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DU DOSSIER MDICAL
EN MDECINE GNRALE :
TAT DES LIEUX ET
RECOMMANDATIONS
SEPTEMBRE 1996
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du
Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves
l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations
justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorpores.
Ce document a t ralis en Septembre 1996; il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale (ANDEM)
Service Diffusion Communication
159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tl. : (1) 42 16 72 72 Fax : (1) 42 16 73 73
1994, Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDE M)
A VANT -PROPOS
La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en mdecine ambulatoire a t rendue
obligatoire par le Code de Dontologie en 1995. Cependant, contrairement aux mdecins
gnralistes d'autres pays, les praticiens franais ne disposaient pas jusqu'ici de donnes
values ni de recommandations sur la tenue des dossiers en mdecine gnrale. A la
demande de la Direction Gnrale de la Sant, l'Agence Nationale pour le Dveloppement
de l'Evaluation Mdicale a men un travail qui vise rattraper ce retard.
L'Agence remercie galement les Groupes Rgionaux de Mdecins Libraux pour leur
participation l'enqute sur les fonctions et le contenu du dossier mdical, ainsi que les
membres des Groupes qui ont accept de relire ce document et de le critiquer
constructivement avant sa finalisation :
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Dr Daniel COURTI, mdecin gnraliste, Sailly/s/Lys
Dr Grard-Philippe DESBONNETS, mdecin gnraliste, Fleurbaix
Dr Jean-Miche HERPE, radiologue, Saintes
Dr Philippe HOFLIGER, mdecin gnraliste, Nice
Dr Pierre KLOTZ, mdecin gnraliste retrait, Altkirch
Dr Jean-Pierre LAFONT, mdecin gnraliste, Morires les Avignon
Dr Jean-Pierre MAIRESSE, mdecin gnraliste, Le Havre
Dr Christian MARTINET, mdecin gnraliste, Saint Julien de lEscap
Dr Pierre MECHALY, mdecin gnraliste, Chilly Mazarin
Dr Jean NOUCHI, mdecin gnraliste, Nice
Dr Patrick POCHET, mdecin gnraliste-endocrinologue, Clermont-Ferrand,
Dr Philippe POINOT, mdecin gnraliste, Carbonne
Dr Dominique RICHARD, mdecin gnraliste, Morangis
Dr Emmanuel ROUBERTIE, mdecin gnraliste, Vendme
Dr Bruno SENEZ, mdecin gnraliste, Eyzin Pinet
Dr WAGNER BALLON, mdecin gnraliste, Jou les Tours
La saisie des donnes de l'enqute sur le dossier mdical a t ralise par le Docteur
Jean-Christophe BABLON. Qu'il en soit galement remerci.
S OMMAIRE
INTRODUCTION 8
RSUM 10
I NTRODUCTION
La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en mdecine ambulatoire a t rendue
obligatoire par le Code de Dontologie en 1995. Cependant, contrairement aux mdecins
gnralistes d'autres pays, les praticiens franais ne disposaient pas jusqu'ici de donnes
values ni de recommandations sur la tenue des dossiers en mdecine ambulatoire. A la
demande de la Direction Gnrale de la Sant, l'ANDEM a men un travail qui vise
rattraper ce retard.
L'objectif de ces recommandations est de contribuer amliorer, travers une meilleure
tenue des dossiers actuels, la qualit des actes mdicaux. Cet objectif ne saurait tre atteint
par des recommandations contraignantes, qui risquent au contraire de gnrer des effets
pervers : on peut tenir de magnifiques dossiers et faire une trs mauvaise mdecine !
Nous esprons que ce document sera par lui-mme suffisamment convaincant pour
inciter les praticiens suivre les recommandations, et que son contenu intressera les
responsables de la formation mdicale initiale et continue.
La mthode de travail s'est appuye sur lexprience de lANDEM dans llaboration de
Recommandations pour la Pratique Clinique. Dans un premier temps ont t menes
conjointement une recherche documentaire systmatique et une enqute auprs du rseau
de mdecins libraux de l'ANDEM. Dans un deuxime temps, l'ensemble de ces donnes
a t prsent un groupe d'experts, qui a labor les recommandations. Avant d'arrter la
version finale du document, celui-ci a t soumis d'une part aux responsables du rseau
de mdecine librale de l'ANDEM, qui ont t interrogs sur la clart et la pertinence du
contenu, et d'autre part au Conseil Scientifique de l'ANDEM, qui a vrifi sa conformit
aux critres scientifiques des productions de l'Agence.
Le document comprend tout d'abord un rsum, suivi d'une prsentation dtaille des
rsultats de la recherche documentaire, les rsultats de l'enqute et enfin les
recommandations du groupe de travail.
Paralllement leur utilisation individuelle quotidienne, deux autres modes d'utilisation du
dossier sont probablement appels se dvelopper. Il s'agit tout d'abord du partage du
dossier entre soignants intervenant auprs du mme patient. Cette perspective va de pair
avec une redfinition des missions du mdecin gnraliste et la rorganisation du systme
de soins. Il s'agit ensuite de l'exploitation collective des donnes contenues dans les
dossiers mdicaux des fins d'analyse et de rgulation du systme de soins, d'valuation
des pratiques professionnelles, de base pour l'orientation de recherches (clinique,
pidmiologique et mdico-conomique). Pour avancer dans ce sens, des
exprimentations et des dveloppements technologiques sont encore ncessaires :
informatisation des dossiers en mdecine gnrale, adoption d'un langage commun par
les gnralistes, mise au point d'un systme de codage performant. Le groupe d'experts
runi par l'ANDEM n'a pas dvelopp ces aspects de la tenue du dossier des annes
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
venir. Si dans certaines parties de ce document il est fait rfrence au dossier
informatique, c'est uniquement pour en souligner les potentialits, et mettre en vidence
certaines limites du dossier papier.
R SUM
Notre travail a pour objet le dossier mdical du mdecin gnraliste, celui avec
lequel il travaille au quotidien. Nous n'abordons pas la tenue du dossier (ni du
carnet) dit "de suivi mdical" prvu par la loi.
