Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev.md.Chilev.130n.3Santiagomar.2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000300014

Cadasyalteracionesdelamarcha
enlosadultosmayores
Luis Cartier R.

Falls and gait disorders in the elderly

Correspondencia a: Dr. Luis Cartier R. Departamento de Neurologa, Hospital del Salvador. Av. Salvador 364,
Santiago de Chile. Telfono: 56-2-3404331. Fax 56-2-2233741.

There is a higher frequency of falls in the elderly than in young people, due to age related
physiological changes in gait. There is a lower amplitude of pelvic movements that affects gait
efficiency. Equilibrium is also disturbed since the trunk assumes the leadership of gait, displacing the
pelvis. Many diseases of elderly individuals, such as Parkinson disease, spastic paraparesis,
cerebrovascular accidents or neuropathies, further impair the gait. Therefore, after the age of 65, all
falls must be considered symptomatic (Rev Md Chile 2002; 130: 332-7).
(Key-words: Accidental falls; Aged; Frail elderly; Gait)

Recibido el 17 de octubre, 2001. Aceptado en 8 de enero, 2002.

Departamento de Ciencias Neurolgicas (Campus Oriente), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital del
Salvador.

Los cambios que experimenta la marcha con la edad, han sido reconocidos desde siempre. Los griegos
inmortalizaron esta idea en un dilogo entre la Esfinge y Edipo, al plantearle la primera un acertijo
fatal "Cul es el animal que en la maana camina en cuatro patas, a medio da en dos y en la tarde
en tres?" Edipo acert que era el hombre y salv su vida.

El estudio de la marcha es un pilar del examen neurolgico. La bsqueda de cambios en el patrn de

marcha puede sugerir exmenes ms precisos. Sin embargo, la observacin de la marcha y la
inferencia de daos es ms antigua que la medicina y que el hombre. Los felinos y cnidos desde hace
millones de aos observan a sus presas, tratando de descubrir defectos de la marcha o de la postura,
que les permitan cazarlas con ventaja.

La manera de caminar, de hecho, es la representacin sinptica del estado de salud y en particular de

la condicin del sistema nervioso central y perifrico, as como de sus efectores (msculos, huesos y
articulaciones); tambin se puede percibir la edad del actor.

La marcha se modifica negativamente con la edad y estos cambios pueden ser el origen de cadas y,
consecuentemente, la causa de muerte en muchos ancianos. De all la importancia de hacer el
diagnstico de estos cambios. Una de las tareas de la medicina del siglo XXI es la identificacin de
estos factores y su eventual correccin, en un nuevo enfoque de la medicina preventiva del siglo que
comienza.

Consecuencia de las alteraciones de la marcha. Greenspan ha encontrado que anualmente entre los
adultos mayores en los EEUU ocurren sobre 250.000 fracturas de cadera 1. El 90% de estas fracturas
en los viejos son el resultado de una cada, particularmente entre las mujeres 2 y la mayora de las
fracturas de cadera ocurren con relacin a la marcha3. Esta facilidad para caer durante la marcha que
presentan los viejos, fue documentada en un estudio de 407 ancianos, donde se estableci que haba
una clara relacin entre la edad y la posibilidad de caer. Bennett encontr que 13% de las personas
entre 65 y 74 aos, tenan algn defecto de la marcha que favoreca el riesgo de caer, as como 28%
de los sujetos entre 75 y 84 aos y en casi la mitad de los ancianos mayores de 85 aos 4.

Rubenstein et al. hicieron un estudio de la posibilidad de sufrir cadas, en casas de reposo para
mayores de 65 aos, encontrando que la incidencia era de 1,5 cadas por cama, por ao (rango 0,2 a
3,6 cadas). Entre las causas ms frecuentes se encontr el desbalance de la marcha, aunque tambin
incluyeron situaciones ambientales y sncopes, entre otras causas. Ellos sugirieron la necesidad de
definir en cada sujeto la causa real de las cadas 5.

As mismo, Tinetti et al. estudiaron 1.103 sujetos mayores de 71 aos que a su ingreso en centros
para ancianos, fueron clasificados en 4 categoras 1) ancianos que no haban tenido cadas; 2)
aquellos que solo haban cado una vez, sin consecuencias; 3) aquellos que haban tenido ms de una
cada, sin grandes lesiones; y 4) aquellos que haban tenido cadas con dao. El seguimiento de este
grupo de ancianos, puso en evidencia que el riesgo relativo para estos sujetos de sufrir nuevas cadas
fue de 5% en el segundo grupo y hasta de 20% en el ltimo grupo 6.

