
en consecuencia, enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Un rbol que
incluya la generacin de padres y abuelos ofrece mayor fiabilidad para la iden-
tificacin familiar que el de una generacin sola.
Se considera en el momento actual que el cribaje del colesterol total y las
lipoprotenas no debe ser universal durante la niez y adolescencia y s obli-
gado en nios con antecedentes familiares de riesgo, entre otras razones por-
que no existen en el momento presente categoras de riesgo de hipercoleste-
rolemia en la poblacin de nios normales. Es recomendable que todos los
adultos a partir de los 20 aos tengan determinado su CT.
Se considera adecuado a partir de los 2 aos realizar una determinacin
de CT srico y en ayunas de al menos 12 horas, que actuara como centine-
la. Si el nivel es <200 mg/dl se repite 5 aos despus y si es >200 mg/dl se
repite 1-2 veces ms en un perodo de 8 semanas, realizando tambin la deter-
minacin de LDL-C, HDL-C y TG, y si es posible Apo A-I, B y Lp(a). La media
de las determinaciones ser el valor de referencia para el diagnstico. Es de
gran importancia tener en cuenta la metodologa analtica realizada y los con-
troles de calidad del laboratorio, ya que desvos mayores del 3% de los estn-
dares de referencia internacionales se consideran poco fiables.
Una vez establecido el criterio de hiperlipidemia (CT>200 mg/dl y LDL-
C>130 mg/dl) deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo aterognico per-
sonales, tanto del perfil lipdico (HDL<35 mg/dl, TG>P95, Apo B>P95) como de
obesidad (IMC>P95), hipertensin (>P95), grado de consumo de tabaco y alco-
hol, sedentarismo, dieta aterognica, horas de visin de la televisin, edad, sexo,
as como factores antiaterognicos como un HDL>60 mg/dl, para disear y orga-
nizar las estrategias de prevencin e intervencin nutricional y, si es necesaria,
farmacolgica, y de actuacin sobre cada factor de riesgo. La aplicacin de un
puntaje para la valoracin individual de los factores de riesgo puede ser til.

22
Alimentacin infantil
versus salud del adulto

Si el nio cumple criterios de hiperlipidemia de base gentica por la agre-


gacin familiar y los parmetros bioqumicos del perfil lipdico convencional,
dado el progreso extraordinario de los conocimientos de los mecanismos de
la aterognesis, podra ser de inters en casos concretos y tanto por razones
de investigacin como de confirmacin de la base gentica, el estudio diag-
nstico mediante tcnicas de biologa molecular, as como la determinacin
de nuevos marcadores bioqumicos como la homocisteina, etc. Ello ayudar a
un mayor grado de especificidad tanto diagnstica como pronstica y tera-
putica, como ocurre con los fenotipos de Apo E. En estos casos debera esta-
blecerse un continuum de asistencia al nio entre una unidad de lpidos pedi-
tricos hospitalaria y la pediatra primaria.
Las dietas de los lactantes podran programar la concentracin de lipo-
protenas y la respuesta metablica a la grasa diettica y al colesterol mucho
tiempo tras el destete. Se ha discutido si son los niveles de lipoprotenas plas-
mticas en la infancia los que programan la homeostasis del colesterol ms tar-
de en la vida o son los componentes de la propia dieta los que programan los
efectos a largo trmino, en cuyo caso, cules son los factores asociados con
la alimentacin que ocasionan estos efectos? y estos efectos son mediados o
no por la transcripcin de los genes, por el recambio del mRNA, la sntesis pro-
teica o por la degradacin proteica? y cmo se influencian por las diferentes
prcticas de alimentacin? (32).

HIPERTENSIN

No se ha podido hallar una evidencia de que la sal diettica u otros factores


en la alimentacin de la infancia predisponen para una hipertensin tarda en
la vida (33). El desarrollo en la infancia de los factores que controlan la pre-
sin arterial, como el sistema nervioso simptico, el sistema renina-angioten-
sina y el sistema Factor Natriurtico Atrial (ANF) pueden constituir unos bue-
nos marcadores.
La manipulacin diettica del aporte de minerales puede influenciar clara-
mente los mecanismos de regulacin de la presin. La prevencin para el desa-
rrollo de una hipertensin segn Gruskin y cols. (34) se puede enfocar bajo dos
aspectos: uno de ellos a travs de la deteccin de las personas de alto riesgo y
el otro a travs del estudio de una poblacin en conjunto.

23
NUTRICIN COMUNITARIA

En el primer caso, supone el control de casos con una historia familiar


importante de hipertensin o de enfermedades cardiovasculares. En el segun-
do caso a travs de medidas que puedan beneficiar a un segmento de una
poblacin determinada o a toda ella, como pueden ser programas basados en
modificaciones de la dieta o de la cantidad de sal en una poblacin escolar,
teniendo en cuenta que la reduccin del aporte de sal suele afectar positiva-
mente a un 25% de la poblacin, dada la existencia de personas sensibles a la
sal. En los adolescentes obesos puede haber una prevalencia de hipertensin.
Asimismo, una situacin de hiperinsulinismo o de resistencia a la insulina se
ha observado que puede ir asociada con un aumento de la presin, tanto en
obesos como en no obesos.

OBESIDAD

Actualmente, se ha llegado a la conclusin de que no hay un perodo particu-


larmente crtico para el desarrollo de una obesidad persistente. Los factores
que predisponen a la obesidad pueden depender del proceso del destete pro-
piamente, de factores con relacin a la aproximacin psicolgica del alimento
y del contenido de la propia dieta del destete. De modo que, de un modo indi-
recto, las prcticas de alimentacin en la poca de la lactancia pueden ser
importantes para el desarrollo de unas prcticas alimentarias buenas o malas
y posteriormente el desarrollo de una obesidad o no ms tardamente en la
vida. Algunas prcticas alimentarias con relacin al lactante que pueden dis-
poner a una posterior obesidad son detalladas en la Tabla I (35).
La experiencia holandesa del hambre durante la Segunda Guerra Mundial
(36) mostraba que la malnutricin fetal precoz puede predisponer a una obe-
sidad tarda. Las cifras de concepcin en el mximo de la epidemia de hambre
fueron solamente un tercio de las que haba antes de la epidemia y las muje-
res que conceban en circunstancias de hambre eran aquellas que gentica-
mente estaban determinadas a tener una eficiencia metablica por encima del
promedio normal y por tanto quedaban menos afectadas fisiolgicamente por
el hambre. Este tipo de eficiencia hubiera estimulado la obesidad en circuns-
tancias en las que hubiera habido mucho alimento. Por tanto los descendien-
tes de estas mujeres podran estar genticamente predispuestos a la obesidad

24
Alimentacin infantil
versus salud del adulto

en la edad adulta. La obesidad familiar, aunque en parte es una consecuencia


de un ambiente familiar comn, tiene un componente gentico importante.

Tabla I: prcticas alimentarias en el lactante que pueden predisponer


al desarrollo de obesidad ms tarde.

Durante el proceso del destete


Retraso en la introduccin de alimento con textura grumosa poca mastica-
cin.
Alimentacin prolongada con bibern retraso en la maduracin de la ali-
mentacin.
Insuficiencia en la organizacin de las comidas y snacks.
Aproximacin psicolgica al alimento
Utilizacin del alimento como consuelo o premio.
Aceptacin de habilidades manipulativas del alimento del nio.
Tolerancia de los caprichos del nio con relacin a la alimentacin.

Contenido de la dieta del destete


Estimular el gusto para el dulce.
Resistencia a administrar alimentos completos como frutas y vegetales como
parte del proceso madurativo del destete.
Estimulacin del consumo de alimentos fritos.

DIABETES TIPO I

Poco se conoce sobre el papel que los estilos de alimentacin y la ingesta de


determinados nutrientres, particularmente los realizados durante los prime-
ros meses de la vida, pueden tener en el desarrollo de la diabetes mellitus
tipo I en poblaciones peditricas genticamente susceptibles.
Un estudio realizado en Japn, pas con baja incidencia de este tipo de
diabetes, mostr un incremento en la incidencia de la enfermedad a partir del
momento en que la poblacin japonesa comenz a adoptar hbitos nutricio-
nales de tipo occidentalizado (37).

25
NUTRICIN COMUNITARIA

Se ha sugerido un efecto protector de la lactancia materna sobre el desa-


rrollo posterior de diabetes en la infancia (38), con disminucin del riesgo de
aparicin de diabetes (39), apoyando la hiptesis de que la lactancia materna
mantendra algn sistema protector frente a la destruccin de clulas beta-
pancreticas e impedira el efecto de radicales libres sobre las clulas pan-
creticas (40). Otros estudios estn en contradiccin con esta hiptesis (41,
42) y recientemente un estudio transversal efectuado en nios con anticuer-
pos anticlulas-beta-pancreticas, que es un estado que precede al desarrollo
de diabetes clnica, no ha mostrado una asocacin entre la exposicin precoz
a las protenas de la leche de vaca y el desarrollo de diabetes (43).
Aunque hasta el momento ningn nutriente ni ningn estilo de alimenta-
cin han sido claramente identificados como responsables del desarrollo de
diabetes mellitus tipo I en humanos, varios estudios clnicos y epidemiolgi-
cos han mostrado que una ganancia ponderal excesiva durante la infancia,
particularmente durante el primer ao de la vida, podra favorecer el desa-
rrollo posterior de la enfermedad (44, 45). Esta ganancia ponderal excesiva se
ha asociado con la sustitucin de la lactancia materna por la lactancia artifi-
cial y con la introduccin precoz de la alimentacin complementaria.
Los nios alimentados con lactancia artificial tienen un ritmo de ganancia
ponderal superior y esto conlleva un cierto grado de hiperestimulacin fun-
cional temprana de las clulas beta de los islotes pancreticos. Algunos estu-
dios experimentales han sealado que la expresin de antgenos en los islotes
del pncreas est en relacion con el grado de estimulacin funcional de los
mismos, es decir, indirectamente este hecho favorece el desarrollo de los pro-
cesos de autoinmunidad al estar incrementada su expresion antignica (46-48).
Tambin es conocido que la inmadurez de la barrera gastrointestinal durante
los primeros meses de la vida permite el paso de macromolculas que pueden
actuar como antgenos (49, 50). En individuos susceptibles, se podran poner
en marcha procesos de autoinmunidad que ocasionaran la destruccin de las
clulas beta y el ulterior desarrollo clnico de diabetes tipo I durante la infan-
cia y adolescencia. Sin embargo, no existen datos concluyentes que afirmen o
nieguen esta hiptesis y muchas veces los datos son contradictorios (51).
Actualmente, ante la ausencia de datos concluyentes se recomienda esti-
mular el uso preferente de la lactancia materna y, en las familias con anteceden-
tes de diabetes mellitus de tipo I, evitar los productos que contienen protena
intacta de leche de vaca durante el primer ao de la vida. Asimismo, la introduc-

26
Alimentacin infantil
versus salud del adulto

cin tarda de la alimentacin complementaria tambin estara indicada espe-


cialmente en las familias con algn miembro afectado por la enfermedad (52).

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Alimentacin infantil
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29
ALIMENTACIN EN EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA

Carlos MART HENNEBERG


Joan D. FERNNDEZ BALLART
Universitat Rovira i Virgili

El embarazo se inicia con la implantacin de un vulo fecundado y comporta


para el organismo de la mujer una amplia serie de cambios fisiolgicos ligados
al efecto de hormonas producidas por la placenta. Estos cambios son adapta-
ciones para permitir el desarrollo del feto al tiempo que se satisfacen las necesi-
dades maternas y/o las consecuencias de estas adaptaciones.
El tono de la musculatura lisa, en general, est reducido por el efecto de los
niveles aumentados de progesterona lo cual puede explicar, en parte, la mayor
frecuencia de pirosis, nuseas, vmitos y constipacin que se dan en diferentes
fases del embarazo. En el sistema cardiocirculatorio observamos un aumento
del gasto cardaco y del volumen sanguneo (relativamente mayor de plasma
que de clulas) y una disminucin de las resistencias perifricas con lo cual se
puede aumentar el flujo sanguneo al tero y otros rganos. La funcin respira-
toria se modifica fundamentalmente por el efecto mecnico de un aumento de
la presin intraabdominal debido al crecimiento del tero que altera la posicin
del diafragma y la configuracin de la caja torcica. Tambin se observa duran-
te el embarazo una hiperventilacin que es la consecuencia de los altos niveles
plasmticos de progesterona que aumentan la sensibilidad del centro respirato-
rio al CO2.
Durante esta etapa el feto depende enteramente para su subsistencia del
aporte de oxgeno y de los nutrientes transferidos desde la sangre materna a
travs de la placenta, por tanto los aportes nutricionales de la gestante deben
cubrir adems de sus propias necesidades, las correspondientes al feto en
desarrollo y las derivadas de la sntesis sus nuevos tejidos (tero, mamas, eri-
trocitos, reservas de grasa, ).

31
NUTRICIN COMUNITARIA

La lactancia es un proceso mediante el cual las hembras de las especies


mamferas producen una secrecin nutritiva que es la que mejor se adapta al
crecimiento y desarrollo de su cra. Con la lactancia no se obtiene un benefi-
cio inmediato para la hembra, pero permite cubrir todas las necesidades nutri-
cionales del recin nacido a trmino durante los primeros meses de vida.
El estado nutricional de la madre es uno de los factores ambientales ms
relacionados con la evolucin del embarazo y la salud del recin nacido. El
aumento del apetito que incrementa el aporte de alimentos y nutrientes a par-
tir del segundo trimestre de embarazo ha penetrado en la cultura popular
como reconocimiento de esta asociacin entre reproduccin y alimentacin.
Los requerimientos suplementarios de nutrientes en los diferentes per-
odos del embarazo y lactancia se estiman indirectamente a partir de las nece-
sidades de la mujer adulta no embarazada y no lactante. En ocasiones se asu-
me que la capacidad materna de absorcin y utilizacin de los nutrientes
esenciales se mantiene constante, aunque podra no ser cierto para todos los
nutrientes.
El embarazo es un perodo anablico que en teora requiere un aporte
extra de energa debido al crecimiento y mantenimiento de la unidad fetopla-
centaria y los cambios que hemos descrito del organismo materno para adap-
tarse a la nueva situacin, al aumento del metabolismo basal de la madre y al
aumento del gasto energtico debido a la actividad fsica ya que la madre
aumenta su peso corporal. El coste energtico de la gestacin se ha cuantifi-
cado habitualmente entre 75.000 y 80.000 kcal, lo cual aumenta las necesida-
des diarias en 150 kcal durante el primer trimestre y en 350 kcal durante el res-
to de embarazo. Los componentes del aumento de peso de la madre durante
la gestacin comprenden unos depsitos de grasa que no deben entenderse
como patolgicos sino como un mecanismo de proteccin del feto frente a un
posible dficit energtico al final de la gestacin o durante la lactancia. Otros
estudios, han sealado que slo sera necesario aumentar el aporte energti-
co durante las 10 ltimas semanas de embarazo, y en el caso de que existiese
una reduccin de la actividad fsica, lo cual es frecuente en nuestro medio,
podra no ser necesario ni siquiera en este momento. Suele recomendarse un
aporte similar al preconcepcional durante el primer trimestre y un incremen-
to de 300 kcal durante el resto del embarazo lo que significa un aporte extra
de 55.600 kcal para todo el embarazo.

32
Alimentacin en el embarazo
y la lactancia

Durante la gestacin se acumulan 925 g de protenas, considerando un


aumento de peso durante la gestacin de 12,5 kg. Parte de esta protena sinte-
tizada permanecer en el organismo materno despus del parto y el resto se
perder (feto, placenta, hemorragias del parto y el alumbramiento). Esto
representa un incremento neto de las necesidades proteicas de aprox. 4,7 g/da
durante las ltimas 28 semanas de embarazo que se pueden fcilmente cubrir
con un ligero aumento del aporte alimentario.
Al inicio del embarazo los menores niveles de glicemia se deben a la dilu-
cin del pool plasmtico de glucosa a causa de la expansin del volumen plas-
mtico. En la segunda mitad de la gestacin este fenmeno se podra explicar
por un aumento de las necesidades no completamente compensado. Para evi-
tar los efectos indeseables de la hipoglucemia en el feto se produce una resis-
tencia perifrica a la accin de la insulina compensadora.
Los niveles plasmticos de varias fracciones lipdicas (cidos grasos libres,
triglicridos, colesterol y fosfolpidos) estn aumentados durante la gestacin
como consecuencia de cambios en el metabolismo del hgado y el tejido adipo-
so y coincidiendo con unas elevadas necesidades de estos nutrientes para la sn-
tesis de membranas celulares en el feto. El colesterol plasmtico durante el pri-
mer trimestre de gestacin permanece estable o se reduce ligeramente y
posteriormente se eleva. Este aumento de la colesterolemia es debido al aumen-
to de colesterol-LDL mientras que el colesterol-HDL se mantiene estable o dis-
minuye. Los triglicridos tambin se mantienen relativamente estables durante
el primer trimestre para aumentar sus niveles plasmticos el segundo trimestre
y llegar a trmino con valores 3-4 veces superiores a los preconcepcionales. Los
cidos grasos tambin experimentan una disminucin durante el primer tri-
mestre para aumentar despus. Esta hiperlipidemia gestacional no est relacio-
nada con el tipo de alimentacin, se encuentra de forma constante en diferentes
culturas alimentarias y no parece constituir un factor de riesgo cardiovascular.
Se observa un descenso progresivo de los niveles plasmticos e intraeri-
trocitarios de folatos durante el embarazo. La reduccin de los niveles plas-
mticos se puede explicar simplemente por el fenmeno de hemodilucin. Las
necesidades de esta vitamina aumentan durante el embarazo por el aumento
de la masa de hemates y el desarrollo del feto junto con una excrecin urina-
ria aumentada.

33
NUTRICIN COMUNITARIA

Las necesidades de hierro durante la gestacin se estiman en 0,9 mg/da


durante el primer trimestre, 4,1 mg/da durante el segundo y 6,2 mg/da duran-
te el tercero. Parte del hierro necesario durante el embarazo no se perder y
se podr reciclar. El aporte necesario para hacer frente a las necesidades de
la gestacin depende en gran medida del estado de las reservas en el momen-
to de la concepcin. As una mujer con unos depsitos normales puede hacer
frente a las necesidades de la gestacin gracias a un aumento del 40% en la
capacidad de absorcin intestinal del hierro. No obstante, muchas mujeres en
edad frtil de los pases industrializados tienen unos depsitos de hierro esca-
sos y necesitaran con frecuencia aportes complementarios que en ocasiones
no es posible obtener a travs de la dieta.
Los principales determinantes de las necesidades nutricionales en la mujer
lactante son la composicin y el volumen de leche secretada y tambin del esta-
do nutricional de la madre al inicio de esta etapa.
Las necesidades de energa para la lactancia materna exclusiva de un ni-
co lactante se han estimado en 640 kcal/da los primeros 6 meses, aunque tam-
bin se consigue iniciar y mantener una lactancia normal con ingestas inferio-
res a las recomendadas. Las necesidades de nutrientes dependen del volumen
de leche producida, que oscila en este perodo entre 600 y 1.000 ml/da.
Despus del parto se observa en la mayora de mujeres una reduccin de
peso cuyo tempo y magnitud no parece diferente entre las lactantes y las no
lactantes, pero en aproximadamente el 20% de ocasiones la mujer mantiene o
incluso aumenta su peso durante este perodo. En general, durante los prime-
ros 4-6 meses se pierde entre 0,6 y 0,8 kg/mes y posteriormente, hasta los 12
meses, se sigue reduciendo el peso aunque a un ritmo menor.
La influencia de la lactancia sobre la salud de la madre ha sido tambin
poco estudiada. Es bien conocido el retraso en la reaparicin de la ovulacin
regular por la lactancia materna y su papel sobre la fecundidad y la fertilidad.
Pero las evidencias que atribuyen a la lactancia materna una relacin con el ries-
go de obesidad, osteoporosis y cncer de mama son contradictorias y requieren
ms estudio.
El volumen de leche secretado por la mujer depende poco de su estado
nutricional. Un lactante sano consume en los primeros 4-5 meses de vida en
media entre 750 y 800 g/da de leche materna cuando se le ofrece como nico
alimento. El volumen de leche que produce la madre est relacionado princi-

34
Alimentacin en el embarazo
y la lactancia

palmente con la demanda del lactante expresada por la intensidad de la suc-


cin y la frecuencia de las tetadas que, a su vez, dependen de su peso y su edad
gestacional al nacimiento. Algunos factores maternos como edad, paridad,
estado nutricional y consumo de alimentos parecen afectar poco la produc-
cin de leche. En cambio el consumo de tabaco, de alcohol (>5 g/kg de peso
corporal), el uso de anticonceptivos combinados (estrgenos ms gestgenos)
y el estrs pueden reducir significativamente el volumen de la secrecin lcti-
ca. La composicin de la leche materna es adecuada en protenas, lpidos,
hidratos de carbono y la mayora de minerales an cuando el aporte alimenta-
rio materno de estos nutrientes sea limitado. La concentracin en la leche de
estos nutrientes se mantiene a expensas de los depsitos maternos y las reser-
vas tisulares de los mismos. La composicin de la leche vara durante la lac-
tancia. Cuando el parto se produce a trmino (duracin de la gestacin igual o
superior a 38 semanas) durante los 4-7 das despus del parto la secrecin que
se produce se denomina calostro; es de color amarillo intenso por su alto con-
tenido en carotenoides y su composicin vara rpidamente aumentando la
concentracin de lpidos y lactosa y disminuyendo protenas y minerales.
Entre los das 7 y 21 post-parto se produce la leche de transicin y posterior-
mente la leche madura cuya composicin ya permanece estable durante el res-
to de lactancia. La duracin del embarazo tambin afecta notablemente a la
composicin de la leche materna. Los cambios que hemos visto durante la pri-
mera semana se producen ms lentamente en la leche de una mujer que ha
dado a luz un prematuro (duracin de la gestacin inferior a 38 semanas) y
pueden prolongarse entre 3 y 5 semanas. La leche secretada por madres de
prematuros durante los 3-4 primeros das post-parto tiene una concentracin
superior de protenas, sodio y cloro e inferior de lactosa con respecto a la
secretada por madres de nios nacidos a trmino.
El estado nutricional del lactante alimentado exclusivamente con leche
materna est determinado por tres factores principales: los depsitos de nu-
trientes constituidos a lo largo de la vida intrauterina, la cantidad y biodispo-
nibilidad de los nutrientes aportados por la leche y los factores genticos y
ambientales que modulan la eficiencia en la utilizacin de estos nutrientes.
Los nutrientes en la leche materna tienen en general una alta biodisponibili-
dad que se reduce cuando se introducen alimentos slidos complementarios.
El crecimiento en peso y longitud del lactante se ha usado tradicional-
mente como indicador del estado de salud en general y del estado nutricional

35
NUTRICIN COMUNITARIA

en particular. Para la valoracin de estos datos debemos compararlos con los


valores de referencia de peso, talla y peso-talla. En ocasiones estas referencias
proceden de poblaciones estudiadas durante los aos 70 o antes en que la
lactancia con leche de frmula era ms mayoritaria y en que la introduccin de
alimentos slidos complementarios era ms temprana que en la actualidad. La
lactancia con leche de frmula (en especial durante los aos en que su valor
energtico fue superior a las actuales frmulas que son ms parecidas a la
leche materna) y la suplementacin precoz con alimentos slidos son prcticas
que aumentan el aporte energtico, el cual se ha relacionado con la adiposidad
del lactante durante el primer ao de vida. Cuando se comparan con los valo-
res de referencia obtenidos en estas circunstancias, un tercio de los lactantes
alimentados de forma exclusiva con leche materna se encuentran por debajo
del percentil 5 de peso en los primeros 6 meses de vida y hasta la mitad pre-
sentan un dficit ponderal de esta magnitud en la segunda parte del primer
ao. No obstante, esta aparente malnutricin no repercute negativamente en su
morbilidad, nivel de actividad fsica o tiempo de sueo por lo que parece ms
probable que su ritmo de crecimiento sea simplemente una variante normal.
Puede constituir un grave error indicar el abandono de la lactancia materna en
base a estos supuestos retrasos de crecimiento ya que no puede pretenderse
que con lactancia materna se reproduzca el ritmo de crecimiento que se obte-
na en una poblacin en las circunstancias antes descritas. Por todo ello pare-
ce necesario desarrollar patrones de referencia para el crecimiento de lactan-
tes alimentados de forma exclusiva con leche materna. A largo plazo no se
mantienen las diferencias de corpulencia observadas segn el tipo de alimen-
tacin del lactante.
Prcticamente todas las madres estn fisiolgicamente capacitadas para
ofrecer al recin nacido una alimentacin ptima basada exclusivamente en la
leche materna. La frecuencia con que se adopta esta prctica depende de con-
dicionantes culturales y sociales y ha variado repetidamente de forma impor-
tante. Durante la segunda mitad del siglo XX y coincidiendo con un alto pres-
tigio concedido a los productos procesados se produjo un incremento de la
lactancia con leche de frmula. Despus se ha producido un retorno a la forma
tradicional de alimentacin materna quizs como resultado de una mayor cul-
tura nutricional y del apoyo de los profesionales sanitarios. En EE.UU. se alcan-
z en 1982 una frecuencia de lactancia materna del 61% que se mantena ms
all de los 3 meses de vida en un 40% de los que la haban iniciado. Posterior-

36
Alimentacin en el embarazo
y la lactancia

mente se ha observado un nuevo pero pequeo descenso de la frecuencia de


inicio de la lactancia materna, aunque junto a un notable incremento del aban-
dono precoz de la misma. En Espaa en 1989 iniciaban lactancia materna exclu-
siva un 73% de los recin nacidos pero a los 90 das slo la mantenan un 23%.

SUPLEMENTACIN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO:


FOLATOS/CIDO FLICO

La defiencia en folatos se ha asociado con las malformaciones congnitas del


tubo neural (MCTN) que son las malformaciones congnitas graves ms fre-
cuentes en los pases industrializados y comprenden un conjunto de defectos
estructurales (anancefalia, espina bfida, encefalocele, meningocele, mielo-
meningocele) derivados de la falta total o parcial de cierre del neuroblasto.
El tubo neural del embrin humano se cierra por completo aproximadamen-
te 2 semanas despus de la fecha en que se hubiera iniciado el perodo mens-
trual en caso de no haberse fecundado el vulo. Los nios afectados de anan-
cefalia nacen muertos o suelen morir poco despus de nacer y una parte
importante de los que padecen otras MCTN sobreviven habitualmente con
diferentes grados de discapacidades fsicas y/o psquicas permanentes.
Se estima que anualmente se producen 400.000 MCTN en el mundo con
una incidencia variable entre los diferentes pases (entre 0,5 y 12/1.000 naci-
dos vivos). El 95% de estas malformaciones se presentan en familias sin ante-
cedentes de esta patologa pero el 5% restante se concentra en mujeres que
en un embarazo anterior el producto ha sido afectado y, por tanto, represen-
tan recurrencias de la enfermedad. Es decir, la tasa de primera ocurrencia de
esta patologa se sita alrededor del 1/1000 nacidos vivos mientras que el ries-
go de recurrencia es del orden de 3-4/100 nacidos vivos, pero las pautas de uti-
lizacin del diagnstico prenatal y la legislacin sobre interrupcin voluntaria
del embarazo y su aceptacin social pueden ser responsables de importantes
diferencias entre pases.
Desde hace aos se investiga si la suplementacin periconcepcional con
cido flico puede reducir el riesgo de primera aparicin y de recurrencia de
las MCTN. Aunque hay numerosos estudios publicados que apoyan esta hip-

37
NUTRICIN COMUNITARIA

tesis y otros que la niegan, recientemente dos ensayos clnicos controlados


han aportado las mejores evidencias para responder a este interrogante.
El Medical Research Coucil del Reino Unido realiz un ensayo clnico multi-
cntrico con mujeres con antecedentes de MCTN para evaluar la utilidad de los
suplementos vitamnicos en la prevencin de su recurrencia. Las mujeres fueron
asignadas aleatoriamente a uno de los 4 grupos del estudio: cido flico, otras
vitaminas, cido flico junto con las otras vitaminas y placebo nutricionalmente
inactivo. Los suplementos se tomaron desde como mnimo un mes antes de la
concepcin hasta la semana 12 de gestacin. En los grupos suplementados peri-
concepcionalmente con 4 mg de cido flico (slo o en combinacin con otras
vitaminas) se evitaron un 72% (intervalo de confianza al 95%: 29-88%) de las recu-
rrencias de MCTN que aparecieron en los grupos control a los que se administr
un polivitamnico sin cido flico o minerales (hierro y calcio).
Otro estudio ms reciente realizado en Hungra observa que un preparado
con cido flico tambin protege contra la primera ocurrencia de las MCTN. En
este ensayo clnico se administr desde un mes antes de la concepcin hasta el
tercer mes de embarazo un suplemento polivitamnico-mineral (0,8 mg de cido
flico adems de vitaminas A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, cido pantotnico, biotina,
calcio, fsforo, magnesio, hierro, cobre, manganeso y zinc) o un suplemento de
oligoelementos (cobre, manganeso, zinc, con una dosis baja 7,5 mg de vitami-
na C). Las malformaciones congnitas fueron significativamente menos fre-
cuentes en el grupo tratado con el preparado polivitamnico con cido flico
(13,3/1000 vs 22,9/1000, p=0,02) y se registraron 6 MCTN en el grupo suplemen-
tado con oligoelementos por ninguna en el que recibi polivitamnico con cido
flico (p=0,029).
Por lo tanto disponemos de una evidencia razonablemente slida de la
posibilidad de prevencin de las MCTN mediante la suplementacin pericon-
cepcional con cido flico a dosis farmacolgicas para la recurrencia y a dosis
nutricionales para la primera ocurrencia. No obstante, se han generado nota-
bles controversias sobre la mejor estrategia para aplicar estos resultados. Por
una parte, se discute sobre la dosis mnima necesaria y segura para prevenir
la primera ocurrencia, ya que, tambin se ha observado una proteccin signi-
ficativa en otro estudio utilizando nicamente 0,36 mg de cido flico; esta
dosis es prcticamente idntica al aporte recomendado de 0,4 mg/da en la
ltima versin de los RDA de EE.UU. Por otra parte, no existe experiencia

38
Alimentacin en el embarazo
y la lactancia

sobre las posibles consecuencias de la administracin de cido flico duran-


te largos perodos de tiempo a toda la poblacin o a grandes grupos.
En un estudio realizado en Dubln se ha comprobado que un defecto en
la enzima 15-10-metil-tetrahidroflico reductasa (MTHFR), que la hace termo-
lbil, es un importante factor de riesgo de MCTN ya que fueron homocigotos
para la mutacin que codifica la MTHFR termolbil un 18,3% de los pacientes
y el 6,1% de los controles (OR=3,47, IC al 95%: 1,28-9,41). En otro trabajo rea-
lizado en Holanda se compar la frecuencia de homocigotos en los pacientes
con MCTN y sus padres con un grupo control y se observ que estaba pre-
sente en un 13% de los pacientes, 16% de sus madres y 10% de sus padres por
slo en un 5% de los 207 controles. Tambin estaban ms elevados en los indi-
viduos con la variante de la MTHFR los niveles sanguneos de homocistena
(17,1 vs 13,3 mmol/L) y ms bajos los de cido flico (9,5 vs 12,8 mmol/L).
Pueden utilizarse diferentes mtodos para intentar aumentar la ingesta
de folatos y asegurar en todas las mujeres con riesgo de embarazo unos
niveles eritrocitarios de cido flico protectores. Fundamentalmente se han
sugerido la suplementacin farmacolgica, la educacin nutricional para
impulsar un aumento de la ingesta diettica de folatos y el enriquecimiento de
alimentos bsicos. Ninguno de los tres mtodos parece ideal y todos ellos tie-
nen ventajas e inconvenientes que deben valorarse. Tambin existe la posibi-
lidad de combinarlos para disear estrategias que se adapten a las necesida-
des de cada situacin (frecuencia de la enfermedad, nivel de educacin de la
poblacin, sistemas de produccin y distribucin de alimentos) y funda-
mentalmente al objetivo que persiguen (reducir el riesgo de la primera ocu-
rrencia y/o de recurrencia).
La suplementacin de las mujeres en edad frtil medicaliza una accin
preventiva y se basa en una participacin activa de la mujer para tomar dia-
riamente los suplementos. Pero por otra parte permite dirigir la intervencin
al grupo diana que se beneficiar de ella sin exponer al resto de la poblacin
y facilita el control de la dosis administrada. Es posible que las mujeres con
expectativas inmediatas de concepcin tomen diariamente el suplemento
pero es improbable que esto se mantenga durante todo el perodo reproduc-
tivo. No pueden beneficiarse de la suplementacin las numerosas mujeres
que no planifican su embarazo. En algunos pases los embarazos no planifi-
cados pero deseados pueden ser hasta el 50% del total aunque en otros son
raros.

39
NUTRICIN COMUNITARIA

Como hemos dicho, estas malformaciones se producen antes de que ten-


ga lugar el primer control prenatal y por lo que sabemos la proteccin debe-
ra iniciarse un mes antes de la concepcin y mantenerse durante el primer
trimestre de la gestacin. Por todo ello, se debera explicar a la mujer el inte-
rs de la suplementacin y prescribirla durante una visita preconcepcional
que aconsejamos, pero que se produce excepcionalmente o durante las visi-
tas ginecolgicas interconcepcionales.
Se debe suplementar a la mujer sin antecedentes con 0,4 mg/da porque
hay evidencias que demuestran que es suficiente a pesar de que en el nico
ensayo clnico para prevenir la primera ocurrencia se administraron 0,8 mg/da.
La suplementacin es la medida de eleccin para prevenir la recurrencia,
ya que se trata de mujeres altamente motivadas y controladas. Estas mujeres
necesitan dosis farmacolgicas (4-5 mg/da) de cido flico imposibles de obte-
ner con modificaciones dietticas.
Es difcil conseguir un aumento de la ingesta diettica de folatos (hasta
los 400 mg/da recomendados) en las mujeres en edad frtil mediante educa-
cin nutricional. Aunque se ha sealado que, en comparacin con la suple-
mentacin y el enriquecimiento de los alimentos, el mayor consumo de fola-
tos naturalmente presentes en los alimentos es poco eficaz para elevar los
niveles de folato eritrocitario, otros trabajos han constatado los efectos pro-
tectores de una ingesta adecuada.
Las dos estrategias antes comentadas, por su carcter de acciones volun-
tarias, requieren una educacin del personal sanitario y de la poblacin que es
difcil de conseguir de forma rpida. En el Reino Unido, se aconsej que todas
las mujeres en edad frtil recibieran un aporte suplementario de cido flico
de 0,4 mg/da y aumentaran la ingesta de alimentos ricos en folatos antes de
la concepcin y durante los primeros meses de embarazo. Durante los dos
aos siguientes se estudi en una misma poblacin la evolucin del cumpli-
miento de esta recomendacin. En 1993 y 1994 nicamente se haba prescrito
cido flico antes de la concepcin a un 1,6% y 2,4% de las embarazadas res-
pectivamente. Se prescribieron suplementos despus de la concepcin en un
5,7% y 20,7% de casos en 1993 y 1994 respectivamente. Las mujeres con nive-
les socioeconmicos ms bajos, en las que son ms frecuentes las MCTN, y las
ms jvenes son las que menos se benefician de estas medidas preventivas
por motivos de educacin y/o econmicos.

40
Alimentacin en el embarazo
y la lactancia

El enriquecimiento de alimentos ampliamente consumidos con cido fli-


co puede ser una alternativa a los dos mtodos antes comentados en la pre-
vencin de las MCTN. El objetivo debe ser que la dieta aporte los 0,4 mg/da
necesarios para las mujeres en edad frtil en lugar de los 0,15-0,20 mg/da que
habitualmente se consumen en los pases industrializados en los que no existe
una poltica nacional de enriquecimiento. Mediante el enriquecimiento se evi-
tan los problemas derivados del no cumplimiento de una prescripcin o de un
consejo diettico aunque para ello es necesario una correcta eleccin del ali-
mento o los alimentos a enriquecer. Tambin eliminamos el problema de los
embarazos no planificados y la necesidad de informar y motivar a la posible
futura gestante si se opta por un enriquecimiento involuntario, es decir, si ni-
camente existe en el mercado el alimento enriquecido.
La administracin indiscriminada (no individualizada) de cido flico
puede ser peligrosa para las personas con anemia perniciosa causada por
una deficiencia de vitamina B12. Tambin se ha observado que la administra-
cin de cido flico a altas dosis provoca alteraciones electroencefalogrficas
y, por ello, se ha sealado que podra dificultarse el control de las convulsio-
nes en los nios epilpticos.
A partir de la situacin en Australia se ha estimado la efectividad de las
diferentes estrategias de salud pblica para la prevencin nutricional de pri-
mera las MCTN. Suponiendo que un 60% de las mujeres planificaran sus
embarazos y que un 70% de stas tomaran suplementos de cido flico (0,5
mg/da en Australia) en el perodo periconcepcional, como se aconseja, se
evitaran 57% de las MCTN. Se podra prevenir un 21% mediante el aumento
de la ingesta diettica de folatos que se obtendra con una racin diaria extra de
fruta, verduras y cereales. El efecto del enriquecimiento est ligado a la can-
tidad de cido flico aadida. Una opcin consiste en aadir la cantidad nece-
saria para reponer el cido flico que algunos alimentos (la pasta de sopa, los
cereales de desayuno, los zumos de frutas, etc.) pierden durante su elabora-
cin. Se ha estimado que aadiendo a estos alimentos la dosis de reposicin
se podran evitar un 21% de las MCTN y que con el doble de esta cantidad se
evitaran un 38%. Aadiendo el 50% de la ingesta diaria recomendada a la
harina y 50% a los cereales de desayuno se calcula que el 66% de las MCTN
no se produciran.

41
NUTRICIN COMUNITARIA

SUPLEMENTACIN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO: HIERRO

El hierro es el nutriente ms importante durante el proceso reproductivo. La


deficiencia en hierro durante el embarazo comporta problemas que aumen-
tan la morbilidad y la mortalidad materna e infantil. Las mujeres en edad fr-
til de los pases industrializados, como hemos comentado, tienen en general
unos depsitos de hierro inferiores a los deseables y por ello no es posible
completar un ciclo gestacional sin aportes extras externos.
La cantidad de hierro necesaria es tan alta que no es realista plantearse
modificaciones dietticas para obtenerlas si no estamos dispuestos a aceptar
grandes desequilibrios de la dieta.
La suplementacin preventiva con hierro debe iniciarse en el segundo tri-
mestre del embarazo con 60 mg/da de hierro elemental en forma de prepara-
do ferroso idealmente combinado con una fuente de hierro hemo. Se estudia la
posibilidad de implantar pautas de suplementacin semanal en sustitucin de
las actuales pautas que consisten en dosis diaria. Parece que podramos redu-
cir la dosis total administrada, y por tanto la intolerancia gstrica, sin reducir
el hierro total absorbido.
En las mujeres con bajas reservas al inicio de la gestacin sera deseable
no esperar al segundo trimestre de embarazo para iniciar la suplementacin.

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43
ALIMENTACIN, SALUD Y CONSUMO

Mara Teresa GARCA JIMNEZ


Escuela Nacional de Sanidad

Existe un inters creciente en la poblacin por los temas relacionados con la


Alimentacin y Nutricin. En el primero de los aspectos hay muchos factores
de eleccin consciente cuando existe disponibilidad y esa consciencia est
ms influida por factores culturales y etolgicos que por la finalidad nutri-
cional que entraa el alimento.
Es corriente emplear como sinnimos trminos como Alimentacin y Nutri-
cin, sin embargo si el segundo se refiere a la utilizacin que los organismos van
a hacer de algunos componentes de los alimentos a los que llamamos nutrientes
y la armonizacin de los efectos de otros a los que consideramos antinutrientes
en procesos complejos que englobamos conceptualmente como metabolismo,
el primer trmino la Alimentacin nos lleva a un concepto pluridimensional,
de manera que incluimos en Alimentacin aspectos que van desde la obtencin
del alimento, a la tecnologa que soporta hasta ser ingerido, a la forma en que se
presenta o se combina e incluso al horario o al rito con que se ingiere.
Examinado alguno de estos aspectos nos encontramos en primer lugar
con la obtencin, que se puede referir a procesos como la Agricultura y Gana-
dera tradicionales ayudados con plaguicidas, abonos, sistemas de riego, cade-
na alimentaria, crecimiento forzado, ayudas hormonales y promotores del cre-
cimiento e incluso tcnicas que modifiquen los ejemplares, prctica a la que el
hombre se ha venido entregando desde hace miles de aos mecanizando inin-
terrumpidamente hasta llegar a sistemas sofisticados que permitan obtener
individuos transgnicos.
Obtenido el alimento, este sigue la Cadena Alimentaria que puede ser muy
corta o nula, o enormemente larga si pensamos en un producto que se trocea,
se lava y se conserva en fro o en una atmsfera modificada, envasado o no, y
que pueda ser parte de un plato en el que se mezcla con otros productos por

45
NUTRICIN COMUNITARIA

alguna de las tcnicas culinarias o industriales convencionales como ebullicin,


fritura, parrillado, asado, etc. o menos convencionales como la irradiacin, pul-
sos elctricos, altas presiones o microondas, seguido posiblemente de proce-
sos de envasado que generalmente requieren la incorporacin de aditivos o de
procesos de conservacin que dificulten la proliferacin de microorganismos,
pero que a su vez pueden introducir riesgos desde el punto de vista de la higie-
ne y la seguridad de los alimentos por lo que necesitan frecuentemente un rigu-
roso proceso de etiquetado para advertir de alguna de estas posibilidades.
Finalmente y frente una disponibilidad homognea ante la eleccin de ali-
mentos van a intervenir factores emotivos como los culturales, mticos, reli-
giosos, de referencia al grupo y, en general, factores simblicos que olvidan
frecuentemente que la finalidad de nutrir no es la nica de la alimentacin
pero si es muy importante. Hasta el extremo de que una de las mayores preo-
cupaciones de las sociedades, que conviene denominar desarrolladas, y uno
de los objetivos que se persigue es obtener sensaciones placenteras de los ali-
mentos, pero que no consigan sus finalidades nutricionales para lo cual se
habla de combinaciones o formas de administracin determinadas o incluso
se ingieren sustancias que dificultan la absorcin de nutrientes o que acele-
ran el trayecto a travs del aparato digestivo.
Estos comportamientos estn muy influidos por corrientes culturales que
describen modelos estticos o imponen valores simblicos a determinados ali-
mentos que se asociaran con un estatus social o bien se ofrecen en un marco
de simplificacin de tareas que suelen ser muy bien recibidos. El determinismo
que tiene esta tendencia en las polticas alimentarias es muy importante, pero
no lo es menos la que tienen en la economa familiar y de los pases en general.
Por eso quisiramos contribuir a la reflexin de que si bien los aspectos
nutricionales de la alimentacin no deben abandonarse en los procesos de
formacin de los profesionales no pueden ser objetivo nico especialmente
en la formacin de sanitarios y atencin primaria de salud y de docentes que
trabajan con nios y adolescentes.
Proponemos presentar los procesos de educacin en Alimentacin y
Nutricin en un marco de promocin de la salud, introduciendo aspectos cul-
turales que destaquen factores histricos de la alimentacin humana, docu-
mentados con datos paleontolgicos que expliquen el perfil de la Gastrono-
ma Espaola como un proceso sabio que ha empleado constantes
mecanismos de ensayo y error.

46
Alimentacin, salud y consumo

Pero los aspectos histricos y de promocin deben reforzarse con con-


tenidos de Educacin para el Consumo en los que se expliciten procesos que
realizamos por la va inconsciente y que aporten recursos como el mayor
conocimiento de los procesos tecnolgicos, la documentacin bsica sobre
listas positivas de aditivos, reglamentaciones para la alimentacin comunita-
ria, interpretacin de etiquetas y anlisis de algunos procesos persuasivos.
Como va metodolgica defendemos los procesos en los que haya algn
aspecto prctico y en los que los individuos construyan parte de su propio
aprendizaje con algunas actividades que les permitan comprender los procesos.
Desde este planteamiento sugerimos el trabajo conjunto de sanitarios y
docentes, de los que tan buenos ejemplos tenemos en nuestro pas desde
principios del siglo XX, tanto en la formacin reglada como en la no reglada,
constituyendo en este ltimo caso experiencias de educacin grupal tan inte-
resantes para enfermos crnicos, sobre todo en el caso de adultos.
La educacin del consumidor desde la escuela nos llevara a comprender
desde edades tempranas que algunos aspectos que explicamos como valor
nutricional de algunos productos es slo potencial y se ha perdido todo o en
parte por procesos tecnolgicos que a su vez slo persiguen una atraccin
por el aspecto o por la disponibilidad del producto. Con grupos generaciona-
les as formados y apoyados por consejos sanitarios adecuados y fundamen-
tados, la presin que los consumidores pueden hacer pasara de ser potencial
a influir decisivamente en el mercado como dijo el presidente Kennedy en los
EE.UU. en la dcada de 1960 considerndose el hito de donde arranca el movi-
miento organizado de consumidores. Reforzando este proceso en la forma-
cin de adultos, si bien no se atajara definitivamente el actual marco de ofer-
ta y demanda no determinada por la necesidad sentida sino por la impuesta,
obtendremos beneficios no slo econmicos sino saludables.
Mostraremos algunos talleres que ejemplifiquen algunas de estas inten-
ciones educativas y sugerimos como documentos complementarios:
La Promocin de la Salud.
La Educacin para la Salud y la Divulgacin Cientfica.
La Educacin para la Salud en la Enseanza no Universitaria.
Alimentacin y Tecnologa de los alimentos de lo Tradicional a lo actual.
Armonizacin legislativa de la UE de aditivos.

47
NUTRICIN COMUNITARIA

ALIMENTACIN Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS.


DE LO TRADICIONAL A LO ACTUAL

La alimentacin actual se ha ido conformando a travs de los siglos de manera


que todas las influencias culturales de los pueblos que han intervenido en
nuestra historia se recogen tambin en nuestra gastronoma. Es interesante
hacer una revisin en este sentido para comprender el tiempo que ha sido
necesario para determinar unas costumbres, que pasaron por ensayos previos
de los cuales algunas opciones se fueron desechando, as podramos decir, que
por el mtodo de ensayo y error obtuvimos unos platos que se consideran
ptimos para nuestras caractersticas raciales, nuestras condiciones climti-
cas, la disponibilidad de sus componentes, nuestras costumbres a lo largo del
ao y tambin nuestros gustos.
As, cuando en la actualidad de forma rpida se nos pretende cambiar algu-
nas de estas costumbres con imposiciones, generalmente extranjeras y determi-
nadas por conveniencias comerciales debemos tener en cuenta que cualquier
cambio no es completamente inocuo porque algunas de estas mutaciones pue-
den dar lugar a anomalas en nuestros hbitos que puedan interferir incluso en
nuestra salud.
Vamos, pues, a hacer una revisin de las principales culturas que han ido
llegando a la Pennsula ibrica conformando un legado gastronmico que cons-
tituye el patrimonio alimentario que nos han ido dejando.
Quizs la cultura que influy de manera ms decisiva en la antigedad fue
la romana. Al llegar a la Pennsula Ibrica, los romanos encontraron unos grupos
dispersos con unos hbitos muy rudimentarios. Dichos grupos se alimentaban
de productos feculentos, especialmente cereales, castaas e incluso bellotas en
el caso de los celtas, pesca y pequeos animales o subproductos de ellos, leche,
huevos y miel. Los mtodos de transformacin eran as mismo muy simples.
Cuando llegan los romanos no slo traen costumbres propias sino otras
incorporadas en su proceso de expansin y de conquista y por tanto produc-
tos nuevos para alimentar a sus ejrcitos y funcionarios y para producir de for-
ma extensiva, cuando las condiciones geogrficas y climticas lo permitan.
Es famoso el aprecio que los romanos sentan por la comida, y el gusto
por su presentacin fastuosa. En el nimo de sorprender a sus invitados, los
ms potentados ensayaban todo tipo de combinaciones y adornos.

48
Alimentacin, salud y consumo

Entre las verduras se apreciaban especialmente coles, pero se usaban tam-


bin algunas que hoy estn en desuso como las ortigas, las malvas o la achico-
ria silvestre. Consuman muchas legumbres, siendo la ms apreciada la lenteja
egipcia que trajeron a nuestro pas y los garbanzos que consuman tostados
mientras contemplaban sus espectculos, tambin conocieron alguna especie
de alubias y habas. Las habas se utilizaban en ceremonias de las fiestas satur-
nales. Se incluan en una masa y se convertan en un Rey de la Fiesta al afor-
tunado que la encontraba. ste al parecer es el origen de la sorpresa del Ros-
cn de Reyes.
De las carnes la ms apreciada era la de cerdo, pero se coman las mis-
mas de hoy, ms una gran variedad de productos de caza.
Entre las aves que se consuman en aquella poca podamos hacer un lis-
tado interminable porque prcticamente eran admitidas todas. Una de las ms
apreciadas era el pavo real pero tambin gustaban los flamencos, las cigeas,
etctera.
Era tal el aprecio que sentan por el pescado que fueron alejando cada vez
ms su rea de pesca como en la actualidad, hasta que el agotamiento de algu-
nas especies fue tan manifiesto que desarrollaron la Acuicultura.
Aprovechando accidentes naturales al borde del mar que fuesen fciles
de delimitar conseguan grandes piscinas a las que transportaban las especies
deseadas, mediante barcos acuario o mediante carretas con grandes cajas de
madera forradas de plomo. Una vez aclimatadas provocaban desoves artifi-
ciales y fecundaciones masivas.
De nuestras costas apreciaban especialmente el atn del que adems obte-
nan el garum por fermentacin de sus vsceras llevndolo hasta la metrpoli
donde era consumido de manera ostentosa quedando una pequea parte en
nuestras tierras para unos pocos privilegiados.
Probablemente hoy no coincidiese con nuestros gustos.
En la Pennsula Ibrica ensearon a sus pobladores a consumir pescado
incluso a los pueblos del interior, a los que se les llevaba desde la costa dese-
cado, salado y/o ahumado, siendo de toda Europa el pas que ms ha mante-
nido esta costumbre.
De las frutas consuman peras, manzanas, melones muy pequeos y ctri-
cos como el limn y las naranjas agrias, pero sin duda lo ms apreciado eran
los melocotones y albaricoques que tambin trajeron a esta pennsula.

