ACTUALIZACIN

Actualizacin en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2
C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Estilo de vida La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando de forma alarmante. El manejo de la
- Glucosa capilar diabetes se ha ido volviendo ms complejo en los ltimos aos con la incorporacin de varios fr-
- Estrategias farmacolgicas macos orales nuevos que amplan mucho las posibilidades teraputicas. Parece claro que la met-
formina es el primer frmaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultnea-
mente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las me-
jores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guas de prctica clnica cada
vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento in-
dividualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hbitos, su edad, peso corporal y
estado evolutivo de la enfermedad, siendo sta la clave del xito para obtener unos buenos resul-
tados.

Keywords: Abstract
- Lifestyle
Update in the treatment of diabetes mellitus type 2
- Capillary blood glucosa
Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes
- Phamacological strategies
has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that
greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose
use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of
life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the
recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current
tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life
and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to
obtain some good results.

Introduccin En un estudio espaol publicado en el ao 2012 (di@bet.

La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando
a nivel mundial de una forma alarmante. La Federacin In-
ternacional de Diabetes predice que la prevalencia global
aumentar de 366 millones en la actualidad hasta 552 millo-
nes en el ao 2030, siendo los pases en desarrollo los que se
vern ms afectados1.
es) se estima que casi el 30% de la poblacin espaola pre-
senta algn tipo de alteracin del metabolismo hidrocarbo-
nado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo
que resulta ms preocupante es que casi el 50% de las personas
afectadas por diabetes no estn diagnosticadas. Se observ un au-
mento de la prevalencia con la edad y una mayor afectacin
de los hombres. Este estudio incluy una muestra amplia y

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1397

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
representativa de la poblacin espaola, y la mayora de diag-
nsticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga
oral de glucosa, por lo que los datos obtenidos suponen un
hallazgo veraz2.
La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomtica y,
cuando se diagnostica, una proporcin elevada de los pacien-
tes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad
que pueden ser irreversibles. En el momento del diagnstico
casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Dia-
betes Study (UKPDS) tena una o ms complicaciones3. Por lo
tanto, es necesaria una modificacin de los programas de sa-
lud para realizar una deteccin y tratamiento precoz de esta
enfermedad.
En esta revisin se va a abordar el tratamiento de la dia-
betes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la li-
teratura, pero basndose en la idea de individualizacin del
tratamiento para cada paciente.
Objetivos de control
El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial,
contemplando, adems del control glucmico, el control del
resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esta aproxima-
cin ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24,
realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminu-
ria, una intervencin simultnea e intensiva de todos los facto-
res de riesgo con una combinacin de mltiples frmacos y
modificacin del estilo de vida, demostrndose efectos benefi-
ciosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de
muerte cardiovascular o de cualquier etiologa. Este estudio ha
servido de base para lo que conocemos como tratamiento
multifactorial. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conse-
guir dependiendo de los diferentes factores de riesgo.
Existen controversias acerca del objetivo ptimo de
HbA1c. ste debe individualizarse para cada paciente, as
pues, cifras menores del 6,5% es el nivel deseado en pacientes
con prolongada expectativa de supervivencia, sin enfermedad
cardiovascular significativa y corta duracin de la enferme-
dad, siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e
hipoglucemias graves. Un objetivo menos