Estos estudios ponen de manifiesto que existe una relacin entre la edad y la posibilidad de caer,
constituyndose el envejecimiento en un factor de riesgo. Tambin el hecho de haber cado una vez,
hace previsible nuevas cadas. De ello surge la necesidad absoluta en la definicin de la o las causas
que provocan una cada en determinado anciano, debiendo interpretarse el hecho de caer como
sintomtico.

Factores biomecnicos que cambian la marcha de los viejos. Como ya saban los griegos, el
envejecimiento normal produce cambios en los parmetros de la marcha, an en ausencia de
patologas. Ostrosky et al. publicaron en 1994 un interesante trabajo en el que estudiaron la postura
del cuerpo, de la pelvis y de los pies en la marcha normal. Estudiaron 30 jvenes con un promedio
etario de 28,2 aos, una estatura de 1,72 m y de 64,9 kg. de peso, versus 30 sujetos de 67,4 aos,
1,70 m y 72,1 kg. Instalaron sistemas reflectantes en la cresta ilaca, trocnter mayor, rodilla, parte
media de la pierna, taln y en el 5 metatarciano. Con un sistema de vdeo pudieron medir la
extensin y flexin de la cadera, de la rodilla y del pie, adems de la velocidad y fuerza de la marcha.
Observaron que la extensin de la pelvis y de la rodilla, as como la fuerza de impulso de la planta del
pie, eran menores en los viejos que en los jvenes, quienes tenan una marcha ms eficiente 7.

Tambin Kerrigan et al. se han preocupado por establecer la diferencia entre la marcha de adultos
jvenes y adultos mayores. El estudio hecho en sujetos sanos, pudo demostrar que la extensin de la
pelvis en la marcha era significativamente menor en los adultos mayores y especialmente en los que
se caen. Normalmente la pelvis se extiende 20,4 4,0 en los adultos jvenes. En los adultos
mayores que no se caen el ngulo de extensin de la pelvis slo llega a 14,3 4,4 y es de 11,1
4,8 en los viejos que tienen cadas. Ellos concluyeron que esta limitacin en el desplazamiento de la
pelvis altera la estabilidad de la marcha8,9. Hecho que corroboraron McGibbons y Krebs en un estudio
en 93 sujetos sanos, entre 20 y 90 aos: encontraron que los viejos normales caminan ms
lentamente que los jvenes 1,13 0,20 m/seg versus 1,20 0,18 m/seg siendo la diferencia
altamente significativa (p=0,007). Adems, descubrieron que la velocidad angular desde la pelvis
bajaba al disminuir la extensin de ella, llegando a 0 en la proximidad de los 55 aos, para hacerse
negativa despus de esa edad. Esa situacin generara un desbalance kintico, al traspasar de la
pelvis al tronco el liderazgo de la marcha. Tambin modifica el rango de los movimientos y el uso
eficiente de los msculos10.

Grasso et al. demostraron, con un interesante experimento realizado en un mismo sujeto sano, las
modificacin del uso muscular en distintas condiciones de marcha. Se lo hizo caminar erguido
(normal), luego con leve flexin de rodillas y finalmente con flexin anterior del tronco y la cabeza.
Estas diferentes "posturas" de marcha le quitaron eficiencia y alteraron el equilibrio muscular,
provocando el uso de otros msculos no apropiados, como demostr el electromiograma
concomitante. Tambin aument el gasto energtico y produjo cansancio de los msculos usados
inadecuadamente11.

Por otra parte, el estudio matemtico de la marcha que hicieron McGibbons y Krebs estableci que en
los jvenes hay un uso concntrico de la energa al utilizar los msculos espinales como eje en la
estructuracin de la marcha. En cambio en los viejos, el mal uso o desuso de sus msculos espinales
obliga a una transferencia excntrica de la energa que aumenta el bamboleo de la marcha, por
consiguiente el desequilibrio y facilita las cadas10.

As mismo, Bianchi y colaboradores hicieron un estudio espacial de la marcha y del costo de energa
requerida, que confirma la necesaria relacin armnica del cuerpo para una marcha eficiente y que se
perturba con los cambios de postura que genera el envejecimiento 12.

En este sentido, tambin resulta informativa la experiencia ideada por Gurney et al, quienes
agregaron un suplemento en un zapato respecto del otro. Cuando esta diferencia era de 3 cm o ms,
se produca un significativo aumento de la frecuencia cardaca, de la ventilacin y del consumo de
oxgeno. Mecnicamente, se aprecia un importante aumento de la flexin del flexor plantar del
miembro ms corto y de un sobreesfuerzo del cuadriceps del lado ms largo 13.