49
NUTRICIN COMUNITARIA

Entre los condimentos ms utilizados estaban la sal, los cominos, la pimien-


ta, el azafrn, multitud de hierbas aromticas e incluso conocan el nitro para
reforzar el color de las verduras y para evitar el botulismo en los embutidos. El
ms apreciado era el nitro de Egipto.
Adems de hervir, hornear, parrillar y brasear, incluso haciendo pinchos
con espinas de acacia, sintieron predileccin por la fritura, que realizaban con
el aceite de oliva, considerndose el ms valioso el de la Btica.
Se usaban mucho los embutidos concretamente las, morcillas y morta-
delas. Es curioso, que ya en esta poca podemos hablar de un picado de dis-
tintas partes del cerdo que se meta en tripas llamada concretamente bote-
lla de la que sin duda se deriva el actual botillo. Se preparaba a la vista del
pblico en los mercados por parte de los llamados botellari.
Las clases ms humildes coman a base de pan, de papillas de cereales
triturados y pequeas cantidades de pescado salado, rara vez tomaban car-
ne, a excepcin de las que tenan acceso a la caza.
En cuanto a la bebida, se puede decir que se consideraba al vino como ali-
mento y adems de primera necesidad, por lo que apareca junto con el aceite
en las limosnas, as es que impulsaron decididamente el cultivo de la vid, pro-
bablemente introducida por navegantes griegos y cartagineses y la elaboracin
del vino, que estuvo sometido a normas restrictivas en su produccin, desde
que el emperador Dominicano decidi obligar, en las colonias, a sustituir su cul-
tivo por el de cereales, hasta que Trajano liber de este mandato a Hispania, no
as a Galia y Germania que lo consiguieron ms tarde con el Edicto de Probo.
Los brbaros sustituyen a este pueblo refinado, en Espaa los Visigodos
fueron de stos los que permanecieron asentados por ms tiempo, simplifi-
cando las costumbres gastronmicas e introduciendo pocas especies nuevas
como las espinacas, alcachofas y el lpulo para dar sabor a la cerveza.
Introducen tambin la cerveza y el consumo de diversos acidificados de
leche, de los que hasta entonces slo se controlaban para obtener queso.
Algunas de estas fermentaciones llegaba a la produccin de bebidas alcoh-
licas. Tambin se beba la sidra y sobre todo el hidromiel.
La cocina se hizo ms rudimentaria en esta poca se utilizaron muchos
los escabeches. Gustaban de usar grasas animales en sus guisos con preferen-
cia sobre los aceites vegetales y esta influencia permanece ms acusada en el

50
Alimentacin, salud y consumo

norte de la Pennsula Ibrica con respecto al sur segn la distribucin domi-


nante de su asentamiento.
Al parecer en est poca se configura el hbito de consumo que ha teni-
do hasta la actualidad nuestro pas por las legumbres.
El pan lo hacan de diversos cereales adems del trigo, como el mijo. A veces
le incorporaban harina de legumbres.
Ms influencia que los visigodos tienen en nuestras costumbres alimenta-
rias los rabes que adems de introducir especies nuevas, algunas tan impor-
tantes como la caa de azcar, pensemos que hasta entonces slo se poda
endulzar con miel, refuerzan la obtencin de otras ya conocidas por el gran
desarrollo que hacen de la Agricultura.
En el Califato de Crdoba se consigue la adaptacin de productos tan
importantes como la naranja dulce procedente de China, de dos tipos de arroz
tanto el de secano como el de humedal y de gran variedad de frutas y hortali-
zas que haban llegado a la pennsula pero no se haban llegado a popularizar.
Entre los legados de esta cultura estn los dulces, especialmente las mez-
clas de frutos secos como almendras con otros carnosos pero desecados
como el higo y cantidades importantes de azcar y miel, a veces mezclado con
huevos, harina y lcteos. Un ejemplo paradigmtico para un pueblo guerrero
que necesita transportar alimentos secos, que no se deterioren con el calor,
poco pesados y de gran capacidad alimentaria, sera el turrn.
Perfeccionan las artes de pesca y van a ser estas ltimas caractersticas: el
uso de muchos vegetales, especialmente las hortalizas, que a menudo se con-
suman crudas, las legumbres combinadas con algunos cereales y el pescado en
detrimento de las carnes y la prohibicin de usar por imperativo religioso la
manteca de cerdo y por contra utilizar progresivamente el aceite de oliva, lo
que determinara a lo largo del rea en que estuvieron asentados por largo tiem-
po los primeros rasgos de la que, actualmente, se denomina Dieta Mediterrnea.
Aunque para hablar de esta dieta con propiedad, todava se necesita cono-
cer Amrica y as, poder incorporar productos tan tiles como la patata, el toma-
te y el pimiento que vinieron acompaados de distintas variedades de alubias,
calabazas, cacao, pia tropical, aguacates, chirimoyas y algn animal como el
pavo, por citar a los ms importantes.
Es de resaltar el papel que juegan por esta poca las especias, ya que
son imprescindibles no slo para aromatizar sino para enmascarar el estado

51
NUTRICIN COMUNITARIA

de putrefaccin de algunos alimentos. De hecho la bsqueda de nuevas rutas


para conseguir estos valiosos productos determin el descubrimiento del
Nuevo Continente.
Los siglos posteriores ms que aportar especies nuevas, aunque este
proceso probablemente nunca se detendr y menos en la actualidad con las
potencialidades de la Biotecnologa, aportan formas de elaboracin y de pre-
sentacin, con la aparicin de instrumentos y ajuares que nos hablan por una
parte de adaptaciones a las necesidades y por otra parte de ostentaciones.
A finales del siglo XIX y sobre todo en el XX, la incorporacin de la mujer
a la vida industrial determina cambios importantes en la Tecnologa, que bus-
ca sistemas rpidos de elaboracin culinaria y disponibilidad de productos
preparados o semipreparados que estimulan la produccin industrial y la
Tecnologa de los Alimentos en general.
En este sentido se explicara el gran desarrollo de la cadena del fro, de los
sistemas de envasado y de la conservacin en general, de elaboracin rpida,
combinando el calor con la presin o utilizando microondas, e incluso otras
alternativas que simulan productos como el surimi que confunde el bacalao
con el cangrejo o de procesos que sustituyen el pincelado de un producto qu-
mico por un ahumado real, o las atmsferas modificadas que detiene por das
o aceleran en horas un proceso de maduracin, por poner algunos ejemplos.
As es que deberamos contemplar con cierto afecto esos platos sabios que
han superado tantas modas por razn de su conveniencia antes de apartarlos y,
peor an, sustituirlos por algunas propuestas que responden a imposiciones
publicitarias y que no son equivalentes en potencialidad alimentaria.
Dado que en este largo camino ha habido siempre prdidas y ganancias,
convendra analizar lo que, segn creemos, nos conviene mantener de la dieta
tradicional, no slo por factores emotivos y culturales, qu datos cientficos nos
sugieren modificarla en relacin con nuestros actuales estilos de vida y cules
de nuestras tecnologas parecen inocuas e incluso nos permiten aprovechar los
alimentos en condiciones ptimas y cules deberan evitarse o al menos utili-
zarse de forma espordica para favorecer una aceptable calidad de vida. A este
complejo proceso de anlisis puede y debe contribuir la poblacin en general.

52
LA LACTANCIA MATERNA
EN LA NUTRICIN DEL LACTANTE

Mara Jos LOZANO


Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

La sociedad actual, gracias a una mejor educacin sanitaria, es consciente de


la importancia que tiene una correcta nutricin para el mantenimiento y pro-
mocin de la salud. Los pediatras tenemos el compromiso de salvaguardar la
salud infantil y por ello cuando hablamos de nutricin el primer objetivo que
nos proponemos es conseguir un adecuado crecimiento y un ptimo estado
nutritivo. La leche materna (LM) ha sido el primer y nico alimento disponible
para el lactante durante la evolucin de la especie humana por lo que es razo-
nable asumir que su composicin est especficamente adaptada para cubrir
los requerimientos del recin nacido y del lactante durante esta etapa de rpi-
do crecimiento, desarrollo y maduracin en el que coexisten una elevada
demanda de nutrientes esenciales especficos y una inmadurez funcional de la
mayora de los rganos (1).
La leche de mujer proporciona una nutricin ptima porque aporta can-
tidades adecuadas de macronutrientes (grasas, protenas y carbohidratos) y
micronutrientes (minerales, elementos traza y vitaminas). Pero adems, en los
ltimos aos, los progresos en la tecnologa han permitido la identificacin de
otros componentes (hormonas, enzimas, factores de crecimiento, cidos gra-
sos poliinsaturados de cadena larga y otros mltiples consituyentes) cuyo
papel en el lactante humano no est totalmente establecido pero que investi-
gaciones recientes sugieren que desempean acciones fisiolgicas potencial-
mente importantes (2).
El segundo objetivo que nos proponemos en nutricin infantil es establecer
una serie de recomendaciones dietticas que permitan prevenir enfermedades
que, aunque se van a manifestar clnicamente en la edad adulta, se inician en la
infancia. Aunque la mayora de las enfermedades en las que la nutricin juega

53
NUTRICIN COMUNITARIA

algn papel estn influenciadas por una base gentica, en los ltimos aos se
conoce la trascendencia que tienen determinados hbitos alimentarios en el
desarrollo de enfermedades de base nutricional. En este sentido, la leche mater-
na tambin es el alimento ms adecuado para el lactante ya que peridicamen-
te surgen nuevas evidencias sobre efectos beneficiosos adicionales de la lac-
tancia materna prolongada por su efecto protector en la aparicin de diversas
enfermedades que pueden manifestarse en pocas ms tardas de la vida.
Por todo ello, se acepta de forma unnime que la leche de mujer es el mejor
alimento para el lactante humano, especialmente durante los 4-6 primeros meses
de vida, no slo porque cubre todas sus necesidades nutritivas y favorece un
crecimiento adecuado sino tambin por su efecto protector a largo plazo condi-
cionando un menor riesgo para desarrollar diversas enfermedades en ulteriores
pocas de la vida. Junto a ello, la lactancia natural, ejerce una inigualable influen-
cia biolgica y afectiva tanto para la madre como para el nio.
A pesar de esta indiscutible superioridad de la lactancia materna sobre
cualquier otra forma de alimentacin, el siglo XX se caracteriza por un progre-
sivo abandono del amamantamiento. Este proceso de abandono de la lactancia
natural ha sido calificado como El cambio ms significativo de la conducta huma-
na que se registra en la historia (3), y se ha comparado en trminos econmicos
a la crisis energtica ya que representa un desperdicio de recursos naturales de
valor incalculable, sobre todos en los pases en vas de desarrollo (4).
Los organismos internacionales sanitarios y de nutricin, conscientes de
la trascendencia que tiene la lactancia materna para la salud materno-infantil,
han considerado su promocin como una de sus prioridades. En este sentido
la OMS ha declarado como objetivo para el ao 2000 que todas las mujeres
puedan amamantar a sus hijos como mtodo exclusivo de alimentacin y que
durante los primeros 4 a 6 meses de vida todos los nios se alimenten de leche
materna (5).
Los profesionales de la salud tenemos un papel importante en el fomen-
to de la lactancia materna pero debemos tener presente que la promocin de
la lactancia natural no es responsabilidad nicamente de los servicios de salud,
ni de ningn programa sanitarios ni de ninguna categora de personal sanitario
sino que debe constituir un compromiso de la sociedad (6).
Todos nosotros debemos cumplir nuestro compromiso con la sociedad
en la promocin de la lactancia materna que debemos realizar con el conven-

54
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

cimiento de que la leche de mujer es la mejor fuente de nutricin para el lac-


tante y aporta mltiples ventajas tanto para el nio como para su madre.

COMPOSICIN DE LA LECHE DE MUJER

Una de las mayores dificultades que plantea analizar la composicin de la


leche materna es su gran variabilidad. La leche de mujer no es un lquido cor-
poral uniforme sino una secrecin glandular de composicin cambiante que
vara intra e interindividualmente en funcin de la hora del da, del momento
de la tetada y del perodo de la lactancia (7). Aunque la dieta materna y otros
factores ambientales influyen en su composicin, parece razonable asumir
que las modificaciones en la misma son la consecuencia de una progresiva y
paulatina adaptacin a los requerimientos del lactante (8).
El contenido de energa de la leche materna, aunque vara en funcin de
infinidad de parmetros (etapa de la lactancia, momento del da y de la toma,
dieta materna, status socio-econmico, raza, localizacin geogrfica y mtodo
analtico empleado) se ha considerado tradicionalmente en 67-70 kcal/100 ml.
Sin embargo, con los mtodos de estimacin de la densidad energtica emplea-
dos actualmente, se ha comprobado que el contenido energtico metabolizable
de la leche de mujer es de 53 kcal/100 ml y de 58 kcal/100 ml a las 6 semanas y
a los 3 meses respectivamente (9).
El contenido en protenas de la leche de mujer vara dependiendo del
momento de la lactancia y en especial del mtodo analtico analizado. Se acep-
ta que el contenido proteico medio de la leche de mujer madura es de 11 g/l.
Dado que entre un 3-10% se elimina por las heces sin utilizarse como fuente
de aminocidos, el contenido proteico disponible en la leche madura es de
aproximadamente 8,5-10 g/l. Las fracciones ms importantes son la casena y
las seroprotenas (1).
La casena de la LM y sus subunidades son las protenas menos com-
prendidas y menos caracterizadas de la leche de mujer. La caracterstica dife-
rencial ms llamativa es su baja solubilidad a un pH de 4,6 que hace que pre-
cipiten en un medio cido. Son fuente de aminocidos y de fsforo con un
papel importante en la absorcin de calcio, magnesio y hierro. Hay varios
tipos de casena: alfa, beta, gamma y kappa. La fraccin mayoritaria en la

55
NUTRICIN COMUNITARIA

leche de mujer corresponde a la fraccin beta, con un pequeo porcentaje de


kappa-casena.
Las principales protenas del suero son la lactoferrina, la IgA secretora, liso-
zima y alfa lactoalbmina. Estas protenas no tienen un papel exclusivamente
nutricional ya que aproximadamente un 3-10% se excretan por las heces y por
tanto no estn disponibles como fuente de aminocidos.
La alfa lactoalbmina (37%) desarrolla en la leche de mujer dos funcio-
nes. Por una parte nutricional ya que junto con la casena constituye la prin-
cipal fuente de aminocidos, y por otra es esencial para la sntesis de lactosa
en la glndula mamaria.
La lactoferrina (24%) tiene propiedades antimicrobianas y se considera un
componente importante de las defensas del husped frente a las infecciones.
Siempre se ha referido que potencia la absorcin del hierro pero actualmente
se discute cual es su papel exacto en la absorcin de este oligoelemento. Pro-
bablemente acta como reguladora de su absorcin cuando las reservas de hie-
rro son adecuadas y como potenciador de su absorcin en estados carenciales.
La principal funcin de la seroalbmina probablemente es proprocionar
aminocidos al lactante pero adems, al unirse a las hormonas y a los ele-
mentos traza, acta como agente de transporte de estos compuestos.
La inmunoglobulina A secretora constituye ms del 90% de las inmunoglo-
bulinas de la LM. Las concentraciones ms elevadas se encuentran en el calos-
tro. Desempea un papel fundamental por su accin protectora en el recin
nacido y en el lactante frente a procesos infecciosos intestinales y respiratorios.
La lisozima es una protena especfica que se encuentra en altas concen-
traciones en la leche de mujer y en muy baja concentracin en la leche de vaca.
Es bactericida contra enterobacterias y gram positivos.
Por otra parte, la leche materna no contiene beta-lactoglobulina que es la
fraccin proteica ms frecuentemente implicada en la sensibilizacin alrgica.
Con respecto a la relacin casena/seroprotenas (C/S) siempre se haba
postulado que su relacin en la leche materna era de 40/60 si bien los estudios
publicados por el grupo de Lnnerdal (10) sugieren que la sntesis de casena
por la mama es mnima o ausente en las etapas iniciales para incrementarse
despus, mientras que las seroprotenas van reducindose a medida que trans-
curre la lactancia de tal forma que la relacin es de 10/90 en el calostro, 40/60

56
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

en la leche madura y 50/50 en la leche hipermadura, por lo que al hablar de


relacin casena/seroprotenas 40/60 nos estamos refiriendo exclusivamente a
la existente en la leche madura.
El nitrgeno no proteico (NNP) en la leche materna es uno de los ms
altos de las especies de mamferos ya que representa del 18 al 30% del conte-
nido total de nitrgeno, variando de 350 a 500 mg/l (11). Sus componentes son
muy numerosos y cumplen importantes funciones nutritivas y fisiolgicas.
Entre los pptidos biolgicamente activos que forman parte del NNP, des-
taca una clase particular de sustancias denominadas factores de crecimiento
por su capacidad de estimular la proliferacin del crecimiento celular tanto
in vivo como in vitro (2). Entre estos factores identificados en la leche de
diversas especies de mamferos se encuentran el factor de crecimiento epi-
drmico (EGF), factores de crecimiento insulina-like I y II (IGF I y II) y factor
de crecimiento nervioso (NGF).
El factor de crecimiento epidrmico (EGF) es uno de los factores de creci-
miento biolgicamente ms potentes, particularmente en fetos y lactantes. En
el organismo humano est presente en diversos fludos biolgicos: plasma,
saliva, orina, lquido amnitico y leche. Los valores referidos en la leche de
mujer varan notablemente en funcin de las tcnicas utilizadas por los distin-
tos autores, pero ha sido demostrado que las concentraciones de EGF son ms
altas en el calostro que en la leche madura y, a diferencia de la leche de vaca,
sus valores persisten elevados durante varios meses despus el parto (12).
La mayora de los estudios sobre las acciones del EGF se han realizado en
animales de experimentacin, en los que se ha comprobado que la adminis-
tracin postnatal de EGF acelera la maduracin funcional del tracto gastroin-
testinal (12). Se ha demostrado, as mismo, que el EGF es estable al cido y
resistente a la tripsina lo que le permite sobrevivir en el tracto intestinal y ser
absorbido y transportado a rganos perifricos (hgado, pulmn, riones y
cerebro) donde produce efectos biolgicos significativos siendo los mejor
caracterizados la proliferacin y diferenciacin de la epidermis, el crecimiento
y desarrollo pulmonar y la maduracin precoz de las funciones hepticas (13).
En el momento actual no est totalmente establecido el papel que desem-
pea el EGF en el desarrollo precoz del lactante humano, pero en lactantes
pretrminos ha sido demostrado una resistencia a la degradacin proteoltica
en el tracto gastrointestinal (14). Esta superviviencia condiciona su biodis-

57
NUTRICIN COMUNITARIA

ponibilidad dentro del tracto gastrointestinal pero adems permite que pue-
da ser absorbido y actuar en distintos rganos perifricos de forma similar a
los animales de experimentacin (14). Dado que la leche materna o las leches
infantiles constituyen la nica fuente nutricional del lactante durante los pri-
meros meses de vida, es importante establecer el papel del EGF en la madu-
racin del tracto gastrointestinal y de otros tejidos durante el desarrollo fetal
y del recin nacido. Este conocimiento podra tener importancia prctica,
especialmente para los nios pretrmino que frecuentemente presentan un
retraso de crecimiento (12).
Es decir, la leche de mujer contiene factores de crecimiento y otros ppti-
dos biolgicamente activos, algunos identificados y otros no conocidos que
pueden estar implicados en diversas funciones biolgicas en lactantes huma-
nos (15). Aunque para confirmar esta hiptesis son necesarios nuevos estu-
dios tanto en animales de experimentacin como en lactantes humanos, el
importante papel que desempean los factores de crecimiento en el desarrollo
gastrointestinal es motivo suficiente para incluir estos hallazgos entre las ven-
tajas de la leche materna con relacin a las leches infantiles (16).
Otros componentes del NNP son los nucletidos que representan del 2-5%
del NNP en la leche materna. Su significado nutricional para el lactante ha sido
objeto de investigacin durante la ltima dcada y ha motivado algunas contro-
versias. La decisin de algunas industrias dietticas de suplementar la leche con
nucletidos se basa en los potenciales beneficios de estos compuestos sobre la
inmunidad, el desarrollo intestinal y el metabolismo lipdico (17, 18). Estudios
en animales de experimentacin parecen demostrar que los nucletidos de ori-
gen diettico tienen un papel importante en el desarrollo de la respuesta inmu-
ne (aumentan la actividad de las clulas natural killer, de los macrfagos y de
la interleuquina 2 y otras linfoquinas, y promueven la maduracin de los linfo-
citos T) aunque el mecanismo no ha sido totalmente determinado (18). As mis-
mo estudios realizados en animales demuestran una mayor superviviencia fren-
te a las infecciones causadas por Staph. Aureusa y Cndida albicans cuando los
animales ingieren una dieta suplementada con nucletidos (19).
Otra de las acciones biolgicas de los nucletidos se refiere a los efectos
sobre la microflora intestinal. Ha sido sealado que la suplementacin de las
frmulas infantiles con nucletidos potencia el crecimiento de bifidobacterias,
y condiciona el desarrollo de una flora intestinal semejante a la de los lactan-

58
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

tes alimentados al pecho (20). Sin embargo estos resultados no han podido ser
confirmados en otros estudios (21).
La repercusin de los nucletidos de la dieta sobre los patrones lipopro-
tenicos del plasma no est totalmente establecida. Algunos estudios clnicos
sealan que los nucletidos de origen diettico modifican los cidos grasos
poliinsaturados y las lipoprotenas plasmticas, consiguiendo un aumento en la
concentracin de HDL en lactantes a trmino a la edad de 1 mes (22), y aumen-
to de todas las lipoprotenas plasmticas, de la ApoA y de la ApoB en lactantes
pequeos para la edad gestacional (23). El mismo grupo de trabajo demostr,
especialmente en los lactantes pretrmino, un aumento en la sntesis de LPS en
el perodo neonatal inmediato cuando ingeran nucletidos con la dieta (24).
Se ha sealado as mismo un efecto sobre el crecimiento y la diferenciacin
del tracto gastrointestinal (18).
La leche de mujer contiene as mismo considerables cantidades de polia-
minas, principalmente espermina y espermidina.
Las poliaminas son aminas catinicas intracelulares, derivadas de la orni-
tina, que desarrollan un papel clave en todas las clulas procariticas y euca-
riticas. Ha sido sealado que la administracin enteral de poliaminas a ani-
males de experimentacin favorece una maduracin precoz del intestino y una
disminucin de la permeabilidad al paso de macromolculas (25). A fin de valo-
rar la posible implicacin de estos hallazgos en el lactante humano diversos
autores han determinado la concentracin de poliaminas en la leche materna
y las han comparado con distintos tipos de leches infantiles. Sus hallazgos con-
firman que la leche de mujer contiene considerables cantidades de poliaminas,
principalmente espermina y espermidina. Las concentraciones aumentan nota-
blemente durante los primeros das de la lactancia, permanecen estables has-
ta el final del primer mes y disminuyen posteriormente (26-28). Estos hallazgos
indican que los lactantes alimentados al pecho ingieren mayores cantidades de
espermina y espermidina que los lactados artificialmente. La ingesta de estas
sustancias puede favorecer, de forma similar a los animales de experimenta-
cin, la maduracin intestinal y prevenir la alergia alimentaria al disminuir la
permeabilidad de la mucosa a los antgenos proteicos (27, 29).
Los carbohidratos de la leche de mujer son esenciales para el lactante
como fuente de energa y representan el 40% (5%) de la ingesta energtica de
los lactantes amamantados. En la leche de mujer suponen 7,4 g/dl con una

59
NUTRICIN COMUNITARIA

variacin de 3 g/dl en funcin del grupo de madres estudiadas y del momen-


to de la lactancia. Estn compuestos por monosacridos (casi exclusivamen-
te glucosa), disacridos y oligosacridos.
Dentro de los disacridos, el carbohidrato fundamental de todas las leches
de mamferos es la lactosa. Adems de constituir una fuente energtica de exce-
lente utilizacin, cumple un papel importante por diversos motivos: favorece la
creacin de un pH intestinal cido que potencia el crecimiento de bacterias
como el lactobacilo a expensas de bacterias menos favorables o patgenas.
Pero adems el pH bajo contribuye a aumentar la absorcin de minerales (cal-
cio, fsforo, magnesio) en el intestino delgado distal. As mismo aporta galacto-
sa que es fundamental para la formacin de galactocerebrsidos durante el
desarrollo cerebral precoz.
Cuando se estudian los carbohidratos de la leche materna nos referimos
habitualmente a la lactosa que constituye el componente mayoritario y con
frecuencia nos olvidamos de otros carbohidratos presentes en la leche de
mujer, los oligosacridos, cuyo conocimiento, al igual que el de otros compo-
nentes de la leche, ha mejorado considerablemente en los ltimos aos.
Coppa y cols. (30), estudiaron la composicin de los carbohidratos en 46
mujeres durante los 4 meses despus del parto y comprobaron que el porcen-
taje de oligosacridos disminuye a medida que progresa la lactancia. El conte-
nido en oligosacridos en el calostro es de 2 g/dl y disminuye hasta 1-1,3 g/dl
en la leche madura. Por tanto, representan el tercer componente ms impor-
tante de la leche materna ya que su concentracin es inferior nicamente a la
lactosa y a los lpidos, y es igual o incluso superior a las protenas (30).
En los ltimos aos se han identificado ms de 130 oligosacridos diferen-
tes, variando la longitud de la cadena entre 3 y 11 unidades (31). Los principa-
les oligosacridos complejos en la leche materna tanto de madres pretrmino
como a trmino son la lacto-N-tetraosa, seguido de la lacto-N-fucopentaosa
monofucosilada I y II. Estos tres componentes representan aproximadamente el
50-70% de los oligosacridos complejos El contenido total de los oligosacridos
complejos en la leche madura es de 3-6 g/l mientras que en la leche de vaca slo
se detectan pequeas cantidades de oligosacridos, con sialil-lactosa (alfa 2-3)
como principal componente (32).
Se ha demostrado que los oligosacridos, adems de su valor nutricional,
participan en los mecanismos de defensa contra la infeccin, aumentando el

60
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

crecimiento de la flora bfida e inhibiendo la adhesin de los microorganismos


patgenos a la superficie epitelial. Por otra parte, constituyen la fuente de
algunos monosacridos (tales como fucosa y cido-N-acetil-neuramnico) que
pueden utilizarse para la sntesis de molculas ms complejas (glicoprotenas
y glicolpidos cerebrales) (33).
Desde el punto de vista nutricional los oligosacridos representan una fuen-
te de caloras de baja osmolaridad para el lactante (34). Por otra parte su resis-
tencia parcial a la digestin en el intestino delgado les permite actuar como una
especie de fibra diettica de la leche materna con importantes implicaciones
nutricionales y biolgicas, incluyendo el control de la motilidad intestinal, el
volumen fecal y el tiempo de trnsito (35).
La actividad antiinfecciosa depende de la capacidad que tienen los oligo-
sacridos que contienen N-acetil-glucosamina de estimular, conjuntamente con
la lactosa, el crecimiento de Bifidobacterium bfidum, variante Pennsylvanicus. El
B. bfidum evita la invasin de grmenes patgenos al crear un medio cido des-
favorable para el crecimiento de un gran nmero de microorganismos patge-
nos, disminuyendo de esta forma el riesgo de infecciones intestinales en los lac-
tantes alimentados al pecho (32). Otra propiedad por la cual los oligosacridos
protegen al lactante amamantado contra las infecciones, es su capacidad para
inhibir la adhesin de las bacterias a la superficie epitelial (36). Como conse-
cuencia, los oligosacridos desempean un papel en la proteccin de infeccio-
nes del tracto gastrointestinal, respiratorio y urogenital, actuando como anlo-
gos de los receptores intestinales, disminuyendo la adhesin de los grmenes
a la pared. Por tanto, un mecanismo directo ms que el indirecto de reduccin
de pH intestinal podra ser el responsable del menor riesgo de infecciones
intestinales en el lactante alimentado al pecho (32). Esta accin bloqueante es
as mismo eficaz en los tramos respiratorios altos disminuyendo la adherencia
del Streptococus pneumoniae y Haemophilus influenzae a las clulas epiteliales
de la faringe y de la boca del lactante, protegindo al lactante amamantado con-
tra las otitis e infecciones respiratorias causadas por estos grmenes (37). Una
proteccin similar se ha comprobado frente a la infeccin intestinal por Vibrio
colerae (38), y contra la diseminacin hematgena, menngea (39) o urinaria
(40) del Escherichia coli. Por tanto, aunque los oligosacridos no son los nicos
factores de defensa de la leche materna, contribuyen, conjuntamente con otros
componentes de la leche de mujer (IgA secretora, lactoferrina, lysozima, etc.)
a proteger al lactante amamantado contra las infecciones (34).

61
NUTRICIN COMUNITARIA

Otro interesante pero todava no totalmente explorado campo del papel de


los oligosacridos, es el destino metablico de estos compuestos una vez absor-
bidos por el intestino. Los monosacridos obtenidos tras la hidrlisis (glucosa,
galactosa, N-acetil-galactosamina, fucosa y cido silico) pueden usarse para
sintetizar molculas ms complejas y para funciones nutritivas y energticas
(34). El cido silico (NANA) en particular, podra estar implicado en la madu-
racin del sistema nervioso central ya que es un componente fundamental de
los ganglisidos y las glucoprotenas cerebrales (33). Ha sido demostrado que
la concentracin de ganglisidos cerebrales y cerebelosos en animales jvenes
aumenta con la administracin exgena de NANA y este aumento se asocia con
modificaciones deseables de la conducta, en un tiempo temprano y a largo pla-
zo (41). En el lactante humano, la concentracin de ganglisidos cerebrales
aumenta a partir del tercer trimestre de gestacin y disminuye hacia el final del
8 mes de vida (32). Los enzimas hepticos necesarios para la biosntesis de
NANA, presentan una baja actividad en el perodo neonatal lo que subraya una
posible necesidad de un suplemento exgeno de NANA (41).
El contenido de NANA en la leche de mujer es de 1100 mg/l en el calostro
y posteriormente desciende hasta 100-150 mg/l en la leche madura. Como con-
secuencia, un lactante alimentado con leche materna, ingiere diariamente 170
mg/kg/da de oligosacridos conteniendo NANA en las 2 primeras semanas de
lactancia, disminuyendo a 20 mg/kg/da despus de las 10 semanas de lactan-
cia (33). El alto contenido en cido silico en la leche materna en las dos pri-
meras semanas de vida coincide con el perodo de rpida sntesis de glicopro-
tenas y ganglisidos cerebrales (41). Dado que el contenido de NANA en la
leche de vaca y las leches para lactantes es muy inferior al de la leche materna,
los lactantes amamantados se beneficiarn claramente de esta ingesta durante
su vida inicial (42).
Las grasas de la leche de mujer constituyen la principal fuente de energa
de la leche materna (40-55%) y cumplen importantes funciones estructurales
y fisiolgicas.
Cuando se analiza el contenido graso de la LM, los resultados en las dife-
rentes poblaciones oscilan en unos intervalos ms o menos amplios de norma-
lidad, justificados por las diferencias en la seleccin de donantes, en la obten-
cin, manejo y almacenamiento de las muestras y en la precisin del sistema
utilizado para su cuantificacin. Adems de cuestiones metodolgicas, se sabe
que el contenido en lpidos y ms concretamente la composicin de cidos gra-

62
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

sos, se modifica por variables relacionadas con el origen geogrfico o racial,


nivel socioeconmico, hbitos alimentarios, ganancia de peso durante el emba-
razo, dieta materna, perodo de la lactancia, momento del da, grado de vacia-
miento de la mama, etc. Es decir, existen dificultades para estudiar el conteni-
do de grasa en la leche de mujer que oscila entre un mnimo de 31 y un mximo
de 52 g/l, habindose propuesto un valor de 42 g/l como concentracin repre-
sentativa de la grasa de la leche humana madura (43).
El 99% de la grasa de la leche humana son triglicridos, el resto est com-
puesto de cidos grasos libres, diglicridos, fosfolpidos y colesterol. Una de las
caractersticas ms importantes de los cidos grasos de la leche de mujer, es
que su composicin, aunque se modifica por distintas variables, condiciona un
coeficiente de absorcin superior al 90%. Los cidos grasos de cadena larga,
suponen cerca del 95% de los AG de la leche materna. El 5% restante son de
cadena ms corta. Los AG cuantitativamente ms importantes son el oleico,
palmtico y linoleico que representan alrededor del 38%, 20% y 15% respectiva-
mente. El alto contenido de cido oleico de la leche de mujer es importante no
slo como fuente de energa, sino tambin como cido bsico de la familia ome-
ga 9, de inters en la composicin del sistema nervioso central (44). Adems,
aproximadamente el 70% del cido palmtico est esterificado en la posicin 2
del triglicrido lo que favorece su absorcin.
En cuanto a los cidos grasos esenciales, el contenido en cido linoleico,
aunque muy variable en funcin de la dieta materna, representa del 8 al 16%
del total de los cidos grasos. La cantidad de cido alfa-linolnico presente en
la LM supone el 1% del total de los cidos grasos, pero ms que la cifra abso-
luta es importante conocer su relacin con el cido linoleico ya que ambos
compiten con el sistema de la delta-6-desaturasa, primer enzima de la ruta sin-
ttica de los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga por quien tiene
una mayor afinidad el linoleico. La relacin linoleico/alfa-linolnico en la leche
materna es de 10.
La leche materna contiene un alto nivel de colesterol que se reduce a medi-
da que progresa la lactancia, de forma que su contenido en la leche madura
vara de 10 a 20 mg/dl. Aunque no se conoce totalmente su significado, se ha
relacionado con la mielinizacin del cerebro en desarrollo. Adems es un com-
ponente de las membranas celulares, precursor de cidos biliares, hormonas
sexuales y vitamina D3 y tiene un efecto positivo en la maduracin del HDL-
colesterol (45).

63
NUTRICIN COMUNITARIA

La leche de mujer posee cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PCL)


cuyo contenido supone entre el 0,5 y el 3% del total de los cidos grasos. A pesar
de su aparente escaso contenido, estos compuestos cumplen importantes fun-
ciones. El contenido de PCL es la leche de vaca y en la mayora de las frmulas
infantiles es muy escaso.
La va natural de formacin de estos cidos grasos es a partir de sus pre-
cursores linoleico y alfa-linolnico, mediante elongacin y desaturacin, consti-
tuyendo las familias omega 6 (n-6) y omega 3 (n-3), respectivamente. Diversas
investigaciones han demostrado que la capacidad de desaturacin y elongacin
est limitada durante las primeras semanas de la vida, y que esta limitacin es
mxima en RN de bajo peso y pretrminos. Como consecuencia, en estas situa-
ciones, los PCL se consideran esenciales y deben ser aportados con la dieta (46).
Los PCL, adems de ser fuente de energa, son componentes fundamentales
de los lpidos estructurales de las membranas celulares, mitocondrias y ncleos,
especialmente del tejido nervioso (SNC y fotorreceptores de la retina). Unidos a
los fosfolpidos contribuyen a la regulacin de las propiedades de membrana.
Son precursores de los eicosanoides fisiolgicamente activos (prostaglandinas,
tromboxanos, prostaciclinas, leucotrienos, lipoxinas), y participan en la inmu-
nidad a travs de funciones de membrana o de mediadores qumicos del grupo
de los eicosanoides.
El 60% del material estructural cerebral est compuesto por lpidos que
son extremadamente ricos en PCL desaturados n-6 y n-3. Los principales com-
ponentes de los cidos grasos cerebrales son el cido araquidnico (AA) y el
cido docosahexanoico (DHA) y no sus precursores (cidos grasos esenciales
originales).
El papel de los PCL es especialmente importante durante el rpido desa-
rrollo cerebral del feto en la ltima fase de la gestacin y del RN en el perodo
neonatal inmediato. El feto humano y el neonato acumulan estos cidos grasos
durante el ltimo trimestre de gestacin y durante los 2 primeros aos de vida
(47). Dentro del tero, el feto no necesita sintetizar los PCL, ya que los recibe
va trasplacentaria por un mecanismo de trasferencia preferencial a travs de
seleccin ms que por desaturacin y elongacin de los precursores, que per-
mite que los niveles de AA y DHA sean ms elevados en la sangre fetal que en
la materna (48).
Despus del parto, las necesidades de PCL en el neonato deben ser apor-
tadas con la dieta. La leche de mujer contiene cantidades significativas de

64
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

PCL. Del total de cidos grasos, el contenido aproximado en AA y DHA de la


leche materna en nacidos a trmino es del 0,5% a y del 0,3% respectivamente
(49). La relacin n6/n3 es aproximadamente de 2 y es similar a la del cerebro
neonatal. Se ha calculado que el contenido de PCL en la leche de mujer es de
57 mg/100 ml. Por tanto, la ingesta de PCL de un lactante amamantado que
ingiere 175 cc/kg/da de leche es de 100 mg PCL/kg/da basndonos en la
media de PCL de las leches de mujeres europeas (50). Esta cantidad es ms
que suficiente para cubrir los requerimientos del recin nacido y del lactante
ya que permite mantener el grado de incorporacin de PCL a los tejidos en
los RN pretrmino en una cantidad muy superior al nivel de incorporacin
cerebral de PCL intratero (16,5 mg) (51). Por tanto, el contenido de PCL en
la leche de mujer aporta ventajas para los lactantes amamantados, particu-
larmente en los RN pretrmino.
El RN pretrmino, presenta una mayor vulnerabilidad debido a tres hechos
fundamentales. Su contenido en lpidos y su reserva de grasa es inferior debido
a la falta de acumulacin en las ltimas semanas de gestacin. Por otra parte su
ritmo de crecimiento es ms rpido, y adems tiene una mayor incidencia de
complicaciones y de condiciones patolgicas que limitarn sus posibilidades
metablicas. Como consecuencia de todo lo anterior el mantenimiento de la
aposicin de PCL depende totalmente de su aporte exgeno. Si no se aportan al
pretrmino PCL n-6 ni n-3 con la dieta, su nivel desciende rpidamente en el
plasma y en la membrana eritrocitaria hasta niveles inferiores a los de la sangre
de cordn debido a que estos nios no pueden elongar y desaturar el cido lino-
leico y alfa linolnico para obtener sus derivados de cadena larga (47, 52). Este
hecho es tanto ms trascendente cuanto ms prematuro es el parto, por lo que
el contenido de PCL en la leche se convierte en la principal fuente de los mis-
mos. En un trabajo realizado por Luukkainen en Finlandia se analiz el conteni-
do de PCL en la leche de 23 madres pretrmino (<30 semanas) y 16 a trmino
(>37 semanas). Los autores demostraron que durante el primer mes depus del
parto, el contenido en PCL era similar en ambas leches. Desde la primera sema-
na hasta el primer mes el contenido de PCL disminua considerablemente en
ambos grupos. Despus del primer mes, obervaron que en la leche a trmino
disminuye el contenido de PCL mientras que esta reduccin no se observa en
la leche pretrmino. A la edad de 6 meses el contenido de AA fue de 32% y el de
DHA 116% ms elevado en la leche pretrmino que a trmino. Los autores con-
cluyen que debe animarse a las madres que dan a luz a nios pretrmino a admi-

65
NUTRICIN COMUNITARIA

nistrar su leche a sus hijos. Por otra parte, dado que el contenido de PCL en la
leche a trmino disminuye considerablemente despus del primes mes, se
aconseja que la leche procedente de los bancos que se utilice para alimentar a
pretrminos sea slo leche de madres que han dado a luz recientemente (53).
Si no se aportan PCL n-6 y n-3 en la dieta del del pretrmino su nivel dis-
minuye rpidamente en el plasma y en la membrana eritrocitaria hasta niveles
inferiores a los de la sangre de cordn y estas diferencias bioqumicas se acom-
paan de alteraciones funcionales. La disminucin del nivel de DHA se asocia a
alteraciones en la escala de Bayley y de disminucin de la agudeza visual valo-
rada por el test de Teller, mediante potenciales evocados visuales o con elec-
trorretinogramas, mientras que la disminucin de AA se asocia a un rendi-
miento menor en el test de Fagan y a un crecimiento longitudinal menor (54-57).
Pero adems las concentraciones bajas de AA pueden afectar, no slo el peso
y la talla, sino tambin otras funciones. El dficit de AA y otros PCL precurso-
res de eicosanoides, como consecuencia de la prematuridad, condiciona una
prdida de integridad de la membrana, hemlisis y hemorragia peri e intaven-
tricular, que si persisten puede dar lugar a una parlisis cerebral infantil (46).

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA

Estos y otros mltiples factores, muchos de ellos probablemente an no iden-


tificados, justifican la supremaca de la lactancia materna y explican las innu-
merables ventajas de la leche materna para el nio.
Vamos a recordar algunos de los mltiples beneficios que se han demos-
trado asociados a la alimentacin con leche materna tanto para la madre como
para su hijo.

Lactancia materna y estado nutritivo

La leche de mujer est especficamente adaptada a las especiales caracte-


rsticas digestivas y metablicas del lactante humano y aporta cantidades ade-
cuadas de macronutrientes y micronutrientes, condicionando un ptimo estado
nutritivo.

66
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

Lactancia materna e infecciones

La presencia de factores antimicrobianos en la leche materna constituye


una de las razones fundamentales para recomendar la lactancia materna. Este
efecto protector antinfeccioso es ms evidente en pases en vas de desarro-
llo, pero estudios controlados realizados en pases industrializados han
demostrado que los lactantes alimentados al pecho durante ms de 13 sema-
nas presentan de forma significativa menos infecciones gastrointestinales, res-
piratorias y urinarias y requieren un menor nmero de ingresos hospitalarios
(58). Los beneficios anti-infecciosos de la leche materna son particularmente
relevantes en los recin nacidos de bajo peso.
Los actuales procedimientos tecnolgicos tratan de lograr que las frmu-
las basadas en la leche de vaca puedan tener un cierto poder anti-infeccioso
pero hasta el momento ningn avance tcnico lo ha podido conseguir.

Lactancia materna y enfermedad alrgica

Diversos estudios han demostrado que la lactancia materna prolongada jun-


to con la introduccin ms tarda de alimentos slidos, puede retrasar y/o mejo-
rar los sntomas alrgicos en nios con antecedentes familiares de atopia (59).
Por tanto, podemos deducir que la lactancia materna tiene un efecto protector
antialrgico por lo menos en aquellos nios con historia familiar de riesgo.

Lactancia materna y desarrollo neurolgico

La influencia de la lactancia materna sobre el desarrollo psicomotor e inte-


lectual ha sido y es objeto de gran controversia. El nivel de inteligencia y desa-
rrollo que el lactante va a alcanzar es el resultado de la integracin de diversos
factores de tipo gentico, ambiental, emocional y trfico. La existencia en la
leche materna de diversas hormonas, enzimas y factores trficos puede influir
favorablemente en el desarrollo del lactante y condicionar una mayor capaci-
dad de respuesta a los estmulos e interacciones con el medio ambiente y, fun-
damentalmente, con la madre (60). Por otra parte, como seala Ballabriga, las

67
NUTRICIN COMUNITARIA

madres ms inteligentes, independientemente de su clase social y de su nivel


educacional, tendrn probablemente hijos ms inteligentes sin relacin a que
tomen pecho o bibern, aunque se aadir adems el factor favorable que las
madres ms inteligentes prefieren dar el pecho, porque creen que este tipo de
alimento es lo mejor que pueden darle a su hijo (60).

Lactancia materna y enfermedades a largo plazo

Las consecuencias a largo plazo del tipo de alimentacin recibida por el


lactante son difciles de valorar debido a que factores genticos y ambienta-
les interactan en la infancia y en la edad adulta en el desarrollo de las enfer-
medades crnicas.

Lactancia materna y diabetes mellitus tipo I

Estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin en humanos


entre alimentacin con leche de frmula y diabetes. En un estudio realizado en
nios diabticos de diagnstico reciente se demostraron niveles elevados de
anticuerpos contra la frmula con leche de vaca, beta-lactoglobulina y alb-
mina srica bovina. Estos resultados sugieren que la introduccin de produc-
tos lcteos a una edad temprana y el consumo elevado de leche durante la
infancia aumenta los niveles de anticuerpos anti-leche de vaca. Los ttulos ele-
vados de AC IgA antifrmula con LV se asocian a un mayor riesgo de DMID de
forma independiente de las variaciones en la alimentacin del lactante y el
consumo actual de leche (61). Ms recientemente un estudio transversal rea-
lizado en nios con anticuerpos anticlulas beta-pancreticas, estadio previo
al desarrollo de diabetes clnica, no ha mostrado asociacin entre la exposi-
cin precoz a las protenas de la leche de vaca y el desarrollo de diabetes (62).

Lactancia materna y salud materna

La LM tambin produce beneficios en relacin al estado de salud de las


madres. La lactancia materna aumenta el nivel de oxitocina, lo que reduce el

68
La lactancia materna
en la nutricin del lactante

riesgo de hemorragias postparto y acelera la involucin uterina (63). As mis-


mo se ha demostrado que en las mujeres que lactan mejora la remineralizacin
sea postparto (64), con disminucin del riesgo de fracturas de cadera en el
perodo postmenopusico (65). La lactancia materna reduce el riesgo de cn-
cer ovrico (66) y el cncer de mama premenopusico (67).
Adems de los beneficios individuales para el estado de salud, la lactancia
materna tiene efectos favorables sociales y econmicos.
Podemos concluir sealando que la leche materna aporta beneficios al lac-
tante mientras est siendo amamantado y posteriormente durante su infancia y
en la vida adulta. As mismo, proporciona ventajas para la madre, no slo de
prevencin de algunos tipos de cncer sino tambin psicolgicas y econmicas.

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73
ALIMENTACIN EN EL PRIMER AO DE VIDA

ngel BALLABRIGA
Universidad Autnoma, Barcelona

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y PERODO DEL DESTETE

La alimentacin complementaria empieza cuando cualquier otro nutriente


que no sea leche materna o frmula es introducido en la dieta del lactante en
forma semislida o slida y contina hasta que el perodo de succin propia-
mente dicho ha terminado. Como alimentos del destete son considerados
aquellos que son utilizados durante este perodo transicional actuando como
complementarios de la leche materna o frmula. Esta alimentacin comple-
mentaria no debe actuar como un sustituto de la leche materna y no debe con-
dicionar una disminucin de la succin por parte del nio.
Para los aspectos referentes al perodo exclusivo de alimentacin lctea,
sea leche materna o frmula, referimos al lector a la bibliografa especfica (1-4)
sobre este particular.
El proceso del destete es un proceso largo, durante el cual la contribucin
de una parte del aporte calrico procede de otros nutrientes que no son la leche
materna o frmula. Este proceso tiene unas grandes variaciones dependiendo
de factores geogrficos y culturales y en algunas sociedades se extiende por un
tiempo superior a un ao.
La palabra beikost que tambien es utilizada, se refiere a cualquier tipo
de alimento que no sea leche materna o frmula y que se utiliza durante el
perodo de destete. Tradicionalmente, los lactantes reciban leche materna
durante largo tiempo y no empezaban a recibir slidos hasta el final del primer
ao de la vida y sta es la actitud seguida en los informes sobre el particular
correspondiente a las dcadas de los aos 1920 y 1930. La administracin de
slidos fuera de este perodo era una excepcin a la regla.

75
NUTRICIN COMUNITARIA

A partir del momento que hubo una tendencia a acortar la duracin de la


lactancia materna, empez a hacerse una sustitucin de la misma empleando
distintas frmulas lcteas y al propio tiempo una administracion precoz de ali-
mentacin complementaria con alimentos semislidos y slidos.
De ah las comunicaciones presentadas en el curso de las dcadas de los
aos 1940 a 1960 con introduccin de slidos, que en algunos trabajos mostra-
ban una frecuencia de hasta el 66% en lactantes antes de las 8 semanas de edad.
Algunos estudios de mercado en la dcada de 1970 mostraban que hasta un
30% del valor energtico diario a los tres meses era dado en forma de beikost.
Posteriormente, las campaas de retorno a la lactancia materna se acom-
paaron con un retraso en la introduccin de alimentacin complementaria y
ESPGAN al principio de la dcada de 1980 divulgaba guas para la alimentacin
del lactante (5).

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA: POR QU?

La razn ms importante para la introduccin de la alimentacin complemen-


taria en la dieta del lactante es una razn nutricional. El lactante alcanza un
punto de edad en el que la leche materna o la frmula que est utilizando no
es suficiente para cubrir sus requerimientos energticos. El aporte en prote-
nas durante el segundo semestre de la vida se puede alcanzar con una canti-
dad de leche que es bien tolerada por parte del lactante, pero el aporte ener-
gtico total obtenido a partir del volumen administrado de leche materna sera
demasiado bajo para poder cubrir los verdaderos requerimientos energticos.
Las grandes variaciones individuales del volumen lcteo materno en esta
poca de la lactancia en general plantea la necesidad de un suplemento ener-
gtico adicional, aunque con lmites individuales muy variables.
Los requerimientos energticos durante este perodo varan tambin con
relacin al grado de actividad y as se ha sugerido que los nios en pases en
vas de desarrollo pueden tener requerimientos energticos distintos de los
de los pases desarrollados.
La leche materna puede cubrir por ella exclusivamente las necesidades
de una gran parte de los lactantes entre los 4 y 6 meses de edad (6).

