HISTORIA CLNICA

Clnica Len XIII

25 de Agosto de 2017 10 :40 am. Habitacin 713-A

1. IDENTIFICACIN
Lugar y fecha de ingreso: Medelln. Mircoles 16 de Agosto de 2017. 1: 39 pm.
Nombre y apellidos: Mara Nelly Zapata de Longas
Documento de identidad: XXXXXXXX
Lugar y fecha de nacimiento: Medelln, Antioquia. Diciembre 25 de 1932
Edad: 84 aos
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Colombiana
Lugar de Residencia: San Diego
Profesin u oficio: Ama de Casa. Pensin por viudez.
Estado civil: Viuda
Otros lugares donde ha vivido: Santa Marta, Cartagena, Cali, Manizales,
Pereira, Medelln, Santiago de Chile.
Religin: Catlica
Nivel Funcional: I
Escolaridad: Estudio hasta primero de primaria.
Fuente: Paciente
Confiabilidad de la fuente: Confiable.
Lateralidad: Diestra
Tipo de Sangre: O+
EPS: Nueva EPS
2. MOTIVO DE CONSULTA
 "Me asfixio y tengo mucha tos con flema"
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 84 aos de edad con antecedente previo de
Enfermedad Obstructiva Crnica oxgeno requirente, quien manifiesta tener
un consumo de 20 cigarrillos por da durante aproximadamente 55 aos, con
un ndice de paquetes/ao de 55; esta paciente consulta al servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII por presentar cuadro clnico de una semana
de evolucin consistente en disnea de reposo que empeora con la actividad
fsica y mejora con la utilizacin de oxgeno. La paciente refiere adems tos
con expectoracin mucopurulenta, fiebre subjetiva contina acompaada de
escalofros, hiperhidrosis, diplopa, cefalea punzante con localizacin
frontotemporal izquierda que empeora con el movimiento y mejora un poco
con Dolex. Tambin manifiesta episodios de diarrea acuosa o en algunas
ocasiones semislida, no ftida, sin moco, sin melenas, sin hematoquecia
con una frecuencia de 4-5 deposiciones aproximadamente por da, adicional
a esto dice tener poliuria y nocturia con una orina de color normal y de
aroma a veces ftido.
4.REVISIN POR SISTEMAS:
Sntomas generales:
Desde hace poco ms de un ao dice tener dificultad para dormir, manifiesta
dormir solo unas 2 3 horas aproximadamente, niega que esto se deba a un
dolor o a disnea.
No refiere debilidad ni prdida de peso.
Sistema neurolgico:
Refiere temblores en sus manos y dice que estos le causan dificultad para agarrar
objetos.
No refiere vrtigo, alteraciones en marcha, nuseas, emesis, compromiso de
esfnteres, sntomas sensoriales ni sensitivos.
rganos de los sentidos:
Disminucin de la agudeza visual, tinnitus, xerostoma
No refiere dolor ocular, otalgia, hiposmia, epistaxis, disfona, convulsiones,
polidipsia, odinofagia ni sialorrea.
Cuello:
 Dolor cervical progresivo que empeora con el movimiento y mejora en la posicin
decbito supino
No refiere masas, inflamaciones ni pulsaciones anormales.
Trax:
No mastitis, dolor torcico, galactorrea ni cambios de tamao en las mamas.
Sistema cardiovascular:
No refiere ortopnea, palpitaciones ni dolor precordial.
Sistema pulmonar:
No refiere hemoptisis, polipnea, bradipnea ni tiraje.
Sistema vascular perifrico:
No refiere lceras, vrices ni cambios en la piel.
Sistema gastrointestinal:
Pirosis
No refiere hematemesis, aumento o disminucin del apetito, constipacin,
melenas, pujo, tenesmo ni clicos.
Sistema genitourinario:
No refiere disuria, hematuria ni cambios de color.
Sistema genital femenino:
No refiere prurito vaginal ni secreciones.
Sistema msculo-esqueltico:
Dolor punzante en brazos que empeora con el contacto.
No refiere dolor articular, hipersensibilidad articular ni deformacin en las
extremidades.
Sistema endocrino:
Adrenales: No refiere estras cutneas
Pncreas: No refiere ictericia.
Sistema hematolgico y linftico:
No refiere equimosis, petequias ni adenopatas.
 Piel y anexos:
Cicatriz en rodillas por antecedente de trauma, refiere granos sin pus por los
cuales dice tener prurito.
Refiere "manchas blancas" en pies y extremidades superiores.
No refiere cada del cabello ni ampollas.
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos:
Hipertensin Arterial, Hipermetropa bilateral.
Quirrgicos:
Cistopexia, Colecistectoma Laparoscpica, Gastrectoma para eliminar
lceras, Facoestimulacin y ciruga para corregir la hipermetropa (Le
realizaron dos, una en cada ojo, iniciaron con el ojo izquierdo)
Inmunizacin:
Dice tener todo el esquema de vacunacin completo (no presenta carnet).
Traumticos:
Tuvo un trauma en sus rodillas porque sufri dos cadas simultaneas por
tropezarse cuando iba caminado.
Transfusionales: No Refiere
Alrgicos: No Refiere
Enfermedades de Transmisin Sexual: No Refiere
Hospitalizaciones Previas:
Refiere mltiples hospitalizaciones por las cirugas que le han realizado.
Ginecoobsttricos:
Menarca: 11 aos
Menopausia: 44 aos
Gestaciones: 12
Hijos Vivos: 4
Abortos: 5
 Caractersticas del Parto: Parto Natural. Dos en el Hospital Universitario San
Vicente Fundacin y cinco en la Clnica General.
Txicos: No Refiere
Farmacolgicos:
Oxgeno lo utiliza cuando tiene disnea
Calciforte-D 600mg, 1 diaria
Ranitidina 150mg, 1 diaria
Esomeprazol 20mg, 1 diaria
cido Acetilsaliclico 100mg, 1 diaria
Losartan 50mg, 1 diaria
cido Flico 1mg, 1 diaria
Atorvastatina 40mg, 1 diaria
No recuerda en que momento consume cada medicamento.
Trasplantes: No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre a los 77 aos fallecida por Infarto
Padre a los 40 aos fallecido por Infarto
7. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:
No consumo de drogas.
Refiere haber consumido alcohol (No especifica la cantidad solo manifiesta
que lo consuma hasta embriagarse y que normalmente beba whisky)
Mascotas: un perro
Actualmente vive con su bisnieta.
Vivienda en buenas condiciones generales con acceso a todos los servicios
pblicos.
8. EXAMEN FSICO:
Descripcin general:
Posicin Corporal: Sedente
 Peso Aparente: 50 Kg
Fascie: Ninguna
Estado de nimo: Tranquila
Edad Aparente: 87 aos
Signos vitales:
Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
Presin Arterial: 125/70 mmHg (brazo derecho)
Pulso: 72 ppm
Cabeza: Braquicfalo, sin lesiones en el cuero cabelludo.
Presencia de granos oscuros no purulentos.
Pelo: Cabello con implantacin normal y con cada al tacto.
Cejas: Buena insercin, sin prdida del vello. No tiene evidencia de
cicatrices, quemaduras, condiciones adversas de la piel ni signo de
Hertoghe.
Pestaas: No madarosis ni triquiasis.
Prpados: No ptosis palpebral, epicanto ni blefaritis.

