Trastornos del Calcio

El calcio tiene un papel

fundamental en mltiples
funciones fisiolgicas y
vitales.
EXCITABILIDAD NEUROMUSCULAR

ESTABILIZACIN DE MEMBRANA CELULAR

2% 98% CONTRACTILIDAD MUSCULAR

COAGULACIN

RESPUESTA INMUNE
Cifras normales de calcio Equivalencias del calcio 1
8.5 - 10.5 mg/dL mmol = 2 mEq = 40 mg
Distribucin en plasma
40% unido a protenas plasmticas (principalmente albmina)
10% formando complejos con aniones (fosfato, citrato, bicarbonato)
50% circulando libre en forma inica (el nico biolgicamente activo)
Las proporciones del calcio inico pueden variar de forma independiente
al calcio total segn:
Concentracin protenas plasmticas: niveles bajos de albmina causan
descenso del Ca++ total, pero no del Ca++ inico. Sin repercusin clnica
Concentracin aniones: la elevacin de fosfatemia reduce el calcio inico
Cambios pH
Alcalosis: aumenta la unin del Ca++ a la albmina y disminuye el Ca++
inico.
Acidosis: disminuye unin del Ca++ a la albmina y aumenta el Ca++
inico.
 FACTORES REGULADORES DEL CALCIO
Aumenta la reabsorcin de calcio por el tbulo renal
y el sistema gastrointestinal (e inhibe la de fsforo) y
aumenta la resorcin sea (salida de calcio fuera del
PTH
hueso).
Produce aumento de calcio y descenso de fosfato.
Regulada por la calcemia
Facilita la absorcin intestinal de calcio y fsforo.
Aumenta la reabsorcin tubular de calcio.
VITAMINA D Para activarse necesita hidroxilacion heptica
(calcitriol) (calcidiol) y renal (calcitriol, es el metabolito activo).
Es estimulada por la PTH y por descensos de calcio
y fsforo
Inhibe la resorcin sea y disminuye el calcio.
CALCITONINA
Regulada por la calcemia.
HIPOCALCEMIA < 8 mg/dl
La hipocalcemia es la
diminucin del calcio total por
debajo de 8 mg/dl o de la CONCEPTO DE HIPOCALCEMIA
fraccin del calcio inico por
debajo de 4.7 mg/dl. La Calcio srico total < 8 mg/dl
hipocalcemia impide que la Calcio srico total < 4.7 mg/dl
troponina inhiba la interaccin
actina-miosina, resultando en
un aumento de la excitabilidad
muscular
Etiologa de la hipocalcemia
La causa ms frecuente del descenso del calcio en plasma es la hipoalbuminemia. Segn el
mecanismo fisiopatolgico se divide:

PTH descendida Ciruga: tiroides, paratiroides, cabeza y cuello. Es la causa ms frecuente.

Autoinmune.
Hipomagnesemia severa: < 1 mg/dl.
Otros: radiacin, infiltracin neoplsica, granulomatosa, enfermedades por deposito.

PTH elevada Dficit de vitamina D o resistencia

Depsito extravascular de calcio
Patologa grave: sepsis, quemaduras graves. Por efecto del lactato como quelante
del calcio y defectos de secrecin y eficacia de PTH.
Politransfusin de sangre: el citrato usado como anticoagulante es un quelante del
calcio. Aqu el calcio total es normal, baja el calcio inico.
Alteraciones metabolismo magnesio

Frmacos Aminoglucsidos, cimetidina, teofilina, heparina, quimioterpicos, bifosfonatos

Clnica de la hipocalcemia
Depende del valor del calcio inico y de la velocidad de instauracin. Las hipocalcemias crnicas
suelen ser asintomticas.

Tetania
Es el sntoma ms caracterstico. Por hiperexcitabilidad neuromuscular.
Leve: hormigueo peribucal, parestesias de manos y pies, calambres.
Grave: espasmo carpopedal, laringoespasmo y convulsiones. Suele ocurrir con
calcemia total < 7-7.5 mg/dl (< 4.3 mg/dl de calcio inico).
Signos tpicos de tetania:
Chovstek: contraccin musculatura facial ipsilateral al percutir sobre el nervio facial delante del
pabelln auricular
Trousseau: espasmo carpopedal al comprimir con manguito de presin por encima de la presin
sistlica durante 3 minutos.
Clnica de la hipocalcemia
Otros sntomas