76
Alimentacin en el primer
ao de vida

Informes de UNICEF (7) sealan que el 98% de los nios alimentados a


pecho por madres subnutridas se desarrollan correctamente durante los pri-
meros 4-6 meses de la vida y un informe parecido fue dado por la OMS en 1986
(8), indicando que la leche materna como nico alimento puede cubrir las nece-
sidades de los nios entre los 4 y 6 primeros meses de vida.
La detencin del crecimiento y desarrollo puede producirse en base a un
aporte energtico insuficiente y tiene una gran importancia el ambiente sani-
tario en el cual el nio vive. En conjunto podemos decir que la necesidad nutri-
cional ms importante en los segundos 6 meses de vida es el suministro de
energa y no el de protenas.
Los requerimientos energticos en lactantes al inicio de la alimentacin
complementaria y la estimacin de las necesidades proteicas pueden verse
en la Tabla I (9).

Tabla I: requerimientos energticos en lactantes al inicio


de la alimentacin complementaria.

Edad Varones Varones Nias Nias


meses kcal/da kcal/kg kcal/da kcal/kg
4-5 612 90 554 90
5-6 650 87 594 87
6-9 730 85 675 85
9-12 863 93 784 93

Estimacin de las necesidades proticas al inicio


de la alimentacin complementaria.

meses mgN/kg/d g.protenas/kg/d niveles seguros niveles seguros


* * mgN/kg/d** protenas/kg/d**
4-5 156 0.98 200 1.25
5-6 147 0.92 190 1.19
6-9 136 0.85 175 1.09
9-12 124 0.78 163 1.02
*Estimacin a partir de los datos de los requerimientos revisados en 1986 de las Tablas
FAO/WHO/UNU de las Tablas de 1985.
**Revisin de los datos estimados sobre los niveles seguros de protenas en lactantes.

77
NUTRICIN COMUNITARIA

Actualmente se ha estimado que los requerimientos energticos son nota-


blemente menores durante el primer ao de vida que los acordados en las
recomendaciones FAO/OMS/UNU en 1985 (10).
En el estudio de Sjlin y col. (11) los problemas de la interaccin madre-
hijo, una percepcin de la insuficiencia en el suministro de leche y el trabajo
fuera de casa jugaba un papel importante en el acortamiento del perodo de
lactancia.
De 243 madres que detuvieron la lactancia materna antes del final de las
dos semanas de vida las razones aportadas haban sido: leche insuficiente en
un 48%, lactancia dolorosa en un 16%, rechazo del pecho por parte del nio
en un 11%, entre otras razones (12). En el estudio de 218 madres, realizado por
nosotros, que detuvieron la lactancia antes de los 3 meses de edad las razones
dominantes segn la madre fueron las siguientes: cantidad insuficiente de leche
55% y aumento de peso prcticamente nulo en dos semanas en 21,7% (13).

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y DESARROLLO


DE LA INMUNIDAD INTESTINAL

El perodo del destete y el comienzo de la alimentacin complementaria es un


perodo de cambios debidos por una parte a que comienza una poca de expo-
sicin a nuevos antgenos y se producen nuevos cambios en la flora del tracto
digestivo con una posible repercusin en el equilibrio inmunolgico intestinal.
Por otra parte en los nios que estn recibiendo lactancia materna, cuando
sta se retira o se disminuye la cantidad aportada se produce una disminucin
de los factores protectores que hasta entonces reciban.
Trabajos experimentales muestran que en este perodo se influencia el
patrn de inmunorespuesta a los antgenos alimentarios (14, 15). La leche mater-
na contiene factores especficos protectores del intestino y es posible que haya
asimismo factores tolerognicos (14).
El tracto gastrointestinal se adapta a las circunstancias que le impone la
necesidad de mantener contacto con el medio externo va la alimentacin y por
ello desarrolla una barrera intestinal frente a los diversos agentes que pueda
haber en su luz.

78
Alimentacin en el primer
ao de vida

Asimismo, el estmulo de la alimentacin lquida que ha recibido hasta


entonces y los meses de vida que han transcurrido, han contribuido a la madu-
racin del tracto gastrointestinal y a la produccin de hormonas gastrointes-
tinales. Se supone que debe existir ms de un mecanismo que est imbricado
en la creacin de un estado de tolerancia oral. La tolerancia inmunolgica es
una respuesta inmune especfica que conduce a la supresin de reacciones si
posteriormente el mismo antgeno es rutinariamente administrado.
La resistencia que pueda presentarse al desarrollo de una buena tole-
rancia va a depender de la cantidad de antgenos circulantes que pueden
pasar al enterocito por una parte, as como de las caractersticas del antge-
no absorbido y de sus propiedades inmunoqumicas.
Pese a la nocin de impenetrabilidad de la barrera intestinal, la capacidad
de absorcin de macromolculas puede ser ms amplia en el intestino inma-
duro que en el intestino ms desarrollado, y en los primeros meses de vida se
pueden absorber mayores cantidades de antgenos alimentarios ingeridos que
en los nios mayores (16, 17).
Al objeto de impedir o combatir la penetracin de antgenos a travs de
la mucosa intestinal existe una barrera intestinal que tiene componentes no
inmunolgicos y componentes inmunolgicos. Entre los primeros se puede
contar el peristaltismo, la saliva, la acidez gstrica, la flora intestinal, as como
las proteasas intestinales que contribuyen a la degradacin intraluminal de
los antgenos (18) y que determinan en parte la amplitud del transporte intes-
tinal de macromolculas.
Entre los componentes inmunolgicos, en primer lugar el tejido linfoide
asociado al intestino descrito con el nombre de GALT (Gut Associated Lymphoid
Tissue) y por otra parte la liberacin de moco mediada por inmunocomplejos.
El lactante tiene un gran potencial para reacciones de hipersensibilidad
a antgenos ingeridos. La captacin de macromolculas es probablemente un
mecanismo no selectivo en el intestino delgado.
Es prcticamente imposible saber el riesgo potencial que la introduccin
de un alimento pueda significar en familias sin historia de sensibilizacin, en
particular si la posible sensibilizacin latente ha sido inducida por pequeas
cantidades de antgenos alimentarios a travs de alimentos que haya recibido
la madre durante la lactancia. Estudios experimentales y en humanos prueban
que las dosis grandes de antgenos actan ms probablemente como tolero-
gnicos que las dosis pequeas (19, 20).

79
NUTRICIN COMUNITARIA

En todo caso, la iniciacin de la alimentacin complementaria es preferible


que se produzca en el momento que el sistema inmune del lactante y su inmu-
nidad pasiva local estn razonablemente maduros y que los alimentos sean
entonces ofrecidos de uno en uno, de un modo regular durante varios das,
empezando luego con otro distinto.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA. CUNDO?

El comienzo de administracin de una alimentacin complementaria implica


que se ha alcanzado el grado necesario de tolerancia gastrointestinal y de capa-
cidad por parte de la absorcin intestinal para nuevos nutrientes que son ofre-
cidos al lactante, tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo.
Supone tambin el desarrollo de factores mecnicos como la coordinacin en la
deglucin y el comienzo de la masticacin (21).
La capacidad para masticar incluye un componente innato y otros que son
adquiridos a travs de procesos de aprendizaje y que se desarrollan con la exis-
tencia de una buena integracin de las funciones neurolgicas. Se ha conside-
rado que existe un perodo crtico durante el desarrollo durante el cual debe
aprender la masticacin. Este perodo se extendera desde los 5 meses hasta el
final del primer ao de la vida.
En el perodo neonatal existe un reflejo de extrusin cuando algo es intro-
ducido en la boca entre los 4 y 8 meses de edad. Luego este reflejo desapare-
ce y el nio es capaz de transportar el alimento semislido haca la parte pos-
terior de la boca para tragarlo. Asimismo, es capaz de mantener el control
neuromuscular de la cabeza y el cuello, facilitando la alimentacin y tambin
es capaz de reflejar las sensaciones de hambre y saciedad con la aceptacin o
rechazo del alimento ofrecido. Junto a sto, durante estos primeros meses tie-
ne lugar un proceso madurativo del tracto gastrointestinal, con integracin
entre las secreciones gstrica, intestinal y biliar, la actividad motora intestinal
y las respuestas inmunes locales. Algunos de estos cambios son inducidos por
la presencia de nutrientes en la luz intestinal, la actividad de hormonas gas-
trointestinales y el desarrollo de los sistemas de inmunidad local principal-
mente a travs de la produccin de IgA secretora.

80
Alimentacin en el primer
ao de vida

En los casos en los que este aprendizaje no se ha producido como en los


lactantes que han recibido alimentacin continua por sonda enteral o alimen-
tacin parenteral durante largos perodos o que han sido alimentados por gas-
trostomas, pueden hallarse enormes dificultades en el momento que se inicia
la va oral normal, debido a que no han adquirido o han perdido el hbito de
hacerlo.
Primero vendr la aceptacin del alimento que se le ofrece, que va a depen-
der de la palatabilidad del mismo comprendiendo el gusto, el olor y la textura
que sern factores muy determinantes para el consumo, y por otra parte del
apetito que el lactante pueda tener. Existe una correlacin significativa entre la
frecuencia de exposicin, reiteracin en la oferta y la eleccin por parte del
nio, mostrando su preferencia.
La edad de introduccin de los alimentos semi-slidos ha variado en los
ltimos 15 aos y desde el tiempo del destete muy precoz se ha pasado a la
recomendacin de iniciar la introduccin de la alimentacin complementaria
ms tardamente. Clsicamente, los lactantes con una alimentacin al pecho
muy prolongada no reciban alimentos slidos prcticamente hasta el final
del primer ao de edad. Paralelamente, en los aos en que se produjo una ten-
dencia a disminuir la lactancia materna y se fue sustituyendo por el empleo
de distintas frmulas lcteas, se produjo tambin una tendencia a la intro-
duccin ms precoz, e incluso demasiado precoz, de la alimentacin mixta.
En los pases industrializados el tiempo de comienzo del perodo de des-
tete con la introduccin de una alimentacin complementaria mixta est
influenciado por los estndares de vida, tradiciones, hbitos y necesidades
individuales y, actualmente, la edad de introduccin de los semislidos se ha
recomendado que tenga lugar no antes de los 3 meses de edad y no despus
de los 6 meses (22). El Comit de Nutricin de la Academia Americana de
Pediatra (23) ha sealado que no habra ninguna ventaja nutricional en intro-
ducir el beikost antes de los 4-6 meses. Si el nio est recibiendo leche
materna esta introduccin debe hacerse de un modo lento, al objeto de ir
siguiendo la lactancia y con ello continuar durante ms tiempo el efecto de
factores protectores contenidos en la leche materna como anticuerpos IgA,
lisozima y lactoferrina durante el mayor tiempo posible.
Un estudio con datos de 20 pases europeos, muestra que la tendencia
mayoritaria es la introduccin de alimentos semislidos y slidos a los 4-5

81
NUTRICIN COMUNITARIA

meses (13). En los pases en vas de desarrollo con condiciones sanitarias po-
bres, es preferente la indicacin de una lactancia materna prolongada y la ins-
tauracin tarda de la alimentacin complementaria. Por otra parte, en ellos
la introduccin precoz de alimentacin complementaria frecuentemente va
acompaada de diarrea por el empleo de alimentos de destete contaminados.
En las sociedades afluentes, generalmente el nio no succiona el pecho
tan frecuentemente como en otras culturas, y el volumen de leche materna
disminuye del tercero al cuarto mes y entonces la madre tiene la sensacin
de insuficiencia lctea y muy frecuentemente inicia el destete con el empleo de
frmulas complementarias en forma de lactancia mixta. Naturalmente, las cir-
cunstancias socioeconmicas y emocionales participan en la decisin para el
destete y el comienzo de la alimentacin complementaria.
Se producen tambin diferencias entre los hbitos alimentarios en las
reas rurales y en reas urbanas, as como entre clases sociales. Incluso en
comunidades preindustriales los hbitos pueden variar mucho, y el tiempo
de introduccin de alimentos slidos puede depender de que el destete haya
sido hecho de un modo brusco, utilizando mtodos tradicionales para favo-
recer que el nio no succione o estableciendo un destete gradual (24).
La edad de introduccin del beikost en general se correlaciona inver-
samente con la duracin de la lactancia materna. La introduccin precoz de
slidos va acompaada en general de una disminucin de la frecuencia de
succin durante el da y de una disminucin de la cantidad total de leche
materna por da (25, 26).
La edad de introduccin de los slidos se ha relacionado con el peso para
la edad y el peso para la talla, pero no con la talla para la edad, sin embargo,
los nios que recibieron slidos antes de los 4-5 meses de edad eran menores
en aquel momento en peso que los que haban recibido slidos a partir de los
6 meses o ms tarde (27), aunque estas diferencias no eran ya apreciables a
los 9-12 meses. Es posible que los padres de nios de mayor peso tarden ms
en introducir alimentos slidos.
Los lactantes alimentados al pecho que reciben semi-slidos o slidos
consumen menos leche materna que los que han comenzado a recibir slidos
por encima de los 6 meses de edad, lo cual supone que el total de energia reci-
bida en relacin al alimento total no difiere entre ambos grupos, es decir, se

82
Alimentacin en el primer
ao de vida

produce una sustitucin, mientras que ello no ocurre en los que reciben lac-
tancia artificial (25).
El total de energa ingerida en la sustitucin leche materna-beikost pue-
de quedar hasta un 20% por debajo de las recomendaciones (28) aunque los
slidos dados se hayan incluido en el clculo del conjunto de la dieta.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA. QU ALIMENTOS SE DEBEN DAR?

La cuestin del tipo de alimentos a utilizar durante el perodo de destete


depende de distintos aspectos como factores geogrficos, culturales, hbitos
locales, nivel socioeconmico-cultural de la familia y disponibilidad de ali-
mentos. Todos los nutrientes que se emplean deben estar desprovistos de sus-
tancias farmacolgicas activas, pesticidas residuales y hormonas.
Los zumos de frutas corrientemente son utilizados junto con papillas de
cereales como primeros alimentos complementarios. Los zumos de fruta no
deben ser administrados con bibern, para no crear hbito de lquidos dul-
ces y evitar la posible aparicin de caries por el bibern. Cantidades eleva-
das de zumo de fruta puede ser causa de la prdida del apetito.
La aceptacin de alimentos con cuchara es generalmente buena a partir
de los 4 meses. El total de caloras administrado con el beikost debe cubrir
la mitad del aporte energtico diario entre los 6 y 9 meses de edad y alrede-
dor de los dos tercios entre los 9 y 12 meses.
Los nuevos alimentos deben ser introducidos de un modo lento y progre-
sivo con diferentes sabores y texturas que demostrarn distintas preferencias
por parte del lactante. Los slidos administrados deben tener un valor nutri-
cional que no sea menor que el de la leche y preferentemente si se trata de
cereales deben estar fortificados con hierro.
En los pases industrializados en los que la calidad de los alimentos est
bien garantizada y las posibilidades de infeccin son mucho menos frecuentes,
los lactantes progresan bien y gozan de buena salud pese a que existan muy
amplias diferencias en las prcticas de alimentacin, y en los tipos de alimen-
tos, aunque realmente las consecuencias a largo trmino, si es que hay alguna,
se desconocen. Hasta los 5-6 meses los lactantes que han recibido solamente

83
NUTRICIN COMUNITARIA

lactancia materna y suplementos de vitamina D, hierro y flor (23) pueden pro-


gresar bien sin ninguna necesidad de otros complementos.
En el segundo semestre de la vida, el nio desarrolla sus habilidades neu-
romotoras y modula su atencin, mostrando preferencias para su adaptacin
a los nuevos alimentos que le son ofrecidos, y junto a ello desarrolla su capa-
cidad de autorregulacin de la ingesta de alimentos.
Se producen una serie de complejas interacciones entre padres y nio
que se centrarn en la seleccin de alimentos, ingestin de los mismos y res-
puesta del nio respecto a la alimentacin.
De la fase de adhesin-unin en que est, va a ir pasando a la etapa de
separacin-individualizacin (29). Es importante en este momento, cuando se
est iniciando la alimentacin con semislidos, mantener un criterio elstico,
aumentar la oferta reiteradamente, aunque sin forzar y seguir un rgimen a la
demanda. La repeticin en la oferta de distintos alimentos, que en un principio
pueden ser rechazados, conduce lentamente a una habituacin a los mismos.
Es importante mantener un criterio elstico al dar los alimentos semisli-
dos y slidos, aumentando la oferta reiteradamente aunque sin forzar. El recha-
zo de nuevos alimentos debe ser considerado como normal y a travs de una
reiteracin en la oferta se va a estimular la aceptacin final. Hay que evitar los
problemas de rechazo por una parte, as como el problema de sobrealimenta-
cin-sobreproteccin. En general, un 40% de los lactantes inician una respues-
ta positiva hacia los estmulos que le son ofrecidos con los nuevos alimentos
y se produce una buena adaptacin a los cambios. En un 10% la adaptacin es
negativa y en un 15% se produce pero de un modo mucho ms lento.
sta puede ser una fase en la que se produzcan ciertamente conflictos entre
padres-nio acerca del qu y cmo es lo que quiere comer. La adaptacin va
a depender naturalmente de la capacidad de los padres para no permanecer
demasiado rgidos ante el problema que se les presenta. Es necesario asimismo
que se haga una buena interpretacin de las pausas que el lactante requiere
mientras come (30), evitando la insistencia que puede conducir a situaciones de
rechazo extremo como expresin de un trastorno de la etapa separacin-indivi-
dualizacin, que puede llegar a constituir una forma infantil de anorexia nervio-
sa. Estas dificultades de la alimentacin pueden persistir incluso hasta la edad
de 2 aos (31, 32).

84
Alimentacin en el primer
ao de vida

Entre los factores de eleccin de los diversos alimentos por parte del lac-
tante, independientemente de la reiteracin en la oferta que crea una aprendi-
zaje por parte del nio, la palatabilidad del alimento juega un papel importante.
El sabor juega una funcin de primer orden en la regulacin de la inges-
tin del alimento y en las preferencias por parte del lactante. La preferencia
por el sabor dulce es innata (33), aunque sta expresin innata por el dulce
puede modificarse en algunos casos, la mayora siguen con esta preferencia
hasta los 2 aos de edad (34).
En cambio la preferencia para la sal requiere aprendizaje (35, 36), y los
nios menores de un ao son indiferentes al cloruro sdico o lo rechazan (37)
y se ha considerado una cierta preferencia por el salado entre los 7 y 24 meses
(38). No es corriente una preferencia por el gusto cido y amargo y se observa
un rechazo frecuente ante moderadas concentraciones de cido ctrico (39). El
hecho de la eleccin es la resultante de una sntesis de la informacin, deriva-
da por una parte de las seales metablicas que recibe el propio nio, y por
otra parte de las propiedades sensoriales del alimento.
Deben por tanto darse nuevos alimentos con diferentes gustos y texturas
y en muchas ocasiones el alimento preferido est mediado por aspectos socio-
lgicos y por las muchas variaciones culturales existentes en relacin al gusto.
La sobrecarga renal en solutos aumenta con el consumo de carne y de
huevos debido al contenido en protenas y sal, y por otra parte, hay una
menor carga renal con el consumo de postres de tipo budins y frutas. Aunque
se ha administrado carne de buey triturada en edades tan tempranas como
en la tercera semana de vida (40), la tendencia general actual es administrar
los productos con carne alrededor del sexto mes en adelante. La carne homo-
genizada contiene una alta concentracin de protenas y poca cantidad de
agua. En cuanto a los huevos, puede iniciarse su administracin entre el quin-
to y sexto mes de vida.
En conjunto los alimentos del destete deben iniciarse en el tiempo apro-
piado, ser nutricionalmente adecuados, estar higienicamente preparados y ser
culturalmente apropiados al ambiente donde el nio vive. Entre los 6 y 12 meses
se puede ofrecer cualquier alimento que mantenga un equilibrio razonable entre
los diversos nutrientes que lo componen y que tenga una palatabilidad que faci-
lite su aceptacin y una consistencia que sea la adecuada al desarrollo en aquel
momento de su capacidad de masticacin.

85
NUTRICIN COMUNITARIA

Cereales

Los cereales suelen ser el primer alimento slido que recibe el lactante y
contribuyen de un modo importante al aporte energtico dado el alto conteni-
do en hidratos de carbono de su composicin y que algunas veces llevan az-
car aadido. Las frmulas de cereales lcteos implican que llevan aadida
alguna cantidad de leche, mientras que otros contienen estrictamente cereales.
Otras frmulas de cereales contienen asimismo frutas o vegetales aadidos. Los
cereales conteniendo leche o descritos como enriquecidos en protenas deben
ser preparados con agua nicamente. Las recomendaciones de ESPGAN con
relacin a los cereales sugieren un contenido proteico de 1-3 g/100 kcal excepto
para los cereales que contienen leche o los enriquecidos con protenas (5).
Se debe limitar la adicin de sacarosa y en todo caso no sobrepasar la pro-
porcin de 7,5 g de azcar por 100 kcal, excepto para los productos enriqueci-
dos con leche o protenas en cuyo caso la concentracin mxima de azcar
aadida no debe exceder de 5 g/100 kcal. Es recomendable la utilizacin de
harinas parcialmente hidrolizadas enzimticamente en las que a travs de este
mtodo los polisacridos pueden degradarse a unidades ms dulces y ms cor-
tas, y que por tanto no necesitan la incorporacin posterior de sacarosa. Utili-
zar mezclas de diferentes cereales puede tener la ventaja de producir una dis-
tribucin ms equilibrada de los distintos aminocidos. En el caso de utilizar
cereales derivados de la soja, es recomendable que estn suplementados con
metionina debido a que la soja es deficiente en aminocidos sulfurados.
Teniendo en cuenta la recomendacin de administracin diaria de 500 ml
de leche durante el segundo semestre de la vida para complementar los reque-
rimientos en protenas y cubrir una parte importante de los requerimientos en
calcio, se debe considerar en la dieta diaria la cantidad de leche que se incor-
pora a las papillas de cereales.
Las harinas que contienen gluten, como las de trigo, cebada, centeno y
avena, es recomendable no darlas antes de los 6 meses de edad, al objeto de
no favorecer las sensibilizacin a lactantes con base inmunolgica suscepti-
ble de presentar enfermedad celiaca.
La fortificacin de los cereales con hierro ha sido muy recomendada.
Aunque las sales ferrosas son las que se aaden generalmente a las frmulas
lcteas y su biodisponibilidad es relativamente elevada, estas sales ferrosas

86
Alimentacin en el primer
ao de vida

producen problemas organolpticos cuando se incorporan a los cereales. El


hierro elemental reducido por hidrgeno es probablemente el de mayor bio-
disponibilidad y la forma menos cara como fuente de hierro (41).
Dentro de la alimentacin complementaria del lactante se debe establecer
un equilibrio entre el contenido de hierro heme de la dieta y el de hierro no
heme y tambin entre los factores favorecedores de la absorcin de hierro y
los limitadores o inhibidores de esta absorcin. Entre los favorecedores figura
el cido ascrbico, carne, pescado y alimentos fermentados. Entre los inhibi-
dores figuran el consumo de t, cacao, espinacas y alimentos que puedan tener
cantidades elevadas de fitatos, compuestos fenlicos y manganeso que inhi-
ben especialmente la absorcin del hierro no heme. El calcio tambin puede
ser un inhibidor de la absorcin del hierro en relacin con el contenido del mis-
mo, y puede afectar tanto a la absorcin del hierro heme como no heme.

Polmeros de glucosa y almidones alimentarios modificados

Usualmente, los polmeros de glucosa son producidos por una hidrli-


sis cida limitada sobre los azcares de maz o jarabe de maz y constituyen
un heterogneo grupo de cadenas lineales de residuos de glucosa unidos por un
enlace a-1,4 anillos de glucsidos de 5 a 100 residuos en longitud. El objeti-
vo fundamental que tiene su uso es el de ir reemplazando a los monosacri-
dos y disacridos para descender selectivamente la osmolaridad sin hacer
cambios en la densidad calrica.
Los almidones modificados estn formados esencialmente por amilo-
pectina y amilosa. Aunque se haba discutido si poda haber efectos txicos
debido a los productos qumicos residuales empleados industrialmente para
la modificacin de estos almidones se ha demostrado que no existe una base
toxicolgica para excluir estos productos de la dieta de los lactantes.

Sodio

El consumo de sal aumenta considerablemente cuando se introduce el


beikost. Aspectos culturales y de la tendencia de la madre hacia la sal jue-
gan un papel importante y las madres deben estar prevenidas de no aadir sal

87
NUTRICIN COMUNITARIA

cuando preparan alimentos en su casa, ni aadir sal a los productos manu-


facturados, por lo menos a los nios de menos de un ao de edad.
Durante el primer semestre de vida hay algunas limitaciones en lo refe-
rente a la regulacin de la sal por parte del rio y a la sobrecarga de cidos y
agua y en el segundo semestre estas limitaciones desaparecen aunque queda
todava un cierto grado de incapacidad por parte del rion para hacer frente a
una sobrecarga de sal. Las RDA de 1989 establecieron valores para el sodio de
120 mg/da entre los 0-5 meses y de 200 mg entre los 5-12 meses (28). No se ha
demostrado que haya ningn beneficio en dar cantidades de sal mas altas que
las recomendadas.

Leche de vaca y frmulas de seguimiento

La introduccin de leche entera de vaca en la alimentacin del lactante


no es aconsejable antes de los 12 meses de edad e incluso se ha recomenda-
do el empleo de frmulas lcteas de seguimiento hasta los tres aos de edad.
El objetivo fundamental del empleo de leche es contribuir de un modo
importante al aporte de calcio que con una frmula de seguimiento se estima en
un contenido mnimo de 60 mg/100 ml o 90 mg/100 kcal. Estas leches no deben
tener un contenido de cidos grasos trans que exceda del 4% de los cidos gra-
sos totales (42). Un aporte de 500-600 ml diarios supone una excelente ingesta
de calcio. Deben estar asimismo suplementadas en hierro, aunque el nivel de
fortificacin est en discusin y un exceso de hierro puede reducir la captacin
intestinal de zinc y cobre.
Bajo este concepto, se han empleado frmulas especiales para ser utili-
zadas a partir de los 4-6 meses de edad formando parte del esquema mixto de
alimentacin complementaria del lactante. Las caractersticas de estas frmu-
las cuando se basan en protenas de leche de vaca seran facilitar un aporte
energtico de 60-85 kcal/100 ml.
La cantidad de protenas de la frmula fue criticada (43, 44) como dema-
siado alta, sobre las bases del clculo terico de los requerimientos para el cre-
cimiento y mantenimiento y posteriormente se rebajaron los valores de prote-
nas a 3,0-4,5 g/100 kcal (2,1-3,1 g/dl) (45) para mantener un nivel seguro de
aporte proteico (10) de este modo se mantiene un lmite superior ms bajo, evi-

88
Alimentacin en el primer
ao de vida

tando las pequeas elevaciones que puede presentarse de nitrgeno ureico (46)
y la elevada carga renal de solutos (47) que puede haber con valores altos de
aporte proteico. Asimismo se recomend el aumento de los valores de grasa a
4-6 g/100 kcal (48) en este tipo de frmulas.
El valor nutricional de la protena utilizada no debe ser menor del 85%
del valor nutricional de la casena definida en el Codex Alimentarius (49) y en
caso de que esta condicin no se obtuviese se debe mejorar el valor nutri-
cional de la protena utilizada.
Lnnerdal y Chen (50) sugieren que valores de 2,0 g/kg/da de protenas
en la frmula de seguimiento (1,5 g/100 ml) es adecuado para los nios de 4-
7 meses de edad, y que con el empleo de frmulas con mayores cantidades
de protenas los valores de valina, leucina e histidina son ms elevados y ade-
ms los valores altos de protenas parecen tener un efecto negativo sobre los
niveles de zinc plasmtico.
Naturalmente, el contenido proteico total de la dieta va a depender del
contenido en protenas del beikost, y se debe tener en cuenta que cuando en
este predomina el consumo de vegetales, cereales y frutas que por tanto supo-
ne un bajo contenido proteico, la leche de seguimiento representa el ingreso
principal de protenas. En las reas en las que de acuerdo a los hbitos locales
el beikost lleva consigo un aporte alto en protenas, sus niveles en la frmula
de seguimiento seran ms bajos, como los propuestos por el Comit Cientfico
para los Alimentos (51) que suponen un nivel mnimo de 0,5 g/100 kJ frente al
0,7 g/100 kJ de lmite inferior propuesto por ESPGAN (45).
A la edad que estos preparados son utilizados, los sistemas enzimticos
responsables del metabolismo de los aminocidos estn bien desarrollados.
Estas frmulas no estn enriquecidas en lactoalbmina, lo cual las diferencia
de las frmulas infantiles de leche adaptada. El aporte de protenas en este
perodo de la vida se reparte entre el que procede del suplemento lcteo y el
que procede de otros slidos no lcteos, especialmente cereales, carne, pes-
cado y huevos.
Durante el primer ao de vida el empleo de leches modificadas con un
contenido en grasa del 2% o del 1% creemos que no deben formar parte de la
dieta del lactante normal, aunque este aspecto est todava en discusin. En
cuanto al aporte en grasa, la proporcin actualmente recomendada en las fr-
mulas de seguimiento es de 4-6 g/100 kcal (48).

89
NUTRICIN COMUNITARIA

El contenido total de grasa de la dieta ser la suma del correspondiente


al aporte en grasa procedente de la frmula lctea de seguimiento, la grasa
correspondiente a los slidos del beikost y la grasa utilizada para la condi-
mentacin de los alimentos. Un valor de un 35-38% del total energtico del
conjunto de la dieta que sea procedente de la grasa parece correcto y se debe
evitar caer en dietas con bajos aportes en grasa. Por otra parte, el aporte de
cidos grasos monoinsaturados parece adecuado.
Creemos sin embargo que en el nio normal no existe ninguna indicacin
especial para sustituir completamente el contenido graso procedente de la
leche de vaca por mezclas de grasas vegetales. Teniendo en cuenta que en este
perodo de la vida la grasa de la dieta contribuye de un modo muy importan-
te como grasa estructural que forma parte de la composicin de las membra-
nas del organismo y que el desarrollo cerebral del lactante est en ese momen-
to en pleno proceso de mielinizacin, debe prestarse especial atencin por
una parte en facilitar el aporte de los cidos grasos poliinsaturados de cadena
larga y por otra evitar el exceso de algunos otros cidos grasos aterognicos.
De ah las recomendaciones de no utilizar grasas que contengan ms del
8% de ismeros trans de los cidos grasos, el no emplear aceites de semillas
de algodn y ssamo (48). Actualmente la Comisin Europea exige que el con-
tenido de cidos grasos trans de las preparaciones para lactantes no exceda
del 4% de los cidos grasos totales (42). El aporte de cido linoleico en las fr-
mulas de seguimiento es del orden del 300 mg/100 kcal, aproximadamente
como mnimo un 2,7% del total calrico.
Las frmulas lcteas utilizadas en la alimentacin complementaria basa-
das en el empleo de protenas de soja como base proteica son utilizadas como
alternativa a las frmulas basadas en las protenas de la leche de vaca, aunque
su empleo no est extento de la posibilidad de reacciones alrgicas.
Su utilizacin es bastante amplia en algunos pases. Estas frmulas deben
estar suplementadas en metionina, se les debe incorporar L-carnitina, la rela-
cin calcio-fosforo debe ser no menos que 1 y no ms de 2 y se recomienda
estn enriquecidas con hierro. Las cantidades elevadas de fitatos y de man-
ganeso que pueden contener, as como la cantidad de fitoestrgenos (52) exis-
tentes en los preparados de soja plantean actualmente motivos de atencin
respecto a estas frmulas.

90
Alimentacin en el primer
ao de vida

Fibra diettica

La fibra diettica comprende los elementos celulares del esqueleto de las


plantas que resisten a la digestin y estn formadas de sustancias no hidro-
carbonadas, como la lignina, o procedentes de los carbohidratos compuestos,
incluyendo celulosa, hemicelulosa, pectina, gomas, muclagos y alginatos (53).
Para el Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra, pro-
bablemente es innecesario dar fibra a los nios de menos de un ao de edad
(54). Sin embargo, se ha recomendado en el segundo semestre con la introduc-
cin de frutas, vegetales y cereales dar hasta 5 g/da de fibra soluble e insoluble
(55), a travs de una secuencia en la administracin de pequeas cantidades de
fibra en forma de arroz y maz, zanahorias, manzana, pera y pltano entre los 4
y 6 meses, remolacha y alcachofas entre los 6 y 8 meses y legumbres, cereales
completos y frutas ctricos a 8 meses adelante (56).

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94
CRITERIOS DIETTICOS EN LA EDAD
ESCOLAR Y ADOLESCENCIA

Javier ARANCETA
Universidad de Navarra

La alimentacin es el principal factor exgeno condicionante del crecimiento


y desarrollo en la edad evolutiva. En nuestro medio, la edad escolar abarca el
perodo entre los 6 y 16 aos, precedida de la etapa preescolar (3-5 aos), en
la que se produce el perodo de escolarizacin inicial.
Durante mucho tiempo se pens que los estilos de vida predominantes en
los pases desarrollados eran el modelo ideal como garanta de salud. Sin duda
esta idea estaba basada en que los principales problemas nutricionales esta-
ban relacionados con cuadros deficitarios en esta poca. En las sociedades
tecnologicamente ms avanzadas los aportes nutricionales medios para la
poblacin eran ms que satisfactorios y los patrones de crecimiento y desa-
rrollo expresados en este contexto se aceptaron como valores de referencia.
Hoy conocemos que los estilos de vida y los hbitos alimentarios predomi-
nantes en las sociedades occidentales estan relacionados en buena medida
con la aparicin frecuente de patologas crnicas en la edad adulta. En
muchos casos, los factores de riesgo de las mencionadas patologas comien-
zan a desarrollarse desde las etapas ms tempranas de la vida.
Durante la edad evolutiva la alimentacin desempea un papel clave en el
crecimiento y desarrollo del nio. Proporciona los nutrientes necesarios para
mantener las estructuras y tejidos del organismo (protenas, calcio, agua); la
energa imprescindible para el metabolismo corporal y para realizar la actividad
fsica diaria (hidratos de carbono, grasas) y tambin es fuente de elementos
reguladores de gran relevancia, incluso cuando son requeridos en cantidades
muy pequeas (vitaminas, minerales, oligoelementos).

95
NUTRICIN COMUNITARIA

Es difcil delimitar la influencia de la nutricin sobre el desarrollo inte-


lectual del nio sin tener en cuenta otros factores ambientales que intervie-
nen simultaneamente. Se sabe que las situaciones de malnutricin prolonga-
das durante mucho tiempo modifican las capacidades intelectuales y algunos
estudios sugieren que los nios que acuden al colegio sin desayunar obtienen
un peor rendimiento en sus actividades escolares.
Las diferentes etapas de la edad evolutiva presentan caractersticas espe-
cficas en relacin con el ritmo de crecimiento somtico y con el desarrollo
psicoafectivo y social que influyen sobre los requerimentos nutricionales en
cada perodo. Estas peculiaridades deben tenerse en cuenta al formular reco-
mendaciones prcticas y pautas dietticas para este perodo de la vida. En la
configuracin de los hbitos alimentarios del nio en edad escolar, adems de
la familia, adquiere especial relevancia el colegio, los compaeros y amigos y
tambin los medios de comunicacin, especialmente la televisin.
En la edad escolar, el ritmo de crecimiento estable y continuado hace que
se recupere el apetito en relacin a la etapa preescolar. Tienden a desaparecer
las apetencias caprichosas y los conflictos con el alimento, si bien pueden per-
sistir preferencias o aversiones definidas por algunos alimentos. Habitualmente
el horario de comidas tiende a ser ms regular que en los nios ms pequeos.
Uno de los problemas que se plantea con mayor frecuencia es la omisin del
desayuno, aduciendo para ello falta de tiempo, ausencia de la madre o persona
responsable en casa por las maanas antes de ir al colegio, o bien inicio de las
clases a una hora muy temprana.
La alimentacin durante este perodo debe proporcionar un balance posi-
tivo de nutrientes estructurales con el fin de satisfacer la reserva energtica
que precede al brote puberal. Al mismo tiempo, deber permitir realizar una
actividad fsica importante y ser adecuada para que el nio desarrolle satis-
factoriamente sus actividades escolares.
Durante la adolescencia se producen importantes cambios en la compo-
sicin corporal acompaados por la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios. En este perodo tiene lugar un elevado ritmo de crecimiento y
fenmenos madurativos importantes, que afectan al tamao, forma y compo-
sicin corporal, procesos en los que la nutricin juega un papel determinante.
Simultaneamente, se producen modificaciones en la composicin corporal
que son especficas de cada sexo. La masa magra muscular aumenta progresi-

96
Criterios dietticos en
la edad escolar y adolescencia

vamente en ambos sexos, pero en las chicas alcanza su mximo desarrollo en


torno a los 15 aos. En los chicos, por el contrario, el aumento de la masa mus-
cular tiene una duracin ms prolongada. Como consecuencia, la masa magra
corporal es mayor en los chicos que en las chicas y se asocia positivamente
con la estatura.
Por el contrario, en las nias se incrementan en mayor medida los dep-
sitos grasos. Estas diferencias en la composicin corporal van a tener una
repercusin importante en las necesidades nutricionales. El contenido corpo-
ral en calcio muestra una relacin entre chicos y chicas similar a la masa cor-
poral magra.
Los requerimientos energticos en esta edad son mucho ms elevados
que en etapas precedentes de la vida, dependiendo de la velocidad de creci-
miento y de la actividad fsica, acentundose las diferencias entre chicos y chi-
cas a lo largo de la adolescencia.
El elevado ritmo de crecimiento y el aumento de la masa magra conlle-
van un aumento importante en las necesidades proteicas. Deber cuidarse la
calidad de las protenas de la dieta y que contribuyan entre un 12 y un 15% a
la ingesta energtica.
No slo aumentan las necesidades de energa y protenas, sino que tam-
bin aumentan los requerimientos de otros nutrientes implicados en el meta-
bolismo energtico y en los procesos de crecimiento. En este sentido, hemos
de mencionar especialmente algunas vitaminas hidrosolubles, como la tiami-
na, riboflavina, niacina, vitamina B12 y cido flico; vitaminas liposolubles
como la vitamina A y la vitamina D y minerales como el calcio, hierro y zinc.
Las especiales caractersticas fisiolgicas de este perodo de la vida hacen que
la adolescencia sea una poca de riesgo nutricional.
El adolescente tiene que aceptar sus cambios morfolgicos; buscar un nue-
vo concepto de s mismo y una nueva identidad. Todos estos aspectos son deci-
sivos y pueden influir favorable o desfavorablemente sobre la conducta alimen-
taria del adolescente. En la adolescencia, la crisis de maduracin repercute
tambin sobre los hbitos de consumo alimentario. En esta etapa, el grupo
social, los amigos y coetneos adquieren una gran relevancia en la vida del ado-
lescente que busca su propia identidad, independiente del medio familiar. El gru-
po de amigos y coetneos ocupa un papel determinante en los hbitos alimen-
tarios a esta edad. El joven adolescente necesita ser aceptado por su grupo.

97
NUTRICIN COMUNITARIA

Otro aspecto de capital importancia es la imagen corporal. Muchos ado-


lescentes con frecuencia tienen dificultades en asimilar y reconocer los cam-
bios que se estn produciendo en la forma y en el tamao de su cuerpo. A ello
contribuye en gran medida el prototipo de imagen ideal que es promovida
desde la publicidad y los dolos y personajes populares, idealizados entre este
colectivo. Intentar conseguir figuras similares les puede hacer seguir dietas
restrictivas y desequilibradas que suponen un riesgo para la salud, especial-
mente entre las jvenes adolescentes. En muchas ocasiones constituyen el
factor desencadenante de trastornos de la conducta alimentaria, tales como
la anorexia nerviosa y la bulimia.
Estudios nutricionales llevados a cabo en escolares de nuestro entorno
evidencian ingestas proticas elevadas, especialmente a partir de alimentos
de origen animal, con gran presencia de carnes y embutidos en la dieta, que al
mismo tiempo contribuyen a incrementar los aportes grasos grasas satura-
das de la dieta. Por el contrario, se observan consumos limitados de legum-
bres y verduras.
En esta etapa suele observarse una falta de diversificacin en la dieta,
abuso de dietas de cafetera y una importante influencia de factores externos
sobre la conducta alimentaria. El gusto socializado por un tipo de dieta pue-
de tener una imagen divertida, pero representa a largo plazo un riesgo impor-
tante de inadecuacin nutricional.
El consumo importante de alcohol durante los fines de semana es otro
problema planteado en esta etapa. Los jvenes beben principalmente cerveza
y en menor medida, combinados de refrescos y licores de alta graduacin. El
consumo de alcohol incluso en cantidades moderadas es motivo de gran
nmero de accidentes de trfico, que en nuestro medio constituyen la primera
causa de mortalidad en este grupo de edad. Por otro lado, el consumo excesi-
vo de alcohol tambin puede tener repercusiones nutricionales importantes.
Una situacin a la que hay que prestar atencin son las prcticas deportivas
de competicin. Necesitarn un ajuste especial en su dieta y en la adaptacin de
la ingesta alimentaria a las distintas fases del entrenamiento y competicin. Aun-
que no todos los jvenes pueden convertirse en grandes deportistas, debe
fomentarse la prctica de actividades deportivas, que permitan equilibrar el esti-
lo de vida sedentario predominante. La participacin en programas de acondi-
cionamiento fsico, adems, puede contribuir a prevenir hbitos indeseables en
los adolescentes, como las toxicomanas.

98
Criterios dietticos en
la edad escolar y adolescencia

BIBLIOGRAFA

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99
COMEDORES ESCOLARES
Y DE CENTROS DOCENTES

Javier ARANCETA
Universidad de Navarra

En la actualidad, ms del 20% de la poblacin escolar de nuestro entorno reali-


za la comida principal en su centro de enseanza, y cerca de un 30% de los estu-
diantes universitarios consumen la comida del medioda en torno a empresas de
restauracin social o comercial. En el caso de los estudiantes universitarios, las
raciones extramurales se consumen en el comedor universitario, cafeteras, res-
taurantes o ms recientemente a partir de mquinas expendedoras.
En el campo de la salud pblica, los comedores de centros docentes y la
restauracin colectiva dirigida a estudiantes adquiere una especial importan-
cia por estar dirigida y ser utilizada por un grupo de poblacin tipificado como
colectivo vulnerable.
En el marco docente donde se ubican estos comedores sociales, los apor-
tes alimentarios deben cubrir cuidadosamente las necesidades cuantitativas
de energa y nutrientes; permitir desde un punto de vista cualitativo la promo-
cin de la salud y ejercer implcita o explcitamente de taller prctico, donde
se plasmen diariamente buenos hbitos alimentarios.
El control de calidad comienza con la supervisin del suministro de ali-
mentos en cantidades fsicas o el control de los platos preparados. En la con-
feccin de los mens, es importante conocer los mtodos culinarios y todos
los ingredientes que se utilizan en su preparacin. Una vez situado el men en
disposicin de ser suministrado al usuario, conviene vigilar sus caractersticas
organolpticas, su calidad higinico-sanitaria, los procedimientos empleados
en el tiempo de espera (preparacin-consumo) y grado de aceptabilidad que
alcanza entre el colectivo consumidor. Todos estos aspectos producen una
retroalimentacin que induce una mejora permanente de la calidad del men.

101
NUTRICIN COMUNITARIA

La distribucin y transporte de las materias primas y alimentos cocinados


deben atenerse a las mximas condiciones de higiene, limpieza y seguridad.
Estas normas se cumplirn estrictamente en relacin a recipientes, manipula-
dores y medios de transporte. Se aconseja una vigilancia especial en el trans-
porte y manipulacin del pan. No deben emplearse cestas, cajas etc. El pan se
transportar en sacos cerrados o mejor, envasado individualmente.
La temperatura de transporte y de espera de alimentos preparados no
debe ser inferior a los 67C en el ncleo del alimento o porcin alimentaria. En
caso de suministro por cadena de fro, sta debe respetarse hasta el momento
de su reconstitucin, donde la temperatura en el ncleo del alimento deber
ser igual o superior a la enunciada en la modalidad de cadena caliente.
Los comedores de centros docentes tienen la misin principal de asegu-
rar aportes nutricionales adecuados a las caractersticas de los usuarios, pero
deben influir positivamente en otros aspectos no menos importantes:
promocin de hbitos alimentarios saludables,
marco de compostura social,
marco de educacin nutricional,
centro de desarrollo de habilidades,
marco de socializacin y convivencia.
El recinto del comedor colectivo juega tambin un papel importante. La
ingesta debe realizarse en un marco fsico agradable, sin lujos, pero sin permi-
tir estmulos negativos que entorpezcan un parntesis gratificante dentro de
las actividades escolares. Este servicio necesita la implicacin de distintos pro-
fesionales en su diseo y vigilancia: arquitectos, docentes, profesionales de la
salud, dietistas, cocineros y personal de apoyo. Todos tienen un papel impor-
tante que desempear para que puedan cumplirse sus objetivos potenciales.
El sector del catering, consciente de su creciente protagonismo en los cen-
tros de enseanza y del papel destacado que desempea, tambin quiere adap-
tarse a las nuevas demandas y tomar parte en el funcionamiento integral de los
comedores. Una de las figuras ms innovadoras introducida en algunos centros
es la del educador de comedor escolar. Entre sus funciones estn la dinami-
zacin del tiempo prealimentario; la atencin a la seguridad del comensal
durante el tiempo del servicio; organizacin de actividades de tiempo libre tras
la ingesta y contribuir a la educacin de los hbitos alimentarios, hbitos de
higiene personal, relacin social, etc.

102
Comedores escolares
y de centros docentes

El desarrollo de estas funciones se lleva a cabo mediante actividades


prealimentarias (informacin nutricional, higiene); actividades en el come-
dor, como ensear el manejo de los cubiertos, compostura en la mesa y tam-
bin la organizacin de juegos u otro tipo de actividades de tiempo libre tras
la comida. Todas estas actividades se pueden realizar en el aula, en el come-
dor y/o en el patio.
La dimensin educativa del comedor escolar no se limita a este aspecto.
Tambin puede acoger otro tipo de actividades organizadas por las empresas
de restauracin, por los profesores o fruto de la colaboracin entre ambos
sectores: talleres de educacin alimentaria y nutricional; exposiciones alimen-
tarias a partir de los proveedores, empresas gastronmicas o aportados por
los alumnos; concursos de recetas confeccionadas por los nios sobre cosas
que les gusten, platos saludables, etc; ciclos de gastronoma de otras comuni-
dades autnomas o pases; historia y papel de las vajillas y utensilios de coci-
na; preparacin autnoma de alimentos para ir de excursin; comentarios
sobre la alimentacin de un deportista conocido

ESTRUCTURA BSICA DE LOS MENS

Los mens aportarn como trmino medio del 30 al 35% de las necesidades
diarias de energa para cada grupo de edad, ajustando al mximo la densidad
de nutrientes en cuanto a los aportes de calcio, folatos, zinc y hierro.
La estructura bsica de los mens puede estar formada por un primer pla-
to alternante a base de legumbres con verdura, diversos tipos de verdura con
patatas, arroz o pasta. Un segundo plato alternante a base de carne magra, pes-
cado variado o huevos, acompaado siempre de un suplemento de ensalada o
guarnicin de verduras. El postre estar formado a base de lcteos y/o una pie-
za de fruta. La bollera y pastelera no tienen cabida en este tipo de mens.
En algunos centros es posible ofertar dos o ms primeros y segundos
platos, incluyendo distintos postres. En estos casos, el esquema es similar al
mencionado slo que con mayor variabilidad. A mayor posibilidad de elec-
cin, mayor necesidad de educacin.
Todos los centros de restauracin social tienen una oferta limitada de
mens, esto es, el comensal debe comer el men del da o en todo caso, puede

103
NUTRICIN COMUNITARIA

elegir entre una cantidad pequea de platos alternativos. En este caso, es im-
prescindible contar en cada centro con un profesional de la diettica o nutri-
cin que supervise o disee los aportes ofertados.
El diseo de mens para las cocinas autnomas o para las empresas de
restauracin colectiva, deber complementarse con dos bloques adicionales:
1. Recomendaciones vinculantes para las empresas de restauracin colec-
tiva y cocinas autnomas en cuanto a las cantidades mnimas/plato elaborado
para cada grupo de edad; textura y forma de presentacin; aportes grasos y
tipo de aceite a utilizar en frituras (oliva virgen) y otras recomendaciones de
carcter higinico sanitario.
2. Aportar a cada alumno planilla de mens vigentes por mes. Gua nutri-
cional dirigida a los padres y a los alumnos usuarios con recomendaciones
oportunas en cuanto a la complementacin correcta del men escolar con las
raciones domsticas.
Es interesante realizar encuestas peridicas sobre los gustos y preferencias
alimentarias, control del nivel de aceptacin de los mens, restos y desperdi-
cios. Este protocolo puede realizarse cada curso, buscando nuevas frmulas
para las preparaciones menos aceptadas (verdura, fruta, legumbres, etc.).
Debemos insistir en que el recinto de estos comedores puede ser un mar-
co docente ms, donde a partir de talleres prcticos, de otras actividades
extraescolares y del da a da, se aprendan y adquieran mejores hbitos ali-
mentarios y normas adecuadas de convivencia social.

BIBLIOGRAFA

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104
Comedores escolares
y de centros docentes

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105
PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA EDAD INFANTIL

Pablo SANJURJO
Hospital Infantil de Cruces

INTRODUCCIN

Esta monografa trata de ser una herramienta de utilidad para todos los pro-
fesionales involucrados en la prevencin de la enfermedad cardiovascular
desde la poca peditrica (PECVP), est basada tanto en la experiencia como
en el entusiasmo por esta importante problemtica de un grupo de pediatras
de Atencin Primaria y Hospital.
La trascendencia socio-sanitaria de las enfermedades cardiovasculares
(ECV) es sobradamente conocida y no ser motivo de discusin en la presen-
te monografa. Sin embargo se insistir en la demostracin de que la poca
peditrica no es slo la poca idnea del comienzo de su prevencin sino la
nica coherente. No puede uno dejar de sorprenderse que a raz de los cono-
cimientos histopatolgicos, epidemiolgicos y genticos nuestra Administra-
cin contine mostrando una inexplicable tibieza en la PECVP.
En sucesivos captulos se describir la problemtica general, las estrate-
gias que proponemos para la localizacin y clasificacin de nivel de riesgo y
por fin la actuacin tanto a nivel diettico como de estilo de vida en general.

