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ISSN: 0121-5256
revista.med@umng.edu.co
Universidad Militar Nueva Granada
Colombia
Resumen
La esquizofrenia, una enfermedad que ha llamado la atencin de muchos investigadores a travs del tiempo y que afecta
personas que estn en la mayor poca productiva de su vida, sigue presentando una prevalencia mundial del 1%. El
marcado deterioro y la discapacidad funcional, que lleva a las familias de los afectados y a la sociedad a relegarlos, o a
convertirlos en una obligacin ms, son los puntos en que ms se ha enfatizado. En cuanto al compromiso cognitivo,
los hallazgos se soportan en bases neuroanatmicas, funcionales y de imgenes, as como en estudios que utilizando
pruebas neuropsicolgicas, permiten evidenciar el compromiso de la atencin, el cognitivo social y el de las funciones
ejecutivas. El objetivo de la presente revisin es actualizar los conceptos neurolgicos, neuropsicolgicos y psquitricos
con que se manejan las alteraciones neurocognitivas de la esquizofrenia.
Abstract Resumo
Schizophrenia, a disease that has called the attention of many A esquizofrenia, uma doena que chama a ateno de muitos pes-
investigators through time and that affects people who are at quisadores a traves do tempo e que afeta as pessoas que esto na
the greater productive time of their life, continues presenting poca produtiva maior de sua vida, continua apresentando uma
a world-wide prevalence of 1%. The marked deterioration and
prevalncia mundial do 1%. A deteriorao marcada e a defi-
the functional disability that makes the families of the affected
cincia funcional, que leva s famlias dos afetados e sociedade
ones and society relegate them, or to turn them into one more
afastar-lhos e converter-lhos numa obrigao, so os pontos
obligation, are the points that have been emphasized more. As
onde se enfatizou mais. At o compromisso cognitivo, os acha-
far as the cognitive compromise, the findings are supported in
dos so suportados sobre bases neuroanatmicas, funcionais e
neuroanatomic, functional and imaging basis, as well as in stud-
ies that utilizing neuropsychological tests, allow demonstrating imagens, como nos estudos que usando testes neuropsicolgicos,
the compromise of the attention, social cognitive and executive permitem evidenciar o compromisso da ateno, do cognitivo
functions. The objective of the present revision is to update social e das funes executivas. O objetivo da presente reviso
the neurological, neuropsychological and psychiatric concepts atualizar os conceitos neurolgicos, neuropsicolgicos e psi-
whereupon the neurocognitive alterations of schizophrenia are quitricos com que tratam-se as alteraes neurocognitivas da
handled. esquizofrenia.
Key words: schizophrenia, cognition, memory, theory of mind Palavras-chave: esquizofrenia, cognio, memoria, teoria da mente
La mayora de los sntomas cognitivos cardinales asocia- Desde una perspectiva neurocognitiva, la atencin se ha
dos a la esquizofrenia muestran un fuerte parecido con conceptualizado como un conjunto de redes neuronales
los trastornos del pensamiento, funciones de atencin, as que ejerce funciones de control del procesamiento de la
como con las faltas de inciativa, planificacin y formula- informacin. En la atencin visual se han descrito dos
cin de metas que caracterizan a los pacientes con dao redes principales, la red atencional posterior implicada
estructural prefrontal (7). El foco ms probable de lesin en la orientacin visual y una localizacin posterior en el
puede estar en las redes de procesamiento por medio de cerebro, y la red atencional anterior que ejerce funciones
las cuales el cortex prefrontal accede y maneja on line de control ejecutivo entre las que se destaca la atencin a
el conocimiento representacional del mundo externo, estmulos lingisticos, con una localizacin ms anterior.
a travs de sus conexiones con los centros lmbicos y Los estudios neurocognitivos de la esquizofrenia sugieren
parietales. Un defecto en la habilidad de mantener las que los principales dficit atencionales que presentan
instrucciones, conceptos y metas en la mente, llevar los pacientes esquizofrnicos estn asociados al procesa-
necesariamente a la confusin, distraibilidad, disturbios miento inhibitorio de la red atencional anterior, que tiene
atencionales y errores de interpretacin y en la causali- lugar en el hemisferio izquierdo (27).
