El Aseguramiento Universal en El Marco de La Reforma de Salud - Modulo II

MDULO II
EL
ASEGURAMIENTO
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN EL
PER
UNIVERSAL EN EL
ANTECEDENTES,
MARCO DE LA AVANCES, RETOS Y
PERSPECTIVAS
REFORMA DEL SECTOR
SALUD
2017
SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA
Dr. Dember F. Muoz Lozada

Mdico Cirujano
Qumico Farmacutico
MDULO II: EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN EL PER ANTECEDENTES, AVANCES, RETOS Y PERSPECTIVAS
INTRODUCCIN
En el 2009, se estableci por primera vez en la historia del Per la Ley de
Aseguramiento Universal de Salud. A partir de la formulacin del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud, la presente ley tiene como objetivo garantizar
condiciones mnimas de calidad en atencin del usuario para todo sector de la
poblacin, en todo establecimiento de salud pblico y privado. Esta labor
contempla la priorizacin de condiciones e intervenciones asegurables, el
financiamiento de los diagnsticos y el planteamiento de garantas para los
usuarios (MINSA, 2009).
Hay que reconocer que en los ltimos aos la cobertura de los servicios de salud
ha ido en aumento, ms an en regiones con mayores ndices de pobreza,
siendo la poblacin asegurada en el 2015 el 72.9% a nivel nacional. Inclusive,
desde su creacin en el 2001, el Seguro Integral de Salud (SIS) y sus constantes
reformas, se perfilaban como el punto de partida para la cobertura universal. No
por nada, la poblacin afiliada a este seguro ascendi en el 2016 a 54.3% (Lazo-
Gonzales et. al, 2016). Sin embargo, tras ocho aos de escndalos de corrupcin
e ineficiencias en la gestin de los seguros de salud existentes, pareciera que el
aseguramiento universal est lejos de su cumplimiento.
COBERTURA DE ATENCIN A LA SALUD, PER 2011-2015
Fuente: INEI, 2015
SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 1

Segn la Encuesta Nacional de Hogares ENAHO, de los 17 millones de

personas afiliadas al SIS, 5 millones no cuentan con los requisitos para usar
dicho seguro, brindado a la poblacin vulnerable en situacin de pobreza y
pobreza extrema. Este problema supone que, dado el presupuesto del SIS de
1,500 millones de soles, el gasto en salud por persona disminuya de los 400
soles anuales, al mnimo monto de 85 soles anuales (RPP, 2016). Inclusive, el
mayor nmero de atenciones mdicas ha implicado que desde el 2012, se tenga
una deuda no amortizada de aproximadamente S/700 millones con los hospitales
y centros de salud (MINSA, 2017).
No obstante, el problema de la deuda en salud tambin abarca otros aspectos.
Las campaas de salud muchas veces informan a la poblacin de manera
errada. Al SIS se le atribuye la gratuidad de los tratamientos, lo cual muchas
veces no es cierto, pues va a depender del tipo de procedimiento y de los
tarifarios asociados a estos. Por ejemplo, el costo del tratamiento para casos
de cncer, a pesar de tener un costo menor al de mercado por el uso del seguro,
en ningn caso ser gratuito.
El SIS, tambin permite que, en caso de gravedad de la enfermedad, el
tratamiento del paciente pase a una clnica que cuenta con un mejor
equipamiento. Esto fue usado como comodn para que doctores con consultorio
propio, cobren un mayor costo por el procedimiento y que este sea cubierto por
el seguro. As, al ser solo el 1% de los hospitales asociados al SIS auditados de
manera efectiva, se facilita la mala prctica, la ineficiencia en los tratamientos y
el aprovechamiento de los usuarios (De Althaus, 2017).
Por todo lo visto, las ineficiencias del sistema de salud alejan el derecho al
aseguramiento universal que todo peruano merece. As como el SIS, existen
problemas institucionales en los dems seguros sociales que requieren del
compromiso no solo del ejecutivo en su resolucin, sino de todas las instancias
involucradas, incluyendo la voz de los pacientes. Solo con ello, la reforma de
salud mantendr la calidad de vida de la poblacin sana y la recuperar para
aquellos que pensaban que su tiempo, ya pas.
RPP. (11 de octubre de 2016). As de Claro: Qu es el SIS y a quines beneficia? RPP.

INEI. (2015). Cobertura de atencin a la salud, Per 2011-20155. INEI. INEI.
Lazo-Gonzales, O., Alcalde-Rabanal, J., & Olga, E.-H. (2016). El Sistema de Salud en Per: Situacin y desafos. Colegio Mdico del
Per.
MINSA. (2009). Plan de Beneficios del PEAS. MINSA, Lima.
MINSA. (2017). Informe final de la comisin interventora del Seguro Integral de Salud (SIS). Lima.
De Althaus, J. (23 de Mayo de 2017). Los hospitales se rebelan contra la racionalizacin del SIS. Lampadia.

ANTECEDENTES
La visin compartida en salud explicitada en el Plan Nacional Concertado de
Salud, formulado con una amplia participacin de entidades pblicas y privadas,
de la sociedad civil y de los partidos polticos expresa la aspiracin del Estado
peruano de contar con un sistema de salud fortalecido, integrado, eficiente que
brinda servicios de calidad y accesibles, que garantiza un plan universal de
prestaciones integrales de salud a travs del aseguramiento universal y un
sistema de proteccin social.
En este marco la promulgacin de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en
Salud aprobada el ao 2009, constituye uno de los acontecimientos ms
importantes para la salud pblica peruana de las ltimas dcadas porque plantea
una profunda reforma hacia una sociedad ms justa y equitativa. El
Aseguramiento Universal en Salud (AUS) busca lograr que toda la poblacin
residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita
acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo,
promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Para implementar el AUS fue indispensable llevar adelante un proceso de
reforma del sector salud, por ello se consider una prioridad desarrollar los
cambios considerados necesarios. As, mediante la Resolucin Suprema N 001-
2013-SA de enero del 2013, el Poder Ejecutivo encarg al Consejo Nacional de
Salud (CNS) proponer medidas y acciones orientadas a la Reforma del Sector
Salud, en un plazo de 180 das.
El CNS aprob una propuesta que fue puesta en consideracin del pas a travs
del portal del MINSA. Los comits nacionales y regionales del referido consejo
trabajaron esta propuesta final, y tambin se efectuaron reuniones de trabajo con
representantes de la cooperacin internacional, ex Ministros de Salud, Academia
Nacional de Medicina, Acuerdo de Partidos Polticos en Salud, gremios
sindicales, entre otras entidades.
En junio de 2013, se realiz el seminario internacional con expertos de diversos
pases, los que brindaron aportes para un adecuado proceso en el Per.

El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la Repblica aprob conceder

facultades al Ejecutivo para legislar en materia de salud, por 120 das calendario.
Las medidas adoptadas como parte de este proceso, estuvieron orientadas a
lograr el aseguramiento universal al 2016 en un 100%, as como a mejorar y
ampliar la capacidad de servicio de los establecimientos de salud que permitan
brindar una atencin con calidad, en base a un primer nivel de atencin
fortalecido y con un nivel de resolucin adecuado a las necesidades de la
poblacin, reduciendo el gasto de bolsillo de los ciudadanos y garantizando un
acceso de medicamentos de calidad, entre otros aspectos.
El Aseguramiento en Salud en el Per tuvo sus inicios en 1936 con la creacin

de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero en el gobierno del general
Oscar R. Benavides*. Posteriormente, se cre la Caja del Seguro Social del
Empleado** y ambas fueron fusionadas para crear el Instituto Peruano de
Seguridad Social*** durante el gobierno del general Juan Velazco. Esta
institucin se ha desarrollado para ser el actual Seguro Social de Salud,
EsSalud****, cuyos esfuerzos por ampliar su cobertura a determinados grupos
poblacionales han sido insuficientes debido a problemas estructurales que
escapan del alcance de la propia institucin.
* La Caja Nacional del Seguro Social del Obrero fue creada a travs de la Ley No. 8433.
** sta fue creada a travs de la Ley No. 13640.
*** Esta fusin fue aprobada mediante el Decreto Ley No. 20212.
**** En 1999 se promulga la Ley No. 27056 que crea el Seguro Social de Salud, EsSalud, sobre la base del Instituto Peruano de
Seguridad Social y Deroga la Ley No. 24786, el Decreto Ley No. 25636 y el Decreto Ley No. 20808.

Durante los aos noventa, se promulgaron la Ley General de Salud y la Ley de

Modernizacin de la Seguridad Social . La Ley General de Salud seala que
toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir
el sistema previsional de su preferencia. Por otro lado, la Ley de Modernizacin
de la Seguridad Social y su reglamento sentaron las bases de la actual
estructura de seguridad social en salud.
Estas leyes definen un modelo dual sobre la base de dos regmenes paralelos.
Se define el Rgimen Estatal y el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social.
El primero de ellos, a cargo del Ministerio de Salud (MINSA), tiene como objetivo
principal otorgar atencin integral a la poblacin de escasos recursos, el cual se
financia mediante contribuciones del Tesoro Pblico. El segundo qued
constituido por el Seguro Social de Salud (EsSalud) y se complementa con la
Entidades Prestadoras de Salud (EPS). EsSalud, las EPS y las empresas
aseguradoras son la base del rgimen contributivo del AUS.
Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableci dos programas orientados a
ampliar la cobertura en salud a travs del estmulo de la demanda de servicios
de salud. El Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a todos los escolares entre
3 y 17 aos matriculados en instituciones educativas pblicas, y el Seguro
Materno Infantil (SMI), dirigido a las mujeres durante el embarazo y el puerperio,
y a los nios menores de 4 aos de los departamentos priorizados.
Posteriormente en el ao 2002 se cre el Seguro Integral de Salud (SIS) ,
sobre la base del SEG y el SMI, pero ampli la cobertura a los nios en edad
escolar, sin la restriccin de matrcula en una escuela pblica, y a las madres
gestantes o purperas y nios menores de 5 aos, sin restriccin geogrfica. En
la actualidad, para afiliarse, una persona pasa por una evaluacin
socioeconmica, con excepcin de gestantes y nios menores de 5 aos y otros
determinados por norma, la cual consiste en la evaluacin aplicada por el
Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH), organismo adscrito al Ministerio
de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS). Este instrumento permite determinar si
la persona es elegible al SIS.
A travs de la Ley No. 26842.