RAZONES PARA UNA PREVENCIN PEDITRICA

Razones Histopatolgicas: las lesiones aterognicas se inician


y evolucionan durante el periodo peditrico

En estudios realizados desde hace ya tres dcadas en Nueva Orleans por


el grupo de McGill y Strong se demostr que las llamadas lesiones iniciales

107
NUTRICIN COMUNITARIA

comienzan a partir del tercer ao de vida. En 1987 y 1988 estudios realizados


en Finlandia por Yla-Herttuala et col., demostraron que en esta poblacin de
riesgo de ECV elevado existe un 30% de nios con lesiones evolucionadas (pla-
cas fibrosas) para los 15 aos de vida.
Muy recientemente (Pediatr. Nephol. 41: 99-107, 1997) se aportan datos
de un estudio multicntrico norteamericano en poblacin adolescente y adul-
tos jvenes (rango 15-34 aos) acerca de 1.532 casos cuyas conclusiones ms
relevantes son las siguientes:
a) Para los 15 aos de vida existen lesiones iniciales (estras grasas) en
el 100% de las aortas y en el 50% de las coronarias derechas.
b) La superficie total de la ntima de la aorta abdominal afectada entre
los 15-19 aos es de el 20% para las estras grasas y <5% para placas
fibrosas incrementndose rpidamente al 40% y 7,5% respectivamen-
te para los 34 aos.
c) La superficie total de la ntima de la coronaria derecha afectada es de
2,5% para las estras grasas y de 0% para las placas fibrosas con un
incremento al 15% y 5% respectivamente para los 34 aos. La conclu-
sin de este estudio es que para la edad de 15 aos las lesiones arte-
rioesclerticas en la poblacin general son suficientemente relevan-
tes como para iniciar una intervencin preventiva antes de esta edad.

Razones Ambientales

Los Factores de Riesgo actan desde la poca peditrica

Se han descrito un nmero elevado de factores de riesgo (marcadores epi-


demiolgicos de riesgo ambiental) pero pueden centrarse en: la dieta aterog-
nica, la hipertensin, las toxicomanas, la obesidad y el estrs. Todos estos fac-
tores actan, aunque a diferentes edades, durante la poca peditrica. Respecto
a la dieta aterognica (exceso de colesterol/grasa saturada y sal y defecto de
antioxidantes), numerosos estudios han evidenciado el alejamiento peditrico
de la dieta tradicional mediterrnea, el excesivo consumo de grasas satura-
das/colesterol/sal y la aversin por fruta, verduras y pescado. La adiccin al
alcohol y tabaco es muy frecuente en adolescentes y la obesidad persiste actual-

108
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil

mente en las elevadas cifras de estudios previos. El estilo de vida peditrico


actual puede considerarse estresante y competitivo desde pocas tempranas de
la vida.

Razones Histolgico-Ambientales

Los nios cuyas lesiones arteriales eran ms relevantes son


los que evidenciaban mayores factores de riesgo

Se trata, a nuestro juicio, de las razones ms demostrativas y contunden-


tes. En el contexto del famoso estudio de Bogalusa (de prevalencia y proyeccin
de los factores de riesgo en la pre y adolescencia), Newman, Wattigney y Beren-
son en 1991 pudieron relacionar las lesiones arteriosclerticas y la presencia de
factores de riesgo en un grupo de nios fallecidos accidentalmente y cuyos
datos bioqumicos y somatomtricos eran previamente conocidos. Se pudo
demostrar que los triglicridos, el LDL-Colesterol y la Tensin Arterial Sistlica
eran significativamente superiores en los nios con presencia de placa fibrosa
en sus arterias. Un paso ms all lo ha efectuado el estudio multicntrico ame-
ricano PDAY Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth, ya
previamente mencionado y donde se demuestra que otros factores de riesgo
como: la obesidad, el tabaquismo, niveles elevados de hemoglobina-glicosilada,
niveles bajos de HDL-Colesterol y genotipo E4 (que genera tendencia a hiper-
colesterolemia), se correlacionan con la gravedad de las lesiones arteriales.
Estos estudios son, a nuestro juicio, suficientemente demostrativos como para,
por s solos, iniciar un programa de prevencin primaria peditrica.

Razones Epidemiolgicas

Los factores de riesgo y estilo de vida se proyectan


de la infancia a la poca adulta

Los dos estudios ms importantes (en razn al nmero de participantes y


mantenimiento en el tiempo) han sido los de Bogalusa y Muscatine, sin embar-
go otros estudios como: Beavert, Fels y Sherbrooke tambin han aportado

109
NUTRICIN COMUNITARIA

datos de inters. En general puede sintetizarse la coincidencia de todos los


estudios en que el fenmeno del tracking (proyeccin en el tiempo de las
situaciones de riesgo) es positiva para la mayora de ellos. Como ejemplo, mere-
ce destacar que el 70% de los nios con hipercolesterolemia, la mantendrn en
la poca adulta. As mismo es conocido, que los hbitos generales (dietticos,
sedentarios, adicin a txicos) se proyectan de la infancia hacia la poca adul-
ta. Este fenmeno de la proyeccin constituye otro importante argumento
para la necesidad de iniciar la prevencin aterognica en la etapa infantil.

Razones Genticas

Algunas enfermedades genticas peditricas (generalmente


asintomticas) provocan o predisponen a enfermedad cardiovascular

Las enfermedades que producen arteriosclerosis precoz y ms conocidas


son: las dislipemias, hipertensin, diabetes y sndrome nefrtico. La mayora
tiene una base gentica presente desde el nacimiento y por tanto expuesta a
todos los factores de riesgo ambientales. Otras enfermedades genticas menos
conocidas y frecuentes como la homocistinuria y gangliosidosis tambin pro-
ducen arterioesclerosis precoz. Existen alteraciones genticas que provocan
solamente una tendencia al padecimiento aterognico como: genotipos E4,
hijos de infarto temprano, y sern los factores ambientales los que modulen
esta tendencia.

FACTORES DE RIESGO Y POBLACIN DE RIESGO

Diferentes poblaciones y niveles de riesgo sometidos a factores


ambientales de riesgo similares necesitan ser localizadas y clasificadas

Como se ha ido describiendo previamente existen unos factores de riesgo


(marcadores epidemiolgicos de riesgo) y frente a ellos unas poblaciones con
diferente intensidad de riesgo aterognico. Han sido descritos mltiples factores
de riesgo para el futuro padecimiento de enfermedad cardiovascular, sin embar-

110
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil

go de una manera sinttica y prctica podemos centrarlos en aquellos con pre-


dominio ambiental: dieta aterognica, sedentarismo, obesidad, tabaquismo o
con predominio gentico: dislipemia, hipertensin, diabetes (aunque separar
am-biente y gentica es complicado porque ambos factores interactan). Los
factores ambientales seran subsidiarios de actuacin a travs de educacin
sanitaria, en tanto que los genticos lo seran ms de despistaje e investigacin.
Frente a estos factores de riesgo existen unas poblaciones de riesgo que
podemos dividir en:
a) poblacin patolgica, representada por aquellas enfermedades pedi-
tricas que propenden al desarrollo de enfermedad cardiovascular como
ms conocidas (dislipemias primarias, hipertensin, diabetes o sndro-
me nefrtico), entre las menos habituales podemos destacar la homo-
cistinuria y las gangliosidosis. Es necesario recalcar que esta poblacin
patolgica puede ser asintomtica y sin embargo est sometida a todos
los factores actuales de riesgo ambiental.
b) poblacin predispuesta, aquella que presenta solamente un riesgo rela-
tivo como: ciertos genotipos apoproticos (Apo E4, Hipo-Apo 1), y
hiperhomocisteinemia, hijos de padres con infarto de miocardio precoz;
en esta poblacin, los factores ambientales pueden erigirse en jueces
del posible futuro padecimiento cardiovascular.
c) poblacin general que presenta originariamente un bajo nivel de riesgo
aterognico pero que sin embargo est sometida a los incrementados
factores de riesgo ambiental actuales, podra decirse que aunque indi-
vidualmente no existe especial riesgo aterognico, s existe un riesgo
como colectivo (concepto de poblacin enferma).
Estos diferentes niveles de riesgo correspondientes a estos tres tipos
de poblaciones genera un concepto de importancia que es el de la diferente
intensidad de actuacin segn grado de riesgo que conlleva la necesidad pre-
via de localizar y diferenciar las distintas poblaciones.

Situacin actual de los diversos factores y poblaciones de riesgo

Previamente a describir los captulos correspondientes a las estrategias


de actuacin propiamente dichas hemos considerado conveniente describir

111
NUTRICIN COMUNITARIA

de una manera sinttica la situacin actual de las diferentes poblaciones de


riesgo.

Poblacin general

Hipertensin
No se efecta despistaje poblacional general, ni est recomendado por los
expertos. Segn las encuestas dietticas, la poblacin infantil presenta una alta
ingesta de sodio (dos a tres veces superior a sus necesidades), junto a una baja
de ingesta de potasio. Algunos estudios (R. Elcarte et col.) han mostrado en
poblacin general desviaciones hacia percentiles altos de la tensin arterial
referida a la talla.

Hipercolesterolemia
Tampoco se recomienda despistaje poblacional. Los estudios previos
refieren cifras medias en torno a 175 mg/dl ( recomendables: 150 mg/dl e
ideales 130 mg/dl). Estudios ms recientes (RICARDIN 1993-1995) muestran
cifras medias algo menores en torno a 160 mg/dl, aunque con metodologa
diferente. Al igual que en el caso de la tensin arterial existe desviacin pobla-
cional hacia percentiles elevados.

Obesidad
Presente segn estudios epidemiolgicos alrededor de 5-10% de la poblacin.

Sedentarismo
Frecuente en poca escolar (exceso de deberes domiciliarios) y en deter-
minadas zonas en poca invernal (motivos climatolgicos).

Dieta aterognica
Desaparicin progresiva de la dieta mediterrnea clsica que epidemio-
lgicamente se mostraba protectora en efecto, los pases industrializados de
este rea geogrfica presentan menor tasa de mortalidad cardiovascular.
Actualmente, las encuestas de consumo infantil muestran un preocupante
aumento de la ingesta de grasa animal, colesterol y sodio junto a una dismi-
nucin de fruta y verdura (principales vehiculizadores de antioxidantes).

112
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil

Estrs
Posiblemente incrementado por factores sociales de competitividad desde
pocas tempranas de la vida.

Estrategias de reduccin de los distintos Factores de Riesgo.


Actuacin por niveles asistenciales

De todo lo expuesto hasta el momento podemos sintetizar que existen


tres poblaciones de riesgo diferentes (patolgicas, predispuesta y normal)
frente a tres niveles asistenciales (atencin primaria, secundaria y tercer nivel
especializado). En principio parece aconsejar que la estrategia de prevencin
del riesgo cardiovascular de la poblacin general sea efectuado por la aten-
cin primaria mientras la poblacin patolgica lo sera por el tercer nivel. La
poblacin predispuesta podra beneficiarse de una actuacin mixta.

Localizacin de las Poblaciones de Riesgo

Para la bsqueda de las poblaciones de riesgo existen diversas posibili-


dades tericas:

Despistaje neonatal
Mediante la determinacin cercana al nacimiento de apoprotena B,
actualmente desaconsejada por presentar un elevado nmero de falsos posi-
tivos y debido a que las posibilidades reales de intervencin no comienzan
hasta pasado el primer ao de vida.

Determinacin de colesterol poblacional


Es una medida cuestionable ya que representa un esfuerzo sanitario impor-
tante para un tipo de determinacin variable que involucra un slo factor de
riesgo para el problema de prevencin global.

Encuesta familiar en edad escolar


Para localizar aquella poblacin peditrica con antecedentes familiares
bioqumicos o clnicos. Esta opcin presenta problemas de posible infrarres-
puesta y solapa un grupo de nios con riesgo individual (no heredado) de ries-
go aterognico.

113
NUTRICIN COMUNITARIA

RECOMENDACIONES DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Para efectuar una educacin sanitaria respecto a la reduccin de factores de


riesgo en poblaciones ya seleccionadas pero diferentes en cuanto a pronstico,
es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1. La intensidad de la actuacin va a depender del grado de riesgo. Para


poblaciones con riesgo leve/moderado como la poblacin general y la mayor
parte de la poblacin predispuesta, las medidas genricas a efectuar por la
atencin primaria (dieta normocalrica y variada, evitar el sedentarismo y las
toxicomanas) sern suficientes, sin embargo respecto a las poblaciones con
riesgo elevado o muy elevado, ser necesario programar cambios cualitativos
y cuantitativos ms importantes (dieta hipograsa, variaciones de la grasa cua-
litativa, limitacin de la ingesta de azcares refinados y sodio) que precisarn
control y seguimiento por el tercer nivel.

2. La persistencia a los cambios que se propongan puede ser importan-


te. Los hbitos dietticos, la tendencia al sedentarismo y las toxicomanas
estn arraigados socialmente y fomentados por algunas industrias alimentarias
y medios de comunicacin. Debemos ser contumaces y persuasivos, confor-
marnos con logros escalonados as como actuar de forma interdisciplinaria
involucrando otros profesionales (ATS, maestros, etc.).

3. No debemos trabajar con ansiedad y pretender cambios iniciales


importantes pero fugaces. Se trata de un problema a largo plazo, por lo que
son preferibles metas menos ambiciosas pero duraderas. No debemos olvidar
que el nio est asintomtico, no dar la cara hasta pasadas varias pocas.

4. Hablar con un lenguaje sencillo y adaptado a quien nos escucha. Comen-


tar la importancia sinrgica de todos los factores de riesgo como conjunto sin
limitarnos exclusivamente al colesterol.
5. Resaltar la importancia de la triada: dieta variada/ejercico fsico con-
tinuado/evitar toxicomanas.

6. Simplificar las recomendaciones dietticas segn grupos de alimentos:


a) evitar-limitar: embutidos, carnes muy grasas, bollera industrial, exceso de
lcteos; b) estimular: fruta, verdura, pescado y aceite de oliva.

114
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil

7. Considerar las llamadas golosinas en un amplio sentido de: dulces,


paquetes, sobres de contenido impreciso, prescindibles y generalmente prefa-
bricados, como uno de los problemas ms importantes a resolver. Aunque no
todos estos productos tienen el mismo potencial aterognico son en general
perjudiciales.

CONCLUSIONES

La pediatra debe estar profundamente involucrada en la prevencin prima-


ria de la enfermedad cardiovascular.

La estrategia peditrica de prevencin de la enfermedad cardiovascular


debe efectuarse por niveles asistenciales.
Los cometidos de la atencin primaria seran: a) iniciar la localizacin de
las poblaciones de riesgo; b) distribuirlas segn gravedad; c) seguimiento y
tratamiento de las formas leves y moderadas.

Los cometidos del tercer nivel seran: a) investigacin de las bases mole-
culares y tipificacin de nuevas poblaciones de riesgo; b) seguimiento y trata-
miento de las formas severas.

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116
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD

Clotilde VZQUEZ
Hospital Ramn y Cajal

PREVENCIN DE LA OBESIDAD

Se trata de un aspecto fundamental del tratamiento, habida cuenta del incre-


mento de la obesidad en los pases desarrollados y muchos en va de desa-
rrollo (excepto en Asia y parte de frica). En EE.UU. alcanza el riesgo de epi-
demia. Se han realizado muchos esfuerzos en este sentido, hasta ahora sin
resultado, lo que ha sido interpretado por algunos autores como prueba de la
inutilidad de la prevencin y de la preponderancia de los factores genticos.
Sin embargo, no es posible que haya habido cambios sustanciales en la dota-
cin gentica en slo unas dcadas, por lo que, siendo atribuible a los facto-
res ambientales progresivamente ms adversos el incremento incesante de la
prevalencia de la obesidad, parece claro que la prevencin bien planeada
puede ser una estrategia crucial.
Existe cierta ambigedad en el trmino prevencin. El IOM (Institute of
Medicine) americano ha definido tres tipos:
Primaria cuyo objetivo es disminuir la incidencia de un problema,
Secundaria, que se propone disminuir la prevalencia,
y Terciaria, cuyo objetivo es estabilizar y atenuar las incapacidades o pro-
blemas secundarios asociados. En el caso de la obesidad se tratara de evitar la
natural progresin de la misma y la presencia de co-morbilidad.
Ms tarde, el propio IOM ha clasificado la prevencin de aquellas situa-
ciones multifactoriales en universal, selectiva e indicada, segn el grupo pobla-
cional al que va dirigida.

117
NUTRICIN COMUNITARIA

Prevencin universal en obesidad

Dirigida a toda poblacin (como las campaas contra el hbito de fumar


etc.). Las razones que lo apoyaran son el aumento de prevalencia de la obesi-
dad aunque, como toda medida indiscriminada no est exenta de crticas. A su
vez, las medidas preventivas universales pueden ser: a) medidas educativas
encaminadas a aumentar el conocimiento de toda la poblacin sobre los pro-
blemas derivados del exceso de peso, y las formas de prevenirlo; o b) medidas
polticas encaminadas a reducir la exposicin de la poblacin a un ambiente des-
favorable (ej.: polticas alimentarias, etiquetado, carriles bicicleta, gimnasios
subvencionados, etc.). Estas medidas se suelen concretar en programas de infor-
macin y educacin de implantacin en escuelas, familias, centros laborales
Los resultados de las medidas preventivas de esta ndole pueden medir-
se como variaciones en: prevalencia de obesidad, peso medio de la poblacin,
encuestas alimentarias, encuestas sobre conocimientos dietticos, hbitos de
ejercicio, prevalencia de co-morbilidades, etc.

Prevencin selectiva en obesidad

Los programas de prevencin selectivos se dirigen a individuos con ries-


go de desarrollar obesidad: miembros de familia con alta prevalencia, sujetos
sometidos a ambientes muy desfavorables, pero que son delgados an, o
estn en sobrepeso slo. Los factores de riesgo ms identificables son: la pre-
disposicin gentica familiar, los patrones alimentarios ricos en grasas y
pobres en fibra, la vida muy sedentaria o la llegada a perodos crticos o vulne-
rables de la vida: adolescencia, embarazo y menopausia, dejar de fumar, situa-
ciones de estrs psicolgico o social
Son detectados en las revisiones laborales, las consultas de atencin primaria

Prevencin indicada

El trmino designa una prevencin selectiva individual. En el pasado este tr-


mino se reservaba a la prevencin terciaria, es decir, a evitar la progresin
o problemas secundarios a pacientes ya obesos.

118
Tratamiento integral de la obesidad

En cualquier caso, los instrumentos con que cuenta este aspecto sanita-
rio que es la prevencin son difciles de aplicar y ms an, de medir resulta-
dos (eficacia). En el caso de la obesidad, no parece que lo hayan sido en un
pas como EE.UU.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la obesidad, mientras no conozcamos a fondo los mecanis-


mos genticos que subyacen a su origen y patogenia, sigue basndose en fac-
tores ambientales: dieta y ejercicio fsico, que logran negativizar la ecuacin
termodinmica bsica.
Pero el abordaje de un obeso, aunque las herramientas terapeticas parez-
can rudimentarias, es complejo y comprende:
1. Evaluacin clnica:
Anamnesis ponderal.
Anamnesis del comportamiento alimentario.
Estado general de salud. Presencia de comorbilidad.
2. Establecimiento de objetivos terapeticos individuales:
Realistas, buscando la eficacia a medio y largo plazo.
No sobrepasando los lmites biolgicos.
Buscando la disminucin de las comorbilidades graves.
Que mantenga o aumente calidad de vida.
Los instrumentos terapeticos son:

Dieta equilibrada

Definicin de dieta

La dieta para el tratamiento de la obesidad, debe definirse como: plan ali-


mentario estructurado, pero abierto, encaminado a reducir el aporte energtico

119
NUTRICIN COMUNITARIA

absoluto de un individuo, atenuar el rendimiento calrico de los alimentos apor-


tados y corregir las anomalas del patrn alimentario.

Objetivos de la dieta

El objetivo primario del tratamiento diettico de la obesidad es disminuir


la masa grasa del obeso. Objetivos secundarios enormemente importantes son:
Mantener el peso perdido.
Corregir errores y modificar comportamientos alimentarios anmalos.
Disminuir los factores de riesgo asociados a la obesidad.
Restablecer el equilibrio psicosomtico perdido.

Dieta o normas alimentarias?

La dieta en el sentido clsico, es decir, rgido, no tiene ningn sentido


hoy da. Lo adecuado es prescribir normas alimentarias individualizadas
acompaadas de informacin y adiestramiento sobre listas de intercambios
de alimentos, mtodos culinarios, etc. La presencia de profesionales de la die-
ttica en la consulta se har imprescindible. Plantearn reducciones energ-
ticas moderadas y progresivas (no ms de 1/3 del gasto). la infancia, adoles-
cencia y tercera edad son pocas muy vulnerables desde el punto de vista
nutricional, en la que slo estn justificadas normas de vida encaminadas a
disminuir la ingesta calrica, conservando la ingesta de vitaminas, minerales
y oligoelementos para evitar alteraciones de crecimiento o la desnutricin.

Objetivos a corto o medio plazo?

La obesidad es una enfermedad crnica con gran porcentaje de recurren-


cia o de empeoramiento, pero algunos de ellos se producen en parte por trata-
mientos mal enfocados. Hemos definido como objetivo secundario prioritario el
mantenimiento del peso perdido. Por ello es responsabilidad absoluta del facul-
tativo situar y plantear la prescripcin de la dieta con el objetivo fijado en la
efectividad al medio y a largo plazo, estableciendo terapeticas duraderas que
eviten los fenmenos del rebote.

120
Tratamiento integral de la obesidad

Cunta restriccin calrica?

La restriccin debe ser moderada buscando la prdida entre el 5 y el


10% de peso en un plazo aproximado de 6 meses. Una restriccin excesiva
conduce siempre a:
1. Un exceso de catabolismo proteico (gluconeognesis) con el consiguien-
te exceso de prdida de masa magra.
2. La potenciacin de los mecanismos adaptativos que disminuyen el gas-
to energtico (mediados por las alteraciones en la funcin tiroidea y fun-
damentalmente el neuropeptido Y).
Por otra parte, se ha demostrado sobradamente que las prdidas de peso
an modestas consiguen corregir las alteraciones metablicas asociadas.

Estucturacin de la dieta. Reparto de macronutrientes

Contrariamente a lo propugnado en las dietas cetognicas, el reparto pro-


pugnado de macronutrientes limitar sobre todo la cantidad de grasa, reducin-
dola a un 25%.
La reduccin de grasa se apoya en argumentos y experiencias de diferente
ndole:

Argumentos epidemiolgicos
1. Algunos estudios prospectivos han demostrado que muchos de los
sujetos con mayor tendencia a ganar peso son los que muestran menor capa-
cidad de oxidar la grasa (Zurlo 1990, Swinburn 1993).
2. Muchos estudios observacionales transversales no encuentran relacin
entre ingesta calrica de los individuos y su peso corporal, s pudindola demos-
trar, sin embargo entre el mismo y la ingesta de grasa total y saturada.
3. Innumerables estudios de tipo ecolgico, observacionales transversales
y longitudinales, estudios prospectivos caso-control o de cohortes, as como
ensayos experimentales han probado que la ingesta de grasa total y saturada
se asocian a la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria. Fuertes evidencias
la relacionan tambin con la aparicin ms frecuente de ciertos cnceres y la
hipertensin.

121
NUTRICIN COMUNITARIA

Regulacin apetito-saciedad
1. A igualdad de peso, la grasa, por su mayor densidad calrica, aporta ms
energa. A igualdad de caloras, la grasa, por su mucho menor peso y volumen,
sacia menos.
2. La mayor aceptabilidad o palatabilidad de las dietas ricas en grasa pre-
disponen a la ingesta excesiva.
3. Aunque no exento de cierta controversia, parece existir un consenso
amplio sobre el mximo poder saciante de las protenas y mnimo para la grasa
(estudios de ingestas libres tras pre-ingestas con distintos macronutrientes).

Metablicos
La grasa es el macronutriente de mayor rendimiento energtico (la gra-
sa hace ms fcilmente grasa), y con menor capacidad de atenuar su exceso
de ingesta, pues:
1. El almacenaje de triglicridos procedentes de la ingesta grasa excesi-
va es mucho menos costosa en trminos energticos que el de un exce-
so de carbohidratos o de protenas.
2. La grasa posee escasa capacidad de estimular su propia oxidacin
cuando se ingiere en exceso.
3. La grasa apenas estimula la termognesis facultativa relacionada con su
digestin, absorcin y metabolismo, ni tampoco la termognesis indu-
cida por el ejercicio.

Resultados
1. La dieta pobre en grasa es ms fcil de prescribir (y, por tanto, de ser
comprendida).
2. El cumplimiento de la misma es ms fcil (adherencia), y mantiene
el poder saciante y el volumen.
3. Aunque globalmente los resultados a largo plazo sobre el tratamiento
de la obesidad son modestos, numerosas publicaciones ilustran la
efectividad de una dieta pobre en grasa, incluso sin disminuir las calo-
ras totales.

122
Tratamiento integral de la obesidad

El reparto propuesto de macronutrientes para una prescripcin diettica


pobre en grasa sera: 25-30% grasa; 55% carbohidratos; 15-20% protenas.

Qu tipo de grasa?

La disminucin de la grasa de la dieta y el incremento en porcentaje de los


carbohidratos, disminuye la fraccin HDL-colesterol, empeorando el perfil lipdi-
co del obeso, salvo si la grasa proviene de los monoinsaturados (aceite de oliva,
aguacate, almendras, aceitunas, embutido de animales alimentados de bellotas).
La dieta tradicional espaola ajustada a la prescripcin calrica sera
pues la opcin recomendable (Dieta Mediterrnea) sin ninguna duda, en el tra-
tamiento de la obesidad.

Frmacos

Tienen un papel coadyuvante muy limitado, de momento, en el trata-


miento de la obesidad. Puede clasificarse en:
Inhibidores apetito: A este grupo pertenecen escasos frmacos que
tenemos disponibles en la actualidad: dexfenfluramina, sibutramina.
Su accin moduladora del apetito la realizan sobre la liberacin de
neurotrasmisores, su recaptacin o ambos fenmenos.
Inhibidores de la absorcin de grasa: Orlistat.
Estimuladores del gasto energtico: Frmacos que aumentan termog-
nesis.
Estimuladores de la movilizacin de grasa (lipolisis) o disminucin de
la sntesis de triglicridos.
Nuevos frmacos se encuentran hoy da en fase de experimentacin, y
estn encaminados a: disminuir la resistencia a la leptina, bloquear la
accin de Neuropptido Y, y potenciar la termognesis va UCP-2 UCP3.
En cualquier caso, conviene tener siempre presente que la efectividad de
un frmaco puede verse sobrepasada o bloqueada si se aumenta la ingesta o
se disminuye el gasto energtico por el ejercicio.

123
NUTRICIN COMUNITARIA

Ejercicio fsico

Fundamental en el manejo de la obesidad y sus enfermedades asociadas,


pues:
Permite el mantenimiento de la masa magra.
Estimula la movilizacin lipdica.
Favorece especficamente la disminucin grasa abdominal visceral.
Mejora el estado de nimo, favoreciendo el cumplimiento.
Las estrategias pueden variar. Nosotros proponemos un aumento de acti-
vidad fsica suave, simplemente modificando algunas actividades basales coti-
dianas (escaleras, autobuses, sacar el perro) durante los seis meses en que
planteamos la disminucin 10% peso y un ejercicio programado, ms intenso
para la fase de estabilizacin.

Ciruja

Excediendo el propsito de esta revisin, slo apuntar que la ciruga es un tra-


tamiento reservado a los casos graves y tras fracaso del abordaje mdico y
siempre debe estar procedido de una evaluacin multidisciplinar.
Consiste en reducir el reservorio gstrico o disminuir la superficie diges-
tiva y absortiva. Las dos tcnicas ms empleadas y con experiencia consiste en:
1. Reservorio gstrico. Gastroplasia vertical anillada.
2. Disminucin superficie digestiva. Scopinaro.

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125
TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Clotilde VZQUEZ
Hospital Ramn y Cajal

INTRODUCCIN

Las insuficiencias conceptuales y nosolgicas en el campo de los trastornos


de la conducta alimentaria son evidentes. Las clasificaciones internacionales
slo reconocan la anorexia nerviosa y la bulimia, y recientemente se ha aa-
dido la binge eating disease.
No obstante, el especialista en nutricin que explora este campo se encuen-
tra con que muchos de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA)
vistos en consulta no entran dentro de estos sndromes, y que la nosologa
actualmente disponible describe de manera imperfecta la realidad clnica.

ANOMALAS DE LA INGESTIN ALIMENTARIA

Prandiales

Hipofagia por:

Anorexia (ausencia de apetito).


Negativa a comer (en personas con apetito normal).
Inversin de la sensacin de hambre, como ocurre en la AN.

127
NUTRICIN COMUNITARIA

Hiperfagia por:

Exageracin del hambre.


Ausencia o disminucin marcada de la saciedad.
Superacin de la saciedad: las seales fisiolgicas de la saciedad se han
hecho inoperantes, as que la ingesta se encuentra sin ningn tipo de regulacin.

Extraprandiales

Hiperreactividad a los estmulos alimentarios

Relacionada frecuentemente con predisposiciones metablicas y/o de un


determinado tipo de vulnerabilidad psicolgica.

El Picoteo (nibling)

Consumo repetitivo, sin hambre, de pequeas cantidades de alimentos,


fcilmente accesibles, que parece destinado a llenar aburrimientos o vacos.

Compulsiones (craving)

Es uno de los TCA ms frecuentes. Se caracteriza por un impulso repenti-


no e irresistible para consumir un tipo determinado de alimentos, fuera de las
horas de comida y no necesariamente respondiendo a una necesidad metab-
lica. La ingesta cesa cuando se ha satisfecho el deseo. Habitualmente procura
un placer inicial, pero despus el sujeto puede tener un cierto grado de culpa-
bilidad. La cantidad de alimentos consumidos es variable pero no suele ser
excesiva: un pastel, una chocolatina o hasta una tableta entera de chocola-
te. Las compulsiones slo son patolgicas cuando se repiten, y si arrastran al
sujeto a un comportamiento activo de bsqueda de alimentos.

El acceso bulmico

Se caracteriza por episodios durante los cuales, el sujeto, generalmente


solo, consume sin hambre, enormes cantidades de alimentos, independiente-

128
Trastornos del comportamiento alimentario

mente de sus cualidades gustativas y ms all de cualquier saciedad, sin otro


lmite que la capacidad gstrica. Aislados o agrupados, el ataque sobreviene a
cualquier hora del da y de la noche. El final de la crisis puede ocurrir por dolor
abdominal o vmitos espontneos o provocados. El sujeto afecto de estos acce-
sos es siempre consciente de la anormalidad de los mismos, y sabe que le ser
imposible reprimir voluntariamente la crisis. La misma se sigue de sentimientos
intensos de impotencia, vergenza de s mismo y depresin.

Ingestiones alimentarias nocturnas

De modo compulsivo y/o bulmico (distinguir de los insomnes que comen


porque no pueden dormir)

Vmitos posprandiales provocados

Se inscriben casi siempre en una estrategia de prdida de peso.

CUNDO UN COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO


ANMALO ES PATOLGICO?

La respuesta depende de un anlisis semiolgico atento de la naturaleza del


sntoma, su contexto y sus consecuencias. As podremos distinguir las situa-
ciones en las que el TCA corresponde:
1. A un mecanismo adaptativo, compensador (por ejemplo la hiperfagia
de la diabetes descompensada, o el insulinoma o el hipertiroidismo).
2. A una patologa general: est causado por la patologa de base, pero
no es un fenmeno adaptado (por ej la anorexia del canceroso).
3. A una patologa comportamental propiamente dicha.
Se habla de una patologa comportamental cuando:
Las conductas alimentarias difieren de las actitudes adoptadas habi-
tualmente por la mayora de los individuos situados en un mismo ambiente
socio-cultural y nutricional.

129
NUTRICIN COMUNITARIA

Inducen consecuencias perjudiciales (para la salud), de orden somtico


(obesidad, malnutricin, desnutricin) o psicolgico (desadaptacin social,
sentimiento de anormalidad, depresin).
En cualquier caso, an cuando estemos ante una autntica patologa com-
portamental, sta puede ser:
Banal o transitoria, ya que se inserta en un contexto conflictual transito-
rio sin significacin patolgica en trminos de personalidad u organizacin psi-
colgica. Generalmente entonces, el TCA es leve (comisqueo, compulsiones
simples) y de poca duracin, sin dejar consecuencias somticas importantes.
Pero si constituye una respuesta repetitiva, sistemtica, relativamente
unvoca, estereotipada, a un malestar psicolgico interno duradero, el tras-
torno del comportamiento alimentario es serio y termina por designar al suje-
to, organizndose la personalidad en torno al comportamiento.
Con frecuencia, la frontera entre lo normal y lo patolgico no es fcil de
determinar, y son necesarias varias consultas.

FACTORES ETIOLGICOS EN LOS TCA

Aunque los factores ambientales de nuestra sociedad se han invocado como


los verdaderos causantes de este aumento de los TCA, la predisposicin gen-
tica para necesaria y an determinante.
En efecto, es cierto que la coexistencia en el mundo desarrollado de una
superabundancia de alimentos, de gran atractivo y enorme densidad calri-
ca, con un modelo dictatorial de belleza (mujeres extremadamente delgadas)
crea unas tensiones a los individuos ms vulnerables que pueden abocar en
el desarrollo de un TCA. De hecho, en EE.UU., el 27% de las jvenes normo-
ponderales (y el 10% de los jvenes) estn haciendo dieta, porque no se
encuentran suficientemente delgadas.
Pero los factores genticos vinculados a las razas (que comparten un
mismo ambiente) y la herencia familiar son muy importantes. El hecho de que
en la familia exista un miembro con TCA multiplica entre 2-20 veces el riesgo
de padecerla a cualquiera de sus miembros. En este momento se estima que

130
Trastornos del comportamiento alimentario

los factores genticos son ms determinantes que los ambientales (Hoek et


alii N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1231).

ANOREXIA NERVIOSA

Es un trastorno psiquitrico con mltiples manifestaciones mdicas y endo-


crinolgicas.
La dcima revisin (1992) de la Clasificacin Internacional de las Enfer-
medades (CIE 10), en el captulo de trastornos mentales y del comportamiento,
establece las siguiente definicin para la anorexia nerviosa:
Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de
peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo.
Los criterios diagnsticos de la Academia Americana de Psiquiatra han
sido publicados en el DSM-IV de 1994:
1. Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo
para su edad y talla (ej.: prdida de peso que conlleva a mantenerlo por deba-
jo del 85% del peso ideal, o ganancia ponderal menor de la esperada durante
el perodo de crecimiento).
2. Terror a ganancia ponderal o a engordar, an estando muy por debajo
del peso ideal.
3. Distorsin en la percepcin del peso y de la imagen corporal. Influen-
cia inadecuada del peso o de la imagen en la autoevaluacin, o negacin de la
gravedad del peso actual.
4. En mujeres postmenrquicas, amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos
consecutivos).

Tipos especficos

Restrictivo: no hay comportamientos purgativos.


Atracn/purgativo: comportamientos regulares de atracones y vmi-
tos/laxantes o diurticos.

131
NUTRICIN COMUNITARIA

Diagnstico diferencial

Debe plantearse con otras enfermedades que causan prdidas de peso


importantes: enfermedad inflamatoria intestinal, procesos malignos, enferme-
dad autoinmune, infecciones crnicas, as como con otros procesos psiquitri-
cos: trastornos de conversin, depresiones severas, esquizofrenia y abuso de
frmacos anorexgenos. Afecta fundamentalmente a mujeres (9/10), durante la
pubertad (rara vez por encima de los 30 aos). La prevalencia se sita el 0,5-1%
del total de las mujeres. Debido a la prdida voluntaria de peso por la restric-
cin y/o hbitos purgativos, las pacientes llegan a un estado de desnutricin
calrica severa, con mantenimiento de las protenas sricas hasta estadios muy
avanzados, pero con ausencia casi total de panculo adiposo (caquexia).

Etiologa

Permanece desconocida. Probablemente estn implicados factores de la


personalidad con elementos ambientales, sobre una predisposicin gentica
como se ha comentado en el apartado de factores etiolgicos. Parece claro hoy
da que existen alteraciones precoces de neurotransmisores como la dopamina
y la serotonina, y que, una vez establecida la desnutricin, la combinacin de
un exceso de hormonas hipotalmicas como la hormona liberadora de corti-
cotropina (CRH) y arginina vasopresina (AVP) perpetuaran la disminucin de
la ingesta. (Study Group on Anorexia Nervosa 1995).

Manifestaciones y signos de la desnutricin de


la anorexia nerviosa en los distintos sistemas biolgicos

Endocrinos

La amenorrea est relacionada con la prdida de peso de grasa (dismi-


nucin de la leptina), existiendo un nivel crtico de tejidos adiposo impres-
cindible para la recuperacin de la funcin reproductora normal.
El 90% de las mujeres volvern a recuperar ciclos normales cuando la gra-
sa corporal alcance el 22% del peso total. El 10% restante no los recupera a

132
Trastornos del comportamiento alimentario

pesar de la normalizacin del peso, en probable relacin con un mantenimien-


to del estrs (excesiva potenciacin de los sistemas de alerta).
Hipogonadismo hipotalmico: en estrecha relacin con lo anterior: pre-
sentan niveles disminuidos de FSH y LH, con ausencia de pulsos, o una dismi-
nucin de ellos, quedando reducidos a la noche con un patrn similar al inicio
de la pubertad. Se normaliza al alcanzar el peso crtico. Los ovarios de las ano-
rxicas son ms pequeos que los controles y lo mismo ocurre con el tero,
paralelamente a los bajos niveles de estradiol. Todas las alteraciones son rever-
sibles. Los niveles de testosterona son normales.
Es conocido el sndorme de la T3 baja, o sndrome eutiroideo enfermo,
que se produce como mecanismo de conservacin ante una situacin de com-
promiso serio biolgico, la T4 est generalmente en el lmite inferior de la nor-
malidad, pero la T3 es baja, con un aumento de la T3 inversa que es inactiva,
en un intento de disminuir el gasto calrico. La TSH suele ser normal, pero pue-
de estar disminuida la respuesta a la TRH.
La hormona de crecimiento (GH) est aumentada, junto con una menor
respuesta de la misma, a la hipoglucemia insulnica y la IGF1 disminuida en
relacin a la desnutricin. Es conocido el hipercortisolismo con ACTH nor-
mal, y prdida del ritmo circadiano as como de la supresibilidad con dexa-
metasona, debido a un menor aclaramiento del cortisol.
Son posibles tambin las hipoglucemias por agotamiento del Glucgeno
heptico, pero los Test de tolerancia a la glucosa son paradjicamente anormales.

Gastrointestinales

Dentales (erosiones, caries), hipertrofia parotdea, y erosiones esof-


gicas (consecuencia de los vmitos). Retraso en el vaciamiento gstrico.
La dilatacin yeyunal es frecuente (50% de los casos), de causa descono-
cida aunque se apunta a que sea como consecuencia de la realimentacin.
Alteraciones colnicas por abuso de laxantes (parecidas a enfermedades infla-
matorias intestinales).
Se puede producir una hepatopata de la desnutricin, si sta llega a hacer-
se proteica.

133
NUTRICIN COMUNITARIA

Cardiovasculares

Bradicardia e hipotensin frecuentsimas, en relacin con la conserva-


cin de la energa y la deplecin de volumen.
Arritmias y disturbios hidroelectrolticos (K; Mg; equilibrio cido-base).
Las arritmias pueden causar muerte sbita (cuidado con perodos de prdi-
da de peso y QT largo).

Renales

Disminucin del filtrado glomerular. Incremento de la urea. Alteraciones


hidroelectrolticas: hipopotasemia llegando a poder causar nefropata hipopo-
tasmica (poliuria, polidipsia e insuficiencia renal).
Hipo o hiperfosfatemias (como consecuencia de los vmitos). Hipomagne-
semia se da en el 25% de los casos.

seas

Osteopenia secundaria a dficit de ingesta, hipoestrogenismo

Hematolgicas

La leucopenia es constante, y la pancitopenia es comn en la AN severa. En


mdula sea se ve hipoplasia. A pesar de ello no hay aumento de infecciones.

Tratamiento

No existe un tratamiento simple, pero siempre debe ser combinado un


tratamiento psiquitrico (de orientacin analtica, comportamental o combi-
nada) con una reposicin nutricional.
En nuestro Hospital se implant hace 5 aos, a iniciativa de un Psiquia-
tra del Centro de salud Mental del rea, una estrategia global que organiz y
estructur la atencin ambulatoria y, sobre todo hospitalaria de las AN. Dicha
estrategia combina:

134
Trastornos del comportamiento alimentario

Psicoterapia.
Medidas conductuales que premian los progresos teraputicos.
Una atencin nutricional escalonada.
Para su cumplimiento es preciso que la paciente firme un contrato tera-
putico, pieza clave de la estrategia, que detalla su tratamiento estructurado en
4 fases (y unas fases especiales previstas en caso de no haber progreso, o de
empeoramientos) marcados por el logro del 25% del peso total que se ha esta-
blecido como objetivo. Ese peso final es el peso mnimo saludable y se define
por aquel marcado por un ndice de masa corporal de 16. Cada cambio de fase
permite mayor libertad y movilidad, hasta la fase IV en que se preveen sali-
das a casa de fin de semana.

Estrategia nutricional durante el ingreso

Objetivos

1. Corregir las alteraciones biolgicas agudas, si las hubiera (deshidra-


tacin, trastornos hidroelectrolticos, hipoglucemias, edemas).
2. Iniciar anabolismo, con objetivos de peso bien establecido, y en gra-
dacin.
3. Contribuir, mediante la estructuracin de las comidas, a la reorgani-
zacin del comportamiento alimentario.
4. Conseguir las reposiciones nutricionales especficas (por ejemplo: ferro-
penia, dficit de zinc, esteopenia) cuando la desnutricin severa se ha
corregido.
5. Iniciar una labor educativa nutricional.

Caractersticas

Salvo que la situacin clnica de la paciente no lo permita, el tratamien-


to nutricional se realiza con alimentos naturales, elegidos por el nutricionis-
ta, en funcin de la dieta adecuada terica para conseguir una ganancia de
0,5-1,5 kg/semanales.

135
NUTRICIN COMUNITARIA

Kcal/kg peso Protenas/kg peso


40-50 1,5 g

Para ganar 1 kg. de tejido mixto/semana:


60% masa magra = 600 g; contienen: 300 g prot x 4 kcal/g = 1.200 kcal
40% masa magra = 400 g; contienen: 300 g grasa x 9 kcal/g = 2.700 kcal
TOTAL = 3.900 kcal
Para realizar un balance calrico positivo de 3.900 kcal/semana hay que sumi-
nistrar aproximadamente 500 kcal ms de lo calculado para el peso real al da.

Variantes

El suplemento de 500 kcal puede darse como producto artificial enteral


(frmula polimrica no muy saborizada). Puede estar indicada la fibra.
Puede ser necesario, los primeros das, suero para corregir dficits hidro-
electrolticos y/o hipoglucemias.

Indicaciones de la nutricin artificial

1. Malnutricin muy severa en el momento del ingreso.


2. Reingresos.
3. Fases especiales en el protocolo.
En ese caso, salvo patologa intestinal asociada, que comprometa seria-
mente la funcin digestiva/absortiva, se elegir una nutricin enteral aportando
una frmula Polomrica normoprotica con o sin fibra, o concentrada (rara vez).
Las escassimas indicaciones de la nutricin parenteral se restringen a
las contraindicaciones generales de la nutricin enteral (obstruccin intesti-
nal, intestino no funcionante, o incapacidad de la nutricin enteral para cum-
plir requerimientos, o cuando la paciente adopta un comportamiento negati-
vista ante la sonda).
No obstante, no debe olvidarse que, fuera de esas situaciones especiales
debe evitarse la nutricin artificial que suele ser ms til tranquilizando al
terapeuta que curando al paciente.

136
Trastornos del comportamiento alimentario

Monitorizacin del tratamiento nutricional

Peso y parmetros antropomtricos; protenas de vida media corta (preal-


bmina y/o transferrina sricas); despistaje de dficits nutricionales.

Problemas de la realimentacin

Edemas.
Hipofosfatemia.
Hipoalbuminemia.
Psicolgicos.
Trastornos digestivos: hepatopata, pancreatitis, dilatacin aguda gs-
trica.
Fallo cardaco congestivo secundario a realimentacin inadecuada, rica
en glucosa y deplecin de P y otros electrolitos.

Tratamiento anormalidades conducta

La paciente con AN manifiesta conductas muy anmalas durante el acto


de comer como: a) comer de pi; b) largos tiempos comiendo cortando en
pequeos trozos los alimentos; c) moverse mientras se come; d) esconder y/o
tirar alimento.
Para corregirlos y evitarlos durante el ingreso es til (y as lo implanta-
mos en nuestro protocolo) mantener la presencia de una cuidadora especia-
lizada durante la comida.

Educacin nutricional

La educacin nutricional a las anorxicas es muy importante por lo nece-


saria. Los/as pacientes han ledo ingentes cantidades de literaturas al res-
pecto, conocen de memoria las kcal de prcticamente todos los alimentos
disponibles en nuestra sociedad y sus variantes, pero sin embargo sus cono-
cimientos estn sesgados, y minados de prejuicios y tabes. Los contenidos
de la educacin nutricional los desarrollamos en 6 temas. Cada sesin infor-

137
NUTRICIN COMUNITARIA

mativa dura unos 30 minutos y se permiten las preguntas y comentarios


durante unos 15 minutos ms. Se comienza en cuanto la paciente mejora su
estado general (fase II), y suelen darse 3 sesiones/semana.

BULIMIA

Aunque el exceso de comida, y la prctica del vmito es muy antiguo, hasta


1980 no se identific la bulimia como una enfermedad causante de trastornos
fisiolgicos a veces graves, y motivado por trastornos psquicos identificables.
Los criterios diagnsticos de la Academia Americana de Psiquiatra han
sido publicados en el DSM-IV de 1994:
1. Episodios recurrentes de atracones, que se caracterizan por:
Comer en un perodo de tiempo limitado (ej.: 2 horas) una cantidad
de comida que es claramente mayor de lo que la mayora de la gen-
te podra comer en ese tiempo.
Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer durante
el episodio.
2. Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio, para preve-
nir la ganancia ponderal, como vmitos autoinducidos, uso de laxantes,
diurticos u otras medicaciones; ayuno o ejercicio excesivo.
3. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados
ocurren ambos, al menos, dos veces por semana durante tres meses.
4. La autoevaluacin est indebidamente influenciada por el peso corpo-
ral y el peso.
5. Las alteraciones descritas no ocurren exclusivamente durante episodios
o fases de anorexia nerviosa.

Tipos especficos

Purgativos

La persona se ve implicada en vmitos autoinducidos y en el uso de laxan-


tes o diurticos.

138
Trastornos del comportamiento alimentario

No purgativos

La persona utiliza otros comportamientos compensatorios, como pero-


dos de ayuno, o ejercicio excesivo, pero no se implica regularmente en vmitos
autoinducidos, uso de laxantes o diurticos.
La prevalencia segn algn estudio americano realizado entre jvenes en
edad escolar alcanzaba rango de epidemia, pero los estudios ms rigurosos,
aplicando los criterios diagnsticos con precisin dieron una prevalencia (para
todas las edades) en mujeres de 2-3% (frente al 0,5% de AN).
El comienzo de la enfermedad viene condicionado por: 1) un trastorno
emocional o un perodo de restriccin alimentaria importante (Devlin et alii
Am. J. Clin. Nutr. 1997; 65: 114). El dficit energtico inducido por el rgimen
estimula la ingesta alimentaria a travs de los determinantes biolgicos del
hambre y la saciedad, aumentando la reactividad a los estmulos alimenta-
rios, y se ponen en marcha todos los mecanismos biolgicos adaptativos de
ahorro energtico tendentes a recuperar el peso. El sujeto reacciona ante la
recuperacin del mismo intensificando la estrategias de restriccin y empeo-
rando as la situacin.
Existen suficientes evidencias de que en este trastorno hay tambin una
disminucin en el tono serotoninrgico, como lo prueba la no respuesta de la
prolactina a estmulos como la fenfluramina o el 5-hidroxitriptfano, ya que
estos agentes estimulan la secrecin de PRL a travs de la serotonina. Esta
menor concentracin de serotonina puede causar una disminucin de la sacie-
dad y una perpetuacin de la compulsin. Asimismo, la afectacin de los meca-
nismos perifricos de la saciedad (aumento del tamao gstrico, disminucin
de secrecin de CCK) pueden contribuir al mantenimiento de la enfermedad.

Tratamiento

En 1er lugar hay que citar que existen pacientes a los que conviene no tra-
tar, es decir, casos en los que la abstencin teraputica estara justificada:
1. Aquellos en los que el trastorno del comportamiento alimentario es un
mal menor. Por ej.: aquellos en los que el TCA sucede a anomalas ms

139
NUTRICIN COMUNITARIA

graves (ej.: una toxicomana) y preserva un equilibrio psquico o


social precario. En estos casos, el TCA representa un precio a pagar.
2. Aquello en los que existe una negacin absoluta, masiva. Hacrselo reco-
nocer en esos casos a un paciente implicara establecer una relacin de
fuerza violenta, y adoptar una posicin intrusiva, incompatible con una
relacin mdico-paciente teraputica.
3. Cuando el paciente se defiende, minimiza, dramatiza la situacin.
sto se produce por un tipo de comunicacin paradjica, en donde lo que
se expresa es la voluntad del paciente de permanecer el ms fuerte: para l, la
no curacin es el mejor medio para mantener el poder. Como en la situacin
precedente, tratar sera forzar y sin otro resultado que la descalificacin del
mdico. Aqu importa poner en evidencia que se respetan las defensas, pero
que se es consciente de la realidad del problema As el mdico permanece-
r como un interlocutor creble y privilegiado, al que el paciente acudir cuan-
do exista una autntica demanda.
An as, habr casos en los que haya que intervenir porque est com-
prometida gravemente la vida.