rganos de los sentidos:

Ojos: Abiertos, enrojecidos, con escleras ictricas, iris con un borde

perifrico ciantico bilateral, brillantes, hmedos.
Sin cataratas, nistagmus, secreciones, estrabismo o pterigin.
Odos: No presenta secreciones, hemorragias, malformaciones ni
pigmentacin.
Nariz: No presenta secreciones, anormalidades en forma o tamao ni aleteo
nasal. Tabique en lnea media e hiperpigmentacin.
Boca: Xerostoma, sin hemorragias o secreciones, no presenta queilitis
angular, desviacin de la comisura labial o heridas aparentes, con vestbulo
ciantico.
 Lengua rosada con saburra, hmeda, papilas presentes y con buena
movilidad.
Ausencia de dientes superiores e inferiores a excepcin de los caninos 43 y
33, los incisivos laterales 42 y 32 y de los incisivos centrales 41 y 31. La
paciente refiere haber solicitado la extraccin de sus dientes porque en su
cultura esta accin era parte de la cotidianidad. Los dientes presentan una
marcada coloracin amarillenta con lneas naranjadas.
Cuello:
Movilidad adecuada.
No presenta masas, inflamacin ni alteraciones morfolgicas como bocio.
Trax:
Simtrico sin evidencia de masas, alteraciones en el color de la piel ni
deformaciones.
Con respiracin torcica, de frecuencia y ritmo regulares. No hay presencia
de crpitos, sibilancias, roncus ni frote pleural.
A la auscultacin de la respiracin en los focos posteriores presenta
pectoriloquia
Ruidos cardacos rtmicos, no soplos.