Informations administratives
Adresse indispensable
Tlphone indispensable
Profession indispensable
Numro de Scurit Sociale souhaitable
Affection de longue dure (ALD) souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable
Mutuelle souhaitable
Donnes d'alerte (dont lesallergies et indispensable
intolrances mdicamenteuses)
Rencontre
Nom du mdecin indispensable
Date de la rencontre indispensable
Type de contact indispensable
Donnes significatives de la rencontre souhaitable
Conclusion / synthse de la rencontre indispensable
Dcisions indispensable
Histoire mdicale actualise et facteurs
de sant
Antcdents personnels indispensable
Antcdents familiaux indispensable
Facteurs de risque indispensable
Vaccinations et autres actions de
prvention et de dpistage indispensable
vnements biographiques significatifs indispensable
souhaitable
Le mdecin doit disposer les informations et crire dans le dossier papier d'une
manire suffisamment lisible pour permettre la lecture par d'autres : remplaant,
associ, successeur. La couverture du dossier papier doit tre en bon tat. Il est
possible de faciliter l'utilisation des informations du dossier papier en signalant les
donnes principales (surligneur...), en les regroupant dans des fiches thmatiques,
en ractualisant rgulirement la partie "Histoire mdicale et facteurs de sant".
Le dossier doit aider le mdecin structurer sa dmarche au cours de la rencontre,
particulirement avec les patients qui ont des problmes multiples, grce un
recueil mthodique des informations, reprsent dans la grille ci-dessous.
Une donne significative, une conclusion ou une dcision peuvent concerner plusieurs
problmes.
Les documents sources contenant des informations potentiellement utiles (compte-
rendu d'un examen d'imagerie, lettre dtaille d'un correspondant) ou ayant une
valeur mdico-lgale (compte-rendu opratoire...) doivent tre classs d'une
manire mthodique dans le dossier (liasse agrafe par ordre chronologique par
exemple) ou archivs et indexs afin d'tre retrouvs facilement.
Des fiches spcifiques peuvent tre insres dans les dossiers : fiches de
prvention et dpistage, fiches pour des pathologies chroniques justifiant un suivi
planifi. Ces fiches ont un double intrt : d'une part, leur caractre synoptique
permet de se faire une ide prcise et rapide du suivi sur une priode, d'autre part
elles servent d'chanciers et de rappels pour planifier les actions venir.
Il peut tre utile d'extraire du dossier les points cls indispensables communiquer
un autre mdecin appel intervenir auprs du patient, et de les inscrire sur une
fiche de synthse rgulirement actualise.
Au cours de ses tudes, le futur gnraliste doit tre form la tenue des dossiers
des patients ambulatoires, en particulier dans les stages auprs des praticiens, ds
le deuxime cycle des tudes mdicales.
Chapitre 1
Le mot-cl :
Medical record(s)
a t associ :
Organization ou,
Methods ou,
Standards ou,
Organization and management ou,
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Health care organization ou,
Structure activity relation ou,
Structure-activity relationship ou,
Structure analysis ou,
Documentation ou,
Data collection ou,
Trends.
Une enqute tlphonique, rapporte par Danire (1) a t mene par G. Durand en
1986, dans le cadre de l'UNAFORMEC (2), auprs d'un chantillon stratifi
(rural, semi-rural, urbain) de 79 mdecins gnralistes. 100 % d'entre eux
dclaraient faire des dossiers sur leurs patients. 5% taient informatiss. Le dossier
utilis tait le modle Oedip Cerem dans 65% des cas ; dans les autres cas, il
s'agissait des modles Medic, Mappei ou de simples fiches bristol. Une synthse
sur ltat du patient figurait dans 61% des cas, les mdecins notaient des
informations chaque consultation dans 58% des cas, le dossier tait emport en
visite dans 44% des cas.
L'enqute de la SFMG "Actes et fonctions du mdecin gnraliste" (3) apporte des
donnes sur la disponibilit du dossier en dbut de sance et la tenue du dossier
l'issue de la sance. Cette enqute prospective a t ralise en 1994, un jour par
semaine tir au sort, pendant trois semaines conscutives, sur un chantillon de
250 gnralistes reprsentatifs pour l'ge, le sexe, le secteur conventionnel, la
rpartition gographique et l'activit mesure d'aprs le SNIR (Systme National
Inter-Rgimes). La disponibilit du dossier est fortement lie la position
soignante du mdecin par rapport au patient qui le consulte. Elle varie selon la
connaissance du patient par le mdecin (84,6% sont des patients habituellement
suivis, 8% sont des patients connus mais non suivis rgulirement, 7,3% sont des
nouveaux patients). Le mdecin gnraliste a un dossier pour 94,5% des patients
habituellement suivis, mais uniquement pour 53% des patients connus. Le dossier
mdical a t complt dans 69,9% des sances avec une variation importante
selon le lieu de l'acte : 84,8% en consultation et 43,6% en visite.
Une enqute postale (4) a t ralise par l'Ordre National des Mdecins en mai et
juin 1994 auprs dun panel de 1788 mdecins gnralistes. 1241 (69,9%)
rponses ont t obtenues. 9 mdecins sur 10 crent systmatiquement un dossier
pour un nouveau patient. Dans 71% des cas, le dossier est constitu dune fiche
vierge. 15% des mdecins (ceux qui sont informatiss) utilisent un dossier type.
Le dossier mdical comporte des notes personnelles et les comptes rendus
dexamen dans 95% des cas. Parmi les lments contenus dans les dossiers, les
mdecins citent les antcdents, les symptmes ou motifs de consultation, les
diagnostics, les complications, les traitements. 3 mdecins sur 4 recueillent les
informations en prsence du patient. Chez 90% des rpondants, le fichier est sous
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
cl. 23% des rpondants ont un ordinateur pour le traitement de texte et la gestion
du cabinet, quils utilisent dans prs dun cas sur deux pour la gestion du dossier
et la rdaction dordonnances. La dclaration la CNIL na t faite que dans un
cas dinformatisation sur deux. Sur les 77% non informatiss, 1/3 (25%) envisage
de sinformatiser, et 38% souhaite recourir un dossier type. Les limites de cette
enqute, la plus importante qui ait t ralise en France, tiennent d'une part
l'absence de vrification des donnes, d'autre part au taux de non rpondants.