El tratamiento pivota sobre dos aspectos

1. Terapia conductista de 4 a 6 meses de duracin, centrada en la preo-


cupacin de las pacientes por su aspecto fsico, la persistencia en rea-
lizar regmenes restrictivos y las compulsiones y hbitos purgativos. Se
intenta que las pacientes identifiquen los elementos emocionales y las
circunstancias que desencadenan los episodios y se hace nfasis en
romper la asociacin entre autoestima e imagen corporal. El carnet ali-
mentario es un instrumento eficaz para dicha identificacin.
2. Tratamiento farmacolgico: con antidepresivos, fundamentalmente desi-
pramina (Norpramin) o fluoxetina (Prozac). Unos doce estudios contro-
lados, doble ciego han demostrado que los antidepresivos son tiles
para controlar las compulsiones, sin embargo slo una minora alcanza
una autntica remisin.
A pesar de implementar ambas estrategias, y en las mejores manos
(centros especializados con experiencia), se fracasa en tre el 33 y el 50% de
los casos, por lo que queda mucho camino que recorrer en el campo tera-

140
Trastornos del comportamiento alimentario

putico de esta enfermedad. Algunos investigadores comenzaron a explorar


las posibilidades de los sistemas de autocuidado similares a alcohlicos an-
nimos, de los que no tenemos evaluacin an.

Aspectos educativos

Los pacientes bulmicos se benefician, e incluso algunos se recuperan, al


conocer los factores que mantienen el trastorno y las complicaciones que se
derivan. Todo el proceso y tcnicas anteriores conllevan aspectos educativos
importantes, pero existe un proceso de informacin directa que es muy bene-
ficioso en algunos pacientes.

Figura 1: factores que mantienen el comportamiento bulmico.

BINGE EATING DISORDER UN NUEVO TCA?

Este sndrome se describi hace 6 aos y se caracteriza por un patrn ali-


mentario de picoteo ms o menos copioso, o de atracones similares a los

141
NUTRICIN COMUNITARIA

de la bulimia, pero que no se sigue de vmitos u otras prcticas purgativas,


por lo que se asocia casi siempre a obesidad. Se asocia tambin a trastornos
psiquitricos como depresin, sndrome ciclotmico, y a fluctuaciones impor-
tantes de peso, adems de mayor sufrimiento asociado al exceso de peso.
La predisposicin a padecer BED viene enmarcada quizs por la asociacin
de una predisposicin a la ganancia de peso junto con problemas afectivos o psi-
colgicos. Lo que no se sabe es por qu individuos que padecen ambas condi-
ciones desarrollan una bulimia, otras una anorexia, otros BED y otros permane-
cen normales.
Lo ms relevante a da de hoy respecto a BED es la necesidad de reconocer
esta modalidad de comportamiento entre los obesos para conocer algo ms,
individualizar sus respuestas a distintos tratamientos y, sobre todo, para evitar
imponerles regmenes restrictivos que agravan an ms los trastornos, oscilando
entre restricciones y compulsiones que empeoran la situacin psquica y el estado
biolgico.

PERSPECTIVAS FUTURAS

El conocimiento de la etiologa de los TCA es muy precario. Sin embargo, hay


motivos para la esperanza: los avances en biologa molecular van a permitir
identificacin de genes de predisposicin.
Los avances en el conocimiento de la fisiologa de la regulacin apetito-
saciedad permitirn quizs desarrollar nuevos frmacos.
El seguimiento de pacientes con curaciones a largo plazo ayudar a la
identificacin de los factores fisiolgicos asociados al desencadenamiento de
la enfermedad de aquellos secundarios a la prdida de peso o las manipula-
ciones purgativas.
La eficacia de campaas de salud pblica, para concienciar a la pobla-
cin del riesgo de algunos comportamientos alimentarios y tratar de dismi-
nuir la obsesin por el peso es controvertida.
Los detractores afirman que es mayor el dao que el beneficio, mientras
que algunos especialistas en salud pblica defienden que, al menos ayuda a
un diagnstico precoz, lo que puede ser muy beneficioso.

142
Trastornos del comportamiento alimentario

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143
HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA

Sonia SAMARTN, Sonia GMEZ y Ascensin MARCOS


Instituto de Nutricin y Bromatologa, CSIC

DEFINICIN

El trmino alergia alimentaria define una serie de reacciones inmunolgicas


que tienen lugar en un individuo sensibilizado a un determinado alimento
cuando lo ingiere o est en contacto con el mismo. En la alergia alimentaria
o hipersensibilidad alimentaria slo se encuentra involucrado el sistema
inmune. Por el contrario, en la intolerancia alimentaria no interviene el sis-
tema inmune, aunque la sintomatologa es muy parecida en ambos tipos de
reacciones.

CAUSAS

Causas no alergnicas que producen reacciones


de intolerancia alimentaria

Deficiencias enzimticas (ej.: actividad de la lactasa reducida).

145
NUTRICIN COMUNITARIA

Ingesta de aminas vasoactivas (histamina, tiramina, dopamina, epinefri-


na, 5-hidroxitriptamina, fenil-etil-amina), sustancias naturales que se en-
cuentran en determinados alimentos (vino, pescado, queso, fresas, sal-
chichas, sardinas, anchoas, arenques, espinacas y chocolate).
Toxinas presentes en el alimento de forma natural, o por adicin duran-
te la preparacin o procesamiento (colorantes, conservantes, antioxi-
dantes, emulgentes o estabilizantes).
Ingestas excesivas de determinados alimentos (ciruelas, cebollas).

REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA

Dentro de las alergias alimentarias es la ms frecuente y participan en ella:


alergeno alimentario, inmunoglobulina E (IgE) y las clulas inmunocompe-
tentes (mastocitos y basfilos). El sistema inmune del individuo alrgico se
estimula por un determinado alergeno alimentario (glicoprotena), provocan-
do la secrecin de IgE especfica frente al mismo. Estos anticuerpos se unen
a la superficie de clulas inmunocompetentes (mastocitos y basfilos), para
producir la liberacin de histamina y as desencadenar los sntomas caracte-
rsticos de la alergia alimentaria.

ALIMENTOS CAUSANTES DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Los ms frecuentes son: leche de vaca, huevos, pescado, marisco (moluscos:


ostras, almejas, vieiras; crustceos: cangrejos, langostas, gambas), trigo, soja,
guisantes, nueces y cacahuetes. En particular, en los adultos, son el marisco y
los frutos secos los que producen comnmente las reacciones alrgicas ms
graves; en nios, se ha visto que los alimentos ms perjudiciales pueden ser
la leche, huevos, pescado, soja y trigo. Es difcil encontrar una hipersensibili-
dad alimentaria mltiple y en general est implicado un solo alimento.

146
Hipersensibilidad alimentaria

Tabla 1: principales protenas alergnicas en alimentos de origen animal.

Alimento Peso Molecular Otras caractersticas


Leche
a-Lactoalbmina 18 Productos de digestin
b-Lactoalbmina 16 Conservan capacidad alergnica
Casena 20-24
Seroalbmina 69 4 sitios de unin a Ig
Huevo
Ovomucoide 27-31 186 aminocidos; secuencia 69-130
Ovoalbmina 46
Ovotransferrina 82 120 aminocidos
Lisozima 14
Pescado
Alergeno M 12 113 aminocidos
Gambas
SA-I 8,2 Puede ser fragmentado en SA-II
SA-II 34 301 aminocidos

Tabla 2: principales protenas alergnicas en frutas y vegetales.

Alimento Peso Molecular Otras caractersticas


Cacahuete
Aracina 80-330 22 alergenos en extracto
Conaracina I
Tomate
Glicoprotena 20-30
Soja
Alergeno principal 20
Trigo
Globulinas
Albminas Asma del panadero
Gliadinas Enfermedad celaca
Almidones

147
NUTRICIN COMUNITARIA

SINTOMATOLOGA

La sintomatologa es muy variada, dependiendo del tipo de alimento y de la


idiosincrasia de la persona, pudiendo aparecer los primeros sntomas a los
pocos minutos o varias horas despus de haber ingerido el alimento en cues-
tin, o a veces aparecen como consecuencia de tocar u oler el alimento que
contiene el alergeno.
Es importante considerar que la gravedad de los sntomas puede variar
en funcin del perodo estacional, el ciclo menstrual, infecciones, medicacin,
as como por la presencia de otros factores en la evaluacin de la respuesta
clnica como el ejercicio fsico, estrs, alcohol, tabaco.

Manifestaciones intestinales

Gastrointestinales

Naseas, vmitos, dolor y distensin abdominales y estreimiento, calam-


bres o diarrea.

Reaccin anafilctica de tipo inmediato

Alteracin de la secrecin epitelial de electrolitos, de la permeabilidad de


la mucosa, contracciones intensas de la musculatura lisa, con participacin
de los nervios de la mucosa y, en especial, interacciones con las clulas ceba-
das locales.
Cambios morfolgicos: formacin de vesculas subepiteliales, prdida de
algunos enterocitos, deplecin de algunas hidrolasas del ribete estriado, acor-
tamiento y ensanchamiento del msculo liso, dao de la membrana basal.

Reacciones de hipersensibilidad retardada

Producidas por la exposicin durante largos perodos de tiempo a ant-


genos definidos (alimentos/microbianos/parasitarios), el ejemplo mejor cono-
cido es la sensibilidad al gluten (enfermedad celaca).

148
Hipersensibilidad alimentaria

Manifestaciones extraintestinales

Aparato respiratorio

Rinoconjuntivitis, asma, tos, estornudos recurrentes.

Aparato digestivo

Edema larngeo prurito de los labios, lengua y paladar blandos, hinchazn


de labios y lengua.

Reacciones cutneas

Picores, urticaria, eczema, enrojecimiento de la piel.

Reaccin anafilctica de tipo inmediato

Presencia de asma, sensibilidad a frutos secos, retraso en la administracin


de epinefrina, o shock anafilctico secundario al ejercicio fsico despus de la
ingestin de ciertos alimentos.

Otras alteraciones extraintestinales

Enfermedades musculo-esquelticas (artritis), cefalea jaquecosa, epilepsia,


sndrome nefrtico.

PREVALENCIA

En realidad se desconoce la prevalencia de alergias alimentarias, ya que la


mayora se diagnostican por exceso o por el contrario, pueden estar infrava-
loradas. En el Reino Unido, entre la poblacin general se ha encontrado una
incidencia de un 20% y en Estados Unidos se ha observado un 15% de preva-
lencia, indicando adems que al menos un miembro de la familia padece algn
tipo de hipersensibilidad a los alimentos.

149
NUTRICIN COMUNITARIA

Durante los primeros tres aos de vida, se ha detectado una incidencia


del 8% en Colorado y en particular una hipersensibilidad a la leche de vaca
de un 2,2% en Dinamarca.

DIAGNSTICO

Incide negativamente el autodiagnstico que generalmente se produce en el


propio individuo que sufre los sntomas, ya que con frecuencia carece de vera-
cidad. El diagnstico de una alergia alimentaria es relativamente sencillo cuan-
do se da una reaccin aguda, el alimento implicado no se ingiere con frecuen-
cia (p.ej. aparicin urticaria o vmitos tras ingesta de mariscos), o bien
cuando una persona presenta los mismos sntomas tras la ingestin de un
determinado alimento. Sin embargo, cuando los sntomas son suaves y/o apa-
recen de forma no inmediata, especialmente con alimentos consumidos de for-
ma habitual, el diagnstico se complica y es necesario la realizacin de prue-
bas de tipo inmunolgico, para eliminar la posibilidad de que existan otras
causas que provoquen la aparicin de reacciones adversas a los alimentos.
Para llevar a cabo un buen diagnstico hay que tener en cuenta la histo-
ria clnica y examen fsico del paciente (aparicin de sntomas, frecuencia de
los mismos, episodios anteriores con sntomas similares y tiempo transcurri-
do desde la ltima vez), identificacin del alimento sospechoso, cantidad
ingerida del mismo, tiempo transcurrido desde su ingestin.
Con frecuencia se utilizan pruebas inmunolgicas tanto in vivo como
in vitro. En el test Prick se coloca un extracto diluido del alimento sobre la
piel, pudiendo o no aparecer induracin en la zona de aplicacin, y en funcin
del grosor de la misma se considerar respuesta positiva o negativa.
Entre los tests in vitro para la determinacin de anticuerpos (IgE) espe-
cficos a alimentos se encuentran el test RAST y las tcnicas por ELISA.

PATOGNESIS

El factor hereditario predispone al individuo a sufrir algn tipo de alergia ali-


mentaria, duplicndose el riesgo cuando ambos progenitores estn afectados.

150
Hipersensibilidad alimentaria

La probabilidad de que un individuo susceptible desarrolle sensibilidad


a una protena alimentaria depende de la permeabilidad intestinal, alergia a
otros alimentos o sustancias inhaladas (polen), inmunodeficiencia, (episodios
previos de gastroenteritis viral).

PREVENCIN

Identificar neonatos con alto riesgo (historial atpico de uno o dos progenito-
res, altas concentraciones de IgE al nacimiento o durante la primera semana
de vida, bajo recuento y funcionalidad deteriorada de clulas CD8).
Eliminar alimentos con alergenos y adyuvantes potenciales (huevos de
gallina, leche de vaca, cacahuetes) que durante la etapa de lactancia parecen
inducir ms a menudo mecanismos de sensibilizacin con produccin de IgE
especfica.
Promocionar la leche materna, que representa el alimento ideal para los
recin nacidos ya que provee ptimos beneficios nutricionales, inmunolgicos
(maduracin ms temprana de la barrera intestinal, propiedades anti-inflama-
torias, presencia de anticuerpos anti-idiotipos), fisiolgicos y psicolgicos.
Evitar la ingesta y exposicin a alergenos por parte de la madre durante
la lactancia.

TRATAMIENTO

El nico medicamento es la dieta de exclusin, es decir la eliminacin total


del alimento o alimentos sospechosos causantes de la sintomatologa, aunque
siempre bajo la supervisin mdica con objeto de conseguir una evaluacin
objetiva y evitar as la posible aparicin de sntomas de malnutricin.
Ms recientemente se estn llevando a cabo estudios relacionados con
la posible accin beneficiosa de las leches fermentadas con distintos tipos de
bacterias sobre la sintomatologa de las alergias alimentarias, aunque los
resultados son controvertidos.

151
NUTRICIN COMUNITARIA

As, se ha demostrado la remisin de sntomas alrgicos de tipo nasal en


una poblacin de 42 jvenes y 56 adultos, tras la ingestin de 200 g/da de
yogur durante 1 ao (Trapp y col., 1993), en comparacin con un grupo control.
Sin embargo, no se sabe cuales podran ser los mecanismos implicados, pues-
to que los autores no han encontrado diferencias significativas en los parme-
tros inmunolgicos estudiados.
Por otro lado, se ha encontrado que en individuos asmticos sometidos a
una ingesta de 225 g de leche fermentada con L. acidophilus 2 veces al da duran-
te 1 mes, los niveles de IFN estn ms elevados y la eosinofilia es menor (Whee-
ler y col. 1997a). No obstante, no aparecen diferencias significativas en la clni-
ca de los pacientes, ni en su calidad de vida.
Del mismo modo, cuando se ha estudiado en pacientes atpicos los efec-
tos del yogur, conteniendo lactobacillus bulgaricus y streptococcus thermophilus,
no se ha observado ninguna mejora significativa en los parmetros inmunol-
gicos estudiados (funcin fagoctica y respuestas inmunes humoral y celular)
(Wheeler y col., 1997b).
Tambin se ha evaluado la eficacia clnica e inmunolgica del lactobacillus
GG en nios con dermatitis atpica y alergia alimentaria, demostrndose que
el consumo de frmulas infantiles a base de hidrolizados de protenas del sue-
ro suplementadas con Lactobacillus GG (5x108 ufc/g frmula) durante un mes
induce una notable mejora del eczema con relacin al grupo control (Majamaa
H e Isolauri E., 1997). Se ha sugerido un posible efecto promotor en los meca-
nismos de barrera endgenos, con alivio de la inflamacin intestinal, por lo que
las LAB pudieran ser tiles en el tratamiento de las alergias alimentarias.

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153
TCNICAS DE EVALUACIN DE PROGRAMAS EN
EDUCACIN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Carmen PREZ RODRIGO


Servicio de Salud Pblica, Ayuntamiento de Bilbao

La edad escolar es una etapa de gran inters para favorecer la adquisicin


de hbitos relacionados con una alimentacin equilibrada, capacitando al nio
para poder tomar decisiones por s solo. Abordar estos aspectos con xito
requiere que, junto con la introduccin de la educacin nutricional en el curri-
culum docente del colegio a nivel del aula, la familia y el entorno comunitario
participen activamente en el proyecto. El comedor escolar adquiere especial
relevancia en este contexto, puesto que es un elemento dinmico que propor-
ciona una oportunidad de gran valor para estimular y poner en prctica este
aprendizaje.
Todo programa de educacin nutricional debe ser evaluado. La evalua-
cin permitir conocer la efectividad del trabajo realizado y en qu medida
se han satisfecho los objetivos que se plantearon inicialmente.
La evaluacin se refiere a la utilizacin de mtodos cientficos para valo-
rar y mejorar el proceso de planificacin, el diseo, la efectividad y la efi-
ciencia de los programas de salud, de nutricin o de otras reas sanitarias. La
finalidad de la evaluacin de programas es recoger informacin que permita
introducir los cambios necesarios en los recursos utilizados, adaptar la estra-
tegia, mejorar las actividades, continuar con su implementacin y juzgar los
resultados obtenidos.
Con frecuencia se mencionan tres trminos diferentes en relacin con la
evaluacin: eficacia, efectividad y eficiencia. La eficacia se refiere a la proba-
bilidad que tienen los individuos de una determinada poblacin de benefi-
ciarse de la intervencin propuesta por el programa, en condiciones ideales.
La efectividad se refiere a la medida en que un programa determinado ha con-

155
NUTRICIN COMUNITARIA

seguido los objetivos propuestos. La eficiencia est relacionada con la efecti-


vidad relativa. Esto es, la eficiencia describe la medida en que un programa ha
logrado sus objetivos en comparacin con otras intervenciones alternativas.
Uno de los criterios ms utilizados para valorar la eficiencia de los pro-
gramas es el coste financiero relativo comparando diferentes estrategias posi-
bles, esto es, anlisis del coste-eficacia. El anlisis coste-beneficio no se fija slo
en el coste econmico de la intervencin, sino que intenta asignar un valor a
los beneficios obtenidos. Se calcula el coste para cada beneficio alcanzado.

FASES DE LA EVALUACIN

Existen tres dimensiones o momentos clave en la evaluacin. Por un lado, la eva-


luacin inicial o diagnstico de la situacin de partida, que recoger una anli-
sis de las necesidades e identificacin de los problemas existentes. Esta fase es
fundamental para formular los objetivos del proyecto y proporcionar informa-
cin de gran ayuda para el planteamiento general y diseo metodolgico de la
intervencin.
La evaluacin del proceso tambin llamada evaluacin formativa supone
un seguimiento continuado del proyecto. Se recoge informacin a lo largo de
la puesta en marcha del programa, analizando todos los pormenores: materia-
les, mtodos utilizados, profesores y personal no docente implicado, cumpli-
miento del esquema planteado, etc. Esta sistemtica contribuye a detectar
posibles fallos, mtodos no efectivos, material inadecuado o cualquier otro
inconveniente que vaya surgiendo sobre la marcha y que deteriora el funcio-
namiento. De este modo siempre es posible buscar soluciones adaptadas a
cada situacin y rectificar la trayectoria, o por el contrario, obtener el mximo
rendimiento de las tcnicas probadas.
Por ltimo, la evaluacin final de resultados cuantifica los logros obteni-
dos al comparar la situacin actual con la situacin de partida. Cabe diferen-
ciar dos aspectos diferentes dentro de este apartado: la evaluacin del impac-
to y la evaluacin de los resultados en trminos de salud. La figura 1 recoge
las diferentes dimensiones de la evaluacin segn el modelo propuesto por
Green y cols.

156
Tcnicas de evaluacin de programas en
educacin alimentaria y nutricional

Figura 1: evaluacin de programas de educacin nutricional


(Green y cols., 1982).

Citado por: Aranceta J., Prez Rodrigo C. Educacin nutricional. En: Aranceta J., Prez
Rodrigo C. Consumo de alimentos y estado nutricional de la poblacin escolar de Bilbao. Guas ali-
mentarias para la poblacin escolar. Bilbao: rea de Salud y Consumo, Ayuntamiento de Bilbao,
1996: 107-118.

La evaluacin del impacto mide los cambios introducidos en la conduc-


ta o en el comportamiento alimentario surgidos como consecuencia de la
intervencin. Para ello se analizan desde dos vertientes complementarias los
conocimientos alcanzados, los cambios de actitud y el desarrollo de habili-
dades relacionadas con la promocin de una alimentacin ms adecuada.
Esta fase debe constar de una evaluacin cuantitativa, que utiliza diver-
sos mtodos objetivos con el fin de medir los nuevos conocimientos y/o el
desarrollo de habilidades adquiridas. Habitualmente este tipo de informacin

157
NUTRICIN COMUNITARIA

se analiza mediante tcnicas estadsticas y en definitiva, se pretende expre-


sar en trminos numricos las observaciones realizadas. Esta fase de evalua-
cin puede subdividirse a su vez en tres estadios:

Evaluacin inmediata

Realizada al finalizar las actividades educativas. Aporta informacin sobre


la eficacia de nuestro mensaje y el nivel de compresin de los nuevos conoci-
mientos. Tambin puede facilitar indicadores sobre la voluntad de cambio.

Evaluacin primaria

Permite conocer las modificaciones inmediatas en la conducta alimentaria


de los individuos o del colectivo. Tambin permite delimitar las tendencias de
consumo en uno u otro sentido.

Evaluacin diferida

Determina la persistencia en el tiempo de los cambios en el nivel de cono-


cimientos, en las actitudes y en los hbitos relacionados con la alimentacin
que se detectaron en las etapas anteriores. Valora el porcentaje de individuos
en los que se mantienen los cambios en la conducta alimentaria.

TCNICAS DE EVALUACIN

Existen diferentes mtodos y tcnicas tiles en la evaluacin de los conoci-


mientos y de las actitudes dentro del apartado de evaluacin cuantitativa. Pue-
de realizarse por medio de entrevistas estructuradas, cuestionarios de respues-
ta mltiple o bien preguntas cerradas. En el aula pueden realizarse tambin
actividades de caracter ldico y/o creativo que impliquen un proceso de capta-
cin del mensaje e incluso de anlisis del contenido. Para la evaluacin de acti-

158
Tcnicas de evaluacin de programas en
educacin alimentaria y nutricional

tudes se pueden aplicar tcnicas de observacin, grupos de discusin y cues-


tionarios categorizados. Sin duda, los aspectos prcticos y experimentales pue-
den ser de utilidad en la evaluacin de habilidades y destrezas adquiridas.
La evaluacin cualitativa es otra vertiente imprescindible. Intenta descri-
bir el cmo y el porqu de los cambios observados y ofrece una buena corre-
lacin entre la necesidad/utilidad sentida en relacin a la educacin nutricio-
nal. Esta metodologa de evaluacin est basada en la filosofa naturalista y se
plasma como resultados alfanumricos agrupados en categoras. Se centra en
diferenciar categoras, de manera que sea posible verbalizar trminos num-
ricos. Para llevar a cabo la evaluacin de carcter cualitativo se han utilizado
diferentes tcnicas.
Los aspectos cualitativos son de gran inters en las distintas fases de la
evaluacin, tanto en la observacin del proceso como en el anlisis de modi-
ficacin de actitudes y del entorno social. Son especialmente tiles en colec-
tivos de bajo nivel cultural.
Complementariamente en la evaluacin de programas de nutricin comu-
nitaria deben valorarse los cambios sociales experimentados como consecuen-
cia de la intervencin, tales como aspectos legislativos, o de disponibilidad y
accesibilidad de los alimentos cuyo consumo se pretenda promocionar.
Para poder llevar a cabo una correcta evaluacin es necesario tener pre-
sente desde el principio la necesidad de evaluar el proyecto. Esta fase requiere
autoevaluacin por parte de los profesionales implicados como docentes y res-
ponsables del programa.

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160
PAUTAS DIETTICAS
PARA JVENES DEPORTISTAS

Gregorio VARELA MOREIRAS


Universidad San Pablo-CEU

La salud positiva exige conocer la constitucin primaria del hombre (lo que hoy en da lla-
mamos gentica) y las propiedades de diversos alimentos, tanto los que son naturales como los
que proceden de la habilidad humana (los que conocemos como alimentos procesados). Pero no
basta con comer para proteger la salud. Tambin se debe hacer ejercicio y saber qu efectos pro-
duce. La combinacin de ambas cosas nos da un rgimen que tiene en consideracin la estacin
del ao, los cambios en el viento, la edad del individuo y la situacin en su morada. El cuerpo
enfermar caso de producirse alguna deficiencia en la alimentacin o el ejercicio.
Hipcrates (480 a.C.).

INTRODUCCIN

Hay numerosas manifestaciones deportivas, de las cuales unos Juegos Olm-


picos constituyen la cumbre, que despiertan un gran inters. Es ms, la com-
peticin de grandes deportistas, sus xitos y decepciones, atraen la especial
atencin fundamentalmente de nios y jvenes, actuando como estmulo e
imagen a imitar, con lo que ello conlleva, positivo y negativo.
Creo que hoy en da todos somos conscientes de que el deporte consti-
tuye una actividad importante en todas las edades. As, en la infancia y en la
adolescencia, el deporte contribuye al desarrollo del cuerpo, genera el senti-
do de la disciplina, y qu duda cabe, incita a una mejor comunicacin. Sin
embargo, debe recordarse que slo unos pocos harn del deporte parte fun-

161
NUTRICIN COMUNITARIA

damental de unos aos de su vida, mientras que para el resto, es decir, para la
mayora, el deporte constituir un esparcimiento relajante y un medio para
mantener el cuerpo en buena forma.
Entre los efectos beneficiosos sobre el organismo que ocurren con la prc-
tica deportiva se pueden distinguir los siguientes:
La masa muscular se desarrolla.
Mejora la circulacin sangunea.
Aumenta la capacidad de almacenamiento del glucgeno y de las grasas
en los msculos.
Aumenta el rendimiento cardaco.
Mejoran los cambios celulares de oxgeno.
Se postula que en algunas personas, la realizacin de ejercicio de mane-
ra habitual puede ayudar a retrasar la aparicin de ciertas enfermedades,
entre ellas la osteoporosis.
La prctica deportiva necesita un cuerpo un bien entrenado y adecua-
damente nutrido, y slo los deportistas de lite precisan requerimientos
especficos.
Resulta conveniente hacer dos consideraciones iniciales: la primera es
que la alimentacin del deportista, incluso la del profesional, no tiene por qu
diferenciarse mucho de la alimentacin de una persona sedentaria, que procura
tener una alimentacin saludable. Por ello, coincidir bsicamente el patrn de
alimentacin en los aspectos ms importantes. El segundo aspecto es que
habra que diferenciar entre ejercicio y deporte: en nuestra sociedad se est
extendiendo el gusto por el ejercicio fsico, lo que ha dado lugar al denomi-
nado deportista popular o deportista recreacional. En este sentido, este tipo de
deportista va a adquirir unos hbitos dietticos probablemente ms equili-
brados, ya que si hace ejercicio va a ser por entretenimiento, adems de que-
rer mejorar la salud y su capacidad fsica.
Es evidente que aunque la alimentacin per se no puede convertir en
campen a un deportista, es cierto tambin que lograr una buena marca es
imposible con una dieta nutricionalmente inadecuada. Por ello, existe entre
los atletas una preocupacin en gran medida justificada por conseguir un
estado nutritivo ptimo que, junto con un adecuado entrenamiento, les ayu-

162
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

de a alcanzar el mximo rendimiento fsico. Es importante destacar que las


dietas han de programarse no slo pensando en el momento de la competi-
cin, sino tambin en etapas posteriores para el mantenimiento de la salud
del deportista.
No cabe duda que el rendimiento deportivo est condicionado por un
conjunto de factores que incluye el entrenamiento, las condiciones fsicas, el
medio ambiente, y la alimentacin. Hay que tener en cuenta que se llega a cam-
pen mediante el entrenamiento, no slo comiendo. Una alimentacin adecua-
da no es suficiente para ganar una competicin, pero s una dieta inadecuada,
incluso existiendo una buena preparacin, puede hacer perder una prueba
deportiva.
En general, la contribucin de los macronutrientes al total de las caloras
de la dieta debe ser el siguiente: protenas (10-15%); grasas (25-30%); hidratos
de carbono (55-60%). Cuanto mayor sea el gasto calrico a cubrir, mayor debe
ser la contribucin de los hidratos de carbono (hasta un 70%), y menor la con-
tribucin de grasa (20-25%), y protenas (10% aproximadamente).
Ante la necesidad de un mayor aporte energtico, surgen varias pregun-
tas de qu alimentos obtener este mayor aporte?; cules son los alimentos o
nutrientes que pueden tener importancia para el deportista?, y en conexin con
la anterior, hay alimentos prohibidos?
La primera contestacin es que el deportista puede y debe comer de todo,
evitando el exceso de ingesta de algunos alimentos como dulces o aquellos que
son ricos en protena animal, y sobre los que se han creado una serie de mitos
y manas en el mundo de la alimentacin y el deportista, la mayora de las oca-
siones injustificados.

FISIOLOGA Y BIOQUMICA DEL EJERCICIO

Contraccin muscular

Las fibras musculares estn constituidas por cmulos de miofibrillas, con-


sistentes en filamentos. Estos ltimos tienen como constituyentes principales a
dos protenas, actina y miosina, que actan de manera coordinada para lograr la

163
NUTRICIN COMUNITARIA

contraccin y la relajacin. La flexin de un msculo se estimula por impulsos


nerviosos que favorecen los movimientos de contraccin/relajacin, los cuales
continan hasta que cesa el estmulo. Este proceso, en realidad, es continuo, lo
que nos indicara que incluso en estado de reposo se conserva el tono muscu-
lar con consumo energtico. La vuelta del filamento al estado de relajacin exi-
ge la participacin de energa en forma de trifosfato de adenosina (ATP).

Fuentes de energa de fsforo

Las actividades musculares de distintas intensidades y duracin obtie-


nen la energa de diversas fuentes. Al comenzar la actividad, el ATP presente
en ese momento en los msculos basta para realizarla durante varios segun-
dos y permite una rpida respuesta a los estmulos nerviosos.
El mecanismo ms rpido para aportar ATP durante varios segundos es
el proceso de glucolisis, en el cual la energa de la glucosa es liberada con la
presencia de oxgeno o sin ella. Si el proceso es aerbico, el producto termi-
nal predominante es el cido pirvico, mientras que si es un proceso anaer-
bico, el producto final ser el cido lctico.

Necesidad de oxgeno

Metabolismo aerbico

La produccin de ATP en cantidad suficiente para poder desarrollar una


actividad muscular ininterrumpida durante un periodo corto de tiempo, nece-
sita la incorporacin de oxgeno. La energa almacenada en nutrientes es
transferida a las ligaduras de fosfato de alta energa en ATP a travs de una
serie compleja de reacciones mediadas por enzimas, que inducen la separa-
cin de tomos de hidrgeno desde sus compuestos originales. Lgicamente,
para que se puedan producir dichas reacciones, vamos a necesitar coenzimas,
los cuales actan como aceptores de hidrgeno hasta que termina el proceso
de fosforilacin oxidativa con la formacin de ATP. Por tanto, el metabolismo
aerbico va a estar limitado por la disponibilidad de sustrato, un aporte con-
tnuo adecuado de oxgeno, as como la presencia de coenzimas disponibles.

164
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

Metabolismo anaerbico

Si no hay suficiente oxgeno como sera el caso de actividades deportivas


muy cortas, pero muy intensas, es posible obtener de manera temporal ATP a
travs de la hidrogenacin final del cido pirvico, producto terminal de la glu-
colisis. El cido pirvico se transforma en cido lctico, el cual es extrado rpi-
damente del msculo y transportado en la circulacin sangunea, y al final es
transformado en energa, ya sea en msculos, hgado o cerebro, o en glucgeno.
La conversin en glucgeno ocurre en el hgado, y tambin se puede dar en el
msculo especialmente en el caso de deportistas entrenados.
Todo este proceso va a brindar proteccin inmediata en caso de insufi-
ciencia de oxgeno, pero no puede continuar de manera indefinida.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS

Energa

Todo trabajo corporal est vinculado a un esfuerzo muscular. Y todo tra-


bajo necesita energa, lo que nos indica que nuestras necesidades nutritivas
dependen de la suma de nuestros movimientos de cada da. As, la energa que
precisamos para nuestra actividad corporal se aade a la que emplea nuestro
organismo en las funciones vitales como la circulacin sangunea, la respira-
cin, el mantenimiento de la temperatura corporal, en definitiva, todas las
reacciones qumicas del organismo en reposo. A estas funciones vitales que
requieren energa, se les engloba bajo el concepto de metabolismo basal. Este
gasto energtico va a depender del sexo, de la edad, de la composicin cor-
poral, y del peso del individuo.
Los deportistas pueden considerarse sujetos sanos que presentan unos
requerimientos energticos superiores a los de la poblacin sedentaria. Por ello,
los principios que deben regular sus necesidades nutricionales son exactamen-
te los mismos vlidos que para el individuo normal: mantener el perfil calrico
ideal, cuidar la variedad de todos los grupos de alimentos, etc. El deportista tie-
ne la necesidad de una dieta que le garantice salud y bienestar a travs de un
correcto equilibrio nutricional, y que no le provoque molestias en el transcurso
de entrenamientos y competiciones.

165
NUTRICIN COMUNITARIA

Figura 1: necesidades calricas en funcin de la actividad fsica.

Nivel de actividad fsica Hombres kcal/kg Mujeres kcal/kg


Muy sedentarios (pacientes) 28 26
Sedentarios 31 29
Moderadamente activos
(deporte fin de semana) 33 31
Activos (deporte 3 veces/semana) 35 33
Muy activos (entrenamiento diario) 37+ 35+

Cules son, por tanto, las necesidades alimentarias del atleta?

Es necesario considerar dos aspectos fundamentales: las necesidades de


energa (aspecto cuantitativo) y las necesidades de alimentos y nutrientes
(aspecto cualitativo).
La ingesta calrica ptima es aquella que cubre el gasto calrico y que
permite mantener el peso corporal ideal. Los atletas, y ms en general todos
los que desarrollan una actividad deportiva, son uno de los pocos colectivos
en pases desarrollados, bsicamente sedentarios, con un gasto energtico
muy elevado, ya que puede oscilar entre tres mil y seis mil kilocaloras por
da, o incluso ms en el caso de ejercicio especialmente intenso.
Con el fin de reponer la energa gastada durante el ejercicio va a ser nece-
sario aumentar la cantidad de alimentos que se consumen, evitando caer en el
fcil error de la hiperalimentacin, ya que no se debe olvidar que el gasto ener-
gtico como consecuencia de la actividad fsica es menos elevado de lo que
muchas veces se piensa. Es frecuente encontrar a deportistas que han aumen-
tado de peso despus de vacaciones, cuando han disminuido o cesado el entre-
namiento, y continan comiendo como antes. Por tanto, la importancia del con-
trol de peso, ya sea prdida, ganancia, o mantenimiento, es fundamental, y muy
difcil si realmente no hay una programacin diettica bien planificada. En este
sentido, el gasto energtico va a ser muy diferente de acuerdo con la prctica
de diferentes modalidades deportivas: para ello existen tablas indicativas de
gasto energtico, a las que habr que aadir otros factores de gran importan-
cia como edad, sexo, peso, talla, tipo de actividad, tiempo de prctica, grado de
entrenamiento, temperatura ambiental, y otros. Esto hace que el gasto energ-

166
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

tico en la prctica deportiva sea muy variable, no slo entre los deportistas,
sino de un da para otro, y entre atletas que practican el mismo deporte con un
nivel semejante de actividad.
Como ejemplo, baste sealar que cuidar intensamente un jardn (activi-
dad no precisamente deportiva) durante una tarde puede suponer un gasto
energtico de 1.000 kcal, mientras que correr cinco veces una prueba como
la de 400 m lisos slo se gastan 300 kcal.
Generalizando, se podra clasificar la actividad deportiva en tres categoras:
Duracin larga (varias horas) e intensidad moderada: jogging, ciclismo,
esqu de fondo, montaismo, natacin (grandes distancias), tenis, etc.
Duracin media (alrededor de una o dos horas) e intensidad elevada:
ftbol, baloncesto, balonmano, voleibol, hockey, gimnasia, squash, etc.
Duracin breve (de segundos a minutos) y esfuerzo intenso: esqu de des-
censo, sprint, salto de altura, lanzamiento de peso, judo, etc.

Figura 2: modalidades deportivas y gastos energticos.

Aerbicos Aerbico/anaerbico Anaerbico


Atletismo, esqu Baloncesto, balonmano Atletismo (velocidad,
patinaje, natacin voleibol, tenis, rugby saltos, lanzamientos),
ciclismo, remo boxeo gimnasia
6-20 kcal/kg/h 5-15 kcal/kg/h 3-12 kcal/kg/h

Como ejemplo prctico, se indican a continuacin algunos gastos energticos en


diferentes actividades fsicas, ya que es tan importante la intensidad como la duracin:

Actividad Duracin Kcal/min Kcal totales


Sprint 20 segundos 32 11
Carrera 1500 m 5 minutos 16 80
Maratn 2 horas 5 600
Trabajo manual 8 horas 2 960

La Asociacin Americana de diettica indica la necesidad de establecer


unas recomendaciones nutricionales ms especficas para individuos impli-
cados en actividades fsicas intensas.

167
NUTRICIN COMUNITARIA

Protena

Las ingestas recomendadas varan mucho segn el tipo e intensidad del


ejercicio que se practique, la densidad energtica de la dieta y el contenido en
hidratos de carbono de la misma. La cantidad recomendada para individuos
sedentarios (0,8-1 g/kg/da) puede resultar insuficiente para los deportistas, al
darse en stos unas necesidades mayores como consecuencia del crecimiento
de la masa muscular en deportes de potencia mxima como levantamiento de
peso, lucha, jabalina, etc., as como el posible balance negativo de nitrgeno
producido por la ansiedad y el estrs. Para este colectivo, por tanto, se estima
que la ingesta ptima sera de 1,2 g/kg/da hasta 2 g/kg/da en los casos de inten-
so entrenamiento. Lgicamente, este aumento en el consumo proteico debe
hacerse de manera progresiva con el fin de evitar una sobrecarga en hgado y
riones, adems de ir asociado a un aumento paralelo de agua que facilite la eli-
minacin de los catabolitos que se originen, y compensar la posible deshidrata-
cin. En cualquier caso, no debemos olvidar que en las sociedades industriali-
zadas la ingesta de protena se sita en al menos el doble de las
recomendaciones (15-20% aproximadamente de las caloras totales), lo que nos
est indicando que actualmente en Espaa cualquier individuo sedentario est
consumiendo la cantidad de protena necesaria para los deportistas.
Las protenas no se almacenan como material energtico, por lo que slo
tenemos que reponer aquellas que normalmente se destruyan y eliminen dia-
riamente, para poder reconstruir nuestras estructuras corporales. Como sabe-
mos, parte de estas protenas se eliminan diariamente en forma de nitrgeno.
Un deportista tiene que tomar ms protenas que una persona sedentaria por-
que, por una parte, destruye ms y, por otra, construye algo ms. Sin embargo,
este aumento en eliminacin y reconstruccin no es tan elevado como muchas
veces se piensa.

Grasa

La incorporacin de grasa en la dieta en una proporcin equilibrada es fun-


damental: es una fuente concentrada de energa, pero al mismo tiempo habr
que tener en cuenta que las grasas retardan la digestin y el vaciado del est-
mago, por lo que habr que evitar una ingesta elevada de grasa en las comidas

168
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

previas a la actividad deportiva. Por otro lado, el entrenamiento fsico da lugar a


una adaptacin metablica que permite incrementar la capacidad del msculo
cardiaco y el esqueltico para la utilizacin efectiva de los cidos grasos, como
fuente de energa. En cualquier caso, las grasas no deben aportar ms del 30% del
aporte calrico total, teniendo en cuenta adems las proporciones de grasa satu-
rada y de grasa insaturada. Por otro lado, puesto que los alimentos grasos se
asocian a un vaciamiento gstrico lento, en ocasiones producen nuseas e indi-
gestin si se consumen inmediatamente antes de una competicin. Es preciso,
en este sentido, aconsejar cmo identificar y evitar alimentos ricos en hidratos
de carbono, que pueden contener cantidades elevadas de grasa oculta.

Hidratos de carbono

Junto con las grasas, la mayor fuente de energa para el msculo duran-
te el ejercicio son los hidratos de carbono. De hecho, durante los esfuerzos
cortos de mxima intensidad, el glucgeno muscular es la nica fuente de ener-
ga para el metabolismo anaerbico, mientras que en esfuerzos largos de inten-
sidad moderada, aumenta la capacidad para oxidar lpidos.
Una dieta rica en hidratos de carbono, que consiga el mximo de gluc-
geno muscular, permite una mayor resistencia fsica en los esfuerzos largos, as
como un mayor rendimiento en los cortos e intensos. Los atletas suelen ser, en
general, grandes consumidores de productos azucarados, por lo que debe
recordarse la necesidad de actuar con moderacin, para que el exceso no con-
duzca a una modificacin del perfil calrico, alteraciones digestivas, etc. Por
todo ello, el aporte de un 55-60% de hidratos de carbono se considera el ptimo.
Aunque no se debe modificar la limitacin de los azcares sencillos (glucosa,
fructosa, lactosa) en 12-15% de las caloras, la realidad es que hay una tenden-
cia entre los deportistas a un aumento en el consumo de azcares sencillos.

Sobrecarga de carbohidratos

La sobrecarga de estos nutrientes puede duplicar los depsitos de gluc-


geno del msculo, lo que conlleva el aumento de resistencia para la competi-
cin. Este efecto hay que considerarlo como nicamente beneficioso en el caso
de los atletas de las pruebas de fondo (maratn, ciclismo o esqu de fondo).

169
NUTRICIN COMUNITARIA

La tcnica tradicional de sobrecarga de hidratos de carbono consiste en:


1. realizar ejercicios hasta el agotamiento 7 das antes de la competicin,
para consumir los depsitos de glucgeno muscular.
2. los 3 das siguientes, atenerse a una dieta rica en grasas, rica en pro-
tenas, y baja en hidratos de carbono.
3. interrumpir el entrenamiento deportivo durante los tres das anterio-
res a la prueba, al mismo tiempo que se consume una dieta rica en
hidratos de carbono (aproximadamente 800 g/kg peso corporal), pre-
dominando fundamentalmente los polisacridos complejos:

Figura 3: gua de alimentos para sobrecarga de carbohidratos.

Tipo de alimento Cantidad


Carne, pescado, pollo, huevos, queso 180-240 g
Pan, pasta, cereales (1 rebanada
o 1/2-3/4 de taza) 18-24 raciones
Verduras (1/2 taza) 8 raciones
Frutas y zumos (1/2 taza) 6 raciones
Grasa y aceite (cucharadas) 1-2
Leche (taza) 3 (desnatada)
Refrescos edulcorados, sin lmite
Total aproximado de kcal 2.500-3.600
Hidratos de carbono aproximados 65-80%

Por otro lado, el da de la prueba el atleta debe consumir su dieta habi-


tual, a ser posible la basada en un 55% o ms de hidratos de carbono.

Qu desventajas presenta la sobrecarga de carbohidratos?


1. Esta sobrecarga no presenta ninguna ventaja para las pruebas de cor-
ta duracin (menos de 1-2 horas).
2. Puede resultar nociva para los deportistas con diabetes o hipertriglice-
ridemia, los cuales slo deben someterse a esta dieta bajo supervisin
mdica.
3. No es recomendable para los atletas adolescentes o preadolescentes.

170
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

4. El agua acumulada con el glucgeno en los msculos puede provocar


hinchazn y rigidez muscular.

CUIDADOS NUTRICIONALES

Objetivos

Que la persona afiance para toda la vida el hbito de realizar ejercicio


aerbico con regularidad, as como tomar una dieta equilibrada desde el punto
de vista nutricional que promueva la salud y una buena forma fsica.
Evitar dficits nutricionales.
Con los deportistas, alcanzar un rendimiento atltico ptimo y estable,
sin perjuicio de la buena salud ni del buen estado nutricional.

Recomendar la prctica de ejercicios aerbicos regulares

Subrayar los beneficios del ejercicio, que varan con la edad y el estado
fisiolgico:

Edad o estado fisiolgico Beneficios del ejercicio


Para todas las edades Control del peso; sensacin de bienestar
Infancia/adolescencia Establecer un hbito de ejercicio regular
Etapa adulta Posibilidad de reducir el riesgo de obesidad,
cardiopatas, hipertensin, diabetes tipo II,
gota, litiasis biliar, osteoporosis.
Gestacin Probablemente, menos estreimiento.
Ancianos Igual que en edad adulta.

Recomendar ejercicios que pongan en prctica diferentes grupos mus-


culares, de forma rtmica, y que puedan mantenerse con regularidad.
Ejemplo de actividades aerbicas son la marcha o la carrera, los paseos
y las excursiones, la natacin, etc.

171
NUTRICIN COMUNITARIA

La prctica de algunas de estas actividades pueden ocasionar lesiones:


por ello, los deportistas principiantes y las personas de edad deben actuar
con especial precaucin si eligen alguna de estas modalidades.

Vitaminas y minerales

Las vitaminas y minerales juegan un importante papel como reguladores


metablicos, participan en reacciones oxidativas en el msculo, en el transporte
de oxgeno, y en la contraccin muscular. Por todo ello, muy frecuentemente se
les ha atribuido propiedades ergognicas. Es cierto que una deficiencia en
estos micronutrientes puede hacer disminuir el rendimiento, aunque no existen
evidencias de que un exceso en su ingesta lo aumente.
La actividad fsica intensa puede aumentar las necesidades de algunas
vitaminas, principalmente las relacionadas con el metabolismo energtico:
tiamina, riboflavina y niacina. De un mismo modo, si se incrementa la ingesta
de protena de manera notable, probablemente haya que aumentar tambin
la ingesta de piridoxina o vitamina B6.
En general, sin embargo, no suelen ser frecuentes entre los deportistas los
dficits de vitaminas o minerales, ya que al tener una dieta con un elevado apor-
te energtico, la densidad de estos micronutrientes suele ser adecuada. No obs-
tante, habr que prestar una especial atencin a aquellos deportistas que con-
sumen dietas hipocalricas (<1.000 kcal/d), principalmente adolescentes, en los
que es frecuente observar ingestas deficitarias de cido flico, magnesio, calcio,
hierro y zinc. De especial inters es el caso del hierro, ya que en las sociedades
desarrolladas aproximadamente un 25% de las mujeres y un 10% de los varones
tienen deficiencias por ingestas inadecuadas de hierro. El dficit de hierro va a
dificultar la llegada de oxgeno a las clulas, y se asocia con un deterioro del ren-
dimiento y un aumento en la produccin de lactato durante el agotamiento fsi-
co. Por ello, es necesario que el atleta cuide de manera especial la ingesta de
hierro, para poder normalizar las concentraciones de hemoglobina y ferritina,
y as mejorar la capacidad aerobia. En este sentido, tambin debe quedar claro
que una mayor ingesta de hierro, ya sea mediante la dieta o mediante suplemen-
tos, no va a suponer ningn beneficio de no existir deficiencia. Tampoco se deben
confundir las deficiencias en hierro con la anemia del deportista, en la que la
sintomatologa incluye una elevada destruccin de eritrocitos y prdida de

172
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

hemoglobina como resultado del estrs fisiolgico, y que clnicamente no es


una anemia por deficiencia de hierro.

Agua

La hidratacin adecuada es esencial para la actividad fsica. El agua y los


electrolitos son indispensables para la termorregulacin e intercambio de iones
entre las clulas y los lquidos que les rodean. La sudoracin como consecuencia
del ejercicio va a originar prdidas de agua considerables (2-7 l/60-90 min de acti-
vidad). Tambin es importante recordar que el ejercicio intenso altera el meca-
nismo de la sed retrasando la aparicin de esta sensacin de manera que cuan-
do se refleja, ya se ha producido la prdida considerable de agua y electrolitos,
apareciendo la fatiga. En el ejercicio intenso se recomienda beber 50 ml/kg de
peso. Un plan de consumo peridico de agua es indispensable para que la des-
hidratacin no sobrepase nunca el 1,1-2% del peso corporal.
A continuacin se indican los efectos de la deshidratacin, en relacin
con la prdida de peso en porcentaje:
1% - Umbral de la sed, umbral de la insuficiencia de la termorregulacin.
2% - Sed ms intensa, malestar difuso, prdida de apetito.
3% - Boca seca, disminucin de la excrecin urinaria.
4% - Prdida de un 20-30% de la capacidad para realizar actividad fsica.
5% - Dolor de cabeza, dificultad para concentracin, impaciencia, apata.
6% - Degradacin grave de la regulacin de la temperatura durante el ejer-
cicio.
7% - Riesgo de coma si hace calor y se contina el ejercicio.
En cuanto a las prdidas de electrolitos, la sudoracin intensa aumenta
las prdidas de sodio, cloruro, potasio, etc., aunque las dietas normales suelen
suministrar cantidades suficientes de estos elementos, y no suele ser necesa-
rio reemplazarlos durante el entrenamiento o competicin, excepto en condi-
ciones ambientales extremas y cuando la intensidad del ejercicio es muy ele-
vada (prdidas de ms de 4 l/h).
Otras bebidas, las gaseadas, zumos de fruta, etc., pueden reconstituir la
reserva alcalina y contrarrestar la acidosis consecuencia de la fatiga. Por otro

173
NUTRICIN COMUNITARIA

lado, las bebidas alcohlicas deben evitarse ya que, por un lado, la energa del
alcohol no es adecuada para el trabajo muscular, y adems se pueden producir
numerosos efectos negativos, entre los que se incluyen: interferencia en la uti-
lizacin del oxgeno; descoordinacin del sistema nervioso; inhibicin de la hor-
mona antidiurtica ADH, contribuyendo a la deshidratacin del deportista, etc.