A travs de la Ley N 26790 y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No. 009-97-SA.
Ley N 26790 y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No. 009-97-SA.
Ley No. 27657.

El SIS es un Organismo Pblico Ejecutor, adscrito al MINSA. Su principal funcin

es administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de
salud individual de las personas que no cuentan con seguro de salud, dando
prioridad a la poblacin vulnerable que se encuentra en situacin de pobreza y
pobreza extrema.
De esta manera, el SIS busca:
i) Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible que financie
servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas
a travs de la disminucin de la tasa de morbimortalidad;
ii) Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a
prestaciones de salud de calidad, dndole prioridad a los grupos
vulnerables y en situacin de pobreza y extrema pobreza;
iii) Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento en
la poblacin.
En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, el SIS administra
dos regmenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo.
En 2005 se suscribe el primer Acuerdo de Partidos Polticos en Salud, 16
partidos y agrupaciones polticas asumen el compromiso para la progresiva
universalizacin de la seguridad social en salud. Especficamente, se
comprometieron a promover en el largo plazo un fondo nico que agregar
fondos pblicos, privados y mixtos provenientes de impuestos, contribuciones y
otras fuentes, para alcanzar la universalizacin de la seguridad social; la
articulacin entre los servicios de los diferentes subsectores (MINSA, EsSalud,
FF.AA. PNP, privados, etc.); el establecimiento de un fondo para cubrir eventos
catastrficos; as como, ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores
independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la
universalizacin de la seguridad social.
Por ltimo, un espacio amplio que tambin convoc a la sociedad civil y los
gobiernos regionales aprob el Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020.
Este plan establece el lineamiento de poltica: todos los peruanos tendrn
acceso a un seguro de salud, a travs del acceso a un plan de salud que
garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de
aseguramiento al que estn afiliados. Adems, seala que el aseguramiento
universal en salud ser progresivo empezando con la poblacin en pobreza y

pobreza extrema para continuar con los dems segmentos de poblacin,

buscando que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y
se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporcin
del gasto en salud que tiene el pas. Para ello, el Seguro Integral de Salud como
organismo asegurador y financiador pblico debe fortalecerse en sus aspectos
de afiliacin, auditora y transferencias financieras. El plan estableci una meta
de afiliacin para el ao 2011: incrementar el aseguramiento en salud a travs
del SIS de 4 a 11 millones de ciudadanos en situacin de pobreza y extrema
pobreza, y que el 40% de la poblacin independiente no asalariada se afilie a un
seguro de salud con cobertura de un plan garantizado.
GRAFICO N 2
CAMINO RECORRIDO HASTA LLEGAR AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (AUS)
PROPSITO
La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29344, establece
que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro
de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de
carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad,
sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

OBJETIVOS
El Estado, a travs de la poltica de AUS, busca que:
Se garantice los derechos de toda la poblacin a la atencin de salud, en
trminos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento;
Las familias estn protegidas de los riesgos de empobrecimiento
asociados a eventos de enfermedad;
Los resultados sanitarios mejoren; y,
Se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nacin.
El Plan Nacional de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud,
establece los Objetivos de Poltica del AUS:
Consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS;
Fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento
del PEAS;
Gestionar el financiamiento del AUS; y,
Fortalecer la conduccin nacional, regional y local del AUS
MODELO
El modelo diseado a partir de la Ley 29344 en el Per tiene como principales
caractersticas las siguientes:
1. Respecto de la cobertura una opcin por su ampliacin teniendo como
objetivo principal la bsqueda de la universalidad. Esta ampliacin est
directamente condicionada al nivel de financiamiento pblico que se destine
de manera efectiva.
2. Con relacin al financiamiento la coexistencia de tres regmenes:
contributivo, semi-contributivo y subsidiado. La aplicacin de estos
regmenes ser en funcin del nivel de socio econmico de la poblacin
asegurada.
3. La separacin de las funciones de administracin de fondos y prestacin de
servicios, permitindose la articulacin entre entes pblicos y privados de
administracin de fondos con prestadores de ambos sectores.

Esta caracterstica permite sealar que la Ley de Aseguramiento Universal

ha optado por el modelo de contrato, introduciendo mecanismos de
competencia y fomentando la participacin privada.
4. Respecto de las prestaciones se contempla la existencia de planes
diferenciados: el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), los
planes complementarios y los planes especficos. El acceso a una mejor
cobertura estar en funcin del nivel de ingresos garantizndose una
cobertura mnima.
5. La funcin rectora general se mantiene en el Ministerio de Salud y se crea
como ente supervisor a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de
Salud, hoy denominada Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
La ampliacin de funciones de este ente requiere de su fortalecimiento
institucional, autonoma y mejora de capacidades tcnicas.
OPCIONES DEL SISTEMA

Del Sistema de Aseguramiento Universal en Salud Peruano podemos sealar
que tiene diversas opciones de acuerdo a diversos criterios:
1. PRINCIPIOS.
Universalidad
Solidaridad
Unidad
Integralidad
Equidad
Irreversibilidad
Participacin.
2. CARACTERISTICAS.
Obligatorio
Progresivo
Garantizado

Regulado
Descentralizado
Portable
Transparente
Sostenible.
3. COBERTURA. Derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad

social en salud.
4. FINANCIAMIENTO.
Contributivo
Subsidiado
Semi contributivo
5. GESTIN. Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en

salud (IAFAS):
SIS
ESSALUD
Sanidad FFAA y FFPP
EPS
Compaas de Seguros
Entidades pre pagadas
Auto seguros y fondos de salud
otras.
6. PRESTACIONES.
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Planes Complementarios
Planes Especficos
7. RECTORIA. Ministerio de Salud
8. SUPERVISIN. Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)

COBERTURA
El AUS es definido como la garanta de la proteccin de la salud para todas las
personas residentes en el Per, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas
de la vida. La afiliacin es obligatoria para toda la poblacin residente. Todos los
residentes del pas estn obligados a contar como mnimo con la cobertura del
PEAS, debiendo hacerlo conforme a los mecanismos de expansin progresiva
establecidos por el MINSA. Aquella persona que no se encuentre afiliada al AUS
estando obligada hacerlo, no podr efectuar trmites administrativos ante los
agentes vinculados al AUS.
Toda la poblacin residente en el territorio nacional se afilia al rgimen de
financiamiento que les corresponda, contributivo, semicontributivo o subsidiado,
de acuerdo a los criterios establecidos legalmente. La afiliacin individual es
exclusiva a un rgimen de financiamiento determinado, y por tanto excluyente de
los otros dos. La afiliacin a los regmenes subsidiado y semicontributivo estar
condicionada a la calificacin socioeconmica del Sistema de Focalizacin de
Hogares excepto en las zonas determinadas por norma expresa.
La implementacin y desarrollo del nuevo sistema deber observar, los criterios
de libertad de eleccin de los afiliados respecto de las IAFAS a las que pueden
tener acceso en funcin de los parmetros previstos por la normativa vigente,
as como de libre competencia entre las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS).
Al interior de cada IAFAS los asegurados tendrn como derecho adscribirse a
sus respectivas redes, diferenciadas por precios o tarifas, extensin geogrfica
u otros criterios. Las IAFAS pueden contratar prestaciones libremente con los
prestadores de servicios de salud, sean privados, pblicos o mixtos. Las IAFAS
pueden contratar entre ellas planes de aseguramiento, o de reaseguros, as
como sistemas externos de administracin y auditora.
La universalizacin del aseguramiento en salud ser gradual y progresiva en el
territorio nacional, en lo que se refiere a:
i) la extensin de la cobertura de afiliacin,
ii) la extensin geogrfica de aplicacin, y
iii) la expansin del plan de beneficios del PEAS.

Es obligacin de las IAFAS admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten.

En ningn caso las IAFAS podrn negar a un asegurado el acceso a las
prestaciones contempladas en el Plan de Salud elegido y a las condiciones
pactadas. Las IAFAS no podrn terminar la relacin contractual con sus afiliados
en forma unilateral, ni podrn negar la afiliacin a quien desee ingresar al
rgimen, siempre y cuando se realice el pago del aporte, contribucin o subsidio
correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del
asegurado.
Afiliados al rgimen contributivo
Son afiliados dependientes del rgimen contributivo:
a. Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en
calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el
rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
b. Los pensionistas que perciben pensin de cesanta, jubilacin,
incapacidad o sobrevivencia, cualquiera fuere el rgimen legal al cual se
encuentren sujetos.
c. Los trabajadores bajo modalidad contractual de la Administracin Pblica,
que vincula a una entidad pblica con una persona natural que presta
servicios de manera no autnoma mediante contratos administrativos de
servicios (CAS).
Son afiliados independientes del rgimen contributivo:
a. Los trabajadores y profesionales independientes y dems personas que
no renan los requisitos de una afiliacin contributiva dependiente,
teniendo la libertad de optar por su afiliacin ante cualquiera de las IAFAS
que oferten esta modalidad de aseguramiento.
b. Los aquellos trabajadores independientes que no forman parte del
rgimen subsidiado.
Afiliados al rgimen subsidiado
Son afiliados al rgimen subsidiado:
a. La poblacin residente en el pas en condicin de pobreza o extrema
pobreza que no cuente con un seguro de salud contributivo o semi
contributivo. Como beneficiarios del rgimen subsidiado, tienen derecho
al conjunto de prestaciones incluidas en el PEAS con un subsidio del
100%.

