ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. DS DENGAN KEBUTUHAN AKTIFITAS

DI RUANG MENUR RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tgl/Jam MRS : 13 oktober 2017 / jam 11.20 Wita

Tanggal/Jam Pengkajian : 23 oktober 2017 / 11.40 Wita
Metode Pengkajian : Wawancara
Diagnosa medis : Post release osteotomy bony block a.i extension
kontraktur elbow dextra
No. Rekam Medis : 1015891

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama klien : An. DS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jengglong Rt 03/01 Bandungan Jatinom
Klaten
Umur : 14 Tahun 4 Bulan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pelajar
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. JL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jengglong Rt 03/01 Bandungan Jatinom
Klaten
Hubungan dengan Klien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien baru saja di operasi lengan
kanan akibat jatuh dari pohon 2 tahun yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari pohon 2 tahun yang
lalu sehingga terjadi gangguan pada siku tangan pasien yaitu tidak dapat
diluruskan. Selama 2 tahun pasien tidak dilakukan pengobatan pada siku
pasien yang mengalami gangguan baik dibawa ke rumah sakit maupun
di pijat, alasan pasien tidak mau dibawa berobat ke rumah sakit karena
takut dengan jarum suntik. Namun, setelah 2 tahun pasca kejadian
pasien mulai mengalami ketidaknyaman dengan kondisi lengannya
sehingga mau berobat ke rumah sakit.
Pasien di rujuk dari dokter praktik ke ruang rawat menur pada
tanggal 22 oktober 2017 jam 10.00, dengan intervensi akan dilakukan
pembedahan. Kondisi pasien saat masuk rumah sakit dengan kesadaran
komposmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi
20 x/menit, suhu 36,5C dengan keluhan siku kanan sakit bila
digerakkan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan dulunya pasien tidak pernah jatuh
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

14 Th
 Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

------- = Tinggal serumah

= Pasien

= Meninggal

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakitnya karena umurnya sudah tua, dan pasien juga
mengatakan ikut memeriksakan kesehatannya seperti pemeriksaan gula
darah , tekanan darah kelayanan kesehatan dan sekarang pasien rutin
cuci darah.
2. Pola Aktivitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum sakit : pasien mengatakan dirumah kadang menonton televisi,
kadang jalan santai.
Selama sakit : pasien mengatakan hanya ditempat tidur dan kadang
kekamar mandi
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan dirumah istirahat cukkup dengan
tidur siang dan malam
Selama sakit : pasien mengatakan dirumah sakit kadang terganggu untuk
istirahaat dan tidur karena lingkungan sekitar yang berisik dan banyak
orang dan juga kadang nyeri karena luka di kaki.
a. Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien mengatakan habis dilakukan perawatan luka sekitar jam 10
keatas tidur sampai siang dengan enak sekitar 1-2 jam dan kadang
terbangun karena ada yang berisik. Malam juga pasien mengatakan
jam 9 keatas sudah tidur dan bangun pagi jam 5 atau 6.
b. Gangguan tidur
Pasien mengatakan kadang dapat tidur dengan nyenyak tapi
terkadang juga bias terbangun karena nyeri luka dan lingkungan
yang berisik.
4. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) :
TB :
 BB :
LL :
B (Biomechanical):

C (Clinical Sign) :
D (Diet) :
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Frekwensi : 3 kali sehari
Jenis : sayur, lauk pauk dan nasi
Porsi : sedang
Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan

Selama Sakit

Frekwensi :
Jenis :
Porsi :
Keluhan :
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
Frekuensi BAB :
Konsistensi :
Warna :
Keluhan/kesulitan BAB :
Penggunaan obat pencahar :
Selama Sakit
Frekuensi BAB :
Konsistensi :
Warna :
Keluhan/kesulitan BAB :
Penggunaan obat pencahar :

b. BAK
Sebelum Sakit
Frekuensi BAK :
Jumlah Urine :
Warna :
Keluhan/kesulitan BAK:
Selama Sakit
 Frekuensi BAK :
Jumlah Urine :
Warna :
Keluhan/kesulitan BAK:
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA
PERAWATAN
Intake Output Analisis
a. Minuman.........c a. Urine..........c Intake.........cc
c c Output........cc
b. Makanan b. Feces.........cc
.........cc c. IWL..........cc
Total......................cc Total................cc Balance...........
.cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri
Kualitas :
Intensitas :
Durasi :
Skala nyeri :
Cara mengurangi nyeri :
b. Fungsi panca indra
Penglihatan :
Pendengaran :
Pengecapan :
Penghidu :
Perasa :
c. Kemampuan bicara
d. Kemampuan membaca
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran
8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan dll )
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
9. Pola seksual Reproduksi
 a. Masalah menstruasi
b. Papsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit yang sekarang mengganggu fungsi seksual
10. Pola Peran hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantuklien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Agama
b. Ibadah
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk dan ukuran kepala
Pertumbuhan rambut
Kulit kepala
b. Muka
Mata
Kebersihan
Fungsi penglihatan
Palpebra
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Diameter kanan/kiri
Reflek terhadap cahaya
Penggunaan alat bantu penglihatan
Hidung
 Fungsi penghidu
Sekret
Nyeri sinus
Polip
Napas cuping hidung
Mulut
Kemampuan bicara
Keadaaan bibir
Selaput mukosa
Warna lidah
Keadaan gigi
Bau nafas
dahak
Gigi
Jumlah
Kebersihan
Masalah
Telinga
Fungsi pendengaran
Bentuk
Kebersihan
Serumen
Nyeri telinga
c. Leher
Bentuk
Pembesaran tyroid
Kelenjar getah bening
Nyeri waktu menelan
JVP
d. Dada
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
 e. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
f. Genetalia
g. Anus dan Rectum

h. Ekstremitas
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri
ROM Kanan dan kiri
Perubahan bentuk tulang
Pergerakan sendi bahu
Perubahan akral
Pitting oedem
Terpasang infus
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri
ROM Kanan dan kiri
Perubahan bentuk tulang
Varices
Perabaan akral
Pitting oedem
i. Integumen
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai Satuan Hasil Ket. Hasil
Pemeriksaan Normal

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
F. TERAPI MEDIS
Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tgl kandungan
Cairan IV
Obat Peroral
Obat Parenteral
Obat Topikal

G. ANALISA DATA
Nama No. CM :
Umur Diagnosa Medis
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1 DS
DO
2

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. S
2. S
3. Etc
I. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama No. CM :
Umur Diagnosa Medis
No Tgl/Jam Dx. Tujuan & Intervensi Ttd
Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
(NOC)
J. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama No. CM :
Umur Diagnosa Medis
Hari/Tgl/Jam No. Implementasi Respon Ttd
Dx
S
O

K. EVALUASI
Nama No. CM :
Umur Diagnosa Medis
No Hari/tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
S
O
A
P