Reposicin de lquidos y electrolitos

Quizs sea sta la consideracin nutricional ms importante para el atle-


ta. Una consecuencia muy importante de la sudoracin profusa, tal como la
que acompaa al ejercicio, consiste en la prdida de agua. Con el fin de preve-
nir una prdida excesiva de lquidos corporales, existen diferentes pautas que
intentan reponer al menos el 50% de la prdida de peso esperada:

Momento e intervalo de consumo


para competicin o entrenamiento Cantidad de lquido (cc)
2 h antes de la competicin o entrenamiento 480-600
10 a 20 min despus de la competicin/entrenamiento 480-600
A intervalos de 10-15 min durante
competicin/entrenamiento 120-180
Despus de la competicin o entrenamiento sustituir cada 0,5 kg de
prdida de peso con
480 cc de lquido.

Uno de los mayores problemas que se presentan en el deportista es que la


sed no constituye un indicador fiable de las necesidades de agua, por lo que se
sugiere que los deportistas se pesen antes y despus de cada acontecimiento
deportivo.
El consumo de bebidas ricas en hidratos de carbono durante el ejercicio
prolongado tiende a mantener constantes los niveles de glucemia, conservan-
do el glucgeno muscular, cuya deplecin parece constituir un factor limitan-
te que conduce a la fatiga muscular durante el ejercicio aerbico prolongado.
Esta medida puede resultar til para el deportista de resistencia que se ejer-
cita durante ms de sesenta minutos. Sin embargo, es preciso tomar medidas
para no superar una concentracin de azcar del 6-8% con el fin de no limitar

174
Pautas dietticas
para jvenes deportistas

el vaciamiento gstrico. Se han observado mejoras del rendimiento deportivo


cuando el ndice de hidratos de carbono se aproxima a unos 24 g cada 30
minutos. Esto supone ingerir unos 340 g de una solucin de hidratos de car-
bono al 5%, o 150 g de una solucin al 8% cada 15 minutos durante el ejerci-
cio. Dichas bebidas deben tomarse fras (5 a 10C) con el fin de facilitar un
vaciamiento gstrico ms rpido.
El sudor es hipotnico, con un contenido aproximado de sodio de 40 mEq/l
(920 mg/l), as como potasio en una concentracin aproximada de 3 mEq/l (117
mg/l). En cualquier caso, si una persona se ve expuesta a temperaturas ambien-
tales superiores durante un perodo de semanas a meses, puede lograrse cier-
ta tolerancia. Esta tolerancia la adquiere el organismo mediante la produccin
de un sudor an ms hipotnico, lo que da lugar a una conservacin de elec-
trolitos. En la mayora de las ocasiones, las prdidas de sodio y potasio pueden
reemplazarse fcilmente mediante la ingesta de alimentos despus de la com-
peticin. Sin embargo, no se recomienda el uso de tabletas de sal ya que pue-
den irritar la mucosa gstrica y producir nuseas y vmitos.

Frmacos y suplementos dietticos

Como ya se ha comentado anteriormente, durante la ejecucin de acti-


vidades deportivas de resistencia, la disponibilidad de glucgeno muscular
constituye un factor crtico.
En primer lugar, aunque algunos estudios han demostrado que la cafena
puede facilitar el uso de la grasa almacenada en el msculo como fuente de ener-
ga durante el ejercicio, no se ha podido confirmar de manera definitiva. Adems,
se ha visto que cada individuo responde de forma diferente a la cafena, y ms
importante, una ingesta elevada de cafena puede desencadenar respuestas fisio-
lgicas adversas (prdida de lquidos, poliuria, taquicardia, mayor ansiedad). En
este sentido, el Comit Olmpico Internacional (COI) permite el uso de cafena,
pero slo en cantidades limitadas, de manera que una ingesta de 5-6 tazas de
caf fuerte (aprox. 800 mg de cafena) podran exceder el lmite tolerable.
En segundo lugar, y aunque son ilegales, el uso de esteroides anabolizan-
tes est extendido entre muchos deportistas que quieren aumentar su masa
muscular. Los esteroides anabolizantes parece que logran mejorar la capaci-
dad de trabajo anaerbico, mientras que existen muy pocos datos sobre la mejo-

175
NUTRICIN COMUNITARIA

ra de la capacidad aerbica. Ms graves son los efectos de estos esteroides,


ya que pueden producir hepatopatas, hepatocarcinoma, enfermedades car-
diovasculares, alteraciones del estado de nimo, esterilidad transitoria, etc.
Los aminocidos se comercializan con frecuencia como alternativas legales
a los esteroides cuando se pretende un incremento de la masa muscular. En este
sentido, los deportistas deben ser conscientes de los riesgos potenciales aso-
ciados a los suplementos de aminocidos: incremento excesivo de peso, deshi-
dratacin, gota, prdida excesiva de calcio, etc. Adems, la ingesta elevada de
protena puede sobrecargar la capacidad de secretar el exceso de nitrgeno del
hgado y los riones.
Algunos deportistas han consumido suplementos de aminocidos que se
ofrecen como estimulantes de la hormona de crecimiento: sta es una potente
hormona anabolizante que afecta a todos los sistemas del organismo e influye
sobre el crecimiento muscular. As, la inyeccin de hormona de crecimiento
produce acromegalia, trastorno en el que los msculos incrementan su volu-
men a pesar de tornarse ms dbiles desde el punto de vista funcional.
El gran problema es que no se han llevado a cabo estudios en humanos
sobre suplementos de aminocidos a grandes dosis, por lo que no conoce-
mos bien su margen de seguridad. Recordemos que los aminocidos consu-
midos a grandes dosis se deben considerar fundamentalmente frmacos con
efectos fisiolgicos desconocidos.
Por ltimo, no existen datos que demuestren un mejor rendimiento fsico
tras la ingesta de los llamados alimentos ergognicos, como son el grmen de
trigo, la lecitina, el polen de abeja, la gelatina, la miel, la levadura de cerveza,
el ginseng, o la semilla de girasol. Sin embargo, cuando los deportistas estn
convencidos de que algunos alimentos, regmenes dietticos o suplementos
mejoran su rendimiento fsico, estos supuestos efectos beneficiosos van a ser
ms psicolgicos que fisiolgicos. No debe olvidarse, en cualquier caso, que
cuando estas sustancias llegan a sustituir un programa nutricional adecuado,
es cuando puede comprometerse seriamente su salud y su rendimiento.

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Pautas dietticas
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177
LA ALIMENTACIN EN NIOS DISCAPACITADOS
Y CON NECESIDADES ESPECIALES

Gregorio VARELA MOREIRAS


Universidad San Pablo-CEU

Las Naciones Unidas (1975) definen a la persona discapacitada como


aquella que presenta una incapacidad total o parcial de tipo mental o fsico,
para valerse por s misma, como resultado de una deficiencia que puede ser
congnita o no.
Este captulo pretende dar una idea de cuales son los problemas que des-
de el punto de vista de la nutricin y la diettica son ms frecuentes en estos
colectivos.
En primer lugar, es necesario resaltar que los nios con retraso del desa-
rrollo requieren los mismos nutrientes que los nios sanos normales, aunque
es posible que los precisen en cantidades distintas. Estos nios tienen el ries-
go de presentar trastornos del crecimiento, tanto bajo peso como obesidad,
anemia, intolerancia alimentaria, esteimiento, mala salud dental, etc. Adems,
pueden presentar numerosos problemas en la alimentacin, tanto de origen
fsico como psicosocial, que pueden afectar a la ingesta y, por supuesto, al
estado nutricional. Los objetivos del cuidado nutricional debern consistir, por
tanto, en asegurar una ingesta de energa y nutrientes adecuada para permitir
el mximo de potencial de crecimiento y habilidades motoras de alimentacin.

179
NUTRICIN COMUNITARIA

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN

Desordenes congnitos

Parlisis cerebral

1. Espasmdica (75% de los casos).


2. Atxica (rara).
3. Mixta (10% de los casos).

Distrofia muscular

1. Duchenne (severa).
2. Becker (suave).

Espina bfida

1. Cstica: mielomeningocele meningocele.


2. Oculta.

Condiciones adquiridas

Entre otras muchas que pueden ocasionar problemas fsicos con minus-
valas, podramos considerar:
Lesiones en cabeza y mdula.
Stroke.
Esclerosis mltiple.
Artritis.

Parlisis cerebral

Se refiere globalmente este trmino a una serie de discapacidades moto-


ras, caracterizadas por problemas de control corporal-invalidez motora que

180
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

se suelen iniciar antes de los tres aos de edad. Se describi inicialmente por
Little en 1843, y se pens que estaba en relacin con problemas asociados
con retraso mental. Sin embargo, en la dcada de 1930 se observ que apro-
ximadamente el 30% de los nios con parlisis cerebral tenan un Coeficiente
de Inteligencia normal. Por ello, se debe tener siempre presente que los nios
afectados de parlisis cerebral pueden desarrollar una vida plena y feliz.
La incidencia de este tipo de problemas vara entre pases, aunque como
media se puede considerar la de 2,0 por 1000 nacimientos. En cualquier caso,
la incidencia ha disminuido como consecuencia del diagnstico prenatal y los
cuidados postnacimiento.
Aproximadamente la tercera parte de los nios con parlisis cerebral son
prematuros o de bajo peso, mientras que un 15% se originan como consecuen-
cia de una lesin despus del nacimiento (ej.: meningitis, traumatismo encefli-
co). Tanto las madres muy jvenes como las muy mayores presentan un mayor
riesgo de tener un nio con parlisis cerebral.
La enfermedad se puede clasificar de acuerdo con los sntomas neurol-
gicos o clnicos:
espstica (75% de todos los casos), y se caracteriza por una rigidez muy
marcada en los movimientos, y la imposibilidad para relajar los ms-
culos;
disquinesia: ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, y se carac-
teriza por movimientos involuntarios frecuentes que interfieren con los
movimientos normales del cuerpo. Afecta a los movimientos de la cabe-
za, y tambin a la expresin y fluidez verbal;
ataxia: no es muy frecuente, y se asocia con problemas de equilibrio cor-
poral, de coordinacin, y de control.

El grado de la discapacidad en los individuos con parlisis cerebral pue-


de ir desde moderada, en la que el nio aprende a caminar y hablar, siendo sus
movimientos ligeramente descompensados, hasta la forma severa, donde hay
prdida absoluta del control de los brazos, manos, o piernas. Hay que tener en
cuenta que la parlisis cerebral es una condicin permanente pero no progre-
siva, por lo que el aprendizaje y tratamiento en los primeros aos de vida va
a ser fundamental y, por tanto, el diagnstico temprano va a ser la mejor herra-
mienta para lograr que la vida de estas personas sea lo ms normal posible.

181
NUTRICIN COMUNITARIA

Muchos nios presentan grandes dificultades con la alimentacin, y les


ocupa mucho tiempo el aprendizaje de las normas elementales de la alimenta-
cin. En cualquier caso, muchas veces estos problemas persisten en el adulto.

Distrofia muscular

Hay toda una serie de desrdenes que se podran incluir dentro de este
trmino, aunque hay un elemento comn en todos: degeneracin progresiva de
ciertos grupos de msculos. Todas las formas de distrofia muscular son heredi-
tarias, y se pueden distinguir por diferencias en la edad de aparicin, y por
variaciones en la distribucin de los msculos afectados. La forma ms comn
es la del tipo pseudohipertrofia, cuya manifestacin ms severa es la de la dis-
trofia muscular Duchenne (50% de los casos), y la ms moderada la de la distro-
fia muscular Becker. Es una enfermedad hereditaria que no se suele detectar en
el nacimiento, al menos que haya un historial previo familiar. Los recin naci-
dos aparecen como normales despus del nacimiento, y progresivamente pue-
den aparecer sntomas como torpeza al andar, dificultades para correr, subir
escaleras, etc. En este proceso, las clulas musculares se reemplazan por gra-
sa y tejido fibroso, progresando la debilidad del msculo. El diagnstico con-
lleva muchas veces la determinacin de niveles anormalmente elevados en sue-
ro de creatina quinasa. Un gran nmero de nios con el sndrome de Duchenne
son incapaces de andar a la edad de 10-11 aos. Tampoco van a tener suficien-
te fuerza los msculos de sus brazos para transportarse por ellos mismos, por
lo que van a precisar de sillas de ruedas elctricas, lo que hace todava ms
complejo el problema. El principal problema nutricional que se da en estos
nios es la ganancia de peso como consecuencia de la inmovilidad.

Espina bfida

El desarrollo de la espina bfida se asocia con un cierre incompleto del


tubo neural, y se pueden distinguir principalmente dos tipos:

Espina bfida cstica: esta es la forma ms severa, e incluye dos tipos de


lesiones: mielomeningocele y meningocele. Ambas lesiones se producen funda-
mentalmente a nivel de las regiones lumbosacra y torcica, y presentan numero-
sos sntomas como debilidad muscular, incontinencia urinaria, hidrocefalia, etc.

182
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

Espina bfida oculta: la forma ms suave se presenta como una fusin


incompleta de uno o ms arcos vertebrales posteriores, normalmente a nivel
de la regin lumbosacra. Se estima que una de cada diez personas presentan
este problema, aunque una gran mayora no van a tener graves problemas o
sntomas.

VALORACIN NUTRICIONAL

La falta de valores estndar, especialmente de crecimiento, dificulta la valora-


cin nutricional del nio con retraso del desarrollo. Es importante valorar el
estado nutricional a intervalos de seis meses aproximadamente despus de la
lactancia, con el fin de lograr una salud nutricional ptima.

Antropometra

En primer lugar, existen pocos valores estndar en nios con retraso del
desarrollo, y resulta difcil obtener medidas adecuadas debido a la espastici-
dad o falta de cooperacin del nio. As, para estimar la longitud total, puede
emplearse la longitud en decbito, la longitud del brazo o la de la tibia, en lugar
de emplearse la altura en bipedestacin. Hay una serie de sndromes asocia-
dos con frecuencia a retraso del crecimiento:
Parlisis cerebral.
Sndrome de De Lange.
Sndrome de Down.
Sndrome de Hurler.
Sndrome de Silver
Trisomas 13 y 18.
Sndrome de Turner.
Sndrome de William.
Puede emplearse la relacin talla-edad para estimar las necesidades ener-
gticas de cada nio. Sin embargo, es importante asegurarnos de que el tras-
torno de crecimiento no se debe, ni siquiera parcialmente, a malnutricin. La

183
NUTRICIN COMUNITARIA

relacin peso/talla ayuda tambin a valorar el control del peso en aquellos


nios que presentan una relacin entre talla y edad inferior a la normal.

Valoracin de la alimentacin

Esta valoracin implica la evaluacin de las habilidades y comportamien-


tos de alimentacin que pudieran tener influencia sobre el estado nutricional:
Los logoterapeutas, los fisioterapeutas, y los terapeutas ocupacionales pueden
y deben contribuir a la valoracin de las habilidades, problemas y capacidades
de alimentacin. Este desarrollo de las capacidades de alimentacin suele ser
igual que la que sigue a los nios sin discapacidad. Sin embargo, resulta impre-
decible la edad cronolgica a la que se alcanzan los diversos estadios de desa-
rrollo. Y es que las alteraciones de la autoalimentacin, las disfunciones moto-
ras orales y diversos factores psicosociales pueden interferir en el desarrollo
de las capacidades. A continuacin se recogen diversos factores que influyen
sobre el desarrollo de las habilidades para la alimentacin:
Equilibrio en postura sedente.
Control de la cabeza y el cuello.
Control de la mandbula, el labio y la lengua.
Capacidades motoras de succin, deglucin, masticacin y bebida.
Persistencia de reflejos primitivos.
Control del brazo, la visin y la mano.
Prensin.
Se ha visto que el nivel de disfuncin motora que afecta a la regin oral y el
grado de retraso del desarrollo que interfiere en la alimentacin se correlaciona
con la mayor o menor insuficiencia de la ingesta diettica y el crecimiento. En los
nios que requieren de gastrostoma de alimentacin la neumona, debida a una
aspiracin repetida del alimento, puede plantear un serio problema.
Los nios con retraso del desarrollo pueden presentar muchos de los
comportamientos relacionados con el alimento propios de los nios sanos,
quizs a edades diferentes. As, es posible que pasen por etapas de reduccin
de la ingesta, por atracones, as como por intentos de controlar a sus padres
o educadores mediante la aceptacin o rechazo del alimento. Adems, pueden

184
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

desarrollarse algunos problemas de alimentacin debido a la relacin del ali-


mento con circunstancias desagradables en nios que deben alimentarse con
frecuencia o en aquellos en los que la alimentacin exige ms tiempo como
consecuencia de trastornos en la masticacin y la deglucin.

Figura 1: directrices para la seleccin de alimentos segn


el nivel de capacidad de alimentacin.

Nivel de capacidad Tipo de alimento indicado Ejemplos


Succin Emplear lquidos Leche/preparado
Elevacin de la lengua: Seguir usando lquidos Leche/preparado
lleva el alimento hacia el
fondo de la cavidad oral
Deglucin Introducir dieta pasada Alimentos infantiles,
por licuadora purs espesos,
compota de manzana,
natillas, helados, yogur
Masticacin rotatoria Emplear alimentos Carnes, galletas, frutas
troceados y verduras, cereales.
Liberacin voluntaria Alimentacin con los Cereales secos,
dedos con trozos pequeos carne, requesn
Intenta alcanzar cuchara Autoalimentacin Alimentos que se
desviacin cubital de mueca adhieran a la cuchara,
cereales, pur
Aumenta el movimiento Incrementar variedad Carnes cortadas en
de la mandbula y consistencia trozos, verduras y
frutas crudas

PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN ASOCIADOS


A LA INCAPACIDAD CRNICA

Va a ser fundamental para mejorar la calidad de vida, y para que estas perso-
nas se encuentren seguras consigo mismas que los problemas de la alimen-
tacin se resuelvan lo antes posible.

185
NUTRICIN COMUNITARIA

Aspectos generales

Habr que tener en cuenta, entre otros, los siguientes:


1. Posicin ms adecuada para facilitar la alimentacin: va a depender del
tipo de incapacidad, y debe considerarse por parte del fisioterapeuta.
2. La incapacidad para poder alimentarse por s mismo es uno de los ms
graves problemas en este tipo de personas, ya que causan problemas de
frustacin. Por ello, en la actualidad existen numerosos productos dis-
ponibles orientados, todos ellos, a tratar de que cada vez sean ms capa-
ces e independientes estas personas: manteles adaptados, platos espe-
ciales, cubertera adaptada, vasos especiales.

PROBLEMAS NUTRICIONALES DERIVADOS

Obesidad

La inmovilidad a la que suelen asociarse muchas de estas discapacidades


da lugar a que los requerimientos de energa sean menores, particularmente
en condiciones como stroke, artritis, distrofia muscular, espina bfida, etc. Va
a ser fundamental el tener en cuenta el mnimo grado de actividad fsica que
suelen desarrollar, para as adecuar el correspondiente tratamiento diettico.
En este sentido, adems, es muy frecuente que los padres, a efectos de com-
pensacin, den muchos snacks extraenergticos a los nios.

Malnutricin

Tambin es frecuente que se de el problema contrario al anterior. Efecti-


vamente, algunas personas que adquieren incapacidades fsicas de diversos
tipos pierden el apetito, y por tanto estn en riesgo de que haya prdidas exce-
sivas de peso. Problemas de depresin, el no poder hacer la compra, incapaci-
dad para cocinar, etc., pueden llevar a dietas montonas, aburridas, y no ade-
cuadas nutricionalmente a medio o largo plazo.
La ingesta energtica de las personas discapacitadas con bajo peso pue-
den incrementarse por mtodos convencionales, usando suplementos, fortifi-

186
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

cando alimentos, empleando alimentos con una elevada densidad energtica


(azcar, crema, nata, mantequilla, etc.). Por supuesto, en el caso de que la inges-
ta energtica por va oral resulte insuficiente, habr que acudir a la nutricin
nasogstrica u otra tcnicas de soporte.

Ingesta inadecuada de ciertos nutrientes

Las personas con algunas incapacidades (problemas de masticacin) pue-


den estar en riesgo de sufrir ciertos problemas de bajas ingestas de algunos
nutrientes (protena, hierro, vitamina C) como consecuencia de los bajos con-
sumos de carne, fruta y vegetales, etc. Por ello, el consejo y seguimiento de un
especialista en diettica va a ser fundamental.

Estreimiento

Muchas personas con incapacidad presentan problemas de estreimien-


to crnico debido tanto a la inmovilidad y/o a cambios en la motilidad del
tracto gastrointestinal. Pacientes con espina bfida o lesin medular presen-
tan en muchas ocasiones problemas de incontinencia fecal, que se trata por
la administracin regular de enemas.
Por otro lado, las dietas semi-slidas o lquidas empleadas para alimentar
a las personas con problemas fsicos, suelen ser bajas en fibra y nutrientes. A
esto se aade que muchos pacientes suelen tener bajas ingestas de lquidos,
debido en muchas ocasiones a los problemas de comunicar o indicar la nece-
sidad de beber.

RECOMENDACIONES DIETTICAS

Energa

Los nios con trastornos del desarrollo presentan diversas necesidades


energticas. Los que sufren sndrome de Down, parlisis cerebral espstica, sn-

187
NUTRICIN COMUNITARIA

drome de Prader-Willi, mielomeningocele, y otros trastornos que limitan la acti-


vidad, suelen tener menores necesidades energticas, constituyendo la obesi-
dad un problema bastante frecuente. Por el contrario, los nios con hiperacti-
vidad, hipertona y parlisis cerebral atetoide presentan con frecuencia
mayores necesidades energticas. Debe considerarse, adems, el estadio de
maduracin sexual del nio mayor, ya que algunos de estos nios presentan
pubertad precoz y otros, pubertad retrasada. A continuacin, se presentan una
serie de directrices generales para la estimacin de las necesidades calricas,
aunque toda estimacin de las necesidades calricas debe individualizarse, y
monitorizar el seguimiento del crecimiento:

Trastorno Recomendaciones energticas


Ambulantes, edad entre 5-12 aos 13,9 kcal/cm de altura
No ambulantes, edad entre 5-12 aos 11,1 kcal/cm de altura
Parlisis cerebral con poca actividad 10 kcal/cm de altura
Parlisis cerebral con actividad
ligera-moderada 15 kcal/cm de altura
Parlisis cerebral atetoide, adolescente Hasta 6.000 kcal
Sndrome de Down,
hombres entre 1-14 aos 16,1 kcal/cm de altura
Sndrome de Down,
mujeres entre 1-14 aos 14,3 kcal/cm de altura
Mielomeningocele Aproximadamente un 50%
de las IR para su edad
despus de la lactancia.
Hasta 7 kcal/cm bastan

Protena

Se considera que las necesidades de protenas son equivalentes a las de


los nios normales de la misma relacin talla-edad.

Lquidos

En muchas ocasiones puede ocurrir que que el nio con retraso del desa-
rrollo no sea capaz de responder a la sed, o no pueda expresar su necesidad de

188
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

beber. Adems, algunos nios pueden no ser capaces de cerrar los labios de
forma adecuada para retener y tragar lquidos con facilidad, por lo que corren
el riesgo de sufrir deshidratacin y estreimiento. As, la administracin de
lquidos densos del tipo batido, sorbete, gelatinas, sopas, etc., puede ayudar-
nos a asegurar una ingesta lquida adecuada.

Fibra

Muchos nios con retraso del desarrollo no pueden masticar alimentos


crudos o fibrosos. La falta de fibra en la dieta, junto con unos niveles bajos de
ingesta lquida e inmovilidad, produce muy frecuentemente estreimiento. Ade-
ms, la ingestin de dietas que consisten fundamentalmente en suplementos de
origen lcteo, en lugar de una dieta bien equilibrada, puede producir estrei-
miento. Por tanto, la toma de salvado no procesado, cereales integrales y cirue-
las, entre otros alimentos, puede ayudar a prevenir el estreimiento.

Interacciones frmacos-nutrientes

Es ste un problema potencial fundamental, al que sin embargo en muchas


ocasiones no se le da la importancia debida. Pinsese que en muchas ocasio-
nes los nios con convulsiones o problemas del desarrollo o de comporta-
miento, con frecuencia se van a emplear frmacos que pueden alterar el esta-
do nutricional. As, los estimulantes del sistema nervioso central pueden
producir supresin del apetito y disminucin del crecimiento. Los esteroides
pueden incrementar el apetito y producir problemas de obesidad, mientras que
los anticonvulsivantes pueden ejercer un marcado efecto antifolato. Por tanto,
es imprescindible monitorizar tanto la velocidad de crecimiento, as como dife-
rentes parmetros bioqumicos y nutricionales que nos permitan conocer estas
potenciales interacciones entre nutrientes y frmacos.

Fracaso del desarrollo

Este concepto trata de describir una alteracin del crecimiento fsico de


lactantes y nios pequeos que puede acompaarse de retraso de desarrollo

189
NUTRICIN COMUNITARIA

social y/o motor. Puede ser consecuencia de alguna enfermedad identificable


orgnico, puede tener un origen psicosocial no orgnico, o deberse a otras
causas. Entre los criterios para determinar este fracaso del desarrollo estn los
siguientes:
1. Peso inferior al 80% del percentil 50 correspondiente a la edad.
2. Descenso de dos o ms percentiles del cociente entre peso y talla.
3. Valores de la relacin peso-talla inferiores al 80% del valor calculado
mediante la frmula:
Peso real
Cociente entre peso y talla (%) = x 100
Peso medio segn relacin talla-edad

Normalmente, los dficits de crecimiento se suelen manifestar primero


en el peso, despus en la talla, y finalmente en el permetro ceflico.
Entre las causas orgnicas frecuentes que incrementan las necesidades
nutricionales o conducen a la reduccin de la ingesta o a prdidas excesivas
de kilocaloras estn las cardiopatas congnitas, las enfermedades gastroin-
testinales, fibrosis qustica, trastornos del sistema nervioso central y, en algu-
nas ocasiones, las endocrinopatas o las nefropatas.
Los nios que presentan un fracaso del desarrollo no orgnico pueden pre-
sentar sntomas fsicos asociados a la alimentacin, tales como vmitos, diarrea,
escaso apetito, que se han podido producir por algn error en la elaboracin del
preparado alimenticio, la seleccin de la dieta o la tcnica de alimentacin.

Cuidados nutricionales en los trastornos neurolgicos

Los trastornos neurolgicos son claramente devastadores para el pacien-


te y los familiares, debido principalemente a dos causas:
1. Se imposibilita el funcionamiento independiente en la obtencin de ali-
mentos o la preparacin de los mismos.
2. Es muy difcil la educacin nutricional, y se necesita claramente tanto
del apoyo de familiares, amigos y, por supuesto, apoyo de los profesionales.
La regin del SNC daada va a determinar el tipo de incapacidad:

190
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

Lugar Deterioro Resultado


Lesiones corticales del Dficits sensoriales Imposibilidad de regular con
lbulo parietal precisin la actividad muscular
Lesiones de va ptica Alteraciones La persona slo ve la
del campo visual mitad del cuerpo
Dao cerebral extenso Afasia global Deterioro de la expresin
y percepcin del lenguaje

Uno de los problemas incapacitantes ms graves que se produce en los


trastornos neurolgicos es el de la disfagia, que puede originar en muchas
ocasiones situaciones de desnutricin, y que presenta sntomas como babeo,
ahogamiento, tos durante y despus de las comidas, almacenamiento de ali-
mento en surco vestibular, prdida de peso y anorexia, etc. Hay una serie de
pautas generales para el cuidado nutricional en disfagia:
Lquidos: la deglucin de lquidos requiere la mayor coordinacin o
control, por lo que se deben emplear slidos y lquidos espesos, espe-
santes comerciales, etc.
Texturas: en general, los alimentos con textura y sabores, muy calien-
tes o muy fros estimulan el reflejo de la deglucin mejor que los tibios,
suaves. Se debe modificar la textura y, en casos graves, se recurrir a
la alimentacin enteral.
De manera ms precisa, se pueden hacer unas consideraciones en rela-
cin a una dieta apropiada para masticacin y deglucin fciles:

Alimento Incluir Evitar


Lquidos jugos espesos, helados, batidos, agua, jugos ligeros,
gelatinas, etc. leche, caf, etc.
Carne/pescado carnes picadas, pescados carnes enteras,
sin espinas pescado con espinas
Huevos escalfados, revueltos, tortilla, natillas, etc. cocidos
Frutas enlatadas sin semillas, huesos, y peladas; frutas crudas
frutas en pur; frutas en gelatina
Sopas sopas espesas sopas ligeras o
con tropezones
Postres batidos de fruta, gelatinas, pasteles; postres
natillas, helados con frutos secos

191
NUTRICIN COMUNITARIA

SNDROME DE DOWN Y ALIMENTACIN

En primer lugar, debemos pensar que existe una descripcin excesivamente


estereotipada de las personas que padecen sndrome de Down: personas obe-
sas que padecen infecciones respiratorias en la infancia, y experimentan snto-
mas tempranos de envejecimiento y demencia en la edad adulta. En segundo
lugar, no existen practicamente estudios bien diseados sobre estado nutricio-
nal en sndrome de Down. En tercer lugar, cabe preguntarse si hay necesidad
de un tratamiento nutricional especfico. A ello cabra responder:
Hay una incidencia elevada de cardiopatas congnitas.
El problema de la obesidad se da hasta en un 50% de los casos a la edad
de 5 aos.

Crecimiento fsico y necesidades energticas

Si se comparan con la poblacin general, las personas con sndrome de


Down tienen un retraso en el crecimiento, que comienza en la poca prenatal,
y contina hasta que los nios tienen 3-5 aos. Adems, el crecimiento pube-
ral lo incian entre 6 y 12 meses ms tarde que la media de los dems nios.
Por ltimo, sealar que el exceso de peso es una caracterstica de los nios
con sndrome de Down a la edad de 2-3 aos, as como en la adolescencia, por
lo que existe un riesgo mayor de obesidad.

Rechazo a masticar alimentos slidos

A pesar de que el nio con sndrome de Down tenga ya la capacidad para


hacerlo, hay una fuerte tendencia a evitar la ingesta de alimentos slidos, con
los problemas potenciales derivados de posibles deficiencias nutricionales.

Necesidad de programas de educacin nutricional

Entre otras cosas, habr que tener en cuenta lo siguiente:


1. Carecen de la capacidad cognitiva suficiente para entender bien las nece-
sidades en energa y nutrientes, pero s llegan a clasificar y comprender

192
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

las relaciones entre los grupos de alimentos, ya que los alimentos son un
concepto concreto frente al trmino nutriente, mucho ms abstracto.
2. Es conveniente utilizar fotografas de alimentos y gente real.
3. Son imprescindibles los programas de control de peso y modificacin de la
conducta, fundamentalmente orientado a un aumento del ejercicio fsico.
4. No se debe olvidar que la teraputica nutricional debe ser individuali-
zada, de acuerdo con los datos del estudio de la dieta, antropometra y
estudio bioqumico.

CARDIOPATAS CONGNITAS Y ALIMENTACIN

Las malformaciones cardiovasculares ocurren en aproximadamente 8 por 1000


nacimientos. La etiologa no est siempre bien definida, y se han postulado des-
de mutaciones genticas hasta efectos derivados del consumo de frmacos
potencialmente teratgenos durante el embarazo.
Entre las consideraciones nutricionales generales estn las siguientes:
Disminuir los requerimientos de lquidos normales en el recin nacido
de 140-160 ml/kg a 110-120 ml/kg.
La osmolaridad de la orina debe mantenerse por debajo de 400 mosm/ml.
Debe aumentarse el aporte calrico sin aumentar el volumen total de
lquidos.
Pueden usarse aditivos para aumentar la densidad calrica de las fr-
mulas.
El 25-50% de los nios con cardiopatas congnitas presentan un retra-
so pondoestatural que afecta ms al peso que a la talla.
Se debe mantener la lactancia materna, pero fraccionando las tomas, y
disminuyendo el volumen de las mismas.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y ALIMENTACIN

Es una de las causas mejor conocidas de retrasos de crecimiento en nios: de-


pende la magnitud de la alteracin de la edad del paciente, as como de la pre-

193
NUTRICIN COMUNITARIA

sencia o no de alteraciones metablicas concomitantes. As, hay alteraciones


especficas asociadas en la enfermedad renal a disminucin del crecimiento: azo-
tenia, acidosis, disfuncin endocrina, alteracin del metabolismo proteico, etc.
Entre las consideraciones nutricionales generales estn las siguientes:
Mayor aporte de energa, principalmente en forma de hidratos de carbono.
Ingesta de protena: es complicado conseguir que un nio con insufi-
ciencia renal realice una restriccin proteica, manteniendo al mismo tiempo
un aporte calrico adecuado. S se debe hacer una reduccin en la ingesta de
proteans cuando el filtrado glomerular es inferior a 20 ml/min/1,73 m.
Es necesaria la suplementacin con aminocidos esenciales o sus cetoa-
nlogos.
En relacin con las vitaminas, puede haber deficiencias de algunas vita-
minas hidrosolubles, especialemente cuando la restriccin de Na, K y prote-
nas, conduce a una ingesta baja de ctricos y vegetales. Se suele requerir la
suplementacin con vitamina B6, cido flico, y vitamina C.
Se suelen producir alteraciones en el estatus de calcio y fsforo.
El problema de la acidosis se desarrolla en la mayora de los nios con
insuficiencia renal: si se mantiene la concentracin de bicarbonato en plasma
entre 18-20 mEq/l, el paciente va a ser asintomtico. Si disminuye an ms,
ser necesario administrar lcalis.

EDUCACIN NUTRICIONAL

Va a ser fundamental que tanto padres, como las personas encargadas de aten-
der al nio consideren a ste no como un nio especial, sino como alguien que
requiere unos cuidados ms intensivos, pero nada ms. Lo primero que trata-
remos es que la dieta sea agradable, que se aproxime lo mximo posible a una
dieta normal en cuanto a textura, sabor y variedad. No olvidemos que es, pre-
cisamente, la alimentacin uno de los pocos placeres que va a tener ese nio
gravemente incapacitado. La educacin debe incluir necesariamente mtodos
de alimentacin, preparacin de alimentos, necesidades nutricionales, as como
dietas especiales siempre que sea lo adecuado. Todo ello va a requerir el esfuer-

194
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales

zo de un equipo que incluya al dietista, al mdico, al personal de enfermera y


logoterapeutas, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas.
Debido a que los problemas psicosociales suelen ser muy frecuentes, es
preciso educar a los padres y al personal dedicado a su cuidado sobre hbi-
tos de alimentacin normales. Por ejemplo, si no se pasa de los purs a una
dieta de mayor consistencia en el momento adecuado, es posible que el nio
rehuse en el futuro los alimentos consistentes. Otro de los aspectos bsicos
en el que la educacin es primordial es la prevencin de problemas como la
obesidad, que puede darse en nios con mielomeningocele, o con sndrome
de Down.

BIBLIOGRAFA

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195
LTIMOS AVANCES EN LA PREVENCIN
Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Mrius FOZ
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)

En los ltimos aos se han producido importantes novedades en la epide-


miologa de la obesidad, y tambin avances de gran trascendencia en el cono-
cimiento de la etiopatogenia de este proceso, y muy en especial en lo que hace
referencia a sus bases genticas. Por desgracia estos ltimos avances han teni-
do hasta el momento actual muy poca trascedencia prctica en el aspecto que
ms interesa a los pacientes y a los mdicos, que es el que se consiga obtener
frmacos ms eficaces en la lucha contra la acumulacin adiposa.
Aunque el ttulo de esta conferencia hace referencia a los avances en la
prevencin y tratamiento de la obesidad, resulta indispensable realizar pre-
viamente un breve repaso a la situacin actual de la obesidad como proble-
ma de salud en el mundo occidental, y a los avances conseguidos en el mejor
conocimiento del proceso, aunque stos de momento no se hayan traducido
en hallazgos que permitan mejorar nuestro arsenal teraputico.
Es bien conocido el aumento de morbi-mortalidad que se produce en rela-
cin con el incremento del ndice de masa corporal (IMC). El riesgo empieza a
aumentar cuando el IMC supera los 27 kg/m2 y este incremento de riesgo es ms
claro cuando este ndice supera los 30 kg/m2. Es ampliamente conocido, tam-
bin, que el riesgo de sufrir complicaciones metablicas y circulatorias (disli-
pemias, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, cardiopata isqumica)
est ms ligado a la acumulacin adiposa central (obesidad androide), y que,

197
NUTRICIN COMUNITARIA

por consiguiente, el riesgo de morbi-mortalidad asociado a la obesidad es cla-


ramente superior en este tipo de distribucin topogrfica de la grasa.
La obesidad representa en la actualidad un importante reto de salud pbli-
ca, ya que en los ltimos aos se ha detectado un notable aumento de su pre-
valencia en algunos pases del mundo desarrollado (EE.UU., Canad, Reino Uni-
do). En Espaa disponemos de datos fiables referidos a encuestas de nutricin
llevadas a cabo entre 1989 y 1994 en las comunidades autnomas de Pas Vasco,
Catalua, Madrid y Comunidad Valenciana. De acuerdo con estos datos la pre-
valencia de obesidad (IMC > 30 kg/m2) en Espaa en la poblacin entre 25 y 60
aos es de un 13,4% (tabla 1). Esta cifra de prevalencia representa un valor inter-
medio al compararlo con otros pases de nuestro entorno. Todava no somos
capaces de contestar, con datos fidedignos, si el aumento epidmico de la obe-
sidad se est dando tambin en Espaa. Datos de Catalua, referidos al perodo
1983-1992, pueden ser algo tranquilizadores ya que la prevalencia del proceso
no se modific en este perodo, pero es ms que dudoso que estos datos se man-
tengan en 1998, y sobre todo que sean extrapolables al resto de Espaa.

Tabla 1: prevalencia de obesidad en Espaa (IMC > 30 kg/m2)


por grupos de edad y sexo.

Grupos Prevalencia
Edad (aos) Hombres Mujeres Ambos sexos
25-34 6,04 4,49 5,27
(4,07-8,01)* (2,89-6,09) (4,00-6,50)
35-44 10,91 10,56 10,74
(8,14-13,6) (8,14-12,9) (8,9-12,5)
45-54 16,62 25,90 21,32
(13,0-20,1) (22,2-29,5) (18,7-23,8)
55-64 18,46 33,76 26,35
(13,6-23,2) (28,5-39,0) (22,7-29,9)
TOTAL 11,51 15,28 13,40
(10,0-12,9) (13,8-16,7) (12,3-14,4)
* IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
IMC: ndice de Masa Corporal
Fuente: Prevalencia de obesidad en Espaa. Estudio SEEDO97. Aranceta J. et alii.
Med. Clin. (Barc.), 1998; 111: 441-445.

198
ltimos avances en la prevencin y tratamiento

Paralelamente al incremento de la preocupacin por la obesidad, desde


el punto de vista de la salud pblica, se han producido en los ltimos aos
espectaculares avances que han hecho mejorar nuestra comprensin de la
etiopatogenia de la obesidad. La reciente caracterizacin de los genes ob, db
y UCP-2 a partir de modelos murinos ha abierto nuevas perspectivas a la
compresin de los mecanismos de produccin de la acumulacin adiposa. El
descubrimiento de la leptina, codificada por el gen ob, ha dado lugar a una
gran avalancha de investigacin bsica y clnica, en cierto aspecto una autn-
tica leptinomana, para intentar esclarecer las exactas funciones de esta
citocina en la regulacin del metabolismo adiposo en el hombre. Inicialmen-
te se pens que la obesidad humana podra ser producida por un dficit de
leptina, de modo semejante a lo que ocurre en el modelo del ratn ob/ob.
Pronto se comprob, sin embargo, que la obesidad humana cursaba con
hiperleptinemia. La siguiente hiptesis que se baraj y que en buena parte
sigue abierta a la investigacin, es que de modo semejante a lo que ocurre
en el ratn db/db existiera un defecto en el receptor que impidiera la accin
anorexgena de la leptina. Lo cierto es que hasta el momento actual, a pesar
de la ingente investigacin realizada, slo existen 2 publicaciones que
demuestran que en humanos puede producirse un tipo de obesidad por los
mecanismos de los modelos de los ratones ob/ob y db/db. La primera de las
citadas publicaciones hace referencia a dos primos hermanos obesos mr-
bidos hipoleptinmicos de 2 y 8 aos de edad que pertenecen a una familia
con consanguinidad y mltiples antecedentes de obesidad mrbida, y que
presentaban una delecin de una guanina en el codn 133 del gen ob. La otra
publicacin, muy reciente, se refiere a una familia magreb que presenta una
mutacin similar a la del ratn db/db, una gran hiperleptinemia y que pade-
ce obesidad y diversos trastornos que pueden estar relacionados con la lep-
tn-resistencia. Aunque estos hallazgos tengan un excepcional inters desde
el punto de vista terico, no hay duda que estos defectos deben de ser
excepcionales en la obesidad humana, y que la base gentica de la acumula-
cin adiposa en el hombre debe de ser en la inmensa mayora de los casos
de tipo polignico (tabla 2). Por otra parte el preciso papel de la leptina en
la regulacin del metabolismo energtico y sus interesantes relaciones con la
insulina constituyen un complejo entramado (fig. 1), todava objeto de una
activa investigacin.

199
NUTRICIN COMUNITARIA

Tabla 2: principales genes implicados en la etiologa de la obesidad.


Gen Pptido Localizacin Equivalente
cromosoma roedor humano
ob (ratn) leptina 6 7q31.3
db (ratn) receptor para la leptina 4 1p31
fat (rata) carboxipeptidasa 8 11p15
tub (rata) fosfodiesterasa 7 4q32
Agouti (rata) protena ASP 2 20911.2
UCP2 UCP 7 11
Fuente: Cuatrecasas G., Formiguera X., Foz M. Bases genticas de la obesidad. En:
Foz M., Formiguera X. (eds.). Obesidad. Harcourt Brace 1998, Madrid.

Fig. 1: esquema de las relaciones entre la leptina, NPY, insulina y UCP.

200
ltimos avances en la prevencin y tratamiento

El reciente descubrimiento de nuevas protenas desacopladoras (UCP-2,


UCP-3, uncoupling protein) ha hecho despertar de nuevo el inters acerca de
la posible participacin de un desajuste en los mecanismos de termognesis
en la etiopatogenia de la obesidad humana.

Fig. 2: esquema de la fisiopatologa general de la obesidad.

Por desgracia, los citados avances en la mejor comprensin de la etiopato-


genia de la obesidad humana no se han traducido hasta la actualidad en progre-
sos esenciales en los mtodos de tratamiento. Este hecho unido al reto sanitario
que representa el incremento en la prevalencia de obesidad obliga a redoblar los
esfuerzos para prevenir el proceso. Estas campaas de prevencin deben hacer
hincapi por una parte en la necesidad de promover el ejercicio fsico, grave-

201
NUTRICIN COMUNITARIA

mente comprometido por los hbitos sedentarios de las sociedades modernas


(automvil, televisin, ordenadores), y por otra promover hbitos alimentarios
equilibrados no ricos en caloras, ni en grasas. En este aspecto debera disminuir
la relativa culpabilizacin de los hidratos de carbono en la gnesis de la obesi-
dad. De hecho se ha realizado un estudio multicntrico (proyecto CARMEN, Car-
bohidrate Ratio Manipulation), cuyos datos todava no se han publicado, que pre-
tende demostrar que una dieta rica en grasas es ms lipognica que otra
isocalrica con mayor proporcin de hidratos de carbono, tanto de absorcin
rpida como prolongada.
El tratamiento de la obesidad siempre debe ser precedido de una minu-
ciosa valoracin de su etiopatogenia (fig. 2), y debe estar basado, como es
bien sabido, en la dieta hipocalrica y el ejercicio fsico, y en casos escogidos
en la modificacin conductual, y en la utilizacin de frmacos. El tratamiento
de la obesidad mrbida, normalmente del todo refractaria al tratamiento
mdico, debe llevarse a cabo en unidades especializadas. Las dietas de muy
bajo contenido calrico y sobre todo la ciruga baritrica pueden estar indi-
cadas en un grupo seleccionado de estos pacientes.
Excepto en el caso de los frmacos en ninguno de los citados aspectos
del tratamiento de la obesidad cabe esperar sustanciales avances en un futu-
ro previsible. Vamos, por tanto, a hacer mencin de algunas de las expectati-
vas farmacolgicas en el tratamiento de la obesidad.
Los medicamentos para el tratamiento de la obesidad pueden ser clasi-
ficados en 4 grupos: anorexgenos, inhibidores de la absorcin, frmacos ter-
mognicos y frmacos reguladores del metabolismo energtico.
El grupo de los anorexgenos es relativamente extenso. Una buena parte
de estos medicamentos ha sido retirada del mercado por su escasa eficacia
y/o por sus efectos secundarios. La reciente retirada cautelar de la dexfen-
fluramina, porque se la consider vinculada, con razones probablemente no
suficientes, a la aparicin de lesiones valvulares, ha impedido seguir utilizan-
do el mejor frmaco de este grupo del que disponamos los mdicos.
La sibutramina es un nuevo agente farmacolgico, inhibidor especfico de
la recaptacin tanto de la noradrenalina como de la serotonina, que actual-
mente est en fase avanzada de precomercializacin, con expectativas muy
esperanzadoras.
En el grupo de los inhibidores de la absorcin de las grasas se han reali-
zado diversos intentos de utilizar estos frmacos en el tratamiento de la obe-

202
ltimos avances en la prevencin y tratamiento

sidad, hasta el momento con poco xito, en buena parte por los efectos cola-
terales digestivos indeseables que producen este tipo de medicamentos. No
obstante, en la actualidad, tras ser publicados los resultados de un estudio
europeo multicntrico, est en fase de precomercializacin la tetrahidrolipos-
tatina u orlistat, que inhibe la lipasa pancretica y consecuentemente la hidr-
lisis de triglicridos y la absorcin de lpidos. Los resultados obtenidos con
este frmaco son positivos, y los efectos indeseables son de escasa relevan-
cia, por lo que las expectativas parecen muy favorables.
La investigacin realizada en los ltimos aos en el campo de los frma-
cos termognicos ha sido muy importante, ya que desde el punto de vista te-
rico un agente farmacolgico con capacidad estimuladora sobre los receptores
beta-3 del tejido adiposo marrn tendra que resultar muy til en el tratamien-
to de la obesidad. No obstante, hasta el momento actual estos estudios no han
aportado los resultados esperados. Muy recientemente, dos nuevos hallazgos
en esta lnea de investigacin, el clonado del receptor b3 humano y el desa-
rrollo de una lnea inmortal de adipocitos humanos del tejido adiposo marrn
ofrecen nuevas perspectivas de investigacin en este campo.
El cuarto grupo de medicamentos est representado por aquellos que
actuaran sobre el mecanismo regulador del metabolismo energtico. El des-
cubrimiento de la leptina despert enormes expectativas teraputicas que en
buena parte han resultado infundadas. Los ensayos clnicos realizados hasta
la fecha han aportado resultados bastante decepcionantes, de modo que slo
los casos excepcionales que cursan con dficit de leptina representan una
indicacin clara para este tipo de tratamiento. No obstante, en la actualidad
existen otras lneas de investigacin en este campo que mantienen las expec-
tativas abiertas, como la de modificar la molcula de leptina, para de este
modo engaar al receptor que se supone que presenta una resistencia a
esta citocina, o las relacionadas con el oleato de estrona, otra hormona regu-
ladora, que produce adelgazamiento en la rata descubierta en Barcelona por
el grupo que lidera M. Alemany.

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SANCHIS D., BALADA F., GRASA M. M. et alii: Oleoyl-estrone induces the loss of body fat in rats. Int. J.
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ZHANG Y., PROENCA R., MAFFEI M., BARONE M., LEOPOLD L., FRIEDMAN J. M.: Positional cloning of the
mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: 425-432.

204
DIETA, HIGIENE BUCODENTAL Y CARIES

Lluis SERRA MAJEM


Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIN

El papel predominante del consumo de azcares en la etiopatogenia de la caries


dental ha quedado establecido a travs de numerosos estudios epidemiolgi-
cos realizados en todo el mundo a lo largo de los ltimos 50 aos. No obstante,
la relacin entre dieta y caries dental es compleja, no slo porque la etiologa
de la caries es multifactorial, si no porque tambin lo son la dieta y la denticin
durante la poca de la infancia. As, la suceptibilidad o la resistencia del diente
a la caries vara en funcin del tiempo transcurrido desde su erupcin. Las pie-
zas dentales se van recambiando entre los 6 y 12 aos de edad, y es probable
que la denticin primaria intervengan factores nutricionales o sistmicos de for-
ma ms significativa que en la denticin permanente, influyendo incluso facto-
res alimentarios maternos (1, 2).
Los efectos locales de la dieta sobre el metabolismo de la placa bacte-
riana y sobre el pH intraoral son mucho ms importantes en la etiopatogenia
de la caries que sus efectos sistmicos o nutricionales, especialmente en lo
que concierne a la denticin permanente (1, 2).
La caries se produce localmente durante el perodo posteruptivo del dien-
te y presenta un carcter dinmico de progresin fsica, cuya evolucin natu-
ral conduce irrevesiblemente a la destruccin total de la pieza dentaria. Sin
embargo, es posible enlentecer e incluso frenar dicha evolucin mediante la
instauracin de medidas preventivas apropiadas. Los factores ambientales,
especialemente la dieta y el aporte adecuado de flor, parecen ser los princi-

205
NUTRICIN COMUNITARIA

pales determinantes, tanto de la prevencin de la aparicin de la lesin cario-


sa, como de su reversibilidad una vez ya iniciada (1, 3).
El uso extensivo de fluoruros en la sociedades desarrolladas ha implica-
do la disminucin en la suceptibilidad individual a la caries, uno de los com-
ponentes necesarios para que la enfermedad se produzca. Por ello, es ms
difcil que la dieta evidencie asociaciones con la caries. No obstante, las inves-
tigaciones recientes sugieren que el azcar (mono y disacridos) contina
siendo la mayor amenaza para la salud dental a nivel poblacional en algunos
pases desarrollados y en muchos pases en desarrollo, y a nivel individual
en individuos de alto riesgo en todos los pases (2, 4).

