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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la disfagia
M. J. Devesa Medina
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
El término “disfagia” significa dificultad para la deglución.
Se trata de un trastorno frecuente de importantes
consecuencias en los casos más graves, ya que se puede
llegar a situaciones de deshidratación, desnutrición,
complicaciones pulmonares por aspiración e incluso
muerte.
La deglución es un proceso complejo en el que participan
múltiples estructuras como el sistema nervioso central,
huesos de cabeza y cuello y más de 40 pares de músculos.
Comprende tres fases: oral, faríngea y esofágica; la disfagia
puede producirse por alteración en cualquiera de ellas. Es
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Historia clínica
Ante todo paciente que consulta por disfagia surgen una se-
rie de interrogantes fundamentales: ¿se trata de una disfa-
gia orofaríngea (alta) o esofágica (baja)?; ¿se sospecha una
lesión estructural o un trastorno funcional?; ¿existe alguna
enfermedad subyacente causante de la disfagia o relaciona-
da con ella? Para responder a estas preguntas es esencial la
realización de una historia clínica exhaustiva, insistiendo en
algunos datos clave.
Localización
La localización de los síntomas puede ayudar a diferenciar
una disfagia orofaríngea de la esofágica. Teniendo en cuenta
que existe tendencia general a identificar el nivel de la obs-
trucción al nivel de la lesión o por encima de ella, ante un pa-
ciente que refiera la sensación disfágica por debajo del hue-
co supraesternal sospecharemos alteración esofágica; sin
embargo, la localización cervical del síntoma tiene escasa es-
pecificidad y per se no ayuda a diferenciar causas faríngeas de
causas esofágicas1.
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esta complejidad la que hace necesaria en ocasiones la
participación de múltiples especialistas en el protocolo
diagnóstico de la disfagia: internista, gastroenterólogo,
neurólogo, otorrinolaringólogo, radiólogo, etc...
Inicialmente es fundamental diferenciar la disfagia del
“globo histérico” o “globo faríngeo”: sensación no dolorosa
de nudo u ocupación en la garganta, de etiología
desconocida y sin tratamiento específico, en la que no
existe daño en el transporte del bolo alimentario,
haciéndose más aparente entre las comidas (incluso se alivia
comiendo).
Síntomas asociados
La existencia de síntomas asociados como dificultad para el
inicio de la deglución, regurgitación nasal, tos o carraspera
durante la ingesta, disfonía o disartria se observa en la disfa-
gia orofaríngea; en la esofágica, estos síntomas suelen estar
ausentes y puede haber, en cambio, clínica de reflujo gastro-
esofágico.
Consistencia del alimento
La consistencia del alimento que provoca las molestias tiene,
en general, escaso valor para el diagnóstico diferencial entre
ambos tipos de disfagia: en la orofaríngea, la dificultad para
deglutir líquidos es mayor que para los sólidos, mientras que
en la esofágica la disfagia es igual o mayor para sólidos
que para líquidos. Sin embargo, este dato puede ser útil para
diferenciar lesiones estructurales de problemas funcionales:
ante un paciente con disfagia similar para sólidos y líquidos
sospecharemos un trastorno funcional; por el contrario, las al-
teraciones orgánicas comienzan típicamente con disfagia para
sólidos que, conforme progresa la lesión y obstruye el tubo di-
gestivo, termina siendo más tarde también para líquidos.
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Historia clínica
Exploración física

Dificultad para el inicio de la deglución

Tos o carraspera durante la deglución
Regurgitación nasal
Disfonía o disartria

Disfagia orofaríngea

Sospecha alteración Sospecha alteración Valorar riesgo

estructural funcional de aspiración

Divertículo faríngeo Espasmo cricofaríngeo

Membrana cervical Enfermedad neurológica
Osteofito cervical Miopatía
Tumor orofaríngeo

Videofluoroscopia
Esofagograma
baritado
Manometría esofágica

Nasoendoscopia

Biopsia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea.

Duración y evolución endocrinológico o enfermedades del tejido conectivo que

La duración y constancia de los síntomas es importante: una
disfagia de instauración brusca asociada a síntomas neuro-
lógicos apunta a un accidente cerebrovascular agudo como cau-
sa del trastorno. La presencia de disfagia progresiva y de corta
duración orienta a la existencia de enfermedad neoplásica de
base, sobre todo si hay importante pérdida de peso asociada.
Manifestaciones extradigestivas
La clínica intermitente suele ser consecuencia de trastornos
motores, membranas o anillos esofágicos. La existencia de
síntomas acompañantes a otros niveles (ataxia, temblor,
diplopía, debilidad muscular, etc.) ayuda al diagnóstico de
enfermedades subyacentes de tipo neurológico, muscular,
podrían ser causantes de disfagia.
Fármacos
Será importante también investigar si el paciente toma medi-
camentos potencialmente cáusticos para el esófago (antiinfla-
matorios no esteroideos, doxiciclina, alendronato sódico, etc.)
que pudieran producir úlceras y estenosis esofágicas.
Exploración física
La exploración física, además de informar sobre el estado
nutricional del paciente, puede revelar signos neurológicos,
musculoesqueléticos, cutáneos o endocrinometabólicos im-