Alteraciones neuropsiquitricas: Convulsiones, inestabilidad

emocional, ansiedad, depresin, confusin, alucinaciones, psicosis.
Son reversibles.
Alteraciones cardiovasculares: Hipotensin, disfuncin miocrdica
(reversible), prolongacin del QT, arritmias, paro cardiaco.
Papiledema: En hipocalcemia grave. Puede cursar con hipertensin
intracraneal. Es reversible.
Diagnstico de la hipocalcemia
La mayora de los laboratorios miden el calcio srico total, que se modifica si las protenas
plasmticas estn alteradas. Por ello es aconsejable solicitar el calcio corregido o en su defecto se
aumenta el calcio en 0.8 mg por cada gramo descendido de las protenas plasmticas.

Pruebas complementarias
Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, magnesio,
Bioqumica fsforo, protenas totales, AST, ALT. Una vez confirmada la
hipocalcemia solicitar PTH
Gasometra Venosa, arterial si disnea.
Coagulacin si sospecha de patologa grave, radiografa de
Otros trax, electrocardiograma.
 No administrar calcio con
Tratamiento de la hipocalcemia bicarbonato o fosfato juntos porque
Generalidades forman sales de calcio insolubles.

Depender de la severidad de los sntomas y de la causa.

Objetivo: calcio srico total corregido > 8 mg/dl.
Si hay acidosis metablica corregir primero el calcio y
despus el pH.
Si hay alteraciones del magnesio corregir primero el
magnesio.
Sospechar hipomagnesemia ante hipocalcemia no
corregida tras 24 horas de tratamiento.
Si hay hiperfosfatemia corregir primero la hiperfosfatemia.
Hipocalcemia leve o crnica (7.5-8 mg/dl)
Carbonato clcico VO a dosis de 1 gr/8h.
Si no hay mejora clnica pasar a calcio IV.
Hipocalcemia sintomtica, aguda grave, QT prolongado
La calcemia < 7.5 mg/dl es una emergencia mdica y hay que tratarla de forma inmediata. El
Objetivo radica en mejorar la clnica ms que en corregir totalmente la hipocalcemia.
Indicado el calcio IV
- Gluconato clcico al 10% (amp 10 ml con 90 mg de Ca++ elemento)
- Cloruro clcico al 10% (amp 10 ml con 270 mg de Ca++ elemento), administrar por va
central dada su irritabilidad vascular.
Gluconato clcico
- Dosis inicial: 2 amp en 100 ml de SG 5% a pasar en 20 minutos. El efecto dura 2-3 horas.
- Dosis mantenimiento: 6 amp en 500 ml de SG 5% a 100 ml/h. Velocidad inicial 50 ml/h
(50 mg/h). Generalmente requieren 0.5-1.5 mg/kg/h. Monitorizar paciente y analtica
cada 4-6 horas
 HIPERCALCEMIA
> 10.5 mg/dl

CONCEPTO DE HIPERCALCEMIA
Calcio srico total > 10.5 mg/dl
Calcio inico > 5.6 mg/dl
Etiologa de la hipercalcemia
El 90% se debe a hiperparatiroidismo y neoplasias malignas.

Neoplasias: metstasis seas, neoplasias malignas (mieloma, pulmn,

mama, prstata, rin, linfoma), liberacin de sustancias PTH-LIKE o
produccin ectpica de vitamina D.
Hormonales: hiperparatiroidismo (primario o secundario), sndromes MEN,
hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma.
Insuficiencia renal crnica
Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sarcoidosis, etc.
Farmacolgicas: intoxicaciones (vitaminas D y A, teofilinas, AAS),
tratamiento con tiazidas o litio, sndrome leche-alcalinos, estrgenos.
Otras: inmovilizacin prolongada, rabdomiolisis, hipercalcemia
hipocalcirica familiar, acromegalia.
Clnica de la hipercalcemia
Independientemente de la etiologa. Depende de la severidad de la hipercalcemia y de la
velocidad de instauracin.

