INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NMERO 46

ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS

SESIN ACADMICA 25/10/2017

TRAUMA DE ABDOMEN.
 CASO CLINICO

Se trata de paciente masculino de 27 aos de edad, acude a la unidad trado en ambulancia de

servicios mdicos municipales, posterior a sufrir accidente vehicular.

Por interrogatorio directo se obtiene la siguiente informacin:

Antecedentes de relevancia:

Niega patologas cronicodegenerativas, antecedentes quirrgicos y trasfusiones, no alergias,

alcoholismo ocasional, niega otras toxicomanas, labora como repartidor de pizza.

Principio y evolucin del padecimiento actual.

Refiere que el da de hoy a las 14:30 horas, se trasportaba en motocicleta, portando casco, por una
vialidad de baja velocidad y es impactado en llanta trasera por un automvil, pierde el control de la
motocicleta cayendo de lado izquierdo e impactndose el costado sobre el machuelo de banqueta,
la motocicleta cae sobre su pierna izquierda. Niega perdida del estado de alerta, no se puede
incorporar por dolor en extremidad inferior izquierda, es auxiliado por servicios mdicos
municipales.

Exploracin fsica.

Se recibe paciente a las 15:00 hora, a su ingreso paciente en las siguientes condiciones:

Signos vitales: TA: 130/80 mmHg, FC: 93 latidos por minuto, FR: 22 respiraciones por minuto, T36C,
Saturando a 98%, con FiO2 21%, Escala de coma de Glasgow de 15.

General: Paciente con facies de dolor, refiere intenso dolor en tobillo izquierdo, con regular estado
de hidratacin y buena coloracin mucotegumentaria, habitus endomrfico.

Neurolgico: Alerta, consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, normocefalo, pupilas

isocricas, normorreflcticas, movimientos oculares respetados, fuerza muscular conservada de
forma bilateral, excepto en extremidad inferior izquierda por lesin, sin datos de focalizacin o de
lateralizacin, con respuesta plantar flexora bilateral.

Hemodinmico: Estable, con PAM de 96. Precordio rtmico, taquicrdico, con ruidos cardiacos de
adecuada intensidad, sin agregados. Pulsos perifricos palpables, con llenado capilar de 2 segundos.

Respiratorio: Con respiracin espontanea, frecuencia respiratoria de 22, saturando a 98% al aire
ambiente. Trax simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, sin datos de
dificultad respiratoria, a la auscultacin con murmullo vesicular presente, sin adventicios.

Gastro-Metabolico: Abdomen plano, dermoabrasin en flanco izquierdo que se extiende a regin

lumbar, con peristlsis presente, de adecuada frecuencia, blando, depresible, refiere discreto dolor
a la palpacin media en hipocondrio y flanco izquierdo, no megalias palpables, no datos de irritacin
peritoneal.
Hemato-infeccioso: Sin datos de hemorragia activa, afebril, sin foco infeccioso aparente a la
exploracin fsica.

Genito-urinario: Genitales acorde a edad y sexo.

Musculo-esqueltico: Extremidad inferior izquierda con deformidad a nivel maleolar, presencia de

aumento de volumen y equimosis, intenso dolor a la palpacin, resto sin alteraciones.

AUXILIARES DIAGNOSTICO:

*Exmenes de laboratorio:

Biometra hemtica: Hb: 14.6 g/dl, Hto: 46.2%, Pqt: 268 mil, Leucocitos de 12.81 mil, neutrfilos de
72.8%,

Tiempos de coagulacin: TP; 11.9/11.5, TPT: 27.1/32.6

Qumica sangunea: glucosa 123 mg/dl, Cr: 0.8 mg/dl.

Electrolitos sricos: Fosforo: 4 mg, Calcio: 8.4 mg, Cloro: 106 mmol/l, Potasio: 4.3 mmol/l, Sodio 143
mmol/l, Magnesio: 1.1 mg/dl.

*Radiografas de cervical, trax, pelvis, sin datos patolgicos, de tobillo izquierda con trazo de
fractura en tibia distal.

*ULTRASONIDO FAST: sin evidencia de lquido libre.

Se realiza inmovilizacin de extremidad inferior izquierda por servicio de traumatologa y se ingresa

a observacin adultos ya que amerita manejo quirrgico de fractura tibial.