Afiliados al rgimen semi contributivo

Son afiliados al rgimen semicontributivo:
a. Los trabajadores y conductores de microempresas y sus
derechohabientes de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto Legislativo
N 1086 y su reglamento.
b. Las personas beneficiarias o afiliadas individual o familiarmente al SIS,
dentro del componente denominado semisubsidiado, previo pago de una
aportacin segn corresponda.
c. Otros beneficiarios cuya cobertura sea cofinanciada por recursos de un
gobierno regional u otro tipo de acuerdo a regmenes establecidos por
norma expresa.
Derecho de cobertura
La afiliacin a cualquiera de los regmenes del AUS otorga la cobertura del
PEAS, esta se extiende a los derechohabientes, cnyuge o concubino, as como
hijos menores de edad o mayores discapacitados en forma total y permanente.
En el caso de los afiliados contributivos dependientes e independientes la
cobertura podr extenderse a otros beneficiarios que dependan del asegurado
principal, segn la IAFAS que otorga la cobertura. Los planes para afiliados
contributivos pueden adems, incluir coberturas adicionales (especficas,
complementarias, especializadas u otras). Los planes para los afiliados
contributivos podrn establecer perodos de carencia. Las atenciones por
accidente no estn sujetas a estos perodos de espera.
FINANCIAMIENTO
Fondos del rgimen subsidiado y semi contributivo
Constituyen fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las
prestaciones contenidas en el PEAS para los afiliados al rgimen subsidiado y
semi contributivo los siguientes:
a. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la Ley N 29344, al
SIS y los dems que se asignen posteriormente.
b. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al SIS, de acuerdo
con el rgimen de financiamiento.

c. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a
la adecuacin del PEAS.
d. Otros que mediante ley se les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente, cada ao, de manera obligatoria
los fondos destinados al financiamiento del rgimen subsidiado y
semicontributivo. La cobertura de las prestaciones contenidas en el PEAS,
ofertada por las IPRESS comprende la compra, produccin, administracin y
entrega de servicios de salud, generacin de infraestructura, constitucin de
obligaciones tcnicas y en las inversiones que sean necesarias para su
adecuada rentabilidad.
Los fondos destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en
el PEAS para los afiliados al rgimen subsidiado y semicontributivo son
intangibles. El monto de los aportes que debern realizar los afiliados del
rgimen semicontributivo y del Estado se establecen en la Ley que lo crea.
Fondos del rgimen contributivo
Los recursos destinados a financiar las prestaciones contenidas en el PEAS, los
planes complementarios y especficos para los afiliados al rgimen contributivo,
son los siguientes:
a. Las contribuciones y retribuciones que realicen los empleadores a
ESSALUD y a las EPS.
b. Los aportes o cotizaciones de los afiliados independientes a ESSALUD y
a otras IAFAS.
c. Las primas que pagan los asegurados que contratan plizas de seguros
de salud con las empresas aseguradoras.
d. Las transferencias o aportes del Estado, en calidad de empleador, a las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la Polica Nacional
del Per.
e. Los aportes de los afiliados o beneficiarios a las Entidades de Salud
Prepagadas.
f. Los aportes de las entidades empleadoras o de los trabajadores a los
Autoseguros.
g. Recursos de los fondos de compensacin interna de las prestaciones y
contraprestaciones interinstitucionales por intercambio de servicios u
operaciones de compraventa.

h. Dentro de su respectivo mbito, los aportes que se efecten en el marco

del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, el Seguro Obligatorio
de Accidentes de Trnsito y otros planes complementarios o especficos.
i. Otras modalidades de aseguramiento pblicos privados o mixtos, creados
o por crearse, distintos a los sealados anteriormente.
j. Copagos o deducibles.
No estn sujetos a copago alguno, las atenciones de emergencia ni las
prestaciones preventivas promocionales.
Los planes de salud para afiliados regulares de las EPS debern otorgar una
cobertura que no podr ser inferior al PEAS. El crdito contra las aportaciones a
ESSALUD ser utilizado exclusivamente para financiar las prestaciones
comprendidas en el PEAS, quedando prohibido el financiamiento de coberturas
complementarias con recursos provenientes del citado crdito.
Aportes y recaudacin
La responsabilidad del aporte, contribucin o retribucin para el caso de los
afiliados al rgimen contributivo, recae en la entidad empleadora o la institucin
que abone las pensiones. Para los casos de los afiliados contributivos
independientes la obligacin del aporte recae en el mismo afiliado o en la entidad
o persona que los representa. Para el caso de los afiliados al rgimen subsidiado,
el financiamiento del aporte se ejecuta con cargo al presupuesto institucional
aprobado del SIS. Para los afiliados al rgimen semicontributivo, en cada caso
se determinar la contribucin correspondiente al afiliado o a su empleador, y al
SIS con cargo a su presupuesto asignado. La cobranza de los aportes para los
afiliados dependientes del rgimen contributivo se har respecto de la planilla de
remuneraciones. Para los afiliados contributivos independientes que efectan
pago directo, la recaudacin del aporte se realizar travs de bancos, recibos de
servicios o cualquier otro mecanismo que se acuerde con las IAFAS.
SUSALUD establecer las condiciones de afiliacin o de cambio de IAFAS por
parte de los afiliados, con excepcin del rgimen dependiente de la Seguridad
Social en Salud que se regir por su propia ley. Las prestaciones de salud del
AUS podrn estar sujetos a copagos y deducibles, con el objetivo de racionalizar
el uso de los servicios del sistema y complementar el financiamiento del PEAS.
Las IPRESS son responsables de realizar tales cobros de acuerdo a las
condiciones pactadas.

PRESTACIONES
Los planes de aseguramiento en salud se ofertan segn sus condiciones
asegurables y garantas explcitas, y deben responder a las principales
necesidades de salud del pas. Podrn comprender acciones de promocin,
prevencin de enfermedades, recuperacin y rehabilitacin.
PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de

condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a
todos los asegurados en el pas, bajo los regmenes subsidiado, semi
contributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS
registradas ante la SUNASA. Las IAFAS podrn asociarse para estos efectos.
El plan de beneficios define las intervenciones, prestaciones y garantas
explcitas de oportunidad y calidad, cuyas coberturas se encuentran aseguradas
y financiadas por las IAFAS. El PEAS incluye actividades de promocin de la
salud, prevencin y deteccin temprana de enfermedades, segn los
lineamientos que determine el MINSA.
En ningn caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del
PEAS ser pasible de exclusin. La declaracin de enfermedad preexistente es
obligatoria por parte del asegurado, al momento de su afiliacin. Las
emergencias no presentan perodos de carencia en ninguno de los regmenes
de financiamiento. Las prestaciones incluidas en el PEAS no consideran
perodos de carencia en el rgimen subsidiado. El rgimen contributivo y
semicontributivo podr considerar periodos de carencia de acuerdo a sus
respectivas normas. En los regmenes contributivo y semicontributivo, para el
caso de maternidad, ser suficiente que la asegurada haya estado afiliada al
momento de la concepcin
Planes Especficos
Son los planes de aseguramiento en salud especficos, que brindan ESSALUD

y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, en donde la
estructuracin de las coberturas para sus afiliados, en tanto posean mejores
condiciones respecto al PEAS, mantienen sus coberturas de beneficios vigentes.

ESSALUD mantiene las coberturas de bienestar y promocin Social y las

prestaciones econmicas para sus asegurados regulares. Las IAFAS que no
estn comprendidas bajo una cobertura integral de salud o que brindan servicios
complementarios pueden tambin ofrecer prestaciones econmicas y de
bienestar y promocin social, en exceso al PEAS, dentro del rgimen de libre
competencia. Ello sin perjuicio del derecho de los afiliados regulares de reclamar
las que les corresponda a cargo de ESSALUD.
Planes Complementarios
Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS, definidos como
aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en ste. Su regulacin y
fiscalizacin, se encuentra a cargo de la SUNASA.
Sustitucin de planes
La cobertura de ESSALUD, para los afiliados independientes, comprende las

prestaciones del PEAS, el cual sustituye al plan mnimo de atencin. Las
condiciones o diagnsticos en exceso al PEAS o planes complementarios, se
mantienen para los afiliados regulares de ESSALUD y para las Sanidades de las
Fuerzas Armadas y Polica Nacional en tanto constituyen derechos adquiridos.
El PEAS reemplaza a la capa simple y al plan mnimo de atencin otorgado por
ESSALUD. Para el rgimen subsidiado, el PEAS sustituye al listado priorizado
de intervenciones sanitarias del SIS. Esta sustitucin de planes ser progresiva
en funcin de los plazos y zonas de aplicacin obligatoria del AUS.
Prestaciones a cargo de ESSALUD
Los afiliados regulares de ESSALUD tienen derecho a la integridad de las

prestaciones de salud correspondientes al PEAS y a las condiciones en exceso
al PEAS, a travs de servicios propios o planes contratados. Los afiliados
potestativos tienen derecho a una cobertura igual o mayor al PEAS. Los dems
regmenes de aseguramiento a cargo de ESSALUD mantienen sus condiciones
igual o en exceso al PEAS.
El AUS debe garantizar para los afiliados intervenciones y prestaciones
eficientes y eficaces desde el punto de vista mdico y teraputico, oportunas en
cuanto a su entrega, y calidad, as como recoger los principios y criterios del
sistema. Las garantas explcitas definen el carcter de las condiciones mnimas

asegurables otorgadas a toda la poblacin residente en el pas. Incluyen las

relativas al derecho progresivo de acceso, calidad, oportunidad y proteccin
financiera, las mismas que estn asociadas a la atencin de los problemas de
salud incluidos en el PEAS.
GESTIN
Respecto de la gestin se privilegia la libertad de contratacin. Esta es definida
como la capacidad de los distintos agentes intervinientes para la compra y venta
de servicios de aseguramiento, reaseguro y prestaciones de salud entre IAFAS,
y entre stas y las IPRESS, dentro de los diferentes regmenes de
aseguramiento.
Las IAFAS tendrn libertad para contratar con las IPRESS de su eleccin para
la conformacin de sus redes de prestacin de servicios de salud, siempre que
se encuentren registradas en SUSALUD.
Entre las funciones de las IAFAS destacan brindar servicios de cobertura en
salud a sus afiliados; captar y administrar los aportes de los afiliados o el Estado;
promover la afiliacin de la poblacin no asegurada; asumir responsabilidad
solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta,
sin perjuicio del derecho de repeticin.
Una obligacin fundamental es la de informar adecuadamente a los afiliados
respecto de la prima, contribucin, aporte o precio a pagar, por el seguro
contratado y su forma de pago, conforme a lo sealado por SUSALUD.
Una disposicin relevante es la referida a la prohibicin de subsidios cruzados.
El Reglamento seala que cuando los hospitales, redes o establecimientos
pblicos de salud vendan servicios mdicos a las IAFAS privadas (es decir
distintas del SIS, ESSALUD o Sanidades), para el cumplimiento de los planes
ofrecidos, facturarn la atencin de acuerdo con sus costos de operacin y
administracin, sin recurrir a fondos del Tesoro Pblico para el subsidio de estos
servicios. El cumplimiento de esta disposicin requerir de una actuacin
independiente de SUSALUD y el Ministerio de Salud.