NUTRICIN Y CARIES

En un principio se crey que los factores nutricionales eran los ms impor-


tantes en la etiopatogenia de esta enfermedad, posteriormente se ha sabido su
papel secundario, incluso en relacin con el efecto preventivo del flor sobre
la caries dental.
En la actualidad no existen parmetros suficientes que permitan establecer
un vnculo entre la malnutricin proteinocalrica, propia de pases del tercer
mundo, y la caries dental, si bien dicha malnutricin se asocia con un retraso en
la erupcin y alteraciones en el desarrollo dentario, frecuentes en los nios de
estos pases. La deficiencia de vitamina A puede afectar la estructura del esmal-
te, sin que ello conlleve un aumento del riesgo de caries. Las deficiencias de vita-
mina D y calcio son la causa de decoloraciones del esmalte as como de retrasos
en la erupcin y alteraciones en el desarrollo del diente; la falta de vitamina D,
ya sea por alimentacin deficiente y/o escasa exposicin solar y los sndromes
hipoparatiroideos producen una disminucin de la calcemia que se asocia con
alteraciones en el esmalte pero no en la dentina en nios. Los nios con bajos
niveles plasmticos de fsforo pero niveles normales de calcio tienen un esmalte
normal y en cambio sufren anormalidades en la estructura de la dentina. Cuan-
do los niveles son bajos para el calcio como para el fsforo se producen altera-
ciones en ambas estructuras. Ello no permite sin embargo extrapolar los resul-
tados a nios sanos. Numerosos estudios epidemiolgicos en poblaciones
humanas no han sido capaces de establecer ninguna relacin entre las deficien-

206
Dieta, higiene bucodental y caries

cias nutricionales del incremento de caries, y de hecho, los pases en vas de


desarrollo, en donde las deficiencias nutricionales son ms frecuentes, tienen
generalmente prevalencias de caries muy inferiores a la de los pases industria-
lizados. Por otro lado, la composicin de la saliva es muy poco susceptible a las
modificaciones en la dieta, an y siendo stas muy acusadas (4-7).

EFECTOS LOCALES DE LA DIETA

Est perfectamente demostrado que los hidratos de carbono de absorcin


rpida de la dieta son inductores de caries y que ejercen su efecto cariogni-
co localmente en la superficie del diente. Las diferencias en la retencin de los
alimentos explican las variaciones en la incidencia de caries entre las distin-
tas piezas dentarias, tales como los molares y los incisivos, desarrollados en
un mismo individuo bajo idnticas condiciones nutricionales sistmicas. Por
otro lado, en ratas intubadas a las que se administra una dieta cariognica no
se observa la aparicin de caries, en tanto que la misma dieta administrada
normalmente aumenta rpidamente la presencia de lesiones cariosas en los
mismos animales (7).
En 1890, Miller difini la caries como un proceso quimio-parasitario con-
sistente en dos estadios diferenciados: la desmineralizacin qumica de la
estructura inorgnica por la accin del cido producto de la fermentacin
bacteriana de los alimentos azucarados, y la accin bacteriolgica (que l lla-
maba parasitaria) dirigiendo por mecanismos enzimticos las sustancias
albuminosas (6).
A partir de esta observacin naci el concepto de caries como enferme-
dad multifactorial y la teora cido-descalcificacin en la etiopatogenia de esta
enfermedad.
Los hidratos de carbono de la dieta son el substrato energtico de los
microorganismos bacterianos presentes en la plaga y pueden ser fermentados
directamente, o despus de su almacenamiento en la placa o en la superficie
del diente como polmeros extracelulares de glucosa o fructosa. El almidn
puede ser parcialmente convertido en glucosa soluble por la accin de las
enzimas salivares y ser utilizado por las bacterias de la placa. Esta fermenta-
cin anaerbica de los azcares que llevan la produccin de cidos orgnicos,

207
NUTRICIN COMUNITARIA

principalmente cido lctico, que se deposita en la placa y en las lesiones pre-


existentes del esmalte, y por ello se produce despus de cada ingesta de az-
cares una disminucin del pH de la saliva y de la placa. El pH cido, al con-
trario del neutro, conlleva la desmineralizacin del diente, por tanto, si los
perodos de desmineralizacin son demasiado frecuentes o demasiado largos
en relacin a los perodos de remineralizacin o reposo, consecuencia de
ingestas frecuentes, repetidas o continuas de azcares, el resultado final ser
la lesin de caries (1, 8).
Cuando se controla el nmero de ingestas, la sacarosa mantiene un mayor
poder cariognico que el almidn o los alimentos ricos en este (ej.: pan), siendo
las dietas ricas en mezclas de almidn no crudo y sacarosa muy cariognicas.
A pesar de que las sustancias tampones de la saliva neutralizan con rela-
tiva facilidad los cidos orgnicos y el pH (aproximadamente en 20-30 minu-
tos) su acceso a los cidos generales en el interior de la placa es limitado (9).
Los microorganismos implicados en la metabolizacin y fermentacin de la
glucosa son del tipo lactobacilo y E. mutans, de los que se ha estudio su papel
en la regulacin de la glucolisis y los efectos de los fluoruros sobre los mis-
mos. Lgicamente pues, estos son un elemento fundamental e iniciador de la
caries, actuando en la dieta como elemento facilitador en este proceso (10).
Por ltimo, existen tambin trabajos experimentales que utilizan cultivos
de placa bacteriana; solamente los azcares pueden ser transportados al inte-
rior de la placa, por ello el almidn y otros carbohidratos debern ser previa-
mente hidrolizados en azcares dependiendo la tasa de hidrolizacin del tipo
de carbohidrato y de los niveles de amilasa en la saliva (11).

EVIDENCIA HISTRICA

Los estudios de crneos de hombres primitivos del Neoltico han demostrado


que la caries es tan antigua como el hombre, si bien su frecuencia y distribucin
era muy inferior a la del hombre moderno. Tan slo un 2 o 4% de los dientes
estaban careados en el hombre primitivo adulto, y stas eran predominante-
mente de raz, siendo muy raras las caries proximales que empiezan en el esmal-
te cerca del punto de contacto. En los crneos ingleses en la Edad de Hierro,
poca Romana y Edad Media tan slo un 10-15% de las piezas dentarias tenan

208
Dieta, higiene bucodental y caries

caries; la frecuencia de comidas era baja y los alimentos requeran una mastica-
cin y salivacin notables. En los siglos XVII y XVIII se produjo un notable
aumento de la prevalencia de caries, sobre todo en caras oclusales y proxima-
les, coincidiendo con el primer consumo de azcar de caa y harina refinada;
estos productos eran de elevado coste, y por ello las caries afectaron inicial-
mente a las clases sociales ms pudientes. Hacia 1850 se redujo en Inglaterra el
precio del azcar, apoyado por medidas legislativas, aumentando el consumo
per cpita de este alimento de 10 a 30 kg en slo 50 aos, lo cual se tradujo en
un incremento considerable del nmero de caries (12, 13).

EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA

Existe abundante literatura que pone de manifiesto el establecimiento de una


nueva relacin entre dieta y caries dental en las ltimas dcadas en los pases
desarrollados. No obstante, diversos problemas metodolgicos, inherentes a
este tipo de investigaciones, hacen difcil establecer la naturaleza especfica
de dicha relacin (9, 13, 14).
El papel principal de la frecuencia de consumo de azcares en la etiopa-
togenia de la caries dental, aunque aceptado en general desde los hallazgos
del clsico ensayo clnico de Vipeholm (15), no es un hecho apoyado por la
totalidad de los estudios al respecto (16). Newbrun analiz dichas inconsis-
tencias comparando dos recientes estudios de cohortes (17) con los hallaz-
gos del estudio de Vipeholm (15), y concluy que la relacin entre caries y
hbitos dietticos es dbil en condiciones no intervencionales, debido a que
los incrementos en la experiencia de caries en dichas circunstancias son poco
marcados y las diferencias entre los patrones dietticos son relativamente
pequeas (1).
La relacin entre el contenido total de azcar en la dieta y la caries no es
necesariamente lineal, aunque s directa. Diversos estudios sugieren que la
relacin dosis-respuesta entre azcar y caries muestra una curva sigmoide, de
modo que, a partir de un determinado valor umbral de consumo de azcar, la
curva alcanza una meseta. Este fenmeno podra explicar la falta de relacin
hallada entre el consumo de azcar y la caries en diversos estudios, en los que
la ingesta de azcar de los individuos estudiados se encontraran en dicha

209
NUTRICIN COMUNITARIA

meseta. Segn Sheiham (18), a niveles de consumo de azcar inferiores a 10


kg/persona/ao, la incidencia de caries es aceptable, baja, y a partir de 15 kg
dicha incidencia aumenta mucho ms rpidamente. El aporte de flor produ-
ce un desplazamiento de la curva hacia la derecha. Por lo tanto, en poblacio-
nes en las que el flor es ampliamente utilizado, el nivel aceptado de consumo
de azcares extrnsecos se situara alrededor de 15 kg/persona/ao (40 g/per-
sona/da). Segn un anlisis de correlacin entre dieta y caries realizado en los
Estados Unidos, la incidencia de caries aumenta cuando el consumo de azcar
per cpita es mayor de 40 g/da (aproximadamente 15 kg/persona/ao) sin uso
de fluoruros, y de 50 g/da (18,2 kg/persona/ao) cuando su uso se generaliza,
llegndose a una meseta cuando dicho consumo alcanza los 130 g/da (47,4
kg/persona/ao) (1).
Entre todos los estudios epidemiolgicos revisados acerca de la relacin
entre dieta y caries dental, destacan en nmero los estudios observacionales
descriptivos, tanto ecolgicos o de correlacin como los de tipo transversal (1).

ESTUDIOS ECOLGICOS

Entre ellos cabe destacar los estudios realizados sobre tribus africanas, razas
isleas, esquimales americanos y de Groenlandia, y de los estudios de correla-
cin histrica en Inglaterra. Todos ellos evidencian la estrecha relacin exis-
tente entre el aumento en las tasas de prevalencia y severidad de las caries y
las modificaciones en los estilos de vida, en especial el incremento en el nivel
de consumo de azcares (1, 19).
Otros estudios ecolgicos han correlacionado el descenso en la experien-
cia de caries con la disminucin, por razones como el racionamiento durante
las guerras, del consumo de sacarosa y de otros carbohidratos simples (20).
Por otra parte, diversas investigaciones han descrito la relacin existente
entre un consumo de azcares bajo o nulo y una escasa experiencia de caries
en nios pertenecientes a grupos de poblacin especiales (21, 22).
Por ltimo, tambin han sido utilizados los estudios de correlacin para
establecer comparaciones entre distintos pases entre el consumo per cpita de
azcar y los ndices de caries (Figura 1).

210
Dieta, higiene bucodental y caries

Figura 1: correlacin ecolgica entre el consumo per cpita de azcar y el


ndice CAOD a los 12 aos en 47 pases (De Sreebny LM, 1982).

Hay que ser cautos al interpretar los resultados de los estudios de corre-
lacin internacional, dadas las limitaciones inherentes que presentan. En pri-
mer lugar, la informacin utilizada para establecer los niveles de consumo de
azcar es de tipo poblacional, sin discriminacin a nivel individual. En cambio,
los ndices de caries empleados se suelen referir a nios de 12 aos, los cua-
les constituyen slo una pequea fraccin de la poblacin total. Por otra par-
te, el consumo suele obtenerse a partir de hojas de balance alimentario, que
suministran datos de abastecimiento o disponibilidad de azcar, los cuales no
coinciden necesariamente con el consumo real; el azcar desperdiciado o usa-
do para otros fines distintos al consumo directo (p. ej. fermentacin), vara
entre pases. Por ltimo, en la correlacin entre pases, los datos disponibles
de caries no siempre corresponden a medias nacionales representativas de la
poblacin y el mtodo diagnstico no siempre est estandarizado (1).

211
NUTRICIN COMUNITARIA

ESTUDIOS TRANSVERSALES

Garca Closas y Serra Majem, revisaron globalmente los resultados de 74 estu-


dios transversales realizados entre 1940 y 1994, en nios y adolescentes de 1 a
17 aos de edad (Tabla 1) (1).

Tabla 1: estudios Transversales realizados entre 1940 y 1994 sobre dieta


y caries en nios y jvenes de 1 a 17 aos de edad.
Edad (aos)
Relacin estudiada 1-5 6-17 Total
Frecuencia de consumo de azcar y/o
alimentos dulces y prevalencia de caries:
Nmero de estudios revisados 25 37 62
Asociacin positiva (% estudios) 82 50 66
Cantidad consumida de azcar y/o
alimentos dulces y prevalencia de caries:
Nmero de estudios revisados 4 32 36
Asociacin positiva (% estudios) 50 47 47

Los datos referentes a la mayora de los trabajos publicados antes de 1988


se obtuvieron a partir de la revisin de Rugg-Gunn (2), y los posteriores a dicha
fecha a partir de una bsqueda bibliogrfica. Los resultados observados en
nuestros estudios han sido contradictorios debido, presumiblemente, a la varia-
bilidad en el consumo de estos alimentos entre los distintos pases, a las dife-
rencias en cuanto al mtodo aplicado (tipo de cuestionario diettico, criterio de
clasificacin de los alimentos en distintos grupos, interpretacin de alimento
dulce, criterios diagnsticos de caries y seleccin de los grupos a comparar en
funcin de la experiencia de caries) y al hecho de que slo una minora toman
en consideracin al resto de factores de riesgo para la caries dental, como son
el uso de fluoruros en la higiene dental. Todava son ms escasos aquellos que,
adems, tienen en cuenta otras variables, como son los recuentos en saliva de
streptococcus mutans y/o lactobacillus acidofilus, o factores de tipo socieco-
nmicos (5, 23, 24).
A pesar de su innegable utilidad, los estudios transversales son critica-
bles en cuanto a que, como tales, intentan relacionar los hbitos de consumo
con la caries dental simultneamente. Dado que la mxima susceptibilidad a

212
Dieta, higiene bucodental y caries

la caries se da entre los 2 y 4 aos posteriores a la erupcin del diente, este


tipo de estudios slo puede ser aceptable en nios pequeos, cuyos dientes
han erupcionado y se han careado poco tiempo antes de la realizacin de la
encuesta diettica, y cuyos hbitos de consumo de azcar no han variado de
forma apreciable desde entonces. En cambio, en grupos de mayor edad, por
ejemplo a los 12 aos, muchas de las caries estn situadas en los primeros
molares permanentes, los cuales erupcionaron 6 aos antes y, posiblemente,
se carearon enseguida. Al ser prcticamente imposible asegurar que los hbi-
tos no sean modificados entre los 6 y los 12 aos, la comparacin entre los
hbitos dietticos a los 12 aos con la caries aparecida durante un periodo
mucho ms largo (entre los 6 y los 12 aos) puede ser inadecuada (1).

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES DE COHORTES

Se han realizado diversos estudios de casos y controles, la mayora de ellos en


grupos poblacionales caracterizados por un elevado consumo de azcar (mas-
cadores de caa de azcar, consumidores crnicos de medicinas ricas en saca-
rosa, trabajadores de la industria alimentaria de dulces y confitera) (25), o bajo
restriccin severa en el consumo de azcares (intolerancia hereditaria a la fruc-
tosa, diabticos juveniles, adventistas del Sptimo Da, hijos de dentistas, vege-
tarianos) (21, 22).
Por otra parte, varios estudios han relacionado la caries a nivel de los
incisivos labiales de los lactantes con el uso de chupetes endulzados y de
biberones que contienen lquidos dulces (caries del bibern) (26).
Los pocos estudios de cohortes publicados hasta la fecha ponen de mani-
fiesto una relacin estadsticamente significativa entre ingesta de azcar e incre-
mento en la incidencia de caries, pero no han sido concluyentes en cuanto a la
relacin entre frecuencia de consumo de azcares y caries dental (1, 23, 27-29).

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

A pesar de ser tericamente la mejor y ms plausible fuente de evidencia cau-


sal, en nmero de estudios experimentales en humanos sobre dieta y caries es

213
NUTRICIN COMUNITARIA

escaso, debido a la dificultad que entraa el seguimiento de rgidos regmenes


dietticos durante largos perodos de tiempo y a que, dado nuestro nivel de
conocimiento sobre el tema, la administracin diaria de suplementos de azcar
o dulces sera ticamente inaceptable. No obstante, y a pesar de ciertas crticas
sobre aspectos metodolgicos, los estudios publicados de este tipo han cons-
tituido una valiosa contribucin a nuestro conocimiento sobre la etiologa de la
caries dental. Entre ellos destaca el estudio de Vipeholm (15) el primero que
demostr experimentalmente que en la etiologia de la caries son ms impor-
tantes la ingesta entre horas, sobre todo de azcares pegajosos, y la frecuencia
de consumo de azcares que la cantidad de azcar consumida y el estudio de
Turku, que demostr la falta de cariogenicidad de xilitol, alcohol de azcar no
fermentable (30).
La mayora de estudios experimentales en animales han sido realizados
en roedores, destacando el estudio de Kite y cols. que demostr que ratas ali-
mentadas con dietas cariognicas mediante intubacin y, consecuentemente,
evitando el contacto del azcar con el diente, no desarrollaban caries.
Otros mtodos experimentales utilizados para determinar el potencial
cariognico de los alimentos y el papel de otros factores en la etiopatogenia
de la caries dental, incluyen estudios de pH de placa, de desmineralizacin en
placas de esmalte dentario fijadas a la cavidad oral, de velocidad de aclara-
miento oral, de modificacin de la flora de la placa, y de cultivos de placa bac-
teriana (9, 31).

CARIOGENICIDAD RELATIVA DE LOS ALIMENTOS:


EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA

Las propiedades de los alimentos que modifican su potencial cariognico son


mltiples e incluyen: capacidad de retencin en la boca, forma fsica, propie-
dades acidognicas, efecto protector de ciertos componentes, efecto sobre la
colonizacin bacteriana y cantidad y composicin glucdica.
Es importante diferenciar entre los conceptos de acidogenicidad y cario-
genicidad. El potencial cariognico de un alimento consiste en su habilidad
para promover la caries en el hombre bajo condiciones que conduzcan a la
formacin de caries. Esta definicin implica que un alimento puede poseer un

214
Dieta, higiene bucodental y caries

elevado potencial acidognico pero no inducir caries bajo condiciones espe-


cficas de uso que conduzcan a la formacin de caries. Por tanto, las diversas
escalas de alimentos elaboradas en funcin de su capacidad de disminuir el
pH de la placa, han de ser interpretadas con cautela (16, 32).
A pesar de la innumerable cantidad de estudios acerca de la relacin entre
consumo de carbohidratos y caries dental, es muy escasa la literatura que haya
estudiado la cariogenicidad de los glcidos en funcin del tipo de alimento del
que forman parte y considerando el procesamiento industrial que haya podido
sufrir. As, la gran mayora de los estudios publicados no considera la estima-
cin del efecto de alimentos o grupos de alimentos como tales, sino que simpli-
fica el anlisis, clasificando los alimentos en dos nicas categoras en funcin de
la presencia o ausencia de un determinado porcentaje mnimo de sacarosa (1).
Todava ms escasa es la bibliografa que, adems de tener en cuenta este
aspecto, considerable el posible efecto confusor o de interaccin de otros facto-
res (sexo, edad, nivel socioeconmico, higiene dental, uso de fluoruros, recuento
de microorganismos, ndice de placa, parmetros salivales, aclaramiento oral) (1).
El procesamiento industrial de los hidratos de carbono complejos dan
lugar a la hidrlisis parcial de las largas cadenas hidrocarbonadas, la cual favo-
rece la accin de la flora oral sobre las mismas, que es capaz de utilizarlas
como substrato para la prevencin de cidos. Por otra parte, existe un cmu-
lo de estudios que han documentado la existencia de diferencias importantes
entre los diversos alimentos feculentos con respecto a su disponibilidad por la
amilasa. Algunos estudios muestran que dicha disponibilidad es un importan-
te determinante de la fermentabilidad de los alimentos en la placa dental. Un
descenso importante del pH de la placa por parte de los alimentos feculentos
ha sido demostrado por diversos investigadores, pH que se acerca incluso al
obtenido por la sacarosa. Es importante la consideracin de que, en condicio-
nes observacionales, la posible cariogenicidad de alimentos como el pan, la
pasta, el arroz y las patatas puede no ser aceptable, dado que todos ellos son
consumidos generalmente en el curso de las tomas principales, acompaado
otros alimentos. Por otra parte, est bien establecido que el almidn crudo
presenta muy baja cariogenicidad (32-34).
La mayora de estudios en humanos que han pretendido establecer la cario-
genidad de los glcidos complejos se han centrado en alimentos energticos
ricos en este tipo de nutrientes, pero sin la presencia de azcares. nicamente
un estudio de cohortes pretendi comparar la cariogenicidad del almidn y del

215
NUTRICIN COMUNITARIA

azcar, y su conclusin fue que los individuos con elevado consumo de almidn
y bajo consumo de azcar presenta menor riesgo de caries que aquellos con
menor consumo de glcidos complejos y mayor consumo de azcares, aunque
las diferencias no fueron significativas. Pero este estudio formul sus conclusio-
nes en base al clculo de la cantidad total consumida de almidn y de azcar, sin
tener en cuenta que ambos se encuentran en combinacin en los alimentos y
que la cariogenicidad del almidn puede verse incrementada significativamente
por la presencia de cantidades relativamente pequeas de azcar. De hecho,
varios estudios experimentales han mostrado que la sacarosa aadida a alimen-
tos que contengan almidn, incrementa su potencial cariognico.
Mundorff estudi la cariogenicidad en ratas de 22 alimentos de frecuente
consumo en los Estados Unidos y observ que no exista una relacin simple
entre el contenido en sacarosa de los alimentos y la caries dental. El mayor
potencial cariognico lo obtuvo con alimentos que contenan el 1% o ms de
almidn hidrolizable, en combinacin con sacarosa u otros azcares. Mundorff
concluy que la combinacin de sacarosa y otros azcares con almidones
hidrolizados est ms asociada al potencial cariognico de un alimento que a
la cantidad absoluta de sacarosa presente. Otros estudios previos apoyaban
sus conclusiones (32).
La razn por la cual la sacarosa aadida al almidn incrementa su poten-
cial cariognico podra ser que el almidn prolonga el tiempo del alimento en
la cavidad oral. De hecho, se ha visto que la forma fsica del alimento influye
en su cariogenidad. Adems, existen ciertas indicaciones de que el almidn
puede incrementar la produccin de cidos a partir de la sacarosa cuando
ambos estn presentes. Por otra parte, parece ser que combinaciones de mono
y disacridos son ms cariognicas que los azcares individuales (3, 35).
Existen en los pases industrializados una tendencia a sustituir las tra-
dicionales tomas principales de alimento por una mayor frecuencia de inges-
ta de tentempis, pero tales observaciones han sido generalmente relaciona-
das con las posibles alteraciones en el valor nutricional de la dieta, ms que
con la repercusin que sobre la salud dental pudieran tener. Estos cambios
en la dieta han sido ms acusados en nios y en adolescentes que en adul-
tos, y la tendencia parece dirigirse hacia un establecimiento del patrn de
ingestas mencionado. No slo ha crecido el consumo de golosinas y alimen-
tos dulces (pastas dulces, pastelitos industriales), sino tambin el consumo
de patatas fritas y otros aperitivos salados, obtenidos a partir de almidones

216
Dieta, higiene bucodental y caries

de distintos orgenes (trigo y maz), especialmente mediante diversos y com-


plejos procedimientos industriales.
Existe cierta evidencia cientfica, aunque poco firme, de que la ingesta de
patatas fritas y otros tentempis salados, puede dar lugar a la acidificacin
del medio oral en el hombre. Grenby observ (31), mediante experimentacin
animal, que dichos alimentos presentaban una cariogenicidad similar a la de
ciertos alimentos dulces, como las galletas.
En resumen, la clsica distincin entre glcidos simples cariognicos y
glcidos complejos no cariognicos, no parece tan clara, dado que la severi-
dad de las condiciones a las que los almidones son expuestos en la industria
alimentaria puede desnaturalizarlos y degradarlos parcialmente, hacindolos
ms vulnerables al ataque y fermentacin cida de las bacterias del medio
oral. Un reciente estudio realizado en la ciudad de Manresa revel que exista
una clara interaccin positiva entre el consumo de alimentos ricos en almi-
dn y azcar de consistencia blanda y el recuento de streptococcus mutans
en saliva. (Figura 2) (23).

Figura 2: riesgo de caries en funcin del consumo de bollera


y los niveles de estreptococo mutans en saliva.

217
NUTRICIN COMUNITARIA

Tanto los estudios realizados en poblaciones humanas, observacionales


o experimentales, como los llevados a cabo en laboratorios confirman en ine-
quvoco papel de los azcares en el etiopatogenia de la caries dental, ponien-
do de manifiesto las bases cientficas para la prevencin de esta enfermedad.

DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE AZCAR EN ESPAA

En la Tabla 2 se presenta la ingesta media diaria de azcar total en seis pases


de la Unin Europea (36). Si bien globalmente, y desde la dcada de 1970, el
consumo global de azcar en Espaa se ha modificado poco, estando entor-
no a los 80 g/persona/da, el consumo voluntario ha disminuido de forma muy
marcada, aumentando el consumido con los alimentos elaborados. El consu-
mo indirecto o involuntario es muy difcil de medir en encuestas individuales
o familiares que habitualmente estiman el consumo voluntario.

Tabla 2: consumo medio de azcares en seis pases de la Unin Europea.

Pas g/da % energa


Holanda 131 21,2
Reino Unido 100 18,4
Blgica 96 15,2
Irlanda 90 14,6
Alemania 80 13,9
Espaa 51 8,0
Fuente: Gibney M., Sigman-Grant M., Stanton Jr J. L., Keast D. R. Consumption of
Sugars, Am. J. Clin. Nutr., 1995; 62 (suppl. 1); 178S-194S.

Al convertir el consumo de alimentos en nutrientes, mediante las tablas de


composicin de alimentaria, obtenemos un tipo de informacin u otra en fun-
cin del tipo que estemos utilizando y de lo actualizada que est. As, en gene-
ral, las tablas presentan la composicin de los alimentos en mono y disacri-
dos, incluyendo por tanto la sacarosa y fructosa, entre otros azcares (37); por
ello, y segn estas encuestas, el consumo de azcares en Espaa aumenta, fun-
damentalmente porque en nuestro pas se ha producido un notable incremen-

218
Dieta, higiene bucodental y caries

to en el consumo de fruta. En la Tabla 3 se presentan los resultados del consu-


mo de alimentos relacionados con la caries dental, en el estudio nutricional de
la poblacin catalana (1992) en nios y en adultos.

Tabla 3: consumo de distintos alimentos relacionados con la caries dental,


del estudio nutricional de la poblacin catalana 1992, por grupos de edad.

Alimentos 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 +65


Azcar 7,04 10,80 12,67 14,47 10,96 11,17
Caramelos 1,72 1,47 0,42 0,15 0,10 0,20
Mermeladas 1,28 1,37 1,78 1,70 2,89 3,81
Chocolate 17,29 15,37 7,71 2,74 1,45 1,86
Pastelera-bollera 47,07 46,40 33,94 21,26 13,12 14,01
Galletas 12,63 11,81 6,73 4,25 4,41 5,02
Cereales desayuno 6,31 5,24 2,37 0,72 0,56 2,04
Bebidas refrescantes 45,70 89,76 52,41 27,18 12,83 3,38

A pesar de que el consumo de azcar en nuestro pas no es muy elevado,


en relacin con otros pases, es necesario disponer de instrumentos que per-
miten identificar a aquellos pacientes o individuos con consumos excesivos de
azcar o productos azucarados, as como establecer pautas o recomendaciones
que permitan corregir estas desviaciones. Hoy en da, se cosidera la cantidad
de 75 u 80 g/da, sobre una dieta de 3.000 kcal, es decir, el 10% del aporte cal-
rico, como el lmite mximo aceptable del consumo de azcar en una poblacin;
se aconseja una cantidad aceptable de 50 g, si bien es fundamental tener en
cuenta que la frecuencia de consumo de productos azucarados es ms impor-
tante que la cantidad global, y por ese motivo la identificacin de individuos en
riesgo elevado debe orientarse ms hacia la evaluacin de dicha frecuencia, que
hacia la cantidad total de azcar. Por ello, los cuestionarios de frecuencia de
consumo alimentario sern las encuestas de eleccin y los estudios de caries y
dieta. Son de vital importancia, por su tendencia en aumento, aquellos azcares
escondidos en los alimentos, incorporados a los mismos durante su elabora-
cin industrial o artesanal, ya que generalmente son difcilmente identificables
por el propio consumidor, incluso en una encuesta alimentaria.

219
NUTRICIN COMUNITARIA

EVALUACIN DEL PODER CARIOGNICO DE LA DIETA

Para la evaluacin del poder cariog,nico de la dieta habr que utilizar un


mtodo adecuado que preste una atencin especial a los puntos que a conti-
nuacin se describen (38, 39).

Contenido en azcar

La cantidad global de azcar en la dieta puede evaluarse mediante mto-


dos de registro o recordatorios de 24 horas. Es conveniente indagar sobre el
nmero de cucharadas de azcar que el individuo aade a las comidas duran-
te el da, teniendo en cuenta que en cada cucharada caben aproximadamente
10 g de azcar. Por otro lado, el azcar se aade en multitud de alimentos, des-
de productos de pastelera, caramelos y bombones, pasando por el pan de mol-
de, las salsas, las jaleas y mermeladas, los frutos secos y hasta en las hambur-
guesas. En Espaa, tal como ya se ha comentado, menos de la mitad del azcar
consumida es voluntario o directo, en tanto que la mayora est contenido en
diversos alimentos que ingresan en el hogar o se consumen ya elaborados.
Diversos estudios epidemiolgicos indican que existe poca relacin entre
el consumo global de azcar y la caries dental; ello puede ser debido a que
exista un umbral de consumo de sacarosa, de alrededor de 80 g, a partir del
cual un aumento en el consumo influir en la prevalencia de caries.

Consistencia de los alimentos

El azcar ingerido en la dieta se considera ms perjudicial cuanto ms


pegadizo y adherente sea a las piezas dentarias; as ser ms daina la misma
cantidad de azcar ingerida en forma de toffees que en bebidas refrescantes.
El papel de la consistencia de los alimentos en la etiopatogenia de la caries
dental qued claramente demostrada en el estudio de Vipeholm ya comenta-
do. Es importante evaluar el consumo de estos alimentos que adems de con-
tener azcar se adhieren a la superficie del diente y a las zonas intersticiales,
como toffees, bombones, turrn, miel, etc. Tambin influirn otras caracte-

220
Dieta, higiene bucodental y caries

rsticas fsicas y organolpticas de los alimentos tales como el tamao de las


partculas, la solubilidad, la textura y el gusto, este ltimo por su capacidad de
estimulacin salival.

Frecuencia de consumo

Uno de efectos tras la ingesta de azcar es la disminucin que se produ-


ce en pocos minutos del pH de la placa, lo cual permite la desmineralizacin
del esmalte y facilita el inicio de la cariognesis. El pH se normaliza en la media
hora posterior a la ltima ingesta de alimentos; por ello, si se ingieren azca-
res frecuentemente el pH de la placa se mantiene anormalmente cido, por
debajo del pH crtico (de 5,2 a 5,5). Es muy importante constatar la frecuencia
de ingesta de azcar y productos azucarados en la evaluacin del poder cario-
gnico de una dieta en individuos o en colectividades; para ello se utilizar un
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos especialmente diseado
para este fin.

Ingesta en o entre comidas

A pesar de que este punto est ntimamente relacionado con la frecuen-


cia, cabe resaltar que el flujo de saliva aumenta considerablemente durante
las comidas. Dado que la saliva tiene una notable actividad tampn, el pH se
normalizar ms rpidamente cuando la cantidad de saliva sea mayor.

Factores protectores

Existen algunos alimentos a los que se les atribuyen propiedades antica-


riognicas, como el queso; hay evidencias de que cuando se termina una comi-
da ingiriendo queso, se reduce la acidez de la placa y presumiblemente el poder
cariognico de la misma. Por otro lado, los fosfatos en los alimentos o aadidos
a los mismos parecen tener un efecto protector ante el ataque de caries, sin que
dicho efecto parezca demasiado trascendente.

221
NUTRICIN COMUNITARIA

RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS PARA


PREVENIR LA CARIES DENTAL

Por ltimo, las recomendaciones alimentarias para la prevencin de la caries


dental deben de incluir:
1. Reducir el consumo de sacarosa por debajo de 50 g/da. En pases en
los que el consumo de sacarosa se encuentra por debajo de los 50
g/da, el ndice CAOD a los doce aos es por lo general inferior a 3.
2. Reducir la frecuencia de consumo de azcar y productos azucarados.
3. Evitar comer o picar entre comidas.
4. Disminuir el consumo de alimentos pegajosos o viscosos, que se
adhieran ms a la estructura dentaria.
5. Preconizar la sustitucin de la sacarosa por edulcorantes no cariognicos.
6. Promocionar el uso de xilitol en chicles y golosinas durante el pero-
do peri-eruptivo (40, 41).
A pesar de que no todos los pacientes necesitan modificar sus hbitos
alimentarios en relacin a las caries dental, la educacin nutricional en el
contexto de la consulta odontolgica ha de constituir una actividad preventi-
va generalizada, si bien se debe de dar prioridad a aquellos individuos con un
riesgo elevado de caries. Es importante que el profesional sanitario conozca
y desarrolle los contenidos y las tcnicas de la educacin nutricional en estos
pacientes, que son los que se beneficiarn en mayor grado de dicha inter-
vencin. As mismo, es necesario generalizar programas de prevencin de la
caries dental a nivel de las escuelas, que incluyen actividades de educacin
nutricional en relacin a los alimentos cariognicos.
El gobierno suizo ha realizado campaas informativas sobre el potencial
cariognico de los alimentos, definiendo un concepto del alimento denominado
seguro para los dientes, que consiste en un atributo propio de aquellos ali-
mentos que no son capaces de disminuir el pH de la placa interdental por deba-
jo de 5,7, treinta minutos despes de ser ingeridos; generalmente, slo aquellos
alimentos edulcorados con xilitol, sorbitol, manitol o licasin pasan la prueba
consiguiendo por tanto la etiqueta de seguro para los dientes, no hacindolo
la fructosa ni la sacarosa. La efectividad del progama es difcil de evaluar, sin

222
Dieta, higiene bucodental y caries

embargo su impacto ha sido considerable y los suizos se han acostumbrado a


reconocer el logo del diente saludable en las etiquetas de los productos alimen-
tarios, y a comprender sus beneficios.
Sin duda, las intervenciones preventivas desde la consulta se veran poten-
ciadas de existir una poltica agrcola gubernamental (autonmica, nacional o
Europea), que no fomentara, por ejemplo, el cultivo de remolacha u otras fuen-
tes de azcar y promocionara el consumo de alimentos saludables en relacin
con la salud oral.

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225
LA SUPLEMENTACIN CON VITAMINAS Y MINERALES.
ALIMENTOS NUTRACUTICOS

Luis SERRA MAJEM


Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

La suplementacin nutricional fue una actividad muy arraigada en Espaa


durante la dcada de 1950 que posteriormente disminuy para, en los ltimos
aos, recobrar un inters sin precedentes de la mano de los suplementos anti-
oxidantes, muchos de los cuales son vitaminas y minerales. Si en la dcada de
1950 y dcadas sucesivas la suplementacin iba encaminada sobre todo a com-
pletar la alimentacin con el fin de prevenir carencias y lograr un ptimo cre-
cimiento y desarrollo durante la infancia, en la actualidad la suplementacin
persigue fundamentalmente prevenir diversas enfermedades crnicas en el
adulto mediante la reduccin del estrs oxidativo utilizando antioxidantes vita-
mnicos y minerales. Evidencia epidemiolgica muy extensa nos revela que la
ingesta continuada de considerables cantidades de antioxidantes puede ayu-
dar a proteger al organismo humano de ciertas enfermedades degenerativas,
como la arteriosclerosis, algunos cnceres, las cataratas, algunas formas de
demencia y retinopata, dficits inmunitarios, etc., ntimamente relacionada
con el estrs oxidativo. Los principales factores oxidativos en los pases desa-
rrollados estn ligados a una dieta excesiva en grasas (particularmente satu-
rada e hidrogenada), el tabaco, el sedentarismo (aunque tambin el ejercicio
muy vigoroso), el consumo excesivo de alcohol, las infecciones, el calor extre-
mo, las radiaciones (sobre todo la solar) y las sustancias qumicas contami-
nantes, entre otros.
En general, la suplementacin nutricional tiene dos finalidades o propsitos:
1. Conseguir que la ingesta diaria de vitaminas y minerales de un indivi-
duo o poblacin se ajuste a las Ingestas Diarias Recomendadas (IDR), cuando
la alimentacin por s sola no lo consigue.

227
NUTRICIN COMUNITARIA

2. Aportar dosis ms altas de vitaminas o minerales (superiores a las IDR)


cuando stos han demostrado un beneficio sobre la aparicin de una enferme-
dad en individuos sanos o sobre la evolucin de una enfermedad en personas
afectadas de la misma. En este segundo apartado se encuentran los suplemen-
tos de vitaminas antioxidantes en el tratamiento y la prevencin de muchas
enfermedades, como el cido flico en la prevencin del cncer u otras enfer-
medades como los defectos del tubo neural, entre otros. En algunos casos, esta
segunda estrategia de la suplementacin puede conducir con el tiempo a aumen-
tar las IDR, en cuanto la cantidad de nutriente requerida para la prevencin de
una enfermedad se incluya entre los mtodos para el clculo de las IDR.
En el primer supuesto, se procura que se alcancen los niveles de nutrien-
tes esenciales que, sobre la base de los conocimientos cientficos, se juzgan
adecuados para mantener los requerimientos nutricionales de prcticamente
todas las personas sanas. Los requerimientos necesarios hacen referencia a
la funcin en el organismo del nutriente en cuestin, o bien a unos niveles
tisulares del nutriente que se consideran suficientes para prevenir trastornos
carenciales debido al mismo. En ambos casos, es importante tener en cuenta
los conocimientos cientficos actuales, analizar la evidencia cientfica, antes
de pronunciarse acerca de la conveniencia o no de administrar suplementos
nutricionales a un individuo o poblacin. Lo que s es evidente, es que el con-
cepto de requerimiento nutricional necesita una revisin, para cada nutrien-
te analizado, contnua, exhaustiva e independiente. El concepto de requeri-
miento est cambiado en la actualidad: desde una visin de los problemas
carenciales de los nutrientes hacia un enfoque preventivo de las enfermeda-
des, tanto crnicas como agudas, dado el importante papel que la nutricin
juega en el organismo. Existen numerosos ejemplos de ello, como el hecho de
que la IDR de calcio, que era de 500 mg segn recomendacin de la FAO-OMS,
ha pasado a ser casi 2 g en la mujer post-menopasica segn Comits Mixtos,
al orientarse dicho concepto a la prevencin de la osteoporosis y no slo al
ptimo crecimiento y desarrollo fsico, an sabiendo que la retencin de cal-
cio mxima por el organismo es de 400 mg/da. Otro ejemplo est en relacin
con el cido flico y la homocisteinemia, y el riesgo cardiovascular, obser-
vndose que, suplementos de 1 a 2 mg de folato son generalmente suficientes
para reducir o normalizar niveles elevados de homocisteinemia, incluso si
estos no son debidos a consumos inadecuados de folatos (inferiores a 200
microgramos). Los ejemplos se multiplican da a da en las pginas de las ms

228
La suplementacin con vitaminas y minerales.
Alimentos nutracuticos

prestigiosas revistas cientficas. En algunos casos la informacin proviene de


estudios epidemiolgicos observacionales, mientras que en otros casos ya
procede de estudios experimentales.

ALIMENTOS NUTRACUTICOS

Los alimentos llamados nutracuticos son aquellos en los que se modifica


algn componente nutricional del mismo con el fin de mejorar su funcionali-
dad y el nivel de salud de las personas que lo consumen; responden al con-
cepto de fortificacin alimentaria y la legislacin en Europa est todava en
fase de estudio, existiendo, por tanto, vacos legales considerables.
Aunque la evidencia cientfica actual nos obligue a ser prudentes acerca
de las recomendaciones que deben trasladarse a la poblacin sobre la utiliza-
cin de alimentos nutracuticos, no hay duda que se trata de un tema de gran
inters para la salud pblica, con un potencial preventivo muy importante, y
que ser objeto de posteriores revisiones y debates cientficos.

EFICIENCIA DE LA SUPLEMENTACIN: EL EJEMPLO DE LA VITAMINA E

Diversos estudios han demostrado que muchas intervenciones preventivas


son coste-efectivas en relacin con los tratamientos mdicos de las enferme-
dades y en algunos casos incluso producen ahorros o beneficios.
Recientemente, no obstante, se han puesto de manifiesto que, en algunos
casos, las medidas preventivas para las enfermedades crnicas son menos efi-
cientes que para las enfermedades agudas, e incluso que algunas medidas pre-
ventivas son menos coste-efectivas que tratamientos curativos.
Por otro lado, es evidente que la eficiencia de una intervencin o pro-
grama preventivo slo debe estimarse cuando la eficacia y efectividad ha sido
previamente demostrada.
Los tocoferoles y tocotrienoles son compuestos de las plantas con acti-
vidad de vitamina E. Estos antioxidantes liposolubles tienen papel primordial

229
NUTRICIN COMUNITARIA

en proteger las lipoprotenas de baja densidad y los cidos poliinsaturados


de las membranas de oxidacin. Compuestos con actividad de la vitamina E
limpian radicales libres en las membranas. El alfa-tocoferol es el que presen-
ta mayor actividad de vitamina E, mientras que el beta-tocoferol, el gamma-
tocoferol y el alfa-tocotrienol tendrn menos actividad. Los aceites vegetales
son las principales fuentes alimentarias de vitamina E, si bien los granos ente-
ros, el germen de trigo, los frutos secos y las semillas tambin contribuyen a
la ingesta de vitamina E.
Si bien el papel de la vitamina E en la prevencin del cncer parece menos
relevante, su papel en la enfermedad coronaria se ha puesto de manifiesto en
numerosos estudios. Estudios ecolgicos de la vitamina E han mostrado que
aquellas regiones con niveles bajos de ingesta de vitamina E tienden a tener
tasas superiores de EC, siendo difcil el ajuste por otros factores. Estudios trans-
versales han mostrado resultados contradictorios, muchos estudios retrospec-
tivos han mostrado una proteccin. Dos grandes estudios prospectivos mostra-
ron que las personas que haban utilizado suplementos de vitamina E durante
ms de dos aos tenan unas tasas de EC de alrededor de un 40% menores; ello
ha sido corroborado tambin en otros estudios. Suplementaciones ms cortas
o de menos de 100 IU/da no mostraron efectos significativos. El ajuste por otros
factores de riesgo coronario tubo poca relacin en los hallazgos que eran espe-
cficos para la vitamina E y no para otros suplementos, y, por otro lado, el efec-
to de la vitamina E a partir de los alimentos fue modesto y no significativo. El
nico ensayo comunitario randomizado no encontr reduccin en el riesgo de
EC utilizando una dosis de 50 UI de vitamina E diaria. Todo ello sugiere que ele-
vadas dosis de vitamina E (>200 UI/da) reducen el riesgo de EC, si bien las con-
clusiones definitivas se obtendrn de los resultados de ensayos comunitarios
utilizando dosis de vitamina E de entorno a las 200 UI/da.
Existen muchas intervenciones para las cuales su efectividad no se ha
demostrado mediante estudios experimentales pero que sin embargo estn
totalmente aceptadas e integradas en la prctica de la salud pblica y, por
ello, la no existencia de experimentos clnicos y comunitarios no deben nece-
sariamente retrasar la accin. Ello es particularmente cierto cuando la inter-
vencin carece de efectos secundarios o colaterales.
En general la suplementacin con vitamina E presenta una frecuencia muy
baja de efectos colaterales que puede dividirse en: 1. toxicidad de la vitamina, y
2. consecuencias de tomar suplementos de los factores de riesgo cardiovascular.

230
La suplementacin con vitaminas y minerales.
Alimentos nutracuticos

1. En relacin con la toxicidad, diversas revisiones sobre el tema demues-


tran que la toxicidad de la vitamina E es extremadamente baja y en general los
sntomas que se han descrito son poco especficos. Dosis entre 100 y 200 mg/da
estn exentas de toxicidad, incluso estudios a corto plazo, utilizando dosis de
3.200 mg/da no han mostrado efectos adversos consistentes. Debe conocerse,
no obstante, que la ingesta oral de elevadas dosis de vitamina E puede exacer-
bar los defectos de coagulacin que se producen por el dficit de vitamina K por
malabsorcin o terapia anticoagulante; por ello, dosis elevadas de vitamina E no
deben administrarse en estos pacientes.

2. Se conoce poco acerca del efecto que la toma de suplementos nutricio-


nales tiene sobre otros factores de riesgo cardiovascular. Existe un riesgo razo-
nable de que la poblacin que tome suplementos para la reduccin del riesgo
de EC, reduzca el cumplimiento de recomendaciones dietticas, de cesacin
tabquica, o de un programa de ejercicio fsico. En un estudio llevado a cabo
en nuestro medio, aquellas personas que tomaban suplementos de vitamina C
mostraron un consumo diettico de vitamina C; sin embargo, en Estados Uni-
dos, la poblacin que toma suplementos tiene un nivel socioeconmico y cul-
tural mayor y unos estilos de vida en general ms saludables.
Muchos autores ya incluyen la suplementacin con vitamina E, cido flico
y polivitamnicos como estrategias efectivas para la prevencin de la EC. Entre
las recomendaciones dietticas para la prevencin cardiovascular se incluye el
consumo de 200 mg de d-alfa-tocoferol diarios, y la posibilidad de incluir suple-
mentos de cido flico y vitamina C (pero no de hierro y beta-caroteno), junto
con las recomendaciones mayores de reducir el consumo de grasas saturadas,
sustituyndolas por grasas vegetales no saturadas, no hidrogenadas, con baja
cantidad de cidos grasos trans, seleccionar una forma de adicin adecuada y
reducir el consumo de carnes y bollera, y consumir abundantes frutas y vege-
tales frescos.
En nuestro medio el consumo alimentario de vitamina E procede funda-
mentalmente del aceite vegetal, y en el estado nutricional del alfa-tocoferol tie-
nen un papel muy importante el ndice de masa corporal, adems de la inges-
ta de vitamina E. Los niveles de ingesta son entorno a 75 UI, y el porcentaje de
poblacin que tome suplementos de vitamina E en nuestro pas es muy bajo.
Serra Majem y Koplan (1997) presentan el consumo de suplementos de
vitamina E como una intervencin eficiente; con un cociente coste-efectividad

231
NUTRICIN COMUNITARIA

ms favorable que la promocin de actividad fsica y mucho ms que el con-


trol de la hipertensin arterial y la hipercolesterolemia. Adems, los beneficios
netos de la intervencin son importantes, y la suplementacin tiene un valor
econmico intrnseco por si mismo, pues por cada dlar invertido se ahorran
casi cuatro en tratamientos. Adems, la vitamina E tiene efectos preventivos
sobre la catarata senil, el envejecimiento, la demencia, la inmunidad, y algunos
tipos de cncer, con lo cual la eficiencia y una hipottica suplementacin se
vera incrementada por el beneficio sobre estas otras patologas adems de
sobre la EC.
Dado que existen firmes evidencias de que la suplementacin con vitamina
E pueda aumentar la efectividad de la prevencin contra la EC, que provienen
de estudios observacionales, es necesario llevar a cabo estudios experimenta-
les que demuestran la efectividad de una dosis diaria de 200 mg de vitamina E
en la reduccin del riesgo cardiovascular, durante un tiempo suficiente. El resul-
tado de estos experimentos aportarn quizs pruebas convincentes que nos
permitirn rechazar o incluir la suplememtacin nutricional como medida de
salud pblica. En cualquier caso, la medida presenta escasos efectos indesea-
bles y su eficiencia se presenta incluso mejor que para el resto de factores de
riesgo cardiovascular.

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233
NUTRICIN Y CNCER

Jos MATAIX, F. SNCHEZ DE MEDINA


Universidad de Granada

ONCOGENES

Se denominan oncogenes a las versiones alteradas de genes celulares normales


o proto-oncogenes, cuya actividad exacerbada o desregulada constituye una
etapa decisiva en la formacin de un tumor. Los proto-oncogenes son prctica-
mente idnticos en todos los organismos, lo que demuestra su importante papel
fisiolgico.
Todos los oncogenes conocidos intervienen en el control de la prolifera-
cin celular en algunos de los puntos que se refieren a continuacin.

Factores de crecimiento

El oncogn sis (denominacin internacional que proviene de sarcoma de


simio) codifica una protena similar al PDGF (factor de crecimiento derivado
de plaquetas). Esto permite a las clulas dotadas del correspondiente receptor
la regulacin autocrina de su crecimiento.

