Universidad Mayor de San Simn DSS/FRM N 01

SOLICITUD BECA COMEDOR AO : 2018

I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Cdigo SISS: 201511430 CI:8682748 Exp.: COCHABAMBA Tipo Sangre: O+
Ap. Paterno: CRUZ Ap. Materno: TORREZ Nombres: GLADYS
Fecha Nacimiento: 06/05/1997 Sexo: FEMENINO Estado Civil: SOLTERO (A)
Lugar Nac.: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov.: CHAPARE Mun.: Sacaba
Direccin actual CBBA, Prov.: CHAPARE Mun.: Sacaba
Calle/Av./Parque/Pasaje: OTB CATACHILLA BAJA
Zona: VILLA OBRAJES Barrio: OTB CATACHILLA BAJA
Telfono: Celular: 71702988

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS

1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: U.E. GERMAN BUSCH B Ao: 2014
Pas: BOLIVIA Depto: COCHABAMBA Prov.: TIRAQUE
Mun.: Tiraque Tipo de Colegio: FISCAL RURAL
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingres: UMSS Ao: 2015
Facultad: CIENCIAS ECONOMICAS Carrera: CONTADURIA PUBLICA
Carrera actual: LICENCIATURA EN CONTADURIA PUBLICA Plan estudio: 89801
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres: CRUZ CHOQUETOPA NARCISO
Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento: 29/10/1973
Institucin trabajo: CHOFER Salario: 1800
Lugar Trab: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CHAPARE Mun.: Sacaba

MADRE Apellidos y Nombres: TORREZ ELIZA

Estado Civil: CASADO (A) Fecha de nacimiento: 14/09/1981
Institucin trabajo: LOBORES DE CASA Salario: 0
Lugar Trab: BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CHAPARE Mun.: Sacaba

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
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 Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

HERMANO(A) Apellidos y Nombres:

Estado Civil: Fecha nacimiento: Ocupacin:
Institucin trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:

IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE

Vivienda padres: PROPIA - CONDICIONES PRECAR Con quin vive?: PADRE Y MADRE
Vivienda postulante: GRATUITA, HOGAR O INTERNADO Recibe alementacin: SU FAMILIA

1. Responsable(s) econmico(s)
Apellidos y Nombres: CRUZ CHOQUETOPA NARCISO Fecha nac.: 29/10/1973
Estado Civil: CASADO (A) Relacin Familiar: PADRE
Institucin trab.: TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA Otros ingresos: 0
Cargo que desempea: CHOFER RADIO TAXI Salario: 1800
Lugar, Pas:BOLIVIA Dpto: COCHABAMBA Prov: CHAPARE Mun.: Sacaba
Sector Trabajo: SECTOR PRIVADO Categora Ocupacional: TRABAJADOR CUENTA PROPIA

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 Apellidos y Nombres: Fecha nac.:
Estado Civil: Relacin Familiar:
Institucin trab.: Otros ingresos:
Cargo que desempea: Salario:
Lugar, Pas: Dpto: Prov: Mun.:
Sector Trabajo: Categora Ocupacional:

2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente sealar

Cargo que desempea:
Institucin trab.: Salario:
Dedicacin: Sector trab.: Tiene hijo(s):

3. Egresos econmicos MENSUALES del POSTULANTE

Vivienda (Bs): 0 Agua Potable (Bs): 0
Alimentacin (Bs): 0 Energa elctrica (Bs): 0
Transporte (Bs): 150 Material de estudio (Bs): 200
Telfono (Bs): 71702 Otros (Bs): 100
988

V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA

Tipo de beneficio: OTROS (ESPECIFIQUE) Otro: SEGURO UNIVERSITARIO
Universidad en la que recibi beneficio: UMSS
Tiempo duracin, Aos: 2 Meses: 5
Por qu solicita una plaza en el comedor?
POR QUE PERTENESCO A UNA FAMILIA DE ESCASOS RECURSOS ECONOMICOS YA QUE EL INGRESO DE
MI PADRE NO ES SUFICIENTE PARA LOS GASTOS UNIVERSIATRIOS Y EN LA UNIVERSIDAD AVECES
ME QUEDO TODO EL DIA SIN ALMORZAR .
ES POR ESA RAZON SOLICITO UNA PLAZA EN EL COMEDOR UNIVERSITARIO PAREA RENDIR DE UNA
FORMA MAS EFICIENTE EN ESTUDIOS ACADEMOICOS.

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre Firma N C.I.

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