SUPERVISIN
SUSALUD tiene funciones generales y especficas determinadas por el
Reglamento. Entre las primeras figuran las funciones de registro de asegurados,
funciones de autorizacin de IAFAS e IPRESS, funciones de regulacin,
funciones de supervisin y funciones de sancin.
La funcin de supervisin comprende la facultad de verificar el cumplimiento de
los objetivos y normativa relacionada al AUS, as como las obligaciones legales,
contractuales o tcnicas por parte de las instituciones supervisadas, en
resguardo de los derechos de los asegurados. Los agentes de supervisin tienen
la atribucin de ingresar previa coordinacin a las entidades supervisadas y
solicitar la presencia del personal directivo o del representante de la misma para
el ejercicio de sus funciones.
Los rganos resolutivo y consultivo SUSALUD son el Centro de Conciliacin y
Arbitraje y la Junta de Usuarios. Esta ltima es responsable de emitir consultas
y opiniones, as como proponer lineamientos de accin para el adecuado
cumplimiento del AUS. Asimismo, se reconocen mecanismos de vigilancia
ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras
al cumplimiento de los derechos de la poblacin al AUS.
AVANCES Y DIFICULTADES
CONDUCCIN Y REGULACIN.
El proceso de implementacin del AUS ha involucrado un conjunto de acciones
normativas, de comunicacin, difusin, asistencia tcnica a las direcciones
regionales de salud, adecuaciones institucionales, gestin de financiamiento,
mejoramiento de la oferta de servicios, as como una reorientacin en los planes
y actividades de las diferentes instituciones involucradas en el proceso.
Para poner en marcha este proceso se formul el Plan Nacional de
Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud y el 13 de Junio del 2009
se dispone la conformacin de un Comit Tcnico Implementador Nacional
(CTIN) como rgano de conduccin del AUS, encargndosele un conjunto de

funciones, entre ellas: disear, coordinar, dirigir y evaluar los lineamientos

generales de la implementacin del AUS a nivel nacional; articulando las
instancias gubernamentales del nivel nacional, regional y local, las instituciones
prestadoras de servicios de salud e instituciones aseguradoras, proponer las
normas complementarias necesarias para la mejor implementacin del AUS y
proponer los mecanismos para cautelar los derechos de los asegurados.
Asimismo, se cre la Secretara Tcnica del CTIN presidida por el (la) Vice
Ministro(a) de Salud e integrada por los directores generales de Salud de las
Personas del MINSA, la Sanidad de la Polica Nacional, la Direccin General de
Salud del Ministerio de Defensa, el Gerente Central de Prestaciones de Salud de
EsSalud, un Director Tcnico de las compaas aseguradoras privadas y, un
Director Tcnico de la Asociacin de Clnicas Particulares.
Mediante Resolucin Suprema N 001-2013-SA, la Presidencia de la Repblica
encarg, dentro de sus competencias, al Consejo Nacional de Salud, la
formulacin y propuesta de las medidas y acciones necesarias que permitan la
reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, el
CNS ha recogido propuestas de los Consejos Regionales de Salud de todo el
pas, de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, del Colegio Mdico del
Per, y realizado reuniones de intercambio con Partidos Polticos, Gremios
Empresariales, Centrales Sindicales (incluyendo la CTP y la CTP) y los Colegios
de Profesionales del campo de la Salud.
El CNS planteo que el MINSA contine estableciendo las polticas y promueva
los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en
sus tres dimensiones:
POBLACIONAL, es decir, que toda la poblacin cuente con cobertura para
acceder a los servicios de salud individual y pblica;
PRESTACIONAL, es decir, que toda la poblacin progresivamente pueda
acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el
perfil epidemiolgico del pas; y
FINANCIERA, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos
financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el
gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud.

El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la Repblica aprob conceder

facultades al Poder Ejecutivo para legislar en materia de salud, en base a lo cual
se emitieron un conjunto de Decretos Legislativos en el marco de la reforma
sectorial orientados a eliminar las restricciones concretas que impiden a las
personas ejercer plenamente su derecho a la salud mediante mayor proteccin
financiera, ms y mejores servicios de salud, mejor proteccin de derechos y
mejor gobierno y gobernanza del sector salud.
Entre marzo de 2009 y diciembre de 2013 se han aprobado diversos documentos
normativos para facilitar la implementacin del AUS, siendo los principales y ms
significativos los que se sealan en el Grfico N 3 y la Tabla N 1.
Grafico N 03
Desarrollo Normativo Complementario para la Implementacin del AUS

Tabla N 1
Normas emitidas para la implementacin de la Ley del Aseguramiento Universal
Nmero de Norma Descripcin Fecha de Emisin
Leyes
Ley que declara de prioritario inters nacional la 06/07/2014
atencin integral de salud de los estudiantes de
educacin bsica regular y especial de las instituciones
Ley 30061
educativas pblicas del mbito del Programa Nacional
de Alimentacin Escolar QALI WARMA y los incorpora
como asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS)
Ley que deja sin efecto el requisito de afiliacin 28/05/2012
Ley 29870 obligatoria a un seguro mdico para tener acceso al
crdito en el Sistema Financiero
Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes 21/07/2011
Ley 29761 Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento
Universal en Salud.
Ley que Establece la Continuidad en la Cobertura de 17/07/2010
Ley 29561
Preexistencias en el Plan de Salud de las EPS.
30/03/2009
Ley 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
Decretos Supremos
Amplan plazo de implementacin de las funciones de 20/6/2013
supervisin y sancionadoras de la SUNASA establecido
Decreto Supremo N 008- en la Quinta Disposicin Complementaria Transitoria
2013-SA del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N
008-2010-SA.
Aprueban Plan de Salud Escolar, 2013-2016 con cargo 22/08/2013
Decreto Supremo N 010- al presupuesto institucional del Ministerio de Salud,
2013-SA del Seguro Integral de Salud y de los dems pliegos
involucrados.
Aprueban afiliar al Rgimen de Financiamiento 30/05/2013
Semicontributivo del Seguro Integral de Salud SIS a
Decreto Supremo
las personas naturales comprendidas en el Nuevo
N 106-2013-EF
Rgimen nico Simplificado NRUS, incluidos sus
derechohabientes
Aprueban Reglamento de Supervisin de la SUNASA 26/03/2013
Decreto Supremo 003- aplicable a las Instituciones Administradoras de
2013-SA Fondos de Aseguramiento en Salud y a las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Sustitucin del Listado Priorizado de Intervenciones 21/08/2012
Decreto Supremo N 007-
Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de Aseguramiento
2012-SA
en Salud (PEAS) y Planes Complementarios del SIS.
Disposiciones Complementarias Relativas al 05/05/2012
Intercambio Prestacional, entre los establecimientos
Decreto Supremo 005-
de salud financiados por el SIS y ESSALUD en el marco
2012-SA
de la Ley N 29344, Marco de Aseguramiento Universal
en Salud
Decreto Supremo N 011- Aprueban el Reglamento de Organizacin y Funciones 20/07/2011
2011-SA del Seguro Integral de Salud.
Aprueban Reglamento de Organizacin y Funciones de 04/06/2011
Decreto Supremo 009-
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
2011-SA
Salud - SUNASA.