dad (7). Segn Shakow, el paciente esquizofrnico tiene
las habilidades sensoriomotoras conservadas, as como Los estudios parecen apoyar la existencia de una compleja
varias habilidades intelectuales, pero estas funciones red funcional que implica conexiones frontoparietales
intactas coexisten con una fragmentacin, estereotipia y circuitos tlamo-cortico-estriatales. En los pacientes
y desorganizacin de los tipos de comportamiento que esquizofrnicos se ha observado una anormal activacin
requieren representacin verbal o simblica. Schmolling prefrontal, como subyacente al dficit de atencin. Tambin
expres que el pensamiento del esquizofrnico exhibe se ha descrito una reduccin de la normal lateralizacin en
frecuentemente un fuerte foco de atencin en las cosas las regiones temporoparietales y regiones subcorticales,
irrelevantes y un dbil foco en las relevantes y en las abs- incluyendo ganglios basales y tlamo. Calev pone nfasis
tracciones, con producciones verbales que tienden a ser en la dificultad de los pacientes esquizofrnicos para
autsticas, idiosincrsicas, tangenciales y bizarras. Como distinguir entre informacin fundamental y accesoria
sugieren las descripciones originales de la esquizofrenia o irrelevante. El problema principal est dado por la
hace casi cien aos y lo soportan las investigaciones neu- incapacidad para seleccionar los estmulos importantes y
ropsicolgicas desde hace treinta aos, el compromiso descartar o filtrar los irrelevantes (17). Afirma que el sujeto
cognitivo es comnmente reconocido ahora como una normal, luego del filtrado, aplica las estrategias atencio-
caracterstica nuclear de la esquizofrenia, un significante nales para categorizar la informacin atendida para un
predictor de funcionalidad al egreso de la hospitalizacin ulterior procesamiento de la misma, denominando a esta
y un blanco para el desarrollo de nuevos tratamientos etapa encasillamiento, que tambin est alterada en la
(23). esquizofrenia (28).
El dficit atencional puede estar presente antes del verbal declarativa estaba asociado con alteracin cerebral
diagnstico de la enfermedad psictica en individuos medial-temporal (33).
genticamente vulnerables para la esquizofrenia, trastorno
que pueden empeorar levemente con el inicio de la psico- Ambos subsistemas de memoria explicita, la episdica
sis, pudiendo ser detectable despus del diagnstico en el y semntica, parecen ser disfuncionales en los pacientes
primer episodio y tendiendo a persistir tras la resolucin esquizofrnicos, pudiendo ser responsables de la dis-
de los sntomas psicticos (1). La presencia y la gravedad funcin errores durante los procesos de codificacin. Un
de los trastornos de atencin se asocian tambin con la nmero de estudios recientes ha sugerido que el compro-
presencia de sntomas positivos, adems de ser predicto- miso en la recoleccin consciente y unin contextual, estn
res de mala respuesta al tratamiento y pobre adherencia unidos estrechamente al dficit en la memoria episdica.
(1). A pesar de algunos resultados contradictorios, varios Mientras la formacin hipocampal es considerada el ele-
aspectos de la funcin atencional son disfuncionales en la mento central en el soporte neural para la unin contextual
esquizofrenia: a) atencin sostenida (vigilancia), b) aten- y la memoria episdica, se ha conducido una extensa
cin dividida (a ms de un estmulo al mismo tiempo), y c) revisin de lo concerniente a la formacin hipocampal
procesamiento temprano de la informacin visual. Green en esquizofrenia. Evidencia reciente de varios investiga-
afirma que la atencin selectiva (es decir, concentrarse en dores confirma la coherencia de las diferentes anomalas
un estmulo desechando otros presentados simultnea- reportadas de acuerdo con los hallazgos neuroanatmicos,
mente) es la ms afectada (28). del neurodesarrollo, bioqumicos y genticos. Parece
altamente probable que la desorganizacin sinptica en
el hipocampo sea crucial para la codificacin y la unin
Memoria
contextual en el procesamiento de la memoria. Las
En la esquizofrenia los trastornos de la memoria funcional consecuencias de este dficit podran resultar, para un
verbal son frecuentes y a menudo graves. El dficit de esquizofrnico, en mayores dificultades cuando eventos
memoria configura un sndrome amnsico y un dete- usuales no han sido codificados con su propio contexto
rioro selectivo, relativamente ms severo que en otros (26). Se ha encontrado compromisos de memoria, en par-
cuadros neuropsicolgicos. Los trastornos de memoria y ticular dficit de memoria a largo plazo, que se relacionan
aprendizaje parecen tambin estar relacionados con una con evoluciones disfuncionales en la vida diaria. Dicho
falla en el uso espontneo de claves contextuales (por compromiso parece ser el mejor predictor de todas las
ejemplo, categoras semnticas), la codificacin y la recu- habilidades psicosociales en estos pacientes.