A las 17:00 horas se reporta por parte de enfermera que paciente refiere intenso dolor abdominal,
por lo que acude a revalorarlo, encontrando paciente plido, diafortico, con facies de dolor, con
los siguientes signos vitales: TA: 90/50, FC: 110, FR:22, T36.5C, saturando a 96% sin uso de oxigeno
suplementario. A la exploracin abdominal encuentra discreta distensin, rigidez de pared
abdominal ausencia de ruidos peristlticos, con hiperbaralgesia, intenso dolor abdominal que
impide la adecuada exploracin fsica.

Se toma gasometra arterial que reporta Ph 7.27, PCO: 30, PO2: 65, HCO3: 8, BE: -15, Sat O2 97%

Control de biometra hemtica con Hemoglobina de 8.3 mg/dl y hematocrito de 25%.

GUIA DE ESTUDIO
1.- defina cinemtica de trauma y de lo referido del paciente que ms interrogar para conocer
la cinemtica por la que paso el paciente.

Se trata en este caso de un trauma cerrado de abdomen, segn el ATLS, se puede dividir en trauma
de abdomen cerrado y abierto, en este caso que es cerrado, puede haber:

Un impacto directo: golpes contra el borde de algn objeto (como volantes, puertas, banquetas,
etc.) en este caso estos objetos golpean fuertemente al paciente, pudiendo causar compresin y
lesin por aplastamiento de las vsceras abdominales y la pelvis, pudiendo causar ruptura de las
vsceras intraabdominales, con hemorragias secundarias.

Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesin por aplastamiento que puede suceder cuando
en colisiones vehiculares pueden sufrir lesiones por desaceleracin, en las que ocurre un
movimiento diferencial entre las paredes fijas y mviles del cuerpo, ejemplo de ello son laceraciones
del hgado y del bazo, ambos objetos mviles a nivel de sus ligamentos de fijacin.

En este caso de trata de una combinacin de ambos un impacto directo con lesiones por
cizallamiento en un trauma cerrado de abdomen.

Segn el ATLS los rganos que con mayor frecuencia sufren un trauma cerrado son el bazo (40-55%),
hgado (35-45%) y el intestino delgado (5-10%).

La falta en la compresin del mecanismo de lesin puede derivar en un bajo ndice de sospecha y
en lesiones inadvertidas tales como:

Subestimacin de la energa transferida al abdomen en el trauma cerrado.

Lesiones viscerales y vasculares causadas por heridas externas pequeas de baja velocidad, sobre
todo de arma blanca y por fragmentos metlicos.

Subestimacin de la cantidad de energa transferida en heridas de alta velocidad, que lleva a no

advertir lesiones tangenciales a la trayectoria del proyectil.

Segn el ATLS la compresin del mecanismo de lesin facilita la identificacin temprana de

potenciales lesiones, orientndonos as a los estudios necesarios en cada paciente para su
evaluacin y as poder identificar lesiones que comprometan la vida.

La historia clnica y examen fsico nos pueden sugerir las posibles lesiones intraabdominales a las
cuales nos estamos enfrentando, el tipo de fuerza aplicada y el rea de impacto, as como la altura
de la cada, la deformidad del vehculo, el uso de casco, o algn tipo de proteccin, son factores que
nos hacen pensar en una posible lesin intraabdominal. Las guas refieren que siempre debemos
hacernos dos preguntas: existe una lesin abdominal? esta lesin requiere intervencin
quirrgica?

En este caso el paciente se refiere:

Refiere que el da de hoy a las 14:30 horas, se trasportaba en motocicleta, portando casco, por una
vialidad de baja velocidad y es impactado en llanta trasera por un automvil, pierde el control de la
motocicleta cayendo de lado izquierdo e impactndose el costado sobre el machuelo de banqueta,
la motocicleta cae sobre su pierna izquierda. Niega perdida del estado de alerta, no se puede
incorporar por dolor en extremidad inferior izquierda, es auxiliado por servicios mdicos
municipales.

En este caso sera conveniente saber a cuantos kilmetros viajaba el paciente, si sali proyectado y
cuantos metros, eso no s ayudara a poder sabes la intensidad del impacto, as como si haba algn
objeto adems de la banqueta con la que se golpe. Para pacientes con lesiones por cada, es
importante saber la altura de la cada para determinar el potencial de lesin por desaceleracin. La
informacin sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la escena puede
ser obtenida tambin del personal que provey asistencia pre hospitalaria.