Establecen medidas extraordinarias para la 11/07/2010

Decreto de Urgencia N
implementacin de mecanismos para el incremento de
048-2010
la cobertura del aseguramiento universal.
Decreto Supremo 034- Aprueban Mecanismos conducentes a la afiliacin 24/11/2010
2010-SA obligatoria del Aseguramiento Universal
Decreto Supremo 008- 02/04/2010
Reglamento de la Ley 29344
2010-SA
Decreto Supremo 016- Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - 28/11/2009
2009-SA PEAS
Decretos Legislativos
Decreto que regula la Poltica Integral de 12/09/2013
DL N 1153 Compensaciones y Entregas Econmicas del Personal
de Salud al Servicio del Estado.
Decreto Legislativo que autoriza los Servicios 12/09/2013
DL N 1154
Complementarios de Salud.
Decreto Legislativo que dicta Medidas Destinadas a 13/09/2013
Mejorar la Calidad del Servicio y Declara de Inters
DL N 1155 Pblico el Mantenimiento de la Infraestructura y el
Equipamiento en los Establecimientos de Salud a Nivel
Nacional
Decreto Legislativo que Dicta Medidas Destinadas a 06/12/2013
Garantizar el Servicio Pblico de Salud en los casos en
DL N 1156
que exista un Riesgo Elevado o Dao a la Salud y la
Vida de las Poblaciones
Decreto Legislativo que aprueba la modernizacin de 06/12/2013
DL N 1157
la gestin de la inversin pblica en salud
Decreto Legislativo que dispone medidas destinadas al 06/12/2013
DL N 1158 fortalecimiento y cambio de denominacin de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para la 06/12/2013
DL N 1159 implementacin y desarrollo del intercambio
prestacional en el Sector Pblico
Decreto Legislativo que modifica el porcentaje que 06/12/2013
debe pagar el Seguro Social de Salud EsSalud a la
DL N 1160 Superintendencia Nacional de Aduanas y de
Administracin Tributaria SUNAT por la recaudacin
de sus aportaciones
Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Organizacin 07/12/2013
DL N 1161
y Funciones del Ministerio de Salud
Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para el 07/12/2013
DL N 1163
fortalecimiento del Seguro Integral de Salud
Decreto Legislativo que establece disposiciones para la 07/12/2013
extensin de la cobertura poblacional del seguro
DL N 1164
integral de salud en materia de afiliacin al rgimen de
financiamiento subsidiado
Decreto Legislativo que establece el mecanismo de 07/12/2013
farmacias inclusivas para mejorar el acceso a
DL N 1165
medicamentos esenciales a favor de los afiliados del
Seguro Integral de Salud (SIS)
Decreto Legislativo que aprueba la conformacin y 07/12/2013
DL N 1166 funcionamiento de las redes integradas de atencin
primaria de salud
Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestin de 07/12/2013
DL N 1167
los Servicios de Salud

Decreto Legislativo que dicta medidas destinadas a 07/12/2013

DL N 1168 mejorar la atencin de la salud a travs del desarrollo
de las tecnologas sanitarias
Decreto Legislativo que establece la implementacin 07/12/2013
del sistema de comunicacin electrnica para que
DL N 1169 EsSalud notifique los embargos en forma de retencin
y actos vinculados por deudas no tributarias a las
empresas del sistema financiero
Decreto Legislativo que establece la prelacin del pago 07/12/2013
DL N 1170
de las deudas a la seguridad social en salud
Decreto Legislativo que modifica la Ley N 26790 Ley 07/12/2013
de modernizacin de la seguridad social en salud y
DL N 1171
establece la realizacin de estudios actuariales en el
rgimen contributivo de la seguridad social en salud
Decreto Legislativo que establece medidas para 07/12/2013
cautelar el cumplimiento de las normas a la seguridad
DL N 1172
social en salud y la obligacin de informar del
trabajador
Decreto Legislativo de las Instituciones 07/12/2013
DL N 1173 Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud de las Fuerzas Armadas
Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Polica 07/12/2013
DL N 1174
Nacional del Per
Ley del Rgimen de Salud de la Polica Nacional del 07/12/2013
DL N 1175
Per
Resoluciones Ministeriales
Aprobar el cronograma de implementacin de las 11/7/2013
funciones de supervisin y sancionadoras de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
RM N 417-2013/MINSA que le confiere la Ley N 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento,
cuyo detalle se encuentre en el Anexo que forma parte
integrante de la presente Resolucin Ministerial.
Aprobar el Listado de Enfermedades de Alto Costo de
RM N 325-2012-MINSA
Atencin
Resolucin Ministerial N 049-2011/MINSA .- 22/01/2011
Aprueban Documento Tcnico: "Promoviendo el
RM N 049-2011-MINSA
derecho a la identificacin para el ejercicio del derecho
a la salud, en el marco del Aseguramiento Universal"
Aprueban el Documento Tcnico: Lineamientos de 14/01/2011
RM N 040-2011-MINSA
Poltica para la Vigilancia Ciudadana en Salud
Resolucin Ministerial N 012-2010/MINSA - Aprueban 08/01/2010
el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en
RM N 012-2010 Salud a travs de la implementacin del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS), en la Ciudadela
Pachactec.
Resolucin Ministerial N 547-2010/MINSA - Declarar 14/05/2010
el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en
Salud, a travs de la implementacin del Plan Esencial
RM N 547-2010
de Aseguramiento en Salud (PEAS), en el Piloto de
Lima Metropolitano y la Provincia Constitucional del
Callao.

SUPERVISIN
El 15 de Julio de 2013 se aprobaron las Guas e instrumentos de supervisin de
las Intendencias de Supervisin de Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (ISIAFAS) y de Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS); as como las Guas e instrumentos de Vigilancia de la
Intendencia de Atencin a la Ciudadana y Proteccin del Asegurado (IACPA).
La supervisin est orientada a velar que todo residente en el Per ejerza su
derecho de acceso a un conjunto de prestaciones de salud con calidad y
oportunidad bajo mecanismos de proteccin financiera, expresados en diversas
modalidades de aseguramiento considerados en la Ley Marco del AUS.
El Modelo de Supervisin se implementa, aplicando la metodologa de
Inspeccin, Vigilancia y Control (IVC), enfocada en la administracin de riesgo y
en el cumplimiento normativo.
Considera diversos mecanismos y estrategias de acompaamiento para el
autocontrol y fortalecimiento de la gestin de las IAFAS e IPRESS pblicas,
privadas o mixtas, en procura de la mejora continua y del bienestar del
Asegurado.
El 29 de enero de 2014 se aprob el Programa Anual de Supervisin de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA, integrado por
los programas anuales de supervisin correspondientes a IPRESS de IAFAS y
las actividades de vigilancia de IACPA incorporando en el las nuevas funciones
asignadas en el mes de diciembre.
En el marco del Decreto Legislativo N 1158-2013, que ampla y fortalece las
funciones de la SUNASA destinadas a promover, proteger y defender los
derechos de los peruanos en salud, la Defensora de la Salud del MINSA ser
transferida a la Superintendencia Nacional de Salud SUSALUD.
En el 2013 se firm un convenio interinstitucional con el INEI con el objeto de
colaboracin interinstitucional orientada a la implementacin y ejecucin en el
2014 de la Encuesta Nacional de Satisfaccin de Usuarios del AUS a nivel
nacional, con desagregacin e inferencia a nivel regional. Se encuestarn a ms
de 35 mil personas de 181 establecimientos de salud de diversas categoras,
elegidos de forma aleatoria. Esta es la primera vez que se realiza un estudio de
satisfaccin a nivel nacional que servir como instrumento de gestin y cmo

mecanismo de escucha de los usuarios de los servicios de salud en nuestro pas.

La encuesta se realizar desde el 24 de marzo durante seis semanas en todo el
pas y se aplicar a usuarios de consulta externa, personal mdico y de
enfermera, usuarios de las oficinas de seguros, usuarios de farmacias y boticas
as como pacientes de los servicios de emergencia.
MOVILIZACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS
El financiamiento pblico de la salud en el Per contina siendo uno de los ms

bajos de la regin, a pesar del crecimiento econmico sostenido del pas en la
ltima dcada. En el 2012 alcanz aproximadamente el 5.1% del PBI US$ 337
per cpita. Esta situacin mantiene vigente el desafo para lograr la meta de 7%
del PBI consensuada en diversos espacios polticos.
Histricamente, el gasto de bolsillo ha sido la principal fuente de financiamiento
de la salud en el Per. Las Cuentas Nacionales de Salud suelen reflejar este
hecho. Se estima que para 2009, los hogares financiaron el 38% del gasto en
salud. El Tesoro pblico y los empleadores aportaron el 30% y 29%,
respectivamente, mientras que el resto proviene de otras fuentes. No obstante
es importante mencionar que en los ltimos aos, el incremento del gasto pblico
en salud ha sido notorio, creciendo 3.7 puntos porcentuales entre los aos 2002
y el 2013.
Sin embargo es importante destacar que el mayor incremento en los ltimos aos
se produjo en el ao 2013 cuyo presupuesto en salud representa el 9.2% del
presupuesto general de la Repblica. Asimismo, considerando el gasto realizado
por todo nivel de gobierno, para el ao 2013 los gobiernos regionales muestran
un incremento de 103% con respecto al ao 2009, evidencindose la asignacin
descentralizada del presupuesto en salud.
Por el mayor nmero de habitantes y nivel de complejidad de sus
establecimientos de salud, Lima concentra la mayor parte del gasto pblico. El
financiamiento en cada departamento proviene principalmente del respectivo
Gobierno Regional, el mismo que concentra alrededor del 80% o ms del gasto
pblico en salud en cada uno de los departamentos del pas.
El 6 de julio de 2011 se aprob la Ley de financiamiento pblico de los regmenes
subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Esta Ley
busca establecer un conjunto de reglas en la asignacin del subsidio pblico para

ambos regmenes, as como establecer algunos ajustes al financiamiento de las

enfermedades de alto costo.
La propuesta de reglamento de la Ley fue publicada el 11 de abril del 2013 y
establece los pasos especficos para el clculo del financiamiento de ambos
regmenes, la Ley establece que el subsidio pblico se asignar sobre la base
del clculo de una prima por asegurado y la meta de cobertura de afiliacin que
se establezca para el ao, as como el coeficiente de financiamiento pblico para
el caso del rgimen semicontributivo.
Esta prima ser propuesta por el SIS y se calcula sobre la base de un estudio
actuarial del costo total del PEAS. La prima ser actualizada en un perodo que
ser definido en el reglamento de la Ley. La prima que se apruebe por Decreto
Supremo, ser el subsidio por afiliado que deber aportar el Estado para cada
persona asegurada a travs del rgimen subsidiado.
Por otro lado, para la definicin de la meta de cobertura de aseguramiento
deber considerarse principalmente la sostenibilidad financiera de la misma; es
decir, se ampliar la cobertura del aseguramiento de ambos regmenes en la
medida que los recursos pblicos lo permitan.
Con esta definicin del subsidio pblico, se espera que el presupuesto del SIS,
en lo que respecta al rgimen subsidiado, sea el valor de esta prima multiplicado
por la meta del nmero de afiliados a este rgimen. En el caso del rgimen
semicontributivo, a esta frmula se le aade el coeficiente de financiamiento
pblico, que refleja la proporcin de la prima que financia el Estado. De esta
manera, se espera que estas reglas solucionen el problema anteriormente
identificado del desbalance entre la extensin de la cobertura horizontal y su
financiamiento. En la medida que cada asegurado tenga garantizado un monto
fijo del subsidio, determinado por la prima, ya no se tendra una reduccin en el
financiamiento por afiliado, como se encontr entre 2008 y 2010.
Asimismo, la Ley establece que el SIS puede contratar servicios de salud de
establecimientos privados o mixtos para la atencin de sus asegurados a ambos
regmenes y que no se limita a financiar los costos variables. Ambos aspectos
plantean nuevos desafos para el SIS, por lo que ha efectuado los arreglos
institucionales pertinentes para poder ejercer dichos atributos.
Finalmente, la Ley establece la modificacin del Fondo Intangible Solidario de
Salud (FISSAL) para el financiamiento de las enfermedades de alto costo