peracin de la informacin (26). Aunque la memoria visual
no ha sido valorada de forma consistente, los resultados Una de las teoras respecto al dficit cognitivo en pacientes
de los estudios sugieren que los niveles de deterioro son con esquizofrenia planteaba que el dficit atencional deter-
similares en las tareas, tanto verbales como no verbales. minaba el compromiso mnsico. Dicha teora fue rebatida
Estudios de reconocimiento de palabras y rostros rea- por mltiples estudios, entre ellos el de Holthausen et al
lizados en pacientes esquizofrnicos han demostrado en 2003, en el que se encontr que el dficit en atencin
un mayor dficit de memoria verbal para las mujeres y de memoria de trabajo era modesto, lo que dejara de
que para los hombres, lo que supone un perfil mnsico lado la hiptesis de que el solo compromiso de la atencin
general mucho ms pobre en mujeres que en hombres generara las dems alteraciones. Aunque el compromiso
con esquizofrenia. Tpicamente los pacientes manifiestan de la memoria se considere independiente de otras
deficiencias, de moderadas a graves, en tareas que requie- funciones cognitivas y habilidades como la inteligencia
ren almacenamiento, secuenciacin y reproduccin de la en la esquizofrenia, con el hay un declinar de la funcin
informacin verbal (26). Estudios realizados en miembros intelectual en estos pacientes. Dficit en el aprendizaje
de familia con esquizofrenia y en gemelos homocigticos, episdico y la memoria son particularmente comunes e
sugieren la posibilidad de que el dficit de memoria verbal involucran un alto nivel de codificacin y de dificultades
podra ser marcador gentico de riesgo para esquizofrenia, en la recuperacin, en el contexto de retencin intacta de
disfuncin observada tambin en enfermedad bipolar. la informacin aprendida. Estudios de neuroimgenes
En las investigaciones de Sponheim et al se encontr que funcionales implican difunciones del sistema prefrontal,
los pacientes esquizofrnicos tenan intactos los procesos ms que disfuncin del lbulo temporal en los dficits
de memoria verbal implcita, pero alterada la funcin de memoria y de aprendizaje de la memoria prospectiva,
de memoria verbal explcita y que el dficit de memoria conocida coloquialmente como recordando recordar.
Es un aspecto de la memoria episdica que involucra la disfunciones ejecutivas y con dificultades en la resolucin
formacin, el mantenimiento y la ejecucin de futuras de problemas. La escasa habilidad para planificar, los
intenciones y que tiene implicaciones significativas para trastornos en la voluntad, la tendencia a perseverar en las
el funcionamiento diario (27). respuestas, el pobre juicio social y la falta de flexibilidad
cognitiva, seran la consecuencia clnica de dichos trastor-
Los individuos con esquizofrenia muestran un com- nos (28).
promiso en la memoria prospectiva, el cual describe la
capacidad para ejecutar una intencin futura. Twamley Tambin se han encontrado numerosos errores en el
et al estudiaron 72 pacientes con esquizofrenia, o con Halstead Category Task, fluencia verbal reducida y enlenteci-
trastorno esquizoafectivo como parte de una evalua- miento psicomotor en el test TMT partes A y B y dficit en
cin neuropsicolgica y psiquitrica, encontrando la memoria de trabajo simple. Estudios recientes tambin
que la memoria prospectiva estaba positivamente han demostrado una relacin estrecha entre la capacidad
correlacionada con test clnicos estndar para atencin, de introspeccin y las funciones ejecutivas. Los sujetos
memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, con introspeccin pobre mostraron un desempeo igual-
aprendizaje y funcionamiento ejecutivo, pero no para el mente pobre en la prueba de Wisconsin, demostrando
recuerdo a largo plazo. En el contexto de mltiples pre- una tendencia alta a la perseverancia y dficit severo en
dictores neuropsicolgicos, la capacidad para aprender la flexibilidad del pensamiento abstracto. El dficit en las
fue el nico dominio que independientemente contribuy funciones ejecutivas supone una disfuncin de los circui-
a la memoria prospectiva. Mejor aun, fue un predictor tos frontales, especialmente a nivel rbito frontal y dorso
de alta capacidad funcional. El anlisis de los procesos lateral (29).