2.- Qu lesiones podra presentar el paciente y por qu?:

En cuanto al traumatismo en general debemos descartar lesiones a todos los nieles de la anatoma
corporal, ya que estamos ante un paciente poli traumatizado, se debe sospechar de lesin en
columna cervical, as como siempre debemos descartar trauma torcico, con probable contusin
pulmonar, por la cinemtica del paciente, aunque en ese caso no se refiere ningn dato que nos
haga sospechar de lo anterior.

En cuanto a lo abdominal, el paciente refiri trauma en la regin de flanco izquierdo, y a la

exploracin fsica se refiri Abdomen plano, dermoabrasin en flanco izquierdo que se extiende a
regin lumbar, con peristlsis presente, de adecuada frecuencia, blando, deprecible, refiere
discreto dolor a la palpacin media en hipocondrio y flanco izquierdo, no megalias palpables, no
datos de irritacin peritoneal, esto en cuanto a la exploracin inicial, sin embargo en exploracin
posterior refieren discreta distensin, rigidez de pared abdominal ausencia de ruidos peristlticos,
con hiperbaralgesia, intenso dolor abdominal que impide la adecuada exploracin fsica. Por lo que
se puede sospechar de lesin en rganos localizados en esa zona como bazo, intestino delgado y
grueso, segn anatoma:
Las lesiones que el paciente puede presentar pueden r desde contusiones hasta rupturas de rganos
intraabdominales.

3.- Del abordaje inicial que se realiz al paciente, considera que hiso falta algo, si es as que ms
le hara usted?

En todo paciente politraumatizado se debe iniciar por el ABCD, en este caso tambin considerar que
las lesiones retroperitoneales pueden pasar desapercibidas hasta que el sagrado es muy
importante, y ahora si da datos de abdomen agudo.

En cuanto a la A: el paciente presenta de manera inicial con un Glasgow de 15, as como consiente
y hablando, por lo que se puede intuir que el paciente tiene despejada y respetada la va area, aqu
podemos decir que la columna cervical esta respetada, ya que a la exploracin fsica que refieren
no hay limitacin un dolor a la movilizacin de columna cervical.

En cuanto a la B: se refiere al paciente con buena saturacin, arriba de 98%, lo que nos habla que
no es necesario en este caso oxigeno suplementario.

En cuanto a la C: se refiere con datos de inestabilidad hemodinmica, con cifras tensionales dentro
de parmetros normales, sin datos de taquicardia inicial, sin embargo en todo paciente
politraumatizado, existe el riesgo de lesin orgnica importante, por lo que se debe canalizar con
dos vas, de calibre grueso, cruzar paquetes globulares, as como estar monitorizando cifras
tensionales, as como datos de hipoperfusin tisular como llenado capilar, uresis media horaria,
taquicardia, etc., para vigilar datos de bajo gasto que nos estn advirtiendo que nuestro paciente
presenta un choque hipovolmico, en este caso no se continuo con l monitorizacin estricta del
paciente.

En cuanto a la D: no se reporta ningn tipo de alteracin neurolgica a ningn nivel, se refiere

Glasgow 15 a su ingreso. Niegan TCE.

En cuanto a la E: en este caso, y en el caso de todo paciente politrauma, es una parte vital del
abordaje inicial, ya que debemos exponer al paciente y revisarlo de manera rpida, pero minuciosa,
ya que aqu es donde podemos darnos cuenta de lesiones que amenacen la vida del paciente de
manera inmediata, como en el caso de este paciente se refiri dolor en hipocondrio y flanco
izquierdo, con dermoabrasiones a este nivel, por lo que debemos tener mayor nfasis en buscar
lesiones a este nivel, se debe realizar una exploracin completa, la cual se debe caracterizar por
inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, seguido de una evaluacin de la estabilidad plvica,
ya que las lesiones retroperitoneales se caracterizan por lesin directa a organismos a este nivel,
por lo que se debe realizar estabilidad plvica, examen uretral, perineal, rectal, vaginal y de los
glteos.