relacionadas con los regmenes subsidiado y semicontributivo. En este sentido,

el FISSAL pasa a ser una Unidad Ejecutora del SIS, que recibe fondos del
Estado, recursos propios de la venta de planes de aseguramiento para este tipo
de enfermedades, donaciones y transferencias de otras instancias
gubernamentales.
FORTALECIMIENTO DEL SIS
Mediante el DL N 1163, se aprueban las disposiciones para el fortalecimiento

del pliego Seguro Integral de Salud, incluyendo a sus dos Unidades Ejecutoras,
que constituyen IAFAS: Seguro Integral de Salud y al Fondo Intangible Solidario
de Salud (FISSAL).
La norma precisa las atribuciones del SIS, su financiamiento y su responsabilidad
en la inscripcin y afiliacin de los asegurados.
De otro lado el DL N 1164 establece las disposiciones para ampliar la cobertura
poblacional en el Rgimen de Financiamiento Subsidiado administrado por el
Seguro Integral de Salud, extendiendo la proteccin de salud a segmentos
poblacionales determinados que no cuentan con otro seguro de salud y mientras
mantengan la condicin que da origen a su afiliacin. Asimismo, establece
disposiciones para reducir barreras administrativas temporales para la afiliacin.
Se faculta al SIS para incorporar de manera directa al rgimen de financiamiento
subsidiado a la poblacin residente en los centros poblados focalizados que no
se encuentren en el Padrn General de Hogares del SISFOH, de acuerdo a los
lineamientos determinados por el MIDIS.
FINANCIAMIENTO DEL SIS
Posteriormente a la aprobacin y lanzamiento del AUS se han producido dos

momentos importantes en el incremento del financiamiento al SIS, el primero en
el ao 2011, en el que el presupuesto creci en 58 millones y el 2013 en el que
se produce el incremento ms importante con un incremento de 406 millones; es
decir en los ltimos tres aos el financiamiento al SIS se ha incrementado en
95%, lamentablemente esa tendencia mostro una regresin en los ltimos tres
aos, hacindose notoria en el 2016 y muy extrema en el 2017, esto aunado al
incumplimiento en las transferencias hacia los Establecimientos de Salud, que el
mismo SIS ha reconocido supera los 700 millones de soles.

Sin embargo, el monto total de financiamiento no refleja las variaciones por el

nmero de afiliados, en este sentido, un importante indicador es el subsidio por
afiliado. Si bien el financiamiento del SIS hacia los servicios de salud es parcial
(cubre los costos variables de la atencin), este indicador refleja, en cierta
medida, la cobertura financiera con la que cuenta toda persona que se afilia al
SIS.
De esta manera, se encuentra que si bien el financiamiento total del SIS
aument, no siempre estuvo acorde a la proporcin de crecimiento del nmero
de afiliados, producindose la consiguiente disminucin del subsidio por afiliado,
lo cual tuvo una mayor repercusin en el ao 2010, ao siguiente a la aprobacin
y lanzamiento del AUS en el cual el subsidio promedio por afiliado al SIS se
redujo de 40.3 a S/. 36.2. Recin en los aos 2012 y 2013 se produce un
incremento importante alcanzando una cifra promedio por afiliado de S/.68 (slo
algunas regiones fueron privilegiadas a desmedro de otras), la cifra ms alta en
los ltimos 10 aos. Para los aos 2016 y 2017, este indicador estuvo por debajo
de los S/. 32.5 y S/. 30.3 respectivamente. Este subsidio, en teora, cubre los
costos variables que demanda la atencin de los usuarios en los servicios de
salud.
NUEVOS MECANISMOS DE PAGO IMPLEMENTADOS POR EL SIS
Pago por pre-liquidacin
En el ao 2011 se introdujo un cambio en la modalidad de financiamiento que se

efectuaba por reembolso a las prestaciones realizadas, hacia la modalidad de
pago por pre-liquidacin en el financiamiento a las prestaciones brindadas a los
asegurados del SIS, la misma que se estima en base al valor de produccin
base de la institucin prestadora de servicios de salud, realizndose un pago
anticipado de las mismas de manera trimestral, para garantizar la disponibilidad
de recursos necesarios para brindar las prestaciones de salud con oportunidad
y calidad. Bajo esta modalidad se han transferido los recursos a 133 unidades
ejecutoras en el 2011 y a 154 unidades ejecutoras en el 2012, est modalidad
est siendo actualmente reemplazada por el pago capitado.
Pago capitado asociado a resultados
En el ao 2011 se inici el financiamiento por cpita para fortalecer el primer
nivel de atencin, se incentiva las prestaciones preventivas a travs de un

convenio de gestin con metas establecidas en afiliacin, fortalecimiento de la

oferta y resultados en cobertura de prestaciones. Se Inici en Huancavelica y
durante el 2013 se extendi a 24 regiones. Las transferencias bajo la modalidad
de pago capitado se han incrementado sustancialmente del 2011 al 2013, al
extenderse el modelo del piloto a nuevas regiones.
Se ejecut un estudio actuarial que sustenta el financiamiento del SIS a partir del
clculo de la prima del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y que incluye,
segn sea el caso, el costo de siniestralidad, el costo de adquisicin, el costo
administrativo y la utilidad tcnica, segn lo establece el DL N 1163, que
aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud,
estudio que lamentablemente no fue socializado, n difundido adecuadamente y
que a opinin de diversos expertos no cumple con los objetivos propuestos y que
ha llevado a un gran desequilibrio entre las necesidades de las IPRESS y sus
requerimientos para el cumplimiento de las prestaciones con los clculos de las
transferencias proyectadas por el SIS desde el ao 2015, tema que ha provocado
en parte las grave crisis en los EESS del MINSA y Gobiernos Regionales.
Financiamiento de Enfermedades de Alto Costo
El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) fue creado en el 2002 como una
entidad de derecho privado para complementar el financiamiento del Seguro
Integral de Salud de las prestaciones de salud de alto costo, sin embargo
contaba con un presupuesto insuficiente para financiar estos tratamientos, ya
que no reciba presupuesto pblico, subsistiendo de donaciones.
Con la Ley N 29761, cambia esta situacin al crearse la Unidad Ejecutora Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para financiar las enfermedades de alto
costo de atencin aprobadas mediante RM N 325-2012/MINSA, as como la
atencin de salud de las personas con enfermedades raras o hurfanas,
establecida en la Ley 29698 - Ley que Declara de Inters Nacional y Preferente
Atencin el Tratamiento de Personas que padecen
Enfermedades Raras o Hurfanas. La Ley N 29761 Indica adems que el
FISSAL se constituye en una Institucin Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS).
Los recursos del FISSAL estn constituidos por los crditos presupuestarios que
le son destinados, que se asignan anualmente al pliego SIS; los ingresos

provenientes de la venta de planes de aseguramiento sobre enfermedades de

alto costo que oferte el FISSAL a las IAFAS; y las transferencias de recursos que
efecten el MINSA, sus organismo pblicos y los gobiernos regionales, desde
sus presupuestos institucionales aprobados. Adicionalmente se consideran las
donaciones de personas naturales o jurdicas, nacionales o extranjeras, pblicas
o privadas; y otros ingresos provenientes de leyes o disposiciones
complementarias que puedan generar nuevas alternativas para complementar el
financiamiento del SIS.
Financiamiento de EsSalud
Los ingresos institucionales de EsSalud muestran un incremento sostenido

desde el ao 2006, siendo notablemente mayor en los ltimos aos, en los
cuales el incremento anual supera los 700 millones de soles anuales. Los
ingresos provienen de las Aportaciones (97%), de las Ventas de Prestaciones a
Terceros (no asegurados), de Ingresos Financieros, de Ingresos por
Participacin y Dividendos y Otros ingresos. El significativo incremento de las
aportaciones es el resultado bsicamente del crecimiento de la poblacin
asegurada aportante, as como al aumento de las remuneraciones
particularmente de los trabajadores de Lima Metropolitana.
Respecto a la ejecucin del gasto podemos apreciar que del 2008 al 2010,
EsSalud registr dficit crecientes, cubierto con saldos de aos previos, uso de
la Reserva Tcnica y prstamos bancarios. Desde el 2011, con la nueva gestin,
se ha regresado a un presupuesto equilibrado, con resultado econmico positivo
que se ha utilizado en cancelar el prstamo del Banco de la Nacin y devolucin
parcial de la Reserva Tcnica que haba sido utilizada en los aos anteriores.
En diciembre de 2013 se aprob el DL N 1160 mediante el cual se modifica el
porcentaje que debe pagar el Seguro Social de Salud a la SUNAT por la
recaudacin de sus aportaciones, el DL N 1169 mediante el cual se establece
la implementacin del sistema de comunicacin por va electrnica para que
EsSalud notifique los embargos en forma de retencin y actos vinculados por
deudas no tributarias a las empresas del sistema financiero y el DL 1170 que
establece la prelacin del pago de deudas a la seguridad social, con todas estas
medidas se espera mejorar la gestin de la recaudacin reduciendo la morosidad
y las deudas impagas a la seguridad social, de manera que se garantice la