Por consiguiente, el cambio biomecnico que experimentan los viejos en la marcha normal, al
disminuir la extensin de la pelvis, repercute en toda la estructura kintica de su marcha. La velocidad
angular de la pelvis disminuye y cambia el liderazgo de la marcha de la pelvis al tronco, extremando
el bamboleo normal del cuerpo y aumentando la base de sustentacin. Grabies et al., entre otras
observaciones, notaron un aumento en la separacin de los pies y una tendencia a que los pasos de
los viejos fueran ms anchos que largos14.

Antecedentes fisiopatolgicos para los cambios de marcha en la 3a edad. La postura erecta, que fue el
gran salto de la humanidad respecto de los simios, tiene algunos costos en la senectud, al producirse
una cierta regresin mecnica hacia etapas anteriores, observndose el necesario uso del bastn.

Los factores que cambiaran las condiciones de marcha en los senescentes han sido atribuidos a
diversas alteraciones del sistema nervioso central y perifrico, como la disminucin natural de los
neurotrasmisores, el despoblamiento neuronal del locus coeruleus, la dilatacin de los ventrculos
cerebrales secundaria a atrofia, la disminucin de las fibras musculares de contraccin rpida, el
apagamiento de las respuestas vestibulares y la prdida del ADN mitocondrial en las neuronas del
putamen, entre otras causas15. Sin embargo, cada uno de estos dficits podra expresar por si solo
una patologa especfica. Debemos aceptar que el envejecimiento es un proceso inaparente
plurifactorial, no atribuible a un dao especfico de determinadas estructuras del SNC.

La marcha, como acto, es una actividad multisegmentaria del sistema nervioso central, culminando en
el funcionamiento automtico que tiene la mdula espinal en la activacin de los esquemas de
marcha, que se expresan en la contraccin de algunos grupos musculares, mientras se inhiben otros.
Esta accin automtica tiene controles supraespinales y adems la informacin propioceptiva
perifrica, que regulan esta actividad "automtica" de la mdula espinal.

Los cambios de velocidad, los giros, la actividad motora especfica y la marcha en general, son
frecuentemente intervenidas por la corteza motora, los ganglios basales, el cerebelo, el tronco
cerebral y por la mdula espinal, de una manera incompletamente establecida an. Cualquier
patologa que afecte alguno de los componentes de este sistema multisegmentario, altera la marcha y
entonces aparecen las marchas patolgicas, que son independientes del envejecimiento natural de la
marcha.

Marchas patolgicas. En la mayora de los ancianos que se caen, se asocian cambios en la mecnica
de la marcha debidos a la edad y alguna patologa incipiente no detectada. Por ello, en el necesario
examen neurolgico exhaustivo en todo anciano que se cae, resulta obligatoria la bsqueda de
patologas inaparentes.

Las enfermedades neurolgicas que ms afectan la marcha son: la enfermedad de Parkinson y los
parkinsonismos de cualquier etiologa; los sndromes espsticos de origen cerebral o medular; los
sndromes cerebelosos y diskinticos de cualquier origen; los accidentes vasculares en su variada
expresin clnica; las enfermedades neuromusculares que incluyen tanto miopatas como neuropatas;
dentro de los procesos no neurolgicos, las artropatas contribuyen particularmente a la alteracin de
la marcha.
La enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos producen un aumento del tono muscular (rigidez) y
una lentitud de las respuestas motoras (hipokinesia). Ambas condiciones son generadoras de la
dificultad en la correccin postural. La rigidez, hipokinesia y desajuste postural hacen a estos sujetos
ms vulnerables a la incidencia de cadas. En el parkinsonismo se generan alguna de las condiciones
experimentales creadas por Grasso11, como la semiflexin de las piernas y la semiflexin del cuerpo y
la cabeza, que desencadenan cambios en el esquema postural y muscular de la marcha, produciendo
un aumento del cansancio o "pesadez" de las piernas, un derroche energtico y una ineficiencia
extrema, que facilita las cadas. Sin descuidar fenmenos particulares como la marcha "festinante",
que es una aceleracin patolgica de la marcha y slo termina con la cada, o los
fenmenos on/off que tambin son generadores de cadas16.

La marcha espstica, que se origina especialmente en sndromes de origen medular, produce un

aumento del tono muscular de las piernas (espasticidad) que impide la flexin eficiente de ellas.
Adems, estos cuadros van asociados con algn grado de disminucin proximal de la potencia
muscular. Esto obliga al paciente a arrastrar los pies, o levantarlos menos, hecho que los hace
vulnerables a las cadas. La mayora de las paraparesias espsticas presentan tambin inestabilidad de
la marcha, debido al aumento del bamboleo corporal, que se origina en la debilidad muscular, la
disminucin del movimiento de la pelvis y la limitada flexin de las rodillas 17.