En la inspeccin, el paciente debe ser totalmente desvestido, cuidando de no caer en hipotermia,

ya que esta descrito que esto contribuye a la persistencia del sangrado, hay que inspeccionar los
flancos, el escroto y la regin perineal, y buscar sangre en el meato uretral, laceraciones,
contusiones o hematomas en perin, vagina, recto o regin gltea, que sugiere fracturas plvicas
abiertas. No olvidar la auscultacin abdominal, ya que la sangre o el contenido gastrointestinal libre
puede producir leo, resultando en la perdida de ruidos intestinales, sin embargo, en el ATLS refieren
que este hallazgo es inespecfico ya que el leo tambin puede ir causado por lesiones extra
abdominales. Estos hallazgos resultan ms tiles cuando son normales al principio y luego cambian
durante la evolucin del cuadro. La percusin y palpacin de la cavidad abdominal pueden poner de
manifiesto datos de irritacin peritoneal, estando presente, no se requiere del signo de rebote
positivo, ya que puede causar ms dolor innecesario. Se debe valorar la estabilidad plvica, ya que
las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente, por ello, el diagnostico debe hacerse cuanto
antes para iniciar la reanimacin, una hipotensin inexplicada, segn el ATLS, puede ser la nica
manifestacin inicial de una fractura pelviana importante con inestabilidad del complejo ligamento
posterior. Se debe sospechar inestabilidad del anillo plvico en los pacientes con fracturas de pelvis
que presenta hipotensin y que no tienen otra fuente de sangrado.

En el servicio de urgencias contaos con el ultrasonido FAST as que eso nos ayuda para detectar de
forma temprana lesin intraabdominal, lo que no se refiri en este caso por una bsqueda a nivel
retroperitoneal, solo refieren exploracin abdominal. El ATLS refiere que los pacientes con un
estado hemodinmico alterado requieren una evaluacin rpida, eso puede hacerse tanto con una
evaluacin FAST o LPD, la nica contraindicacin para hacer estos estudios es la existencia de una
indicacin de laparotoma.

El tratamiento de los traumatismos cerrados y penetrantes de abdomen y pelvis incluye:

Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular

El rpido reconocimiento de la fuente de hemorragia con maniobras para controlarla

Laparotoma

Estabilizacin plvica

Embolizacin angiogrfica
Delinear el mecanismo de lesin

Examen fsico inicial meticuloso y repetido con intervalos regulares

Seleccionar las medidas diagnsticas especiales necesarias y hacerlas con la menor prdida de
tiempo

Mantener un alto ndice de sospecha en relacin a lesiones ocultas vasculares y retroperitoneales.

4.- Cules seran los estudios de gabinete que solicitara al paciente y que esperara encontrar?

Segn el ATLS, cualquiera de los pacientes hemodinamicamente estables que presenten cualquiera
de los siguientes signos requieren estudios adicionales:

Alteraciones de la conciencia (posible trauma de crneo, intoxicacin alcohlica, uso de drogas)

Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesin medular).

Lesiones de estructuras adyacentes, como costillas bajas, pelvis, columna lumbar.

Examen fsico dudoso

Perdida de contacto prolongada en el paciente, por ejemplo, anestesias por lesiones extra
abdominales o estudios radiolgicos largos.

Signo del cinturn de seguridad (contusin de la pared abdominal) con sospecha de lesin
intraabdominal.

Cuando e sospecha de lesiones intraabdominales, varios estudios pueden brindar informacin til,
no obstante, estos estudios no deben demorar el abordaje y tratamiento del paciente.

En este caso de manera inicial se debe realiza el ECO FAST, donde se puede evidenciar de manera
indirecta algn perforacin de visera hueca o sangrado intraabdominal con la presencia de lquido
libre en cavidad, tambin se debe hace en todo paciente politraumatizado radiografas de trax
buscando contusin pulmonar, fractura de costillas, datos de enfisema subcutneo que nos puede
hablar de perforacin, elevacin de hemidiafragmas o datos de hemotorax o neumotrax, as como
radiografas de columna cervical, pelvis y extremidades afectadas para descartar lesiones seas,
tambin ayudara una radiografa de abdomen para en al cual buscaramos aire, niveles hidroaereos,
etc.