On n'a que trs peu d'information sur ce que contiennent rellement les dossiers
des mdecins gnralistes en France. Un audit a t organis par le groupe
dAvignon du rseau de mdecine librale de l'ANDEM (5). 36 mdecins
volontaires ont analys l'aide d'une grille de 19 items les dossiers de 1139
patients gs de plus de 20 ans connus depuis plus de deux ans. Le taux de
remplissage tait de 90% pour l'adresse, 48% pour la situation familiale, 74% pour
la profession, 50% pour les vaccinations, 96% pour le motif de consultation, 93%
pour le traitement en cours ; 52% des visites taient reportes sur les dossiers. Les
rsultats obtenus par ces mdecins, volontaires motivs par l'auto valuation, ne
sont probablement pas gnralisables.
Il est vraisemblable que 90% des mdecins gnralistes franais tiennent des
dossiers pour les patients qu'ils voient rgulirement en consultation. Il est
galement vraisemblable que les dossiers sont utiliss en visite au mieux
dans environ 50% des cas. Ces enqutes ne permettent absolument pas de
rpondre la question de la qualit des dossiers des mdecins gnralistes en
France aujourd'hui.
Des tudes ralises dans diffrents pays ont essay de rpondre cette question,
en vrifiant de manire systmatique la prsence de certains items dans les
dossiers.
Burnum (6) a dcrit diffrentes raisons pouvant altrer la qualit des informations
contenues dans les dossiers mdicaux ambulatoires ou hospitaliers. Les mdecins
peuvent mal interroger les patients, mal interprter les donnes de l'examen
clinique, ou faire simplement des erreurs de retranscription des informations dans
les dossiers. Les examens de laboratoire peuvent tre mal faits ou mal retranscrits.
Les dclarations des patients peuvent tre fausses involontairement : la dclaration
"je suis allergique la pnicilline" est fausse 9 fois sur 10. La crainte de la perte de
confidentialit lie linformatisation et l'accs distance des donnes peut
conduire le patient cacher, ou le mdecin ne pas noter, des lments essentiels
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
sur les habitudes, les facteurs de risque. Enfin, les dispositions rglementaires, les
mcanismes de rgulation, de paiement du mdecin et de remboursement du
patient, peuvent avoir des effets pervers et conduire le patient ou le mdecin
modifier ou ne pas noter certaines informations.
La plupart des tudes se sont intresses au degr d'exhaustivit des dossiers et/ou
la validit des donnes contenues dans les dossiers.
Dans une tude amricaine (7) ralise en 1972, les dossiers de 1628 patients vus
par un chantillon de mdecins gnralistes ont t analyss : le diagnostic tait
enregistr dans 60 % des cas, les dosages des mdicaments prescrits l'taient dans
24% des cas .
Dans une tude plus petite, ralise (8) dans un centre universitaire de mdecine
gnrale, la comparaison des enregistrements audio et des dossiers de 51
consultations d'enfants a montr que la plainte principale, le diagnostic et les
traitements taient bien nots sur les dossiers (plus de 90% d'enregistrement),
alors que les dosages des mdicaments ne ltaient pas.
Une autre tude (9), mene dans une structure universitaire de mdecine de famille
aux USA, fait tat, sur un chantillon de 375 dossiers, d'un taux de
documentation des antcdents familiaux dans les dossiers (informatiss) de
2,7% .
Plusieurs tudes ont mis en vidence les faiblesses de la documentation des
traitements.
Dans une petite tude amricaine (10), 87% des prescriptions effectues dans un
poste de soins n'taient pas enregistres dans le dossier. Une tude portant sur 355
patients ambulatoires (11) a compar le traitement not dans le dossier et celui de
la fiche du pharmacien qui avait dlivr les mdicaments. 21% des dossiers
mdicaux omettaient au moins une drogue prescrite. 62% des dossiers contenaient
des imprcisions ou des inexactitudes sur la dose. La documentation de la
prescription de drogues potentiellement toxiques ntait pas mieux faite que celle
des drogues moins toxiques.
Dans une tude anglaise (12), les traitements rellement pris par 50 patients
(interview des patients avec leurs dossiers) ont t compars aux traitements
inscrits dans leurs dossiers : une diffrence a t note dans 78% des cas. Bien que
les diffrences fussent mineures dans la plupart des cas, les prises d'hypnotiques
et anxiolytiques taient ignores par les dossiers dans 1 cas sur 2. Il peut s'agir
d'automdication et d'un "dficit de communication" entre le mdecin et le patient.
Dans une autre tude anglaise (13), lexamen des dossiers de 171 patients
hypertendus a montr labsence d'information concernant le fond d'oeil dans 61%
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
des cas, labsence des rsultats danalyses de sang et durine dans 43% des cas,
dECG dans 32% des cas, de radiographie du thorax dans 34% des cas. D'autre
part, linformation concernant le test la tuberculine ou le BCG ntait enregistre
que dans 22% des dossiers alors que 89% de la population avait bnfici soit du
test soit du BCG. Les auteurs ne discutent pas lintrt des items, et admettent que
non enregistr ne signifie pas non fait. Cependant ils concluent que la qualit
du contenu des dossiers est insuffisante du point de vue mdico-lgal,
ducationnel, pidmiologique et pour la recherche. Parmi les raisons de cette
mauvaise qualit, les auteurs citent :
- lincohrence de la structure et du contenu des dossiers individuels, o
linformation est fragmente et difficile retrouver ;
- labsence dintrt et de motivation pour promouvoir luniformit et amliorer la
qualit des dossiers ;
- le peu de temps disponible en consultation.
Des donnes sont valides si elles dcrivent bien ce qu'elles sont censes dcrire,
c'est dire essentiellement l'tat du patient et ce que fait le mdecin.
Long (14) a compar les donnes du dossier et la prise en charge relle de 17
patients consultant pour un mal de gorge. Les auteurs ont constat que les
lments de l'interrogatoire et de l'examen clinique sont faits bien plus souvent
qu'ils ne sont nots dans le dossier (exemple : la question "avez-vous de la fivre
?" est pose dans 82% des cas, et la rponse est enregistre dans 25% des cas).
Les lments considrs par le praticien lui-mme comme importants dans la
prise en charge dune angine sont nettement plus souvent raliss quenregistres
dans les dossiers.
Dans une autre tude amricaine (15), concernant 40 patients ambulatoires d'une
structure universitaire de mdecine gnrale, les donnes des dossiers ont t
compares aux dclarations des patients, recueillies par interview tlphonique : la
concordance tait de 89% pour le motif de la consultation (chief complaint), de
83% pour les mdicaments prescrits et de 72% pour le diagnostic.