CLASIFICACIN DE LA HIPERCALCEMIA SEGN EL CALCIO SRICO TOTAL

> 10.5 mg/dl Asintomticos o sntomas
Leve
inespecficos
12-14 mg/dl Crnica: puede tolerarse bien
Moderada
Aguda: puede dar sntomas graves
Grave > 14 mg/dl Riesgo de parada cardaca y coma
Clnica de la hipercalcemia
Continuacin

Generales especficos
Polidipsia, anorexia, astenia, debilidad muscular, falta de concentracin y confusin mental.
Sistema cardiovascular
Hipertensin arterial, bradicardia, bloqueos de rama y AV, aplanamiento onda T,
acortamiento QT, arritmias graves y aumenta toxicidad digoxina.
Digestivo
Nauseas, vmitos y estreimiento.
Renales
Poliuria por alteracin de la reabsorcin de agua y electrolitos, insuficiencia renal aguda
(vasoconstriccin e hipovolemia secundaria a la poliuria) e insuficiencia renal crnica
(destruccin clulas tubulares, fibrosis, nefrocalcinosis).
Neuropsiquitricas
Ansiedad, depresin, falta de atencin, letargia, confusin, estupor, coma. Ms frecuentes en
ancianos y elevaciones bruscas
Diagnstico de la hipercalcemia
Realizar historia clnica detallada, sobre todo preguntar por frmacos y realizar exploracin
fsica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, protenas totales, hemograma.
Otros Radiografa de trax, electrocardiograma.
Adicionales segn Gasometra, PTH, calciuria de 24 horas,
hallazgos

Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia de origen

Se asocia a mujeres entre la 3 y 5 neoplsico
dcadas de la vida, con pocos PTH normal, se asocia a sndrome
sntomas, hipofosfatemia, aumento constitucional, hipercalciuria y son
de PTH, hipercalciuria, clculos frecuentes las crisis de
renales y acidosis metablica hipercalcemia grave.
hiperclormica.
Tratamiento de la hipercalcemia
Los pilares en el tratamiento de la hipercalcemia son: hidratacin adecuada, aumentar la
eliminacin renal de calcio, inhibir la resorcin sea.

Hipercalcemia leve (> 10.5 mg/dl)

No suelen requerir tratamiento inmediato. Hidratacin correcta. Tratar enfermedad de base. Evitar
factores desencadenantes: tiazidas, litio, AAS, deshidratacin, inmovilizacin prolongada y alta ingesta
de calcio.
Hipercalcemia moderada (12-14 mg/dl)
Crnica o asintomtica:
Igual que hipercalcemia leve.
Aguda o sintomtica:
Hidratacin: comenzar 200-300 ml/h las primeras horas para conseguir diuresis entre 100-150
ml/h, despus en funcin de resultados y caractersticas del paciente.
Furosemida: slo en caso de insuficiencia renal o cardaca.
Bifosfonatos, calcitonina, glucorticoides: valorar en caso de alteracin del sensorio.
 Hipercalcemia grave (> 14 mg/dl)
Monitorizar la frecuencia y ritmo cardacos, la presin arterial y la diuresis.
Biosfatos
Disminuyen la resorcin sea. Efecto mximo a las 48-96 horas y se prolonga 2-4 semanas. De eleccin en
hipercalcemia secundaria a neoplasias.
Zoledronato IV (el ms potente) 4 mg en 100 ml SSF a pasar en 15 minutos.
Pamidronato IV 60-90 mg en 500 ml SSF a pasar en 4 horas.

Calcitonina
Inhibe la resorcin sea y aumenta excrecin renal de calcio. Inicio de accin a las 4-6 horas y una duracin mxima
de 48 horas. La principal indicacin es la hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo. Se administra junto a SSF y
bifosfonatos. Recomendable realizar test SC de hipersensibilidad previo con 0.1 ml de una solucin de 10 UI/ml.
Dosis SC o IM: 4-8 UI/kg. Se repite la calcemia a las 6 horas y si es efectivo pautar cada 6-12 horas.

Glucocorticoides
Inhiben la resorcin sea y la absorcin intestinal de calcio. La principal indicacin es la hipercalcemia secundaria a
exceso de vitamina D, mieloma, linfoma, sarcoidosis o tuberculosis. Dosis inicial: hidrocortisona IV 100-300 mg/8-
12h o metilprednisolona 40-80 mg/6-8h.
Dosis de mantenimiento: Prednisona VO 20-40 mg/da
 Hemodilisis
Siempre con estabilidad hemodinmica. Indicada en:
Contraindicacin sobrecarga de volumen:
insuficiencia renal severa o ICC.
Hipercalcemia 18-20 mg/dl o clnica neurolgica.