obtencin de mayores recursos que permitan el otorgamiento oportuno de las

prestaciones de salud con estndares de calidad.
Asimismo, se aprob el DL N 1171 que establece que la incorporacin de
trabajadores independientes al rgimen contributivo de la Seguridad Social en
Salud, la creacin de un Seguro de Salud especfico a cargo de EsSalud o las
exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible
respecto de las aportaciones al Seguro Social de Salud EsSalud, deben cumplir
previamente de manera concurrente con la realizacin previa del estudio
actuarial y el informe tcnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promocin
del Empleo. Los estudios actuariales entregaran elementos objetivos para el
anlisis de su viabilidad en el largo plazo.
Financiamiento de los Asegurados de las Fuerzas Armadas
Como parte del proceso de modernizacin del sector salud se ha considerado

pertinente otorgar a los Fondos de Salud de las Fuerza Armadas, adscritos al
Ministerio de Defensa, personera jurdica, de manera que cuenten con
autonoma administrativa y contable. Con este propsito se ha aprobado el DL
N 1173 que norma el funcionamiento de las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas: IAFAS del Ejrcito
del PER (FOSPEME), IAFAS de la Marina de Guerra del Per (FOSMAR) y
IAFAS de la Fuerza Area del Per (FOSFAP).
Asimismo, los DS N 1174 y 1175 que norman el funcionamiento de la IAFAS de
la Polica Nacional (FOSPOLI) para enmarcarla dentro de los alcances de la Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
GESTIN Y OFERTA DE PLANES DE ASEGURAMIENTO
Convenios de intercambio prestacional
El 05 de mayo de 2011, MINSA y EsSalud, con la participacin del Seguro

Integral de Salud, celebraron el Convenio N 16-2011/MINSA Convenio
Especfico de Cooperacin Interinstitucional para el Incremento de Cobertura e
Intercambio de Prestaciones Asistenciales en el Marco del Aseguramiento
Universal en el mbito de Lima Metropolitana, orientado a desarrollar el
intercambio prestacional con la finalidad de brindar atencin integral de salud a
los peruanos, optimizando los recursos de infraestructura, equipamiento y

potencial humano al tiempo de evitar duplicaciones, mal uso y subutilizacin de

servicios.
Posteriormente, en el marco del Decreto Supremo N 005-2012-SA, que aprob
las Disposiciones Complementarias relativas al Intercambio Prestacional, entre
los establecimientos de salud financiados por el Seguro Integral de Salud (SIS)
y el Seguro Social de Salud (EsSalud) en el marco de la Ley 29344 de
Aseguramiento Universal en Salud, el MINSA ha promovido la firma de este tipo
de convenios entre los Gobiernos Regionales, el SIS y ESSALUD para extender
el intercambio prestacional a nivel nacional. Durante el ao 2012 se firm
convenio con doce regiones y a diciembre 2013 se ha suscrito convenios con
todas las regiones del pas, con una potencial poblacin beneficiada que llega a
8 millones de peruanos, entre afiliados al SIS y asegurados a EsSalud, convenio
que tuvo y mantiene dificultades en la cancelacin de las prestaciones realizadas
principalmente por las IPRESS de los Gobiernos Regionales, en especial
aquellas administradas bajo la modalidad de cogestin CLAS.
El intercambio prestacional pretende en teora asegurar la accesibilidad,
oportunidad y calidad de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados
de ambas instituciones, donde se encuentran los peruanos pobres y
extremadamente pobres asegurados al SIS, quienes tienen acceso a servicios
especializados, y los pacientes asegurados a EsSalud, quienes tienen acceso a
servicios de atencin primaria, algo que no se logra formalizar adecuadamente,
pero que en la prctica es unilateral, ya que las IPRESS de los Gobiernos
Regionales atienden a la poblacin asegurada de EsSalud por accesibilidad
geogrfica o por facilidad de atencin al no lograr una cita en sus
establecimientos de adscripcin.
Plan Esperanza
Mediante DS 009-2012-SA del 03 de noviembre del 2012 se declara de inters

nacional la atencin integral del cncer y mejoramiento del acceso a los servicios
oncolgicos en el Per, aprobndose el Plan Esperanza cuya finalidad es
disminuir la mortalidad y morbilidad por cncer mediante el mejoramiento del
acceso a los servicios de salud oncolgicos. Estos incluyen servicios de
promocin, prevencin, diagnstico temprano, diagnstico definitivo, estadiaje,

tratamiento y cuidado paliativo a nivel nacional, en forma progresiva de acuerdo

al desarrollo tecnolgico y a la disponibilidad de recursos.
A travs de este programa se viene otorgando cobertura financiera al cncer de
Cuello uterino, Mama, Colon, Estmago, Prstata, Leucemias y Linfoma. Los
pacientes asegurados al SIS que tengan otros cnceres seguirn recibiendo
tratamiento bajo el procedimiento especial de financiamiento denominado
cobertura extraordinaria.
Plan de Salud del Escolar
Mediante Decreto Supremo N 010-2013-SA se aprueba el Plan de Salud

Escolar 2013-2016, en el marco de la Ley N 30061, Ley que declara de
prioritario inters nacional la atencin integral de la salud de los estudiantes de
educacin bsica regular y especial de las instituciones pblicas del mbito del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma y los incorpora como
asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS). Este Plan se constituye en una
estrategia de atencin en salud que incluye la evaluacin integral de la salud
(deteccin, atencin y tratamiento) y la promocin de comportamientos y
entornos saludables para estudiantes de educacin inicial y primaria de escuelas
pblicas, con especial nfasis en las zonas de mayor pobreza, iniciando para ello
con su afiliacin al SIS.
Hasta diciembre del 2013, en el marco del Plan de Salud del Escolar, se haban
incorporado al SIS a 519,299 estudiantes de Centros Educativos pblicos de los
niveles inicial y primaria del mbito del Programa Qali Warma que carecan de
seguro de salud. Se identificaron otros 193,836 escolares que no cuentan con
DNI (potenciales beneficiarios), con lo cual, los beneficiarios del Plan de Salud
del Escolar, superaron los 2 millones de escolares en el ao 2014.
Lamentablemente el financiamiento de las prestaciones otorgadas no fueron
suficientes, las metas propuestas no fueron cumplidas y las atenciones hechas
a la IAFA EsSalud no fueron canceladas a las IPRESS por el SIS dejando
brechas econmicas que hoy en da han puesto en situacin de emergencia a
las IPRESS de los Gobiernos Regionales.

RESULTADOS
El aseguramiento universal en salud no es un fin en s, a travs de su
implementacin se espera obtener impactos importantes en el logro de objetivos
que el sistema de salud y el Estado Peruano se han trazado para eliminar las
barreras que impiden a las personas ejercer plenamente su derecho a la salud.
De esta manera, aun cuando estos cambios sern progresivos, resulta
importante la medicin y anlisis contino de algunos indicadores trazadores.
La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud
El mayor resultado que ha tenido la poltica de aseguramiento universal se ha
dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la poblacin
que cuenta con algn seguro de salud creci entre los aos 2008 al 2013
alrededor de 11 puntos porcentuales. En el ao 2008, previo a la promulgacin
de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54.1% de la poblacin
contaba con algn seguro de salud. Cinco aos despus, en 2013, esta cifra se
haba incrementado significativamente para alcanzar al 65.4% de la poblacin.
Un resultado importante es que el porcentaje de la poblacin rural que cuenta
con algn seguro de salud es mayor al de las zonas urbanas, 74.84% y 62.8%,
en el 2013, respectivamente. Relacionado a ello, e igualmente importante, es
que el crecimiento en la cobertura horizontal de aseguramiento ha favorecido a
la poblacin ms pobre del pas, el 78,75% de la poblacin en pobreza extrema
cuenta con seguro de salud.
Acceso a los servicios
Uno de los principales motivos por los que se implementa el aseguramiento en
el Per corresponde al incremento del acceso a los servicios de salud sin tener
restricciones de capacidad de pago. Se espera que una vez que una persona
cuente con un seguro de salud sta aumente el uso de servicios de salud. A
travs del aseguramiento, se reduce una de las barreras ms importantes para
el acceso a los servicios de salud: la barrera econmica.
En el ao 2004, estar afiliada al SIS le daba a una gestante una probabilidad de
27% adicional de tener su parto en un establecimiento de salud. En el caso de
otros esquemas de aseguramiento, EsSalud, las Sanidades y privados, se

encontr un efecto de 23% sobre esta probabilidad. Estos resultados indican que
un seguro de salud incrementa la probabilidad que una persona tiene de acudir
a un establecimiento de salud y recibir una atencin; es una relacin causal que
revela las bondades del aseguramiento.
Entre los aos 2005 y 2012, de las personas que buscaron atencin por un
problema de salud se ha incrementado en ms de 6 veces el porcentaje de los
que van a un establecimiento de salud y se ha reducido significativamente (de
47.45% a 14.5%) la bsqueda de atencin directa en farmacias o boticas, y con
ello los riesgos vinculados a la automedicacin.
Proteccin financiera
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la proteccin financiera de la
poblacin ante el riesgo econmico asociado con la salud es uno de los objetivos
principales de todo sistema de salud. Esta proteccin puede entenderse como
los mecanismos que protejan a las personas de la posibilidad de
empobrecimiento ante una enfermedad o imprevisto a su salud. En este sentido,
el Estado Peruano ha elegido al aseguramiento como el principal mecanismo
mediante el cual se lograr este objetivo.
La primera medida sobre proteccin financiera es la cobertura horizontal. Como
se discuti previamente, el porcentaje de la poblacin que se encuentra cubierta
por algn seguro de salud se ha incrementado significativamente en los ltimos
aos para llegar al 65.4% de la poblacin en el 2013.
En un pas de alto nivel de pobreza, como el Per, este indicador debe ser
complementado por una medicin sobre el nivel de subsidio que reciben los
pobres. Se encuentra que en trminos generales como pas esta cifra no se ha
movido significativamente en los ltimos diez aos, encontrndose en el 2012,
que el 59% de la poblacin realiza algn gasto de bolsillo para cubrir las
atenciones de salud que requiere.
Sin embargo, si apreciamos la evolucin por condicin de pobreza vemos que el
gasto en salud entre la poblacin pobre ha disminuido en 9 puntos porcentuales,
mantenindose an en un 40% que debe realizar algn pago de su bolsillo para
completar el financiamiento de su atencin de salud, siendo an un reto para el
sector reducir estas cifras.
NOTA.- El texto ha sido resumido y adaptado del documento: INFORME SOBRE EL PROCESO DE IMPLEMENTACIN DEL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER. Elaborado por Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud
PARSALUD II. Su uso es para fines exclusivamente acadmicos.