Dans une tude australienne (16), 39 mdecins gnralistes ont compar des
dossiers et des enregistrements vido des consultations ralises par d'autres
mdecins. Ils devaient les classer selon 4 niveaux croissants de complexit
("descripteurs" couramment utiliss en Australie). Les auteurs ont observ d'une
part de grandes variations entre les observateurs, qu'il s'agisse de coter les dossiers
ou les enregistrements vido, et d'autre part que la cotation des consultations
partir des dossiers tait infrieure la cotation partir des enregistrements vido.
La base de donnes
La base de donnes comprend en principe les lments administratifs, les
informations ayant un caractre "dfinitif". Cependant, des informations telles
qu'un antcdent maternel de cancer du sein, un antcdent personnel de
tabagisme, une profession comportant un risque particulier, peuvent tre
considres comme des problmes en cours pour le patient, dans la mesure o
elles gnrent une surveillance particulire. Leur inscription dans la liste des
problmes peut tre envisage. Certains auteurs privilgient la liste des problmes,
qui constitue alors un rsum de l'histoire du patient incluant les antcdents
personnels et familiaux, les facteurs de risque, les diagnostics, les problmes
rsolus ou non, et mme les rsultats des examens complmentaires ; la base de
donnes est alors pratiquement rduite aux informations administratives. D'autres
auteurs prfrent ne pas surcharger la liste des problmes : n'y figurent que les
problmes "actifs". Un problme rsolu devient un lment de la base de donnes
; sa ractivation le fait revenir dans la liste des problmes. En ralit, le partage
entre base de donnes et liste des problmes est dcid par chaque praticien en
fonction de ses objectifs pour le patient un moment donn : on peut donc
considrer que dans le modle du POMR, il y a une partie deux niveaux,"base de
donnes - liste des problmes", et que les informations circulent d'un niveau
l'autre, ou figurent en mme temps dans les deux. L'informatique peut permettre
facilement diffrentes prsentations des informations de la "base de donnes - liste
des problmes" selon que le praticien recherche les problmes actifs, les facteurs
de risque, les antcdents familiaux, un rsum de l'histoire du patient, etc.
L'ACFM (48) propose dans ses sminaires de formation sur le dossier mdical un
modle de type POMR, avec une fiche de synthse actualise correspondant la
liste des problmes, en introduisant le "soaping" ainsi que le concept d'pisode,
correspondant l'ensemble de contacts pour un problme donn (52). Ce modle
est propos dans la perspective du dossier informatique et du codage.
MG Form (53) suggre l'intrt de prsenter les donnes chronologiquement ou
par problmes en fonction des besoins du praticien, tout en soulignant que cette
approche ncessite une informatisation et une vritable structuration des donnes,
ce que les logiciels actuels ne permettent pas.
Le Dossier Orient par Problmes a suscit un vaste intrt depuis prs de
trente ans malgr labsence de preuve de sa supriorit (voir 1.5). Les
bnfices ressentis lusage du Dossier Orient par Problmes peuvent tre
en partie lis lenthousiasme des utilisateurs et leur plus grande activit
de supervision des dossiers (29). Sintresser aux dossiers est forcment
bnfique pour le processus de soins, quel que soit le format prconis.
3. Autres modles
L'audit mdical est une mthode d'valuation qui vise amliorer la qualit des
soins (88). Pour raliser un audit, il est ncessaire de disposer d'informations sur
les pratiques mdicales. On considre en gnral que les dossiers mdicaux
constituent une source d'information essentielle pour raliser des audits, du moins
l'hpital (89).
Pour mener des actions d'valuation ou d'auto-valuation sur la qualit de la tenue
des dossiers mdicaux, les critres doivent tre simples et peu nombreux. Dans le
programme amricain DEMPAQ (Development and Evaluation of Methods to
Promote Ambulatory Care Quality), l'valuation de la qualit des dossiers s'appuie
sur la vrification de la prsence dans chaque dossier des informations suivantes :
(90) :
- plainte ou raison du contact,
- observations sur le patient,
- conclusions ou diagnostic,
- plan de soin ou dexploration,
- identification du clinicien.
Des critres plus spcifiques peuvent tre dfinis lorsqu'on souhaite valuer un
aspect de la pratique. Pour valuer les pratiques de prvention dans une practice
anglaise de 11334 patients, des auteurs (91) ont tabli la liste de critres suivants :
- Consommation dalcool et de tabac : information enregistre depuis moins de 3
ans
- Poids : information enregistre depuis moins de 3 ans
- Information sur srologie rubole chez femmes de 16 40 ans enregistre
- Information sur frottis enregistre depuis moins de 3 ans chez femmes de 16
65 ans ayant une activit sexuelle et non hystrectomises
- Si traitement rgulier (plus de trois prescriptions conscutives) : fiche de
"prescriptions rptes"
- Rsultat dune mesure de la TA enregistr depuis moins de cinq ans chez les
patients de 35 70 ans
- Chez les patients hypertendus (dfinis comme soit recevant un hypotenseur, soit
ayant 3 mesures suprieures 160/95) traitement inadquat si 3 mesures
suprieures 160/95.
Un audit sur le traitement de l'hypertension (92) a t conduit dans un cabinet de
groupe de huit mdecins sudois, o les dossiers taient informatiss. Les
dossiers des patients hypertendus suivis en 1989 (585 dossiers) ont t analyss
comparativement un rfrentiel prtabli. Un an plus tard, l'analyse a t reprise
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
(574 dossiers). L'enregistrement de l'histoire clinique et des facteurs de risque
s'tait amlior. Il n'y avait pas de changement significatif au niveau des
prescriptions. Les auteurs insistent sur l'aide apporte par les dossiers informatiss
pour mener des audits cliniques.
Cependant, le support papier n'empche pas de mener des audits sur un nombre
considrable de patients. En Grande Bretagne, Neville et coll. (93) ont valu la
qualit de la prise en charge des enfants asthmatiques, en recherchant, dans les
dossiers papier de 10685 enfants gs de 1 15 ans, la frquence de symptmes
vocateurs dasthme et des traitements antiasthmatiques. Plus de 20% des enfants
avaient eu des symptmes. Chez 8,4% des enfants seulement, un diagnostic
d'asthme avait t port et 1,2% seulement prenaient des arosols de corticodes.