La marcha cerebelosa o incoordinada tiene distintos grados de intensidad. La ms clsica y sujeta a

cadas es la marcha de los ebrios por la intoxicacin alcohlica, que afecta entre otras las clulas de
Purkinje del cerebelo. Lo esencial del compromiso cerebeloso es la prdida del ordenamiento y
sincrona de los movimientos que se origina en el cerebelo. Los pasos son irregulares en amplitud y
posicin, el cuerpo no presenta la postura adecuada al acto motor, las correcciones son
extemporneas y desajustadas, produciendo extrema inestabilidad y cadas. Las atrofias cerebelosas
de la tercera edad, son situaciones que se manifiestan en tono menor y el sujeto inicialmente pierde el
equilibrio en situaciones extremas. El avance de la enfermedad va desestabilizando la marcha y
aumentando las posibilidades de cadas. Lo mismo ocurre en las lesiones arteriosclerticas del tronco
cerebral, que asocia lo cerebeloso y lo espstico18.

No podemos dejar de mencionar la marcha tabtica, producto del compromiso de la sensibilidad

propioceptiva, donde los pacientes deben usar la visin como substituto de la informacin postural ("la
vista es el bastn de los tabticos"). Es una marcha taloneante, apoyan el taln con fuerza y siempre
estn mirando por donde caminan. En la oscuridad carecen de referencias, al no disponer de la visin,
lo que ocasiona desequilibrio y cadas.

Los accidentes vasculares pueden afectar cualquier rea del sistema nervioso central o perifrico,
produciendo los ms variados sndromes. Sin embargo, la marcha hemipljica constituye el paradigma
de lo que significan los accidentes vasculares del cerebro. El lado lesionado tiene disminucin de la
potencia muscular, asociada a un hipertono espstico y a una postura varoequina de la pierna y el pie.
El fenmeno produce un alargamiento de la extremidad afectada lo que obliga al enfermo a fijar la
pierna y rotar el tronco y la pelvis cada vez que avanza (marcha de segador). Este fenmeno cambia
todos los parmetros de postura y obliga al enfermo a grandes esfuerzos por la extrema ineficiencia
de la marcha, que adems se asocia a una falta de braceo del lado afectado, que engendra
condiciones adicionales de desequilibrio.

Las enfermedades neuromusculares expresan dos formas clsicas de alteracin: la marcha mioptica y
la marcha polineuroptica.

La marcha mioptica se origina en la debilidad de los msculos proximales de las piernas (glteos,
flexores de rodilla, psoas y cuadriceps). Esta condicin obliga a liderar la marcha con el tronco, siendo
necesario el arrastre de la pelvis en cada impulso motor, exagerando el bamboleo plvico. De all que
la marcha mioptica se haya comparado con el andar de los patos, debido a que este animal tiene
patas cortas y posteriores, que los obliga a impulsar la pelvis con el tronco. Adems, la debilidad
muscular facilita las cadas.

La marcha polineuroptica se origina por la debilidad de los msculos distales de las extremidades
inferiores. La cada del pie, se produce debido a la falla en los dorsiflexores y al dficit de la flexin de
los plantares del pie. Esta situacin obliga a levantar los pies como marchando, para no arrastrarlos
(estepaje) y el andar est sujeto al impulso de los msculos proximales, desapareciendo el impulsor
plantar tan importante en la marcha normal.

Cualquiera de estas alteraciones neurolgicas u otras, aunque sean leves, afectan ms a los adultos
mayores y les provocan severas alteraciones de la marcha, creando la posibilidad de cadas.

El equilibrio es otro factor que ha sido invocado como causa de cadas en los viejos. Hay estudios que
demuestran que pequeos dficits vestibulares son capaces de generar desequilibrios de la marcha 19.
Por ello, el estudio del VIII par es parte del anlisis de las cadas en la tercera edad, si no se
encuentra otra causa.

Prevencin de cadas. Parece difcil prevenir el envejecimiento, sin embargo la prevencin del
progresivo compromiso de la marcha estara vinculada al uso del nico agente conocido hasta ahora,
como es la mantencin de la actividad fsica. La gimnasia frecuente, o la realizacin de ejercicios
isomtricos y de equilibrio, como el Tai-chi, seran preventivos de cadas. Shumway-Cook et al,
desarrollaron una interesante experiencia con actividad fsica en un grupo de ancianos. En esa
experiencia parecieron demostrar que la actividad programada por ellos mejoraba el control del
equilibrio y prolongaba la normalidad de la marcha, especialmente en aquellos ancianos que eran
constantes en sus ejercicios, disminuyendo la posibilidad de cadas 20.

El estudio sistemtico de la marcha en las personas de la tercera edad permitir prevenir las
catastrficas consecuencias que tienen las cadas en los viejos. Mi experiencia de muchos aos de
neurlogo dedicado a la observacin de la marcha, me ha impulsado a poner en evidencia este
problema.

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