componentes revel que los eventos basados en memoria
prospectiva, as como la no respuesta (omisiones) y erro- Cognicin social
res en tareas de sustitucin, fueron fuertes predictores
del funcionamiento diario. Sobretodo, estos hallazgos Cognicin social se define como las operaciones men-
sugieren que el compromiso en la memoria prospectiva tales subyacentes a la interaccin social, que incluyen la
en esquizofrenia est asociado con mltiples substratos capacidad humana para percibir las intenciones y disposi-
cognitivos, particularmente dficit en el aprendizaje ciones de los otros. Se refiere a la capacidad de percibir y
episdico y juega un importante papel en las habilidades reaccionar ante las propias experiencias emocionales y de
de la vida diaria. Estudios actuales recomiendan la poten- interpretar las actuaciones emocionales de los dems. La
cial efectividad de estrategias remediales basadas en la cognicin social se mide normalmente con instrumentos
memoria prospectiva para mejorar el aspecto funcional que evalan la capacidad de percibir, interpretar y res-
en esquizofrenia (26,27). ponder en funcin de las emociones e intenciones de los
otros, teniendo en cuenta tambin las propias respuestas
emocionales. La incapacidad para percibir, procesar y
Funcin ejecutiva
organizar la informacin social de forma precisa, afecta
Incluye la habilidad para disear un plan, la habilidad de forma adversa al funcionamiento social del individuo.
para preparar y ejecutar acciones, la capacidad para Las deficiencias cognitivas sociales pueden tener un poder
modular el nivel de actividad, la capacidad para integrar predictivo adicional a la comprensin de los trastornos
la conducta y las funciones de automonitorizacin y de funcionales en la esquizofrenia (22).
evaluacin de los errores durante la realizacin de una
tarea. Su normalidad implica el concepto de flexibilidad Modelos neurobiolgicos de cognicin social postulan
cognitiva por el cual la persona puede variar el plan motor que una red de estructuras neurales est crticamente
sobre la marcha, realizando las correcciones adecuadas al involucrada en el procesamiento de los estmulos sociales.
fin perseguido. Se considera que la memoria de trabajo y Estos modelos se enfocan en regiones de las cortezas tem-
el manejo de la informacin contextual forman parte de poral y occipital as como en el giro fusiforme y el surco
las funciones ejecutivas. Numerosos estudios concuerdan temporal superior. La amgdala juega un papel crtico en
en que los pacientes con esquizofrenia rinden de modo la deteccin de amenazas, reconocimiento de emociones y
inferior a los controles en una o ms variables del Wiscon- el hacer complejos juicios sociales. Tales modelos proveen
sin, lo que indica una anomala en el funcionamiento de el fundamento para el entendimiento de los mecanismos
la corteza prefrontal dorsolateral, que se correlaciona con de dficit social en varios trastornos, especialmente
esquizofrenia y autismo (21). La cognicin social es que entre el 10% y el 20% de los nios esquizofrnicos de
considerada como un dominio separado de cognicin y inicio temprano tienen un CI limtrofe, o retardo mental
refleja el procesamiento emocional, incluyendo la teora de leve. Es difcil determinar si el retraso intelectual se debe
la mente, la percepcin social, el conocimiento social y las al impacto de la enfermedad, porque no es frecuente que
atribuciones (22). Aunque un dficit en la cognicin social existan mediciones anteriores, o pruebas cognoscitivas
es conocido como indicador temprano de esquizofrenia, previas a la eclosin del cuadro clnico (2).
pocos estudios han investigado la cognicin social en indi-
viduos de alto riesgo. Cheng et al la investigaron en estos El perfil neuropsicolgico tipicamente consiste en dficit
individuos, comparndola con un grupo de individuos de la abstraccin y de las funciones ejecutivas, memoria,
sanos, encontrando que el grupo de alto riesgo mostraba procesamiento, atencin y velocidad motora perceptual.