Receptores de factores de crecimiento

El oncogn erb-B (denominacin que proviene de eritroblastosis aviar)


codifica una protena anloga al receptor del EGF (factor de crecimiento epi-

235
NUTRICIN COMUNITARIA

drmico). Esta protena carece de una fraccin que confiere al receptor la


capacidad de ser regulado por lo que su funcionamiento se hace continuo.

Protenas de membrana que se unen al GTP (protenas G)

El oncogn ras (denominacin que procede del sarcoma murino) codifi-


ca una protena, llamada p-21, con actividad GTPasa implicada muy probable-
mente en la regulacin de la formacin de segundos mensajeros. Una alteracin
puntual en este oncogn origina una protena defectuosa que pierde la activi-
dad GTPasa y, por tanto, la capacidad de regularse, originndose entonces un
proceso continuo de sntesis de AMP cclico.

Protenas de membrana con actividad tirosina kinasa

El oncogn src (denominacin que procede del sarcoma de Rous) codifica


una protena de membrana (parte interna) con capacidad de fosforilar muchas
protenas sobre restos fenlicos de tirosina. Algunas de estas protenas tienen
funciones importantes en la regulacin de la proliferacin celular aunque no se
conocen exactamente.

Protenas citoslicas con actividad tirosina kinasa

El funcionamiento es anlogo al caso anterior. As parecen actuar los onco-


genes mos (sarcoma murino de Moloney) y raf (sarcoma murino 3611).

Protenas con actividad nuclear

Los oncogenes myc (mielocitomatosis aviar), fos (osteosarcoma), etc.,


codifican protenas nucleares que pueden potenciar la velocidad de transcrip-
cin de otros genes.

236
Nutricin y cncer

En general, se puede concluir que los oncogenes celulares controlan la proli-


feracin celular. Hay indicios experimentales de que tambin regulan la diferen-
ciacin, la actividad invasiva de los tejidos adyacentes y la capacidad de escapar
al sistema inmunitario, aunque se sabe todava muy poco de la biologa molecu-
lar de estos procesos.
Sea cual sea la funcin normal de cualquier proto-oncogn, la iniciacin
de la carcinognesis requiere que se altere su mensaje. Las principales moda-
lidades de transformacin son las siguientes:

Produccin de una protena defectuosa

Los carcingenos qumicos, las radiaciones y, probablemente, tambin


algunos virus oncognicos humanos, son mutgenos. El ejemplo mejor de alte-
racin por mutacin es el del oncogn ras. En todos los casos conocidos exis-
te una mutacin puntual que se traduce en el cambio de un solo aminocido
de la protena p-21. Como se ha mencionado ms arriba, ello repercute en la
prdida de la actividad GTPsica y la produccin continua de AMP cclico.
En otros casos, la activacin se produce como resultado de la rotura de
un proto-oncogn, como ocurre en el caso del oncogn erb-B, ya comentado.

Produccin incrementada de una protena normal

Puede ocurrir que se sintetice demasiada protena o que se fabrique en una fase
inadecuada del ciclo celular o de la diferenciacin. Parece ser la forma de acti-
vacin cuando se trata de protenas nucleares.
Hay dos mecanismos para lograr esta superproduccin:
1. Activacin por reordenacin de genes. La reordenacin de genes sucede
fundamentalmente en las traslocaciones cromosmicas. Al cambiar de
posicin, el gen responsable puede quedar muy cerca de un elemento
promotor o liberarse de regiones inhibidoras, originndose as una ma-
yor transcripcin del mensaje. El oncogn myc, por ejemplo, sufre una
traslocacin que lo sita junto a los genes de las inmunoglobulinas en
el linfoma de Burkitt, expresndose entonces de forma continua.

237
NUTRICIN COMUNITARIA

2. Activacin por amplificacin gentica. El nmero de copias de un gen pue-


de multiplicarse en ocasiones hasta cien veces, originando el correspon-
diente incremento en la produccin de la protena reguladora. El proce-
so de amplificacin se traduce generalmente por anomalas
citogenticas. Este mecanismo ha sido propuesto para el oncogn myc en
el neuroblastoma.

ANTIONCOGENES

Los antioncogenes son genes que suprimen la proliferacin celular. Por tanto,
la aparicin de un tumor se debera a su ausencia. En la actualidad se conocen
pocos tipos de cncer relacionados con estos genes supresores. El mejor cono-
cido es el retinoblastoma, en su forma familiar. Como se mencion anterior-
mente, la alteracin gentica se produce en las clulas germinales y se trata de
una deleccin que afecta incluso a la estructura cromosmica. Los individuos
afectados poseen slo una copia de un antioncogn denominado Rb, lo que no
les impide tener un desarrollo normal. Es decir, han sufrido una mutacin rece-
siva. Pero tienen una predisposicin al retinoblastoma porque una segunda
deleccin, ahora en el nico gen Rb de una clula retiniana, provocara la pr-
dida total de la actividad supresora.
Se sabe ya que el gen Rb codifica una protena nuclear (E1A) que debe
desempear un papel central en la supresin de la proliferacin.
Es posible que la prdida de antioncogenes constituya un mecanismo
comn en la gnesis o el desarrollo del cncer. Debe resaltarse que slo se
han demostrado oncogenes en un veinte por ciento de cnceres humanos. Sin
embargo, es muy difcil demostrar la implicacin de genes supresores en los
procesos neoplsticos porque se tiene que detectar su ausencia.

CARCINOGNESIS QUMICA

La carcinognesis qumica es un proceso que transcurre al menos en dos fases:


iniciacin y promocin (figura 1).

238
Nutricin y cncer

Figura 1: fases de la carcinognesis qumica.

Fuente.- J. Mataix, Nutricin y Alimentacin.

Los carcingenos qumicos iniciadores no suelen poseer accin directa,


siendo en realidad procarcingenos. La transformacin se lleva a cabo por los
sistemas enzimticos que oxidan a las sustancias extraas al organismo (xeno-
biticos) en un proceso que recibe el nombre activacin metablica. Una vez

239
NUTRICIN COMUNITARIA

activados, estos compuestos son potentes electrfilos que actan sobre el mate-
rial gentico celular provocando mutaciones
La presencia en el organismo de un carcingeno iniciador no supone nece-
sariamente que comience el proceso canceroso. En primer lugar, tanto los carci-
ngenos activos como sus precursores pueden ser adecuadamente eliminados
por reacciones de conjugacin (intervienen fundamentalmente la UDP-glucuro-
nil transferasa y la glutation transferasa). En segundo lugar, aunque se produzca
una mutacin, esta puede ser incompatible con la vida y supondra la muerte
celular; en otros casos, la mutacin puede ser reparada y restablecerse la nor-
malidad. En ninguno de estos casos habra iniciacin del proceso neoplsico.
Para que una clula iniciada se convierta en cancerosa debe sufrir pro-
bablemente ms de una mutacin en distintos oncogenes. En cualquier caso,
parece demostrado que se necesita el proceso de promocin. Los promotores
son qumicamente muy diferentes de los iniciadores. No tienen carcter elec-
troflico y no lesionan el DNA. No son capaces, por tanto, de inducir la carci-
nognesis pero alteran la expresin gentica, proporcionando a las clulas ini-
ciadas una ventaja selectiva de crecimiento frente a las clulas normales. Los
mecanismos se conocen en muy pocos casos y pueden ser muy diferentes.
Los agentes promotores mejor conocidos son los steres de forbol, compues-
tos qumicos utilizados experimentalmente que presentan analoga estructural
con los diacilglicridos. Estos ltimos intervienen como segundos mensajeros
en la transduccin de seales, los steres de forbol podran actuar en la cade-
na de fosforilaciones que regula la proliferacin y diferenciacin celulares.
La carcinognesis slo se produce si hay una accin combinada de ini-
ciadores y promotores. Los primeros actan de forma irreversible y una sola
vez. En cambio, los promotores producen efectos reversibles y necesitan de
una cierta continuidad.
De acuerdo con algunas teoras, puede necesitarse an una tercera etapa
en la carcinognesis, que podra llamarse de progresin. Segn esta hipte-
sis, la promocin slo sera capaz de producir una especie de tumor benigno
(precanceroso), necesitndose otra segunda etapa mutagnica para que se
produjera la transformacin maligna. Esta ltima mutacin se realizara pro-
bablemente sobre otro proto-oncogn, amplificando de esta forma la respues-
ta anmala celular. Se citan como carcingenos de progresin a los compo-
nentes del humo del tabaco (que incluyen adems iniciadores y promotores),

240
Nutricin y cncer

los asbestos y determinados agentes inmunosupresores, pero podran actuar


como tales los mismos iniciadores.
Entre los iniciadores se pueden destacar los hidrocarburos policclicos,
que se encuentran en el humo del tabaco o en los alimentos ahumados, y las
aminas aromticas, que se utilizan a veces como colorantes. Ambos con pro-
carcingenos. La aflatoxina B es, en cambio, un carcingeno directo que se
origina durante el almacenaje incorrecto de cereales y cacahuetes por conta-
minacin bacteriana. Las nitrosaminas tambin son procarcingenos que se
forman en el estmago a partir de nitritos y aminas de diverso origen, funda-
mentalmente de los alimentos.
La grasa, los cidos biliares, el alcohol etlico y el cloruro sdico parecen
promotores bien establecidos para la especie humana. En experimentacin ani-
mal funcionan tambin como tales la sacarina, el ciclamato y los estrgenos.
Algunos compuestos qumicos poseen ambas capacidades (iniciacin y
promocin) por lo que reciben el nombre de carcingenos completos. Los ms
conocidos son los componentes del humo del tabaco.
Por ltimo, conviene resaltar que tambin existen elementos protectores,
que pueden actuar en las dos etapas de la carcinognesis. Quiz los ms impor-
tantes sean las vitaminas E y C, de naturaleza antioxidante, que pueden blo-
quear la activacin de los procarcingenos. De una manera similar parecen
actuar la vitamina A y el beta-caroteno, aunque aquella desempea, tambin,
un importante papel en la diferenciacin celular. Se ha descrito que algunos
componentes de crucferas facilitan los mecanismos de excrecin, a nivel de las
enzimas conjugantes. La fibra vegetal, el selenio y los inhibidores de proteasas
procedentes de semillas vegetales parecen tener una accin antipromotora.

RADIACIONES

Las radiaciones UV estn implicadas en la gnesis del cncer de piel. El meca-


nismo inicial parece ser la produccin de dmeros de timina, seguido probable-
mente de una activacin de las clulas T supresoras. Los dmeros de timina pro-
vocaran la alteracin del mensaje gentico y la activacin de las clulas T
supresoras frenara la defensa frente a las clulas neoplsicas, contribuyendo a

241
NUTRICIN COMUNITARIA

su expansin. Los dmeros de timina y otras alteraciones genticas pueden ser


adecuadamente reparadas por los sistemas enzimticos correspondientes. Por
lo tanto, el cncer slo se desarrollar si fracasa esta reparacin. Esto es lo que
ocurre en los enfermos de xeroderma pigmentosum, que carecen hereditaria-
mente de los sistemas reparadores y desarrollan este tipo de cncer de una for-
ma generalizada.
Las radiaciones ionizantes afectan particularmente en edades tempra-
nas de la vida produciendo diversos tipos de cncer. Los mecanismos no se
conocen con exactitud pero parecen incluir todo tipo de alteraciones genti-
cas y cromosmicas. Tampoco se sabe si se trata de una accin directa o a
travs de la produccin de radicales libres. En cualquier caso, parece bien
comprobado que la capacidad carcinognica de las radiaciones ionizantes
son proporcionales a su potencial mutagnico.

VIRUS

Aunque se trata probablemente del mecanismo carcinognico menos frecuen-


te en la especie humana, los estudios sobre oncognesis vrica en animales
han sido extraordinariamente fructferos y han sido los responsables de los
ltimos hallazgos importantes en este campo. Concretamente, el concepto de
oncogn naci del estudio de la produccin de cncer animal por retrovirus.
Estos virus inducen la carcinognesis a travs de la insercin de un trozo de
su genoma (oncogn viral o v-onc) en el material gentico de la clula huesped,
dando lugar a la transformacin maligna. Pero lo sorprendente fue descubrir
que este oncogn viral era slo una copia ligeramente alterada de un gen de
origen animal (proto-oncogn, oncogn celular o c-onc), previamente captura-
do por el virus. De ah las denominaciones de los oncogenes, que aluden gene-
ralmente al nombre de virus en el que se encontr.

CONSIDERACIONES FINALES

1. Es importante resaltar la necesidad de que se produzcan mutaciones ml-


tiples en varios genes. Slo as las alteraciones podrn actuar de manera con-

242
Nutricin y cncer

certada para originar la compleja transformacin maligna. Muy probable-


mente, en muchos casos las mutaciones se debern a agentes carcinognicos
diferentes (co-carcinognesis).
2. Los procesos de invasin y metstasis empiezan ya a ser conocidos
desde el punto de vista bioqumico, habindose identificado algunos genes y
protenas involucrados en su regulacin.
3. Los factores del husped son sin duda importantes en el desarrollo del
cncer. Ya se ha descrito la predisposicin hereditaria a ciertos tipos de tumo-
res tales como el retinoblastoma. Igualmente se ha considerado el caso de los
enfermos de xeroderma pigmentosum, cuya predisposicin se debe a fallos en
las enzimas de reparacin de DNA. Con toda probabilidad, existen predisposi-
ciones ms sutiles cuando, por ejemplo, estas enzimas reparadoras estn slo
parcialmente afectadas en su eficacia. O en los casos de actividad excesiva o
deficitaria de las enzimas metabolizantes de xenobiticos, responsables de la
activacin metablica o la excrecin de carcingenos.
Otro punto importante y poco conocido es la capacidad de respuesta inmu-
nolgica del organismo frente a las clulas transformadas. Est claro que los pa-
cientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias.

INFLUENCIAS NUTRICIONALES EN EL DESARROLLO DEL CNCER

Los hbitos dietticos parecen tener un papel importante en el desarrollo de


ciertos tumores frecuentes, como el cncer de mama, colon o estmago, aun-
que resulta ms difcil establecer la relacin con un componente especfico de
la dieta. Los datos que apoyan este tipo de relacin entre la dieta y el cncer
proceden de estudios epidemiolgicos y de la experimentacin animal.
Los trabajos epidemiolgicos ms abundantes presentan los ndices de
mortalidad para determinados tipos de cncer en diferentes pases e intentan
relacionarlos con los hbitos dietticos generales de cada poblacin. Compa-
rando, por ejemplo, los ndices de mortalidad para el cncer entre los Estados
Unidos y Japn, puede establecerse que en aquel pas son muy frecuentes los
tumores de mama, colon y prstata, siendo escasa la incidencia del carcinoma
gstrico, mientras que en el Japn sucede lo contrario. Y se atribuyen estos

243
NUTRICIN COMUNITARIA

hechos a las importantes diferencias en los comportamientos alimentarios de


ambas poblaciones, tales como el consumo de grasa entre los americanos y la
conservacin de los alimentos por salado entre los orientales.
Est claro que estos hechos pueden interpretarse tambin a priori invo-
cando razones genticas. Parece, sin embargo, que los hbitos de vida son
ms importantes, segn se deduce de otros dos tipos de estudios: los que
analizan los cambios observados en una misma poblacin a lo largo del tiem-
po en el mismo pas y los que se refieren a los emigrantes.
As, cuando se analizan los ndices a lo largo del tiempo, destaca el impor-
tante aumento de la incidencia del cncer de pulmn entre la poblacin ame-
ricana entre 1950 y 1977, al mismo tiempo que descendi la del cncer de est-
mago. Parece bastante comprobado que el tabaco es un factor decisivo para
el desarrollo del cncer de pulmn, por lo que el aumento en este tipo de cn-
cer puede atribuirse claramente al incremento que experiment el hbito de
fumar en la poblacin americana en ese perodo. En el desarrollo del cncer
de estmago parece influir decisivamente el salado de los alimentos, costum-
bre tradicional que fue desapareciendo progresivamente en Amrica en favor
de la refrigeracin.
Todava ms elocuentes resultan los trabajos realizados sobre emigran-
tes. As, los descendientes de los inmigrantes japoneses en California alcanza-
ron ndices de cncer de mama muy cercanos a los de la poblacin autctona
al cabo de dos generaciones, al mismo tiempo que descendi el cncer de
estmago, conforme iban adaptando sus hbitos de vida y, muy concretamen-
te, sus costumbres alimentarias, a los de los californianos de origen.
Los estudios epidemiolgicos realizados sobre individuos (tanto pros-
pectivos como retrospectivos) ofrecen menos coherencia que los estudios
sobre poblaciones, pero parecen apuntar en el mismo sentido. Hay que tener
en cuenta que los ensayos clnicos controlados son muy complejos y de lar-
ga duracin por lo que se necesitarn todava algunos aos para tener con-
clusiones definitivas.
Los datos obtenidos en la experimentacin animal, realizada fundamen-
talmente sobre roedores, confirman muchas de las hiptesis elaboradas a par-
tir de los resultados epidemiolgicos. Es evidente, sin embargo, el riesgo de
extrapolar las conclusiones obtenidas en animales a la especie humana.

244
Nutricin y cncer

Grasas, caloras y obesidad

Los clsicos estudios epidemiolgicos de Carrol en 1975 en treinta y nue-


ve pases sealaron una estrecha correlacin entre la ingesta de grasa y la
mortalidad por cncer de mama. Otros estudios de tipo semejante y los reali-
zados sobre emigrantes corroboraron estas conclusiones, mientras que los
estudios sobre individuos fueron menos convincentes, probablemente por-
que las diferencias en el consumo de grasa son ms importantes entre pobla-
ciones que entre individuos. Tambin hay datos epidemiolgicos que apuntan
a una relacin entre el consumo de grasa y el cncer de colon, pero son
mucho menos sugerentes. Es importante en cualquier caso resaltar la dificul-
tad de separar el efecto de la grasa, el consumo calrico excesivo, la obesidad
y la ausencia de fibra, dato este ltimo importante para este tipo de cncer.
La implicacin de la grasa en el desarrollo del cncer de mama y colon
resulta muy clara en la experimentacin animal. La grasa se comporta como
promotor de estos tumores una vez inducidos por agentes qumicos inicia-
dores o por otras vas. Los estudios en roedores han demostrado adems que
los aceites vegetales de la serie n-6 son muy eficaces como promotores, mien-
tras que los aceites marinos de la serie n-3 ejercen un efecto supresor. Estos
resultados concuerdan con los datos epidemiolgicos sobre los esquimales,
poblacin con una mnima incidencia de cncer y que consume una gran can-
tidad de grasa saturada procedente de animales marinos.
Existen muchas teoras sobre el mecanismo de accin de la grasa como
promotor de estos tipos de cncer. Para el cncer de mama parece lgico supo-
ner una implicacin del sistema endocrino o neuroendocrino, dada la sensibi-
lidad de la glndula mamaria a las hormonas. Otras hiptesis se refieren a las
alteraciones en la fluidez de la membrana que podra influir sobre todos los
mecanismos de transducccin celular, la formacin de lipoperxidos muta-
gnicos y las alteraciones en los niveles de prostaglandinas.
Est bien demostrado en la actualidad que la prostaglandina PGE2, deri-
vada del cido araquidnico (20:4 n-6) se comporta como inmunosupresora
por encima de unas determinadas concentraciones mnimas, cosa que no
sucede con la PGE3, derivada del cido eicosoapentenoico (20:5 n-3). Se pue-
de explicar as el papel promotor de los aceites vegetales n-6, ya que la inmu-
nosupresin generada por los altos niveles de PGE2 facilitara la progresin
de las clulas tumorales. Igualmente, se explicara el efecto inhibidor sobre la

245
NUTRICIN COMUNITARIA

proliferacin tumoral de los aceites de pescado. En efecto, los aceites n-3 no


slo no producen prostaglandinas inmunosupresoras sino que inhiben la pro-
duccin de PGE2 (figura 2).

Figura 2: alteraciones en la biosntesis de la prostaglandina PGE2 por la


grasa de la dieta y los anti-inflamatorios no esterodicos (AINES).

El secuestro del coenzima A (CoA) por los cidos grasos saturados impedira
la formacin de araquidonil-CoA, facilitando as la sntesis de PGE2, que se realiza a
partir del cido araquidnico.
Fuente.- J. Mataix, Nutricin y Alimentacin, Ed. Ergn, 2002.

El exceso de grasa saturada puede alterar tambin los niveles de PGE2.


En estas condiciones se gasta coenzima A en gran cantidad, por lo que no se
produce la formacin de araquidonil CoA, que se utilizara en la sntesis de
fosfolpidos. El cido araquidnico libre se metaboliza, en cambio, hacia la
sntesis de eicosanoides y, por tanto, de PGE2.
La implicacin de las prostaglandinas en la promocin de estos tipos de
cncer viene sugerida tambin por la intervencin farmacolgica con antiinfla-

246
Nutricin y cncer

matorios no esterodicos. Estos frmacos bloquean la sntesis de prostaglandi-


nas y son capaces de impedir el progreso de los tumores trasplantados en ani-
males de experimentacin. Muy recientemente se ha sealado, adems, que el
tratamiento con cido acetil saliclico disminuye la mortalidad en pacientes
con cncer de colon.
Es muy probable que la grasa intervenga tambin en el desarrollo del
cncer de colon a travs del aumento en el lumen intestinal de determinados
cidos biliares que parecen actuar como promotores. Estos compuestos se
forman por actividad bacteriana que podra estimularse en estas condiciones.
No existen datos concluyentes sobre el efecto especfico del exceso de
caloras o la obesidad sobre la produccin del cncer. Est claro que despus
de la segunda guerra mundial disminuy mucho el cncer en Europa, al mis-
mo tiempo que exista una gran escasez de alimentos. Sin embargo, los resul-
tados de los trabajos epidemiolgicos en condiciones menos extremas no
confirman esta relacin, aunque sugieren que el sobrepeso puede suponer un
mayor riesgo de muerte en muchos tipos de cncer. Los resultados experi-
mentales en roedores indican claramente que el sobrepeso induce el desa-
rrollo tumoral mientras que la restriccin calrica lo inhibe.
El mecanismo de accin del exceso calrico de la dieta podra estar rela-
cionado simplemente con la mayor disponibilidad energtica para la prolifera-
cin de las clulas cancerosas. En cuanto al papel de la obesidad, el principal
mecanismo invocado es el almacenamiento de carcingenos en la grasa corpo-
ral. En los casos concretos de los tumores producidos en rganos dependien-
tes de hormonas cabe pensar tambin en las modificaciones que induce la obe-
sidad en el metabolismo endocrino. As, el tejido adiposo femenino contribuye
a que el nivel de estrgenos sea mayor porque contiene los sistemas enzimti-
cos para sintetizar estrgenos a partir de los andrgenos adrenocorticales.

Fibra

La posible relacin entre la fibra vegetal y el cncer de colon surgi de los


trabajos de Burkitt en 1980 y ha dado lugar desde entonces a una gran cantidad
de estudios. Como resultado de todos ellos existe un consenso general sobre el
efecto protector de la fibra, pero, como ya se ha mencionado, es difcil disociar
este efecto del exceso calrico o graso que suele acompaarlo. Una complica-

247
NUTRICIN COMUNITARIA

cin adicional lo constituye el hecho de que la fibra alimentaria es una mez-


cla compleja de compuestos qumicos diversos con propiedades diferentes.
Parece probado en la actualidad que la proteccin contra el cncer es ejercida
sobre todo por los pentosanos, que abundan en los cereales pero no en las fru-
tas y verduras.
En la seccin anterior se ha sealado que algunos cidos biliares secunda-
rios, formados por la actividad bacteriana intestinal, podran funcionar como
promotores de la carcinognesis. Este efecto se producira a travs de la activa-
cin de la protena kinasa C, enzima clave en la transduccin de los fenmenos
de membrana y que est implicada, por tanto, en la regulacin de la proliferacin
celular. Recordemos que esta enzima es el punto en el que actan los steres de
forbol, compuestos experimentales ampliamente utilizados como promotores.
El carcter antipromotor de la fibra vegetal podra deberse a dos mecanismos:
aceleracin del trnsito intestinal, limitando la posibilidad de formacin de tales
compuestos, y dilucin en su caso de los compuestos formados. Se ha sealado
tambin que los compuestos cidos formados a partir de algunos componentes
de la fibra por las bacterias intestinales bajaran el pH hasta inhibir a las enzimas
responsables de la metabolizacin de los cidos biliares.
Algunos datos indican, por otra parte, que el exceso de fibra, adems de
producir molestias intestinales y provocar prdidas minerales, podran aumen-
tar la probabilidad de padecer cncer de estmago. Este tipo de tumor es ms
frecuente en la poblacin vegetariana.

Vitamina A y beta-caroteno

La vitamina A parece tener un efecto protector frente a algunos tipos de


cncer, especialmente el de pulmn. En los estudios epidemiolgicos resulta
difcil distinguir entre el papel de la vitamina, su precursor (beta-caroteno) y
los dems carotenoides que pueden acompaarla en los alimentos. Los estu-
dios prospectivos basados en las medidas de los niveles e vitamina en sangre
han mostrado valores ms bajos en los individuos que llegaron a padecer cn-
cer. Se ha sealado igualmente que la vitamina A es eficaz en la prevencin del
cncer cutneo y que incluso se ha conseguido la reversin de tumores expe-
rimentales mediante un tratamiento con retinoides (relacionados estructural-
mente con dicha vitamina). Todo ello ha motivado la realizacin de ensayos
clnicos a gran escala cuyos resultados tardarn varios aos en conocerse. En

248
Nutricin y cncer

cualquier caso, debe tenerse en cuenta que las posibles propiedades profi-
lcticas o incluso teraputicas de la vitamina A o de los retinoides viene con-
dicionada por sus efectos adversos, de los que est exento, hasta cierto pun-
to el beta-caroteno.
El mecanismo de actuacin anticancerosa de la vitamina A puede estar
relacionado con su papel en la diferenciacin normal del tejido epitelial, lo que
explicara la desdiferenciacin de dicho tejido ante su carencia. Otra posibili-
dad de actuacin reside en su carcter antioxidante, que le permitira bloquear
la formacin de carcingenos. Este podra ser quiz el principal mecanismo uti-
lizado por el beta-caroteno.

Otros factores

El consumo de protenas de origen animal ha sido relacionado con algunos


tipos de cncer en ciertos estudios epidemiolgicos, aunque es difcil disociar
el papel de las protenas del de otros componentes de la dieta, como la grasa.
En experiencias animales, la reduccin proteica frena el desarrollo de los tumo-
res, probablemente por la consiguiente disminucin en las enzimas del meta-
bolismo de xenobiticos y, por tanto, de la activacin metablica de carcin-
genos. Hay que destacar, sin embargo, que estas experiencias se han realizado
con cantidades subptimas desde el punto de vista nutricional
Se ha sealado que la forma de cocinar la carne puede influir en la forma-
cin de carcingenos. Al asar a la parrilla se pueden formar hidrocarburos poli-
cclicos y algunos metabolitos del triptfano o del cido glutmico con capa-
cidad mutagnica.
El alcohol, cuando se consume de forma excesiva, parece relacionado con
algunos cnceres, especialmente el de esfago, sobre todo si va acompaado
del hbito de fumar. Este compuesto podra funcionar como promotor por su
carcter tensioactivo (que influye en la fluidez de membrana) y por ser un
inductor de las enzimas oxidativas responsables de la activacin metablica.
Por otra parte, debe recordarse que el alcohlico suele tener un cierto grado de
desnutricin y carecer, por tanto, de niveles adecuados de vitaminas y otros
agentes protectores, as como de una adecuada respuesta inmune. Tampoco
hay que olvidar que en las bebidas alcohlicas existen una gran cantidad de
compuestos qumicos que podran tener tambin un papel en la carcinognesis.

249
NUTRICIN COMUNITARIA

Se ha relacionado a la vitamina C con las nitrosaminas y el cncer de


estmago. Se ha sealado anteriormente que este tipo de cncer podra estar
provocado por mtodos de conservacin de los alimentos como el salado,
adobado o ahumado. En estas condiciones se favorece el paso de nitratos a
nitritos. Estos originan nitrosaminas al reaccionar en el estmago con aminas
procedentes de la digestin de protenas. Las nitrosaminas son procarcin-
genos y podran iniciar el proceso tumoral al activarse metablicamente. La
vitamina C es capaz de bloquear la formacin de nitrosaminas porque reac-
ciona con los nitritos, lo que explicara su carcter protector frente a este
tipo de cncer (figura 3). Por otra parte, la vitamina C es un buen antioxidan-
te, lo que permite suponer que debe ser capaz de impedir la activacin de las
nitrosaminas y de otros procarcingenos.

Figura 3: formacin y activacin metablica de nitrosaminas.


Posible papel carcinognico y su inhibicin por la vitamina C.

Fuente.- J. Mataix, Nutricin y Alimentacin, Ed. Ergn, 2002.

250
Nutricin y cncer

La vitamina E comparte con la vitamina C el carcter antioxidante y su


capacidad de inhibir la activacin metablica. Por su distinta solubilidad, los
efectos de ambas vitaminas podran ser complementarios. Los datos epide-
miolgicos para la vitamina E relacionan su poco consumo o sus niveles plas-
mticos bajos con la incidencia de cncer de mama y de pulmn.
Algunos trabajos epidemiolgicos sealan una relacin inversa entre el
consumo o la riqueza del suelo en selenio con la incidencia de cncer, aunque
no todos los estudios son coincidentes. La experimentacin animal muestra
claramente que el selenio frena la produccin de tumores inducidos qumica-
mente, aunque utilizando cantidades muy elevadas que entran en la conside-
racin de txicas. Este metal entra a formar parte de la glutation peroxidasa,
una enzima implicada en la defensa frente a los radicales libres, que son muy
mutagnicos, lo que podra explicar su mecanismo de accin.
Algunas especies vegetales de la familia de las crucferas (coles, coliflores,
etc.) contienen compuestos de naturaleza indlica y flavnica, entre otros, que
se comportan como protectores en experimentacin animal, al parecer, acti-
vando las enzimas de excrecin de xenobiticos o inhibiendo las enzimas de
activacin metablica.
Ciertas semillas vegetales (juda, soja, etc.) son ricas en inhibidores de
proteasas. En los animales, estos compuestos actan como antipromotores,
impidiendo probablemente la invasin tumoral, que requiere la actuacin de
estas enzimas para destruir las clulas vecinas.

Recomendaciones nutricionales y alimentarias

Mientras esperamos las conclusiones de los ensayos clnicos que se


estn desarrollando en la actualidad no podemos afirmar que existe una rela-
cin absolutamente clara entre el consumo de un determinado nutriente y el
desarrollo del cncer. Las pruebas de las que disponemos en la actualidad son
indirectas o circunstanciales. Teniendo en cuenta, sin embargo, la magnitud
del problema, es lgico que los organismos internacionales competentes rea-
licen algunas recomendaciones dietticas para la prevencin del cncer, adi-
cionalmente a las precauciones generales (no fumar, protegerse del sol, pro-
curar no exponerse a contaminantes, etc.), y que se pueden resumir as:

251
NUTRICIN COMUNITARIA

Reducir el consumo de grasa hasta un 25-30%.


Consumir frutas y verduras para asegurar un suministro adecuado de
vitaminas A, C y E y beta-caroteno.
Aumentar la proporcin de fibra de forma razonable, sobre todo cereales.
Disminuir el consumo de salados, adobados y ahumados.
Moderar la ingestin de alcohol.

ALTERACIONES NUTRICIONALES INDUCIDAS POR EL CNCER

Los pacientes cancerosos suelen perder peso y llegar a un estado de malnutri-


cin y caquexia, especialmente cuando el tumor afecta al tracto digestivo. En
estos casos, la explicacin ms simple reside en los problemas digestivos con-
siguientes a las agresiones producidas por el propio crecimiento neoplsico,
las intervenciones quirrgicas, las radiaciones o la quimioterapia. Sin embar-
go, tambin pueden existir perturbaciones nutricionales cuando el cncer no
est localizado en el tubo digestivo. Aunque no es una regla general, las alte-
raciones suelen ser tanto ms grandes cuanto mayor es el tamao del tumor.
El origen de esta situacin no est suficientemente aclarado, aunque
existen varias posibilidades de explicacin, entre ellas, la anorexia, las prdi-
das de sangre y las alteraciones metablicas.
No es fcil esquematizar las razones de la anorexia. En algunos pacientes
aparecen alteraciones del gusto o se produce aversin por determinados ali-
mentos. Tambin se ha sealado que determinadas sustancias derivadas direc-
ta o indirectamente del tumor (triptfano, serotonina, colecistoquinina) podran
afectar al centro del hambre en el hipotlamo, aunque no hay datos concluyen-
tes. Es evidente, por otra parte, que la tristeza y la depresin pueden influir deci-
sivamente en esta situacin.
El estado metablico de los pacientes cancerosos se asemeja al que carac-
teriza al estrs traumtico o quirrgico. Lo ms destacable es la intensa pro-
teolisis, con prdida de protenas musculares y viscerales. Los aminocidos
aumentan en plasma y se produce un incremento en la gluconeognesis hep-
tica. El aumento en la produccin de glucosa lleva en muchos casos a la ace-

252
Nutricin y cncer

leracin en el funcionamiento de los ciclos glucosa-lactato-glucosa y glucosa-


alanina-glucosa. Tambin se produce un aumento importante de la lipolisis en
el tejido adiposo, lo que contribuye a la prdida de peso corporal. Como con-
secuencia de todas estas alteraciones, se acrecienta la disfuncin orgnica y
disminuye la respuesta inmune, lo que aumenta el riesgo de infecciones.
Esta situacin de hipermetabolismo no est motivada por las demandas
del tumor, aunque puede contribuir a ella la liberacin, por parte de las clu-
las neoplsicas o de otras clulas, de sustancias como el factor de necrosis
tumoral o caquectina, toxohormona, linfotoxina, etc. En los pacientes cance-
rosos es frecuente que se produzcan las alteraciones hormonales que podran
explicar los acontecimientos metablicos. As, se ha descrito que los enfermos
con importantes prdidas de peso secretan menos insulina, mientras que
otros estudios indican valores plasmticos de adrenalina superiores a la nor-
malidad. Los datos para otras hormonas estn menos claros.
Resulta indudable, por tanto, la necesidad de tratar adecuadamente a
estos pacientes bajo el punto de vista nutricional. Con ello se puede conseguir
que se normalicen sus funciones generales, aumente la respuesta inmune y, en
definitiva, se facilite el tratamiento general y mejore la supervivencia.

253
GUA ALIMENTARIA DEL CONSUMIDOR

Jos MATAIX VERD


Universidad de Granada
Salvador GARCA CALATAYUD
Universidad de Cantabria

Una nutricin saludable debe asentarse sobre bases cientficas en rela-


cin a las ingestas recomendadas de nutrientes y a los objetivos nutricionales.
Las primeras expresan la cantidad de nutriente necesaria por persona, tenien-
do en cuenta los diferentes grupos de edad y sexo. Los objetivos nutricionales
por su parte, se han establecido en muchos pases para completar las inges-
tas recomendadas y recogen, teniendo en cuenta la realidad alimentaria de
cada rea geogrfica, las metas nutricionales admisibles para dicha poblacin.
Estos conceptos, son de difcil aplicacin prctica para la poblacin gene-
ral, siendo necesario la utilizacin de medios educativos que acerquen y hagan
comprensibles dichos conceptos. Para conseguir que la poblacin general reali-
ce unas ingestas de nutrientes recomendadas y cumpla unos objetivos nutricio-
nales concretos, es necesario desarrollar e implementar programas de promo-
cin de la salud que contemplen distintas estrategias de intervencin en la
comunidad. Una parte de estas actuaciones incluye la planificacin de las pol-
ticas alimentarias y nutricionales en las que se comprometan todos los sectores
implicados y que tenga como objeto final garantizar la salud pblica. Adicional-
mente, y de una forma ms cercana a la poblacin general, la educacin nutri-
cional debe configurarse como una herramienta imprescindible para adecuar
los hbitos alimentarios de la poblacin a las ingestas recomendadas.
Con esa finalidad educativa surgen las guas alimentarias o guas dietticas
que traducen el conjunto de datos cientficos formulados por los grupos de

255
NUTRICIN COMUNITARIA

expertos, a un lenguaje comprensible para la mayora. En dicho lenguaje se uti-


lizan conceptos ms cercanos al pblico como cantidades de alimentos, canti-
dades de nutrientes, porcentajes de energa, etc., todo ello en base a los alimen-
tos que el consumidor conoce y habitualmente consume en su realidad social,
econmica, biolgica y cultural. En la elaboracin de estas guas entran a formar
parte investigaciones no slo sobre estndares nutricionales, sino tambin
sobre la composicin de los alimentos, los patrones reales de ingesta de la pobla-
cin diana, as como todas las caractersticas que tienen influencia sobre la elec-
cin de alimentos.
Las guas alimentarias, como punto de referencia para el consumidor de-
ben formularse de un modo amable y permisivo, a modo de sugerencia o reco-
mendacin, con un cumplimiento relativamente fcil y siempre de un modo
positivo. Las guas alimentarias son la base de la educacin nutricional de la
poblacin y tambin debieran de servir como modelo para la planificacin de
las industrias alimentarias.
Las recomendaciones incluidas en las guas alimentarias son confeccio-
nadas por organismos oficiales o grupos de expertos y en sentido amplio, se
dirigen a la poblacin general aunque tambin existen recomendaciones ms
especficas para determinadas enfermedades o individuos vulnerables.
En general, para la mayora de pases las recomendaciones nutricionales
son similares y se pueden resumir en mantener un peso deseable, moderar el
consumo de grasas saturadas, aumentar el consumo de frutas, verduras y cerea-
les integrales, moderar el consumo de alcohol y sal, y fomentar el ejercicio fsico
moderado. De manera complementaria y adaptndose a la realidad nutricional
de cada pas, Canad y Australia incluyen en sus recomendaciones aumentar la
lactancia materna, Alemania cuidar las tcnicas culinarias, Noruega aumentar el
consumo de pescado, etc.
La forma de hacer ms asequible la informacin contenida en las guas
alimentarias es a travs de representaciones grficas como las ruedas de ali-
mentos o las pirmides alimentarias cuya interpretacin se complementa con
una informacin ms completa y detallada mediante la redaccin de manua-
les dirigidos al consumidor. En este sentido en Espaa existe tanto una pir-
mide alimentaria como un manual del consumidor, documentos a los que
nos referiremos a continuacin.

256
Gua alimentaria del consumidor

PIRMIDE ALIMENTARIA PARA LA POBLACIN ESPAOLA

La figura I recoge la pirmide alimentaria propuesta para la poblacin espa-


ola por Aranceta, Serra y Mataix (1995) en la que se tiene en cuenta nuestra
realidad epidemiolgica y nuestros hbitos alimentarios. La estructura de la
pirmide tiene como base los alimentos que deben ser consumidos con mayor
frecuencia, mientras que en los estratos superiores y hasta el vrtice de la
pirmide, se recogen los alimentos que deben ser incluidos en la dieta con fre-
cuencias progresivamente menores. Junto a cada estrato de la pirmide se
indica la frecuencia recomendada de consumo de los diferentes grupos de ali-
mentos que se sitan en dicho estrato, utilizando como unidad de medida la
racin que, de manera orientativa, indica la cantidad recomendada por perso-
na y da o por persona y semana de cada grupo de alimentos.

Figura 1: guas Dietticas para la poblacin espaola. SENC, 1995.

Modificado de: Aranceta J., Serra Ll., Prez C., Mataix J., 1995.

Los diferentes grupos de alimentos ocupan los diferentes estratos de la


pirmide con sus respectivas frecuencias recomendadas de consumo. As, algu-

257
NUTRICIN COMUNITARIA

nos alimentos deben ser ingeridos diariamente y constituyen la base de la pir-


mide, son los cereales y derivados como pan, pasta, arroz y las patatas, cuya fre-
cuencia recomendada de consumo sera seis o ms raciones al da. Estos ali-
mentos, base de la alimentacin, son ricos en hidratos de carbono complejos,
fibra y proporcionan vitaminas B y algunos minerales como hierro y calcio.
Ocupando tambin la base de la pirmide y por tanto con una frecuencia
de consumo tambin diaria, aparecen las verduras, hortalizas y frutas, cuya
frecuencia recomendada es cuatro o ms raciones por da. Las verduras, fru-
tas y hortalizas proporcionan fibra, folatos, y gran variedad de vitaminas. El
estrato ms alto de la base es ocupado por la leche y derivados lcteos, y el
aceite de oliva cuya recomendacin de consumo es de dos a tres raciones al
da. El inters nutricional del grupo de la leche y derivados se debe a que pro-
porciona calcio y riboflavina como nutrientes ms destacados y adems, con-
tienen cantidades variables de grasa dependiendo del proceso de elaboracin.
Al indicar que los alimentos de la base de la pirmide deben de consu-
mirse diariamente no quiere decir que todos deban estar presentes en la die-
ta de un da, sino que tienen que estar presentes los representantes de los
tres estratos de la base de la pirmide, aunque en muchos casos algunos ali-
mentos como el pan, la leche o el aceite de oliva sean de consumo diario.
En la zona media de la pirmide se incluyen los alimentos que deben ser
consumidos algunas veces por semana como son las legumbres, los pescados
y el subgrupo de los huevos, carnes magras y pollo. Las legumbres, por ejem-
plo, deben ser consumidas de dos a tres veces por semana, el pescado de tres
a cinco veces y los huevos no ms de tres o cuatro veces a la semana. El con-
sumo de pollo depender del consumo de otras carnes, ya que aqul las sus-
tituye en gran parte desde un punto de vista nutricional. Adems de protenas,
el grupo de las carnes tambin aporta hierro, oligoelementos, vitaminas y gra-
sa saturada con cantidades variables de colesterol. Las legumbres aportan
hidratos de carbono complejos y fibra, no contienen grasa ni colesterol y son
una excelente fuente de protenas.
La zona alta de la pirmide, su vrtice, est ocupada por los grupos de ali-
mentos en los que se recomienda un consumo restrictivo u ocasional, como son
carnes grasas, bollera, pastelera y heladera que deben ser consumidas pocas
veces al mes. En el caso de las carnes no deben tener la misma consideracin
las piezas grasas, incluidas en el vrtice de la pirmide que las magras que real-
mente presentan una recomendacin de consumo semejante a la carne de pollo.

258
Gua alimentaria del consumidor

La pirmide nutricional incluye adems dos elementos externos como


son el consumo de vino y el ejercicio fsico. Respecto al primero, no tiene por
qu ingerirse, pero en caso de hacerlo se pueden admitir hasta dos vasos de
vino al da, preferentemente de vino tinto. As mismo, y aunque no tenga carc-
ter alimentario, se aconseja una actividad fsica habitual que debe adecuarse
a la realidad fisiolgica e incluso fisiopatolgica de cada individuo.
Las bases actuales de una buena salud incluyen las orientaciones nutri-
cionales recogidas en la pirmide nutricional descrita y el mantenimiento de
un adecuado peso corporal, a lo que debe aadirse obviamente la prevencin
de enfermedades.

GUA ALIMENTARIA DEL CONSUMIDOR

En Espaa, desde 1996 existe tambin una Gua Alimentaria del Consumidor
elaborada por Mataix, Martnez de Vitoria, Aranceta y Sierra en el II Congreso
Nacional de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, y en la que se reco-
gen catorce puntos desarrollados sobre todos aquellos aspectos que deben de
seguirse desde el punto de vista de la alimentacin para conseguir una dieta
tanto saludable como placentera.
Esta gua est redactada en un estilo sencillo pero riguroso con el fin de
que el individuo entienda mediante representaciones grficas atractivas y sim-
ples la realidad de una alimentacin saludable, conocer su peso saludable, etc.
A continuacin se exponen los catorce puntos que constituyen esta gua del
consumidor.

1. Nutrientes y alimentos

Este punto establece las diferencias entre un nutriente, contenido en los ali-
mentos y que es necesario para la salud y los propios alimentos que son aque-
llos productos que se obtienen en los mercados. Adems aclara que no hay nin-
gn alimento o grupo de alimentos completo, es decir, que contenga todos los
nutrientes ni en calidad ni en cantidad suficiente para garantizar un buen esta-
do de salud.

259
NUTRICIN COMUNITARIA

2. La alimentacin como necesidad fisiolgica

Se resalta en este apartado la importancia que tienen los aspectos socia-


les, culturales, familiares, etc. en la alimentacin, de manera que todos ellos
elevan el concepto de alimentacin a un rango muy superior al mero hecho
de cubrir las necesidades nutricionales.

3. No hay alimentos prohibidos

No existen alimentos prohibidos, de modo que lo que hay que hacer es


modificar el consumo de determinados grupos de alimentos pudiendo ser
ms permisivo con unos grupos que con otros.

4. La dieta debe ser variada

Este punto se basa en que la manera de satisfacer las demandas nutricio-


nales es consumir de todos los grupos de alimentos.

5. La dieta debe ser equilibrada

La proporcin de los diferentes grupos de alimentos debe estar balancea-


da o proporcionada, de modo que se consuman ms aquellos con mayores fre-
cuencias recomendadas de consumo. Procurando adems que la dieta sea lo
ms placentera y saludable.

6. Las necesidades energticas y nutricionales


de cada individuo son distintas

Cada individuo presenta unas necesidades energticas y nutricionales


semejantes a las de otros individuos incluidos en su grupo de edad, sexo o
condicin de salud, sin embargo, la individualidad es una caracterstica bsi-
ca en cuanto a la demanda de nutrientes.

260
Gua alimentaria del consumidor

7. Una dieta nutricionalmente correcta no lleva implcita que sea cara

Es casi una constante que la dieta saludable, sin dejar de ser apetecible,
siempre es ms barata que muchos mens que siendo caros representan algn
riesgo para la salud si se consumen habitualmente.

8. Consumir preferentemente alimentos de origen vegetal

9. Moderar el consumo de alimentos de origen animal

Los puntos ocho y nueve hacen referencia a que, en general, los alimen-
tos animales presentan ms riesgo nutricional que los alimentos vegetales.
Ello probablemente sea debido a la modificacin del patrn alimentario a lo
largo de la historia en el sentido de que se han disminuido ciertos alimentos
de origen vegetal como pan, patatas, leguminosas, aumentando paralelamen-
te el consumo de carnes y sus derivados.

10. Moderar el consumo de productos de pastelera y bollera

Conociendo las preocupantes y crecientes cifras de prevalencia de obe-


sidad debe moderarse el consumo de este tipo de alimentos, situados en el
vrtice de la pirmide nutricional, que tienen mucho ms valor calrico y por
tanto aporte energtico que inters nutricional.

11. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas

En este tipo de alimentos existen tres efectos nocivos como son su alto
valor energtico, su escaso valor nutricional a lo que debe aadirse el carc-
ter txico del consumo de alcohol.

12. Moderar el consumo de sal

Su ingesta es muy superior a lo recomendado con lo que implica un ries-


go de hipertensin y enfermedades cardiovasculares ligadas a ella.

261
NUTRICIN COMUNITARIA

13. Mantener un peso saludable

14. Practicar una actividad fsica continua

Acercar a la poblacin las modificaciones dietticas oportunas que redun-


den en una mejora de la salud pblica a travs de la disminucin de la preva-
lencia de enfermedades ligadas a una mala alimentacin no es un objetivo fcil.
Las bases de este objetivo son el conocimiento cientfico de los diferentes
aspectos de la nutricin y la enfermedad as como en el conocimiento epide-
miolgico de las enfermedades. A partir de estas bases, es obligado tratar de
conseguir metas concretas sobre poblaciones concretas a travs de mtodos
que les sean fcilmente comprensibles, siempre teniendo en cuenta que la fina-
lidad ltima es mejorar el estado de salud de la comunidad.

Figura 2: pirmide nutricional propuesta en la Gua del Consumidor.

Modificado de: Mataix J., Martnez-Victoria E., Lpez Frias M. y Maas, M. Escue-
la de Nutricin. Universidad de Granada. 1997.

262
Gua alimentaria del consumidor

BIBLIOGRAFA

ARANCETA BARTRINA J.: Objetivos nutricionales y Guas dietticas. En: Serra Majem Ll. Aranceta
Bartrina J., Mataix Verd J. (eds.). Nutricin y salud pblica: bases cientficas, mtodos y
aplicaciones. Barcelona: Masson, 1995: 324-333.
ARANCETA BARTRINA J.: Objetivos nutricionales y Guas dietticas. Propuesta de la SENC para la
poblacin espaola. En: Serra Majem Ll. Aranceta Bartrina J., Mataix Verd J.: Documen-
to de consenso. Guas alimentarias para la poblacin espaola. Barcelona: SG editores-
Sociedad espaola de nutricin comunitaria, 1995: 127-162.
MATAIX VERD J., CARAZO MARN E.: Nutricin para educadores. Madrid: Ediciones Daz de Santos, 1995.
MATAIX VERD J., MARTNEZ DE VITORIA E., LPEZ FRAS M.: Gua del consumidor. Granada: Universi-
dad de Granada-Junta de Andaluca, 1997.

263
Noviembre, 2015
La gran oferta alimentaria existente
en las sociedades desarrolladas no induce,
necesariamente, un modelo nutricional adecuado
a la mejora del nivel de salud de la poblacin.
En nuestro medio, la dieta diaria se configura ms
en base a aspectos ldicos, gastronmicos, de imagen
social y de escasa disponibilidad de tiempo que
pensando en la trascendencia vital de su estructura.

La Nutricin Comunitaria es la parte de la Nutricin


Aplicada que se ocupa de aspectos vinculados
a la alimentacin y a la salud pblica desde una
perspectiva de colaboracin y consenso
con los grupos sociales organizados, en un hbitat
determinado y con un objetivo ltimo de promocin
de la salud.

En este libro, destacados autores revisan


los principales temas relacionados con esta disciplina
de creciente inters y candente actualidad.

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ISBN 978-84-8102-771-6

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