Les auteurs concluent d'une part la faisabilit de l'audit, d'autre part une
probable insuffisance dans la prise en charge de beaucoup denfants asthmatiques
et l'intrt de l'examen des dossiers pour les identifier.
En France, sous l'impulsion de l'ANDEM, les audits en mdecine ambulatoire
commencent se dvelopper.
Un groupe de praticiens (5) a ralis un audit sur la qualit de la tenue du dossier
l'aide d'une grille de 19 items. Dans le dossier doivent figurer : tlphone,
adresse, nom de jeune fille et situation familiale, profession, n S.S. et rgime,
sjours tropicaux, vaccinations, allergies, antcdents mdicaux, chirurgicaux,
gyncologiques et obsttricaux, pathologie principale, poids < 1an, TA la
dernire consultation, taille, chronologie et rsultats des examens
complmentaires, motif et compte rendu de la dernire consultation, de la
dernire visite domicile, traitement actuel.
Un document (94) du service de mdecine librale de l'ANDEM a recens 13
audits dont 11 publis. Trois audits seulement (95-97) se sont appuys strictement
sur les donnes du dossier mdical (recueil rtrospectif), tous les autres ont utilis
linterrogatoire des patients en plus de lexamen du contenu des dossiers (recueil
prospectif de donnes rtrospectives). Sur les trois audits sur dossier deux (95,
96) sont des audits individuels de mdecins dont les dossiers sont informatiss, ce
qui a permis un travail dvaluation exclusivement rtrospectif et exhaustif. Dans
le troisime audit (97), les mdecins devaient inclure les trois derniers patients
asthmatiques identifis partir du registre des consultations ralises. Les auteurs
considrent que laudit a montr les limites de lutilisation du contenu des
dossiers et donnent pour exemple le fait que 79 % des patients avaient eu des
EFR (daprs le souvenir du mdecin), mais les rsultats ntaient insrs dans les
dossiers que dans 47% des cas. Cest certainement ce quont considr les
organisateurs des 9 audits recueil prospectif en dcidant de recueillir les donnes
en prsence du patient afin de combiner la mmoire du dossier et la mmoire du
patient pour reconstituer la pratique.
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Aujourd'hui, en France, il n'est pas possible de considrer les dossiers
comme une source d'information fiable pour l'audit en mdecine gnrale.
Le dveloppement des audits, et en premier lieu des audits sur la tenue du
dossier lui-mme, devraient permettre aux mdecins de prendre conscience
des lacunes des dossiers et contribuer l'amlioration de leur tenue.
Il faut distinguer les textes rglementaires et les critres de recertification appliqus dans
certains pays.
1. Textes rglementaires
3. Aspects juridiques
La tenue des dossiers doit prendre en compte certains aspects juridiques, qui
mritent d'tre rappels (104, 105).
Transmission du dossier un autre mdecin. Il est habituel de distinguer deux
types de donnes dans le dossier : les donnes objectives (rsultats d'examens,
comptes-rendus, etc.) et les donnes subjectives (observations, commentaires,
rsums, rdigs par le mdecin). Doivent tre transmis les documents objectifs ;
le praticien reste juge de lopportunit dune ventuelle transmission de ses notes.
Sil y a des informations utiles pour la continuit de la prise en charge, il doit les
transmettre. En cas de dcs du mdecin, les patients peuvent demander la
transmission de leur dossier au nouveau mdecin traitant sous pli ferm. En cas de
cession, le cdant doit trier dans le dossier ce qui sapparente des confidences qui
lui taient exclusivement adresses et les conserver.
Conservation des dossiers. Le mdecin peut avoir besoin des informations
contenues dans le dossier non seulement pour prendre en charge son patient, mais
aussi pour justifier ses dcisions et, s'il est mis en cause, pour construire
l'argumentaire de sa dfense. Or, selon les rgles de la prescription trentenaire
(article 2262 du code civil), un mdecin est effectivement, sur le plan civil,
responsable d'un acte commis pendant au moins trente ans. Pour un patient mineur
ce dlai peut mme tre augment du nombre d'annes sparant les faits de la
majorit du patient, et atteindre ainsi 48 ans si les soins ont t apports un
nouveau-n. Cette disposition fait peser une lourde hypothque non seulement sur
le mdecin, mais galement sur ses hritiers en cas de dcs. Ceux-ci, en acceptant
la succession, sont tenus de supporter les consquences dommageables d'actes
effectus par le praticien, dans les limites de la prescription trentenaire. Il est donc
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
fortement conseill de conserver pendant cette priode les dossiers mdicaux,
mme si un tri peut toujours tre effectu par le praticien sous sa propre
responsabilit. En cas d'informatisation des dossiers il parat souhaitable d'archiver
les documents originaux essentiels (tels que les comptes rendus opratoires ou
d'anatomie pathologique, par exemple), afin d'tre mme de les produire en cas
de litige.
Scurit des dossiers. Le droit la scurit des donnes rsulte tout d'abord de
l'obligation au secret professionnel. De plus, la loi n 78-17 du 6 janvier 1978
relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts (106) stipule que le responsable
du fichier (il s'agit ici du mdecin responsable des dossiers, qu'ils soient
informatiss ou non) s'engage prendre "toutes prcautions utiles afin de prserver
la scurit des informations, et notamment d'empcher qu'elles soient dformes,
endommages, ou communiques des tiers non autoriss". Les prcautions
habituelles prises dans les cabinets mdicaux pour les dossiers papier (local non
accessible au public, meuble ferm cl), sont juges insuffisantes par la
Commission Nationale Informatique et Liberts pour les dossiers informatiques.
Pour ces dossiers il est recommand de mettre en place un dispositif de scurit
performant directement en prise avec le systme informatique (107).
Dclaration la Commission Nationale Informatique et Liberts (CNIL). En cas
d'informatisation des dossiers mdicaux, le fichier doit faire l'objet d'une
dclaration la CNIL.
Les limites du dossier papier ont t largement analyses (63, 108, 109): ils sont
souvent mal structurs, difficiles lire, parfois introuvables. L'parpillement des
informations, empiles chronologiquement, peut retarder l'identification et la
rsolution des problmes cliniques. Des traitements qui ont chou ou donn des
effets indsirables peuvent tre represcrits. Les difficults de classement des
examens complmentaires peuvent conduire rpter des examens inutilement.