Algo que sugiere el ATLS es el lavado peritoneal diagnostico (que no he visto que en urgencias lo
hagamos), se refiere con un estudio rpido para detectar hemorragia. Aunque es un mtodo
invasivo, permite investigar una posible lesin de vscera hueca, tiene el 98% de sensibilidad para
detectar sangrados intraperitoneales, debe ser realizado por un equipo quirrgico con el paciente
hemodinamicamente descompensado y con mltiples trauma cerrado o penetrante, este est
indicado tambin en pacientes con trauma cerrado compensados hemodinamicoamente en los
cuales no se dispone de ecografa o tomografa. Como contraindicaciones relativas de este
procedimiento estn cirugas abdominales previas, obesidad mrbida, cirrosis avanzada y
coagulopatias previa. En pacientes con alteraciones hemodinmicas, la aspiracin libre de sangre a
travs del catter o de contenido intestinal, fibras vegetales o bilis es indicacin de laparotoma, si
no se loga aspirar sangre (10 ml) ni contenido intestinal se puede hacer lavado peritoneal con ss al
0.9% con 1000 cc (nios 10ml/kg), la prueba se considera positiva si se obtienen >100 000 glbulos
rojos/mm, >500 leucocitos/mm, o una tincin positiva de Gram para bacterias.

La TAC abdominal se sugiere en pacientes hemodinamicamente estable, como en el caso del

paciente de manera inicial, , esta proporciona informacin sobre lesiones de rganos especficos y
su extensin, pudiendo diagnosticar lesiones de rganos retroperitoneales y plvicos. Algunas
lesiones gastrointestinales diafragmticas y pancreticas pueden pasar inadvertidas en la TAC, si no
existe lesin heptica no esplnica, la presencia de lquido libre e cavidad sugiere lesin de tubo
digestivo o del mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran esto como una indicacin de
laparotoma temprana (cosa que nunca pasa en urgencias de la 46 ).

El ATLS tambin sugiere la realizacin de estudios con contraste para detectar lesiones especficas,
especificando que esto nunca debe demorar el tratamiento urgente del paciente, entre los estudios
sugeridos estn ureterografia, cistografa, pielografia intravenosa, estudios gastrointestinales con
contraste.

5.- Describa la tcnica correcta para el eco FAST describiendo los hallazgos por buscar en cada una
de las ventanas.

Segn el ATLS, la evaluacin por ecografa focalizad en trauma, la evaluacin con ultrasonido FAST
es uno de los dos estudios rpidos para identificar hemorragia, debe ser hecho por mdicos con el
entrenamiento apropiado para detectar hemoperitoneo.

Con el equipamiento adecuado y en manos experimentadas, el estudio tiene una sensibilidad,

especificidad y precisin comparable al LPD para detectar liquido libre, es un mtodo rpido, no
invasivo, preciso y fcil de realizar, puede detectar una de las causas de hipotensin no
hipovolmica, el taponamiento cardiaco, se obtienen imgenes del pericardio, fosa hepatorrenal,
fosa esplenorrenal y pelvis o fondo de saco de Douglas, luego de completa el estudio inicial se puede
repetir a los 30 minutos y as detectar hemoperitoneo progresivo.

TCNICA

Se requiere disponer de un equipo de ultrasonido porttil o transportable, que pueda ser utilizado
dentro del box de reanimacin, sin entorpecer las maniobras de resucitacin. Existen actualmente
en el mercado mltiples equipos compactos porttiles diseados para este fin. Se utiliza un
transductor sectorial convexo de 2 a 5 MHz en programa abdominal general.

La tcnica de exploracin consiste en una exploracin rpida sistematizada que incluye la evaluacin
de 4 zonas. Estas son:

1. Epigastrio: se evala el lbulo izquierdo del hgado, la parte alta de los grandes vasos y orientando
el transductor hacia craneal se visualiza el corazn y espacio pericrdico.

2. Cuadrante superior derecho: En esta ubicacin se visualiza el hgado, rin derecho y el espacio
hepatorrenal (Fondo de saco de Morison). Adems se evala el receso costofrnico derecho en
bsqueda de derrame pleural.

3. Cuadrante superior izquierdo: Se debe visualizar bazo, rin izquierdo, gotera parietoclica
izquierda y el receso costofrnico izquierdo.

4. Pelvis: Evaluacin de la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y de fondo de saco de Douglas

en la Mujer, en bsqueda de lquido libre. Normalmente la exploracin dura no ms de 2 o 3
minutos. El momento de la realizacin debe ser definido caso a caso, pudiendo ser parte de la
evaluacin inicial o ser realizado en una etapa secundaria.

Michael F. Rotondo, M. F., John Fildes, M. F., & Karen J. Brasel, M. M. (2012). Soporte Vital Avanzado
ATLS 9na edicion. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS, 121-155.
Trauma FAST (focused abdominal sonography for trauma), departamento de diagnostico por
imagen clnica de chilie. REV MED CLIN CONDES 2013; 24 (1) 63-67