compromiso en el desarrollo ejecutivo y en la memoria de Estudios longitudinales de Hoff et al mostraron un patrn
trabajo, pero no en los test de memoria no verbal y que el estable de disfuncin cognitiva en los primeros tres a cinco
dficit en la cognicin social poda ser modesto durante el aos de esquizofrenia y luego, a dos aos de seguimiento,
estado prodrmico de la esquizofrenia, posiblemente por un dficit selectivo y persistente en el aprendizaje verbal
disfuncin prefrontal (24). y la memoria (24). Hill et al evaluaron pacientes con un
primer episodio de esquizofrenia, previo al tratamiento
El compromiso social generalmente empeora con el con antipsicticos, seis semanas despus los efectos a
curso de la esquizofrenia, siendo resistente al tratamiento corto plazo, con tres evaluaciones adicionales en un
antipsictico con mucha frecuencia; adems, los sntomas periodo de dos aos. Reportaron una disfuncin relati-
negativos y los sntomas de desorganizacin contribuyen vamente esttica y generalizada y un declinamiento en la
al dficit en el funcionamiento social. La disfuncin memoria verbal despus de seis semanas de tratamiento,
ejecutiva, la memoria de trabajo, la memoria verbal y el regresando a la lnea basal a los seis meses se seguimiento
dficit en la vigilancia tambin pueden relacionarse con (27).
pobre funcionamiento en la comunidad y con problemas
en la adquisicin de habilidades sociales. En este punto
cobra importancia el concepto de la teora de la mente, Concepto de dismetra cognoscitiva
que apareci como tal en 1978 (acuado por Premack y
Fue propuesto por Nancy Andreasen, quien describi la
Woodruff) respecto a la habilidad para comprender y pre-
presencia de una relacin falsa entre la realidad objetiva y
decir la conducta de otros, es decir, la habilidad psquica
la realidad percibida, correspondiente a un intento equi-
que permite representar en la mente los pensamientos,
vocado del cerebelo por corregir errores de percepcin,
deseos, creencias e intenciones de otros, para explicar y
pensamiento, o conducta y que sera el dficit fundamental
predecir sus conductas. Esta teora permiti entender los
de la esquizofrenia. En estudios realizados con PET (tomo-
mecanismos por los cuales los chimpancs pueden inferir
grafa por emisin de positrones), Andreasen observ que
los estados mentales de sus congneres (30). En el paciente
los pacientes esquizofrnicos desarrollaban con ms lenti-
esquizofrnico hay un compromiso grave de la teora de
la mente, que le dificulta sus relaciones interpersonales a tud la tarea nueva y perfectamente bien la tarea practicada,
nivel personal y laboral, dificultando y comprometiendo sin activar el circuito fronto-talmico-cerebeloso. A esta
su capacidad para establecer relaciones afectivas y lograr falta de activacin, que sera el resultado de una disrup-
empata con los dems. cin en los circuitos neurales que median la coordinacin
y la priorizacin de la informacin percibida y procesada
por el cerebelo, responsable de varios de los sntomas
Esquizofrenia de inicio temprano esquizofrnicos, la denomin dismetra cognoscitiva. Al
Los estudios en esquizofrenia de inicio temprano han presentar defectos en el procesamiento de la informacin,
demostrado dficit cognoscitivo con alteraciones a nivel de se pueden experimentar alucinaciones, delirios y otra
la atencin, las funciones ejecutivas, la comunicacin ver- serie de sntomas negativos observados en los pacientes
bal, las habilidades visoespaciales y la habilidad motora esquizofrnicos. En estudios posteriores la misma autora
fina. Ellos presentan durante la adolescencia un declive encontr anomalas talmicas y de la sustancia blanca
en el coeficiente intelectual que no significa deterioro, eferente tlamo prefrontal, sugestivos de un desarrollo
pero que si refleja una incapacidad para adquirir nueva deficiente de la lnea media, hallazgos que corroboran
informacin y habilidades. La relacin entre el coeficiente la hiptesis de una alteracin del neurodesarrollo como
intelectual (CI) y la esquizofrenia es compleja, de tal modo factor etiopatognico de la enfermedad (29).