No

:
Dokumen
Revisi :0

Halaman : /

Formulir HIRAC (Aspec Impact and Hazard Identification, Risk Assessment & Control

Disiapkan oleh : Departemen : Lokasi / Area : Diperiksa oleh : Tgl :

Lokasi / Area :

Penilaian Rencana Implementasi Pengendalian Resiko

Rutin (Normal) / Non Rutin

(Abnormal) / Emergency

Klasifikasi Bahaya

Tingkat Resiko
Dampak Pengendalian

Peluang
Aspek Lingkungan /

Akibat
Kegiatan/Fasilitas Lingkungan / yang telah ada / Detil Tindakan Pengendalian Monitoring & Review Pengendalian Resiko ***
Potensi Bahaya No* Pelaksana Waktu Status**
Resiko Existing Control Dampak Lingkungan / Resiko

* No ini mengacu pada kolom identifikasi bahaya hal 1

** Tentukan apakah tindakan sudah dilakukan, in progress Mengetahui tim penilai : Disetujui kepala area : Disahkan wakil manajemen :
atau tindakan dilakukan
*** Review apakah tindakan pengendalian risiko :
- Efektif dalam meminimalkan risiko ?
- Menimbulkan bahaya baru ?
Tentukan juga tindakan monitoring yang perlu :
Akibat Penjelasan
Peluang
1 2 3 4 5 R= Rutin, NR = Non Rutin
A H H E E E E= Extreme Risk A= Hampir pasti terjadi/almost certain 1= tidak ada cedera, kerugian materil kecil
B M H H E E H= High Risk B= Cenderung untuk terjadi/likeiy 2= cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang
C L M H E E M= Moderate Risk C= Mungkin dapat terjadi 3= hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L= Low Risk D= Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4= cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E= Jarang terjadi/rate 5= kematian, kerugian materi sangat besar