AGENDA FUTURA
La emisin de los 23 Decretos Legislativos al amparo de la delegacin de
facultades que el Congreso de la Repblica otorg al Poder Ejecutivo en el
marco de la Reforma del Sector Salud, requiere similar despliegue de
esfuerzo y dedicacin de los tcnicos del sector y de los aportes de los
diferentes actores del Estado y la sociedad para contar con la
reglamentacin de los mismos y su adecuada implementacin, que permitir
avanzar sustancialmente en los cambios necesarios que plantea la presente
reforma sectorial para eliminar las restricciones que impiden a las personas
ejercer plenamente su derecho a la salud.
Con el paquete normativo se ampla la afiliacin y proteccin por el SIS de
todas las madres gestantes y todos los nios menores de cinco aos del
pas, con lo cual pronto en el Per todo nio que nazca, ser un nio
protegido.
En el cierre de las brechas de oferta de salud pblica la norma sobre redes
integradas de atencin primaria de la salud permitir articular los servicios
de las diferentes instituciones prestadoras de servicios de salud en
determinados mbitos geogrficos y con abordaje de los determinantes de
la salud, contando para ello con participacin ciudadana y la intervencin
interinstitucional, intersectorial e intergubernamental para atender las
necesidades de la poblacin de acuerdo a sus prioridades sanitarias y en
donde el Aseguramiento Universal en Salud es pilar fundamental para
otorgar a la poblacin la proteccin financiera que le permita acceder a los
servicios de la red sin el riesgo de empobrecer.
UN COMENTARIO FINAL*
El destape del negociazo, en que el ex asesor presidencial Carlos Moreno
habra intentado beneficiarse con el Seguro Integral de Salud (SIS) mediante la
firma de convenios con una clnica, puso en agenda la necesidad de reorganizar
ese organismo.
* Falen, J. (24 de Octubre -2016). Seguro Integral de Salud: estos son los males que lo aquejan

El Ejecutivo, mediante una resolucin suprema promulgada el 10 de octubre, y

luego de reconocer serios problemas en la gestin de recursos pblicos,
evaluar en los prximos cuatro meses cmo el SIS gestiona sus fondos.
Asimismo, la Contralora General de la Repblica realizar una auditora del
seguro.
El SIS es la administradora de fondos de aseguramiento en salud con ms
afiliados del pas. Atiende, aproximadamente, a 17 millones de usuarios, cifra
equivalente al 52% de la poblacin total.
Cul es la funcin del SIS en el aseguramiento en salud?
El SIS fue creado en el 2002, a partir de la fusin de dos programas de
aseguramiento previo, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno
Infantil. Estuvo inicialmente focalizado en el aseguramiento de la poblacin bajo
pobreza y pobreza extrema.
Posteriormente, con la promulgacin de la Ley de Aseguramiento Universal en
el 2009 y la aprobacin de su reglamento, se inici el proceso de aseguramiento
a travs del SIS.
La meta establecida fue que toda la poblacin disponga de un seguro de salud.
Actualmente, el SIS cubre adems poblaciones vulnerables como menores de 5
aos, gestantes y alumnos de inicial y primaria que no cuentan con un seguro de
salud.
Est ms extendido en los segmentos ms pobres del pas. De acuerdo con la
Encuesta Nacional de Hogares, un 71% de la poblacin pobre y el 82% de los
pobres extremos cuentan nicamente con SIS como modalidad de
aseguramiento en salud.
Financiamiento y cobertura
El 98% de su presupuesto proviene de las transferencias ordinarias del Ministerio
de Economa y Finanzas, mientras que el 2% restante nace de las contribuciones
de usuarios.
Si bien su presupuesto se ha incrementado de manera sostenida en los ltimos
aos, al pasar de S/200 millones en el 2007 a S/1.700 millones el ao pasado,
ha experimentado un retroceso en el ltimo ao y alcanza los S/1.400 millones.

No todos los afiliados al SIS estn en situacin de pobreza. Si bien el mbito

rural est mejor focalizado 85% de los asegurados son pobres, esto disminuye
en el mbito urbano. Solo el 58% de los afiliados en este mbito son pobres.
Segn el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), aprobado en el
2009, la cobertura ofrecida por el SIS a sus afiliados representa el 65% de la
carga de enfermedad del pas, es decir, del conjunto de enfermedades ms
recurrentes que afectan a la poblacin.
Cmo funciona?
Si bien utiliza en gran parte la infraestructura estatal de salud (a cargo del Minsa
y las regiones), el programa puede adquirir servicios para sus asegurados a
travs de prestadores pblicos y privados.
En la actualidad, el SIS destina S/100 millones de su presupuesto en contratos
con proveedores privados. Existen 120 clnicas en el mbito nacional asociadas
a la red que pueden dar servicios.
Problemas estructurales
Margarita Petrera, investigadora en salud pblica de la Universidad Cayetano
Heredia, afirma que el principal reto del proceso de reorganizacin ser lograr
una mejor regulacin y control.
Se deben identificar los cuellos de botella que hay en la institucin. Si no se
identifican los puntos de ineficiencia, cada vez se va a pedir ms dinero, opina.
Paralelamente, el seguro requiere un incremento sostenido de recursos tanto a
corto como a mediano plazo. Los retrasos en los pagos del SIS a los gobiernos
regionales, hospitales del Minsa y algunos proveedores privados se estiman en
S/500 millones para este ao, debido al recorte presupuestal aplicado, seala
scar Ugarte, ex ministro de Salud.
Un estudio del SIS realizado en el 2015 estima necesario que el Estado
incremente su presupuesto anual en S/600 millones para asegurar su
sostenibilidad financiera.
El presupuesto del 2017 tendra que incrementarse en S/1.200 millones
adicionales a la cifra base del 2015 [S/1.750 millones]. Se requerira tener un
presupuesto de S/2.950 millones, indica Ugarte.
Sin embargo, la cifra calculada dista mucho de los S/1.409 millones que
contempla el proyecto de presupuesto pblico para el prximo ao.

De all la necesidad de incrementar la oferta pblica de servicios en salud, que

es insuficiente. Se ha confundido el concepto de aseguramiento universal con
el de cobertura universal. La sola afiliacin no garantiza la cobertura si no hay
una oferta disponible, regulada y accesible, opina Petrera. Dicho aspecto est
relacionado con infraestructura, capital humano e insumos.
Segn la iniciativa Dilogos de Poltica Pblica, solo la brecha de infraestructura
en salud en el pas alcanza los US$10.000 millones, es decir, 2,5 veces lo
previsto a invertir en salud el prximo ao. Adems, hacen falta 10.000
especialistas en salud para atender a la poblacin.

El Aseguramiento Universal en El Marco de La Reforma de Salud - Modulo II

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MDULO II

Dr. Dember F. Muoz Lozada

COBERTURA DE ATENCIN A LA SALUD, PER 2011-2015

Fuente: INEI, 2015

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 1

Segn la Encuesta Nacional de Hogares ENAHO, de los 17 millones de

RPP. (11 de octubre de 2016). As de Claro: Qu es el SIS y a quines beneficia? RPP.

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 2

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 3

El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la Repblica aprob conceder

El Aseguramiento en Salud en el Per tuvo sus inicios en 1936 con la creacin

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 4

Durante los aos noventa, se promulgaron la Ley General de Salud y la Ley de

A travs de la Ley No. 26842.

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 5

El SIS es un Organismo Pblico Ejecutor, adscrito al MINSA. Su principal funcin

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 6

pobreza extrema para continuar con los dems segmentos de poblacin,

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 7

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 8

Esta caracterstica permite sealar que la Ley de Aseguramiento Universal

OPCIONES DEL SISTEMA

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 9

3. COBERTURA. Derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad

5. GESTIN. Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

7. RECTORIA. Ministerio de Salud

8. SUPERVISIN. Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)

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Es obligacin de las IAFAS admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten.

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 12

Afiliados al rgimen semi contributivo

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SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 14

h. Dentro de su respectivo mbito, los aportes que se efecten en el marco

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 15

Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de

Son los planes de aseguramiento en salud especficos, que brindan ESSALUD

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 16

ESSALUD mantiene las coberturas de bienestar y promocin Social y las

La cobertura de ESSALUD, para los afiliados independientes, comprende las

Prestaciones a cargo de ESSALUD

Los afiliados regulares de ESSALUD tienen derecho a la integridad de las

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asegurables otorgadas a toda la poblacin residente en el pas. Incluyen las

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SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 19

funciones, entre ellas: disear, coordinar, dirigir y evaluar los lineamientos

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 20

El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la Repblica aprob conceder

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 21

Nmero de Norma Descripcin Fecha de Emisin

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 22

Establecen medidas extraordinarias para la 11/07/2010

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 23

Decreto Legislativo que dicta medidas destinadas a 07/12/2013

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 24

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 25

mecanismo de escucha de los usuarios de los servicios de salud en nuestro pas.

MOVILIZACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS

El financiamiento pblico de la salud en el Per contina siendo uno de los ms

SUBCAFAE UNIDAD EJECUTORA 405 SALUD RED PERIFERICA AREQUIPA 26