RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJARMATARAM

Jalan Catur Warga Mataram 83121, Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706
Website : www.rsisitihajar.co.id e-mail : adm@rsisitihajar.co.id

FORM TEGURAN LISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIK :

Jabatan :

Memberikan teguran secara lisan kepada :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Pada hari.. Tanggal ............ Bulan..Tahun

Adapun kesalahan yang telah di lakukan :

Mataram,
Penerima Teguran Yang Memberikan Teguran

( ) ( )