Pour viter ces inconvnients, il est ncessaire de reporter les mmes donnes sur
diffrents supports (par exemple dans la partie "rencontre" et dans la partie
"synthse"). La moindre tentative dvaluation ou de recherche clinique partir des
dossiers demande des heures de recherche manuelle fastidieuse. Les dossiers
papier posent des problme de classement, de dgradation des supports et
d'archivage.
Elles ont t dcrites par de nombreux auteurs (108, 109, 111, 112) (65, 113-
115). La principale force du dossier informatique est probablement que les
informations sont libres des contraintes lies une organisation spatiale
(support physique, format prtabli) ou temporelle (succession des rencontres).
Les informations du dossier informatique peuvent tre disponibles plusieurs
endroits quasi simultanment, accessibles partir de terminaux. Le dossier
informatique peut prsenter les informations dans nimporte quel ordre et format
voulus. Lordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus, rsums, index,
partir de la totalit des donnes enregistres : synthse des donnes les plus
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 48 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
importantes du dossier, liste des problmes actifs, liste des mdicaments, des
rsultats biologiques anormaux, donnes spcifiques pour une maladie chronique.
Le dossier informatique peut contribuer modifier les pratiques et mettre en
uvre des recommandations travers :
- des aides la dcision immdiates, bases sur des arbres dcisionnels,
- des ordonnances prtablies conformes des protocoles valids,
- une rtroaction par l'apport rgulier d'information sur les performances.
L'informatisation collective ouvre la possibilit de constituer de grandes bases de
donnes en mdecine ambulatoire, moyen puissant pour dvelopper les
connaissances sur les modes dvolution des tats chroniques, les rponses
diffrents traitements, les cots des maladies et des diffrents types de prise en
charge, les valeurs prdictives de diffrents symptmes et signes pour diffrents
diagnostics, ou leur valeur pour prdire lintrt dun examen complmentaire.
Le dossier mdical idal (63) est un enregistrement structur, prcis et complet,
de ce qui a t observ, pens et fait par le mdecin. Lobjectif principal est de
contribuer la prise en charge du patient. Le dossier est galement utile pour la
recherche clinique et pidmiologique, l'ducation des mdecins, les audits
cliniques et pour la gestion du systme de soins. Enfin il constitue une source
fiable en cas de problme mdico-lgal. Le dossier idal permet l'enregistrement
de toutes les catgories de donnes y compris les sons et les images, sous une
forme fidle loriginal (les mots du patient, le degr dincertitude du praticien).
Toutes les donnes sont notes une seule fois et indexes. Chaque donne peut
tre code. Une donne qui manque temporairement est distingue dune donne
inconnue dfinitivement, ou dune donne absente (signe ngatif). Les donnes
peuvent tre entres nimporte o et nimporte quand, ce qui implique un dossier
compact et portable, utilisable sans entranement particulier. La capture de donnes
partir de nimporte quelle source (autre dossier, laboratoire, appareil de mesure)
est possible. Un contrle de la vraisemblance et de la cohrence des donnes a lieu
automatiquement pendant la saisie. Seules des personnes autorises peuvent
accder au dossier ; l'auteur de toute entre ou modification est identifiable. Les
donnes complmentaires peuvent tre saisies sans rorganisation du dossier. La
recherche dune information est prcise, rapide et simple. Diffrentes catgories de
recherches sont possibles. Les donnes sont enregistres dans une forme non
ambigu, non redondante, bien organise, grce un vocabulaire contrl. Enfin la
taille du systme, linfrastructure ncessaire, lapprentissage, ont des cots
raisonnables.
Des auteurs (116-121) ont cherch valuer le degr de satisfaction et les craintes
des patients vis vis de l'informatisation du dossier mdical. Ces tudes prennent
en compte galement la gne ventuelle occasionne par la prsence de l'ordinateur
sur le bureau du mdecin. Il s'agit le plus souvent d'tudes non contrles, de taille
rduite, portant sur les patients d'une seule structure de soins. Les praticiens qui
mnent ces tudes sont souvent eux-mmes convaincus de l'intrt de
l'informatique. Mme si leurs conclusions doivent tre considres avec prudence,
les rsultats de ces tudes sont cohrents : les patients ne semblent pas gns par
l'ordinateur ; le mdecin n'a pas un contact moins personnel, il n'est pas ressenti
comme moins disponible. La crainte exprime le plus frquemment est que la
confidentialit des informations soit mise en danger par l'informatique. Ces
rsultats soulignent la ncessit d'informer clairement les patients sur les
connexions des rseaux ventuels, et sur les dispositions destines maintenir la
confidentialit (116).
Les rsistances des praticiens linformatisation sont alimentes par des craintes
relatives au manque de souplesse de lenregistrement des donnes dans les
dossiers informatiques, la perte de prcision et de finesse des informations
retenues, aux changements des habitudes de travail ; ils sont galement proccups
par les risques de panne des systmes, de perte des donnes, de dfaut de
confidentialit (108). Dans une enqute auprs de 471 mdecins anglais (122), la
majorit ne pensait pas que lordinateur risquait de dtriorer limage du mdecin
ou dshumaniser le mdecin. Les demandes les plus frquentes taient que le
recours au spcialiste ne soit pas remplac par lavis de l'ordinateur, que celui-ci
soit d'utilisation facile et qu'il amliore le cot-efficacit des tests et des traitements.
Les craintes principales taient que les ordinateurs atteignent l'intimit personnelle
et professionnelle, quils gnrent des problmes thiques et mdico-lgaux et
renforcent le contrle du gouvernement sur les mdecins.
Les difficults et les checs rencontrs avec le dossier informatique dans certaines
structures de soins nord-amricaines ont donn lieu des publications (113, 123,
132) :
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
- la diversit des environnements des structures mdicales cadre mal avec un
systme unique,
- les praticiens s'accommodent difficilement d'un vocabulaire contrl pour saisir
les donnes,
- comme les praticiens travaillent le plus souvent sur des fiches papier dont le
contenu est secondairement saisi par le personnel, les informations ne sont pas
disponibles immdiatement pour dautres mdecins et le praticien lui-mme ne
peut pas bnficier dune interactivit immdiate avec le systme,
- linstallation du systme est complexe et la transition traumatique,
- le systme a besoin dune maintenance lourde, pour programmer des fonctions
nouvelles qui apparaissent ncessaires, pour changer les formats des documents,
- le cot du systme est lev,
- le dossier mdical informatique n'intgre pas les services de systmes experts ni
l'accs aux grandes bases de donnes.
En France, une soixantaine de programmes de dossier mdical informatique ont
t recenss (133). Ils n'ont donn lieu aucune valuation prcise. La plupart se
contentent de reproduire les fonctionnalits du dossier papier (134) ; la recherche
des informations est effectivement plus rapide et plus facile mais la gestion de
lensemble des donnes reste tout fait statique. Aujourdhui, faute de langage
commun, de formation au recueil, de structure cohrente des dossiers, les donnes
sont difficilement exploitables.
Chapitre 2
Une enqute a t mene auprs des 142 mdecins libraux des groupes rgionaux
que lANDEM a constitu dans 15 rgions. Le premier temps de l'enqute,
purement qualitatif, a consist en une rflexion collective des groupes partir d'une
question ouverte : Quels sont les six principaux services que le dossier mdical
doit rendre au mdecin gnraliste ? Les 15 groupes rgionaux ont adress des
rponses, tantt collectives, tantt individuelles. Les rponses ont t compiles,
sans en carter aucune priori, et classes en trois catgories correspondant dune
part aux fonctions que doit assurer le dossier mdical (exemples : structurer la
dmarche mdicale, alerter en cas d'allergie antrieure un produit prescrit...),
dautre part son contenu (exemples : allergies, motif de la rencontre, rsultats
biologiques...) et enfin ses qualits (exemples : accessible, lisible, interactif...).
Au total 20 items de fonctions, 45 items de contenu et 10 de qualits ont t
proposs. Dans le deuxime temps de l'enqute, chaque mdecin a reu
individuellement trois listes correspondant aux trois catgories de rponses
proposes. Chaque fonction a t cote selon une chelle verbale de 4 descripteurs
: inutile, ventuellement utile, utile, indispensable. Chaque lment du contenu a
t cot selon une chelle numrique allant de 1 9. Il tait prcis qu'un score gal
1 correspondait un item "sans importance", et un score gal 9 un item
"absolument essentiel". Pour chaque qualit du dossier mdical le mdecin a
rpondu une question ouverte : "Comment faites-vous pour y parvenir ?". Il ne
lui a pas t demand de coter les qualits du dossier. Chaque mdecin a donn
des informations sur sa spcialit et sur le type de dossier qu'il utilisait.
117 mdecins (92 gnralistes et 25 spcialistes) sur les 142 sollicits ont particip
la deuxime partie de l'enqute.
Chapitre 3
I. O BJECTIFS
Identification
Nom complet actualis indispensable
Sexe indispensable
Date de naissance indispensable
Numro du dossier souhaitable
Symbole pour signaler les homonymes souhaitable
Informations administratives
Adresse indispensable
Tlphone indispensable
Profession indispensable
Numro de Scurit Sociale souhaitable
Affection de longue dure (ALD) souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable
Mutuelle souhaitable
Donnes d'alerte indispensable
Rencontre
Nom du mdecin indispensable
Date de la rencontre indispensable
Type de contact souhaitable
Donnes significatives de la rencontre souhaitable
Conclusion / synthse de la rencontre indispensable
Dcisions indispensable
Histoire mdicale actualise et facteurs
de sant
Antcdents personnels indispensable
Antcdents familiaux indispensable
Allergies et intolrances mdicamenteuses indispensable
Facteurs de risque indispensable
Vaccinations et autres actions de
prvention et de dpistage indispensable
vnements biographiques significatifs souhaitable
Identification
Nom complet actualis (indispensable)
Pour les femmes, le nom comprend le nom de jeune fille et les modifications la
suite des mariages et des sparations ventuels.
Sexe (indispensable)
Cette information est justifie avant tout en raison des prnoms mixtes et de
beaucoup de prnoms trangers dont on ne peut pas facilement distinguer le genre.
Date de naissance (indispensable)
Elle est videmment prfrable l'ge lors de la constitution du dossier, puisque
celui-ci doit le plus souvent servir pendant de nombreuses annes.
Numro du dossier (souhaitable)
Le classement des dossiers papier par ordre numrique est plus rapide et plus sr
(gnrant moins d'erreurs que le classement par ordre alphabtique). Chaque
nouveau dossier est class la suite des prcdents, vitant la saturation des tiroirs
de classement (qui oblige redistribuer l'ensemble des dossiers dans l'ensemble
des tiroirs). Le systme oblige tenir une liste faisant correspondre les noms avec
les numros des dossiers. Dans cette liste, les noms sont classs par ordre
alphabtique. Le problme du classement ne se pose pas pour les dossiers
informatiques.
Symbole signalant les homonymes.
Le risque de confusion est faible mais ses consquences peuvent tre graves.
L'existence d'un homonyme doit tre clairement signale en tte du dossier papier
ou ds l'ouverture d'un dossier informatique.
Informations administratives
De nombreuses informations administratives peuvent tre pertinentes pour la prise
de dcision mdicale : profession risque, adresse correspondant un habitat
insalubre... Elles peuvent donc figurer galement dans la "zone mdicale" du
dossier. Seule l'informatique permet de saisir l'information une seule fois et de la
prsenter dans plusieurs parties du dossier en mme temps.
Le mdecin doit veiller une mise jour des donnes administratives, et en
particulier celle des informations qui permettent de contacter le patient.
Adresse (indispensable)
L'adresse doit tre prcise et actualise ; elle doit comprendre le code d'accs
ventuel du btiment, et des indications complmentaires lorsque l'accs au
domicile du patient est difficile (certaines cits de banlieue, certains hameaux
isols).
Tlphone (indispensable)
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
L'information doit parfois tre ngocie (numros sur "liste rouge"). Il faut
expliquer au patient l'intrt de cette information pour le suivi, ainsi que son
caractre aussi confidentiel que celui des donnes mdicales.
Profession (indispensable)
En ralit cette rubrique comprend trois informations diffrentes : la profession
actuelle, les professions passes, et le statut actuel (actif, chmeur, tudiant,
handicap, retrait, etc.). L'actualisation rgulire des informations de cette
rubrique est essentielle.
Numro de Scurit Sociale (souhaitable)
Cette information est utile pour toute communication avec la Caisse de Scurit
Sociale du patient. La CNIL interdit l'indexation du N de S.S. ; celui-ci ne peut
donc pas servir au classement des dossiers.
Affection de longue dure (ALD) (souhaitable)
Il est important de savoir que le patient bnficie d'une exonration de ticket
modrateur, et de connatre la ou les maladie(s) en cause. Le patient peut tre
incapable de prciser ce point au mdecin au moment de la prescription. La
connaissance de la date d'expiration de la prise en charge au titre d'une ALD peut
permettre au mdecin d'viter une rupture dans la prise en charge en demandant le
renouvellement en temps voulu.
Mutuelle (souhaitable)
Le taux de prise en charge et la somme laisse la charge du patient peuvent avoir
des consquences importantes sur l'observance des prescriptions. Si le mdecin
possde ces informations il peut en tenir compte lors de la prise de certaines
dcisions et en discuter ouvertement avec le patient.
Donnes d'alerte (indispensable)
Certains antcdents et pathologies chroniques, certains facteurs de risque, les
allergies, intolrances et effets indsirables des traitements prescrits antrieurement
peuvent constituer des donnes d'alerte. La qualit de leur enregistrement dans le
dossier est un facteur essentiel de la scurit de la prescription. Dans les dossiers
informatiques, le problme est thoriquement simple : la fiche contenant les
donnes d'alerte peut s'ouvrir lors de l'ouverture du dossier. Mieux encore, si le
dossier est interactif l'alerte peut se manifester en rponse une dcision du
mdecin. Dans les dossiers papier, pour que la fonction d'alerte soit efficace, ces
donnes doivent tre signales toujours de la mme manire et localises au mme
endroit (exemple : notes en couleur ou surlignes, sur une des pages de
couverture du dossier ou sur une fiche cartonne de couleur, distincte des feuilles
o sont saisies les donnes des rencontres).
Rencontre
Nom du mdecin, date de la rencontre, type de contact (indispensables)
Dcisions (indispensable)
Dans cette partie sont enregistrs :
- les prescriptions : mdicaments, examens de biologie, imagerie, arrts de travail,
soins infirmiers, kinsithrapie, orthophonie, appareillages
- les conseils, les rgimes
- les recours aux spcialistes, les hospitalisations
- la planification des actions venir.
Il faut insister particulirement sur l'enregistrement prcis des mdicaments
prescrits, de leur dose et de la dure de prescription. Les informations concernant
des mdicaments prescrits par d'autres mdecins ou auto-prescrits doivent tre
recherches et enregistres le cas chant. Cet effort est justifi par la recherche
d'une scurit de prescription maximale. L'informatisation peut rsoudre
simplement le caractre fastidieux de l'enregistrement redondant de ces
informations ( la fois sur le dossier et sur l'ordonnance).
La planification peut tre enregistre sur une fiche de suivi spcifique lorsqu'elle
concerne une pathologie chronique (voir plus bas).
Histoire mdicale actualise, facteurs de sant
Il s'agit des antcdents personnels et familiaux, des allergies et intolrances, des
facteurs de risque, des actions de prvention et de dpistage accomplies, des
vnements biographiques significatifs. Ces informations constituent, avec les
donnes d'alerte et les rsultats des examens complmentaires, la base de donnes
mdicale du patient. L'actualisation de la base de donnes doit tre un souci
constant du mdecin. Cependant, celui-ci doit considrer la fois le risque de
perdre de l'information utile et celui d'alourdir la base de donnes avec des
informations non significatives. Les informations qui doivent y figurer sont celles
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 63 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
qui peuvent tre utiles l'avenir, pour le suivi d'une pathologie, la comprhension
d'une situation clinique, la prvention. L'informatique peut permettre, partir de la
base de donnes, de produire diffrentes prsentations d'une partie ou de la totalit
des informations selon les besoins : liste des problmes actifs, synthse
communiquer un autre intervenant, tat des vaccinations... Le dossier papier n'a
pas cette souplesse : lors de la constitution du dossier un mode de prsentation est
choisi ; les donnes apportes lors des mises jour ultrieures sont enregistres le
plus souvent par ordre chronologique mais le mdecin se heurte l'espace
obligatoirement limit offert par le dossier papier. De plus certaines donnes
voluent, des corrections peuvent tre ncessaires. Il est judicieux de rvaluer
priodiquement les informations et de les "redployer" dans une base de donnes
plus adapte aux besoins. Ce besoin de redploiement justifie que, dans le dossier
papier, la base de donnes soit enregistre sur une fiche part et non sur une des
pages de couverture du dossier. La transmission d'une copie de cette fiche peut
tre un lment cl de la communication avec d'autres mdecins ayant prendre en
charge le patient.
Antcdents personnels (indispensable)
"Antcdents" signifie "les faits qui prcdent "(Petit Larousse) : chaque
rencontre contribue produire les antcdents de la rencontre suivante. Les
donnes peuvent tre disposes de diffrentes manires : regroupes par catgorie
(antcdents mdicaux, chirurgicaux, obsttricaux, etc.), classes par ordre
chronologique, par ordre de gravit, en fonction de l'tat "actif" ou "teint" du
problme auquel elles se rattachent. Selon la situation clinique une prsentation
peut tre plus pertinente qu'une autre.
Antcdents familiaux (indispensable)
Ces informations permettent d'identifier des facteurs de risque ; elles contribuent
galement comprendre l'histoire personnelle du patient.
Allergies et intolrances mdicamenteuses (indispensable)
Ces informations doivent imprativement tre mises en exergue : inscription en
couleur, surlignage, fiche cartonne part... Dans un dossier informatique, elles
doivent donner lieu un rappel automatique le cas chant.
Facteurs de risque (indispensable)
Ils comprennent les facteurs professionnels, ceux lis l'environnement, ceux lis
la consommation d'alcool, de tabac ou d'autres produits, ceux lis divers
comportements risque, notamment sexuels. La prise en compte de ces facteurs
s'inscrit dans une perspective de prise en charge globale des problmes de sant.
Vaccinations et autres actions de prvention et de dpistage ralises
priodiquement (indispensable)
Ces informations peuvent tre prsentes sur une fiche part qui rappelle les
chances des actions entreprendre.
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 64 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Les dossiers papier doivent tre conservs dans un local non accessible au public
ou dans un meuble ferm clef. Pour les dossiers informatiques, il est
recommand de mettre en place un dispositif de scurit performant, directement
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
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