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Dificultad para el paso del alimento

Historia clínica a nivel retroesternal Disfagia
Exploración física Ni tos ni atragantamiento esofágica
Con/sin síntomas de RGE

Estenosis péptica
Esofagitis péptica Acalasia
Anillo Schatzki Disfagia orgánica Disfagia funcional Espasmo esofágico difuso
Esofagitis infecciosa (sólidos > líquidos) (líquidos ≥ sólidos) Trastorno motor inespecífico
Tumor esofágico Esclerodermia
Compresión extrínseca

Endoscopia

Lesión mucosa Lesión submucosa Compresión extrínseca Normal

Biopsia Ecoendoscopia Rx tórax/TAC Esofagograma

TAC tórax

Compresión Sospecha Normal Lesión

extrínseca trastorno mucosa
motor

Manometría
pHmetría

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la disfagia de origen esofágico.

RGE: reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.

portantes a la hora de enfocar el diagnóstico etiológico. La
exploración de cabeza y cuello sirve para detectar la presen-
cia de erosiones del esmalte dental, glositis, ulceraciones
orales, masas cervicales, adenopatías, bocio, etc.
Pruebas complementarias
La realización de exploraciones complementarias vendrá de-
terminada por la naturaleza de la disfagia (orofaríngea o eso-
fágica).
Disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea puede ser consecuencia de enferme-
dades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple, tumores
etc.), musculares (miastenia gravis, polimiositis, etc.) o es-
tructurales (membranas cervicales, divertículo faríngeo, os-
teofitos cervicales, etc.). En el estudio de este tipo de disfa-
gia (fig. 1), el esofagograma baritado permite la detección de
lesiones orgánicas; sin embargo, éste ha sido sustituido por
la videofluoroscopia o videorradiología, técnica que graba en
vídeo una serie de degluciones de material de contraste de
diferentes volúmenes y consistencias. Además de detectar
lesiones estructurales, la videofluoroscopia proporciona in-
formación funcional del proceso de la deglución y permite
evaluar el riesgo de aspiración en estos pacientes. La nasoen-
doscopia es un método óptico para identificar lesiones es-
tructurales y mucosas en cavidad oral, nasofaringe, faringe y
laringe, permitiendo además la toma de biopsia; es la prime-
ra exploración a realizar ante la sospecha de proceso neofor-
mativo a este nivel. La manometría esofágica sirve para
cuantificar la fuerza de la contracción faríngea, evaluar la re-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
lajación del esfínter esofágico superior y estudiar la coordi-
nación entre estos dos eventos2.
Disfagia de origen esofágico
En el estudio de la disfagia de origen esofágico, la radiogra-
fía de tórax puede aportar datos importantes: la presencia de
masas mediastínicas o cardiomegalia que produzcan compre-
sión extrínseca esofágica, o la existencia de un nivel hidroaé-
reo en esófago dilatado en el caso de acalasia avanzada. Tras
una adecuada historia clínica y exploración física, establece-
remos el diagnóstico de sospecha de trastorno orgánico o
funcional (fig. 2). El esofagograma baritado permite descar-
tar compresiones extrínsecas y lesiones orgánicas de la mu-
cosa esofágica: anillos o membranas esofágicos, carcinomas o
estenosis pépticas (útil para valorar el calibre y la longitud de
éstas)3. Proporciona además información sobre la presencia
de reflujo gastroesofágico y sobre el peristaltismo esofágico,
mostrando en ocasiones signos radiológicos sugerentes de
trastorno motor esofágico (por ejemplo, esófago en sacacor-
chos en el espasmo esofágico difuso)4. La endoscopia es la
prueba de elección ante la sospecha de lesión mucosa esofá-
gica, benigna o maligna; además de visualizar estas lesiones
permite la toma de muestras para cultivo, citología y estudio
histológico, necesarias para el diagnóstico de esofagitis in-
fecciosas y neoplasias. Ante el hallazgo endoscópico de tu-
moración submucosa esofágica, será precisa la realización de
una ecoendoscopia superior o tomografía axial computariza-
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da (TAC) de tórax para completar el estudio. La manometría
esofágica será necesaria en todos aquellos pacientes con dis-
fagia en los que no se han detectado alteraciones estructura-
les esofágicas en la endoscopia, o en caso de sospecha de tras-
torno motor esofágico (acalasia, espasmo esofágico difuso,
etc.). La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede cau-
sar disfagia por la producción de una esofagitis o una este-
nosis péptica o a través de la inducción de trastorno motor
inespecífico secundario al reflujo. La pHmetría esofágica,
método de elección para el diagnóstico del reflujo gastroeso-
fágico, puede ser por tanto necesaria para el estudio de pa-
cientes con trastorno motor esofágico.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. •• Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and manage-
ment of chronic dysphagia. Br Med J 2003;326:433-6.
✔2. •• Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of
oropharingeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-78.
✔3. •• Spechler SJ. AGA technical review on treatment of patients
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Gastroenterology 1999;117:233-54.
✔
4. Esfandyari T, Potter JW, Vaezi MF. Dysphagia: a cost analysis of the
diagnostic approach. Am J Gastroenterol 2002;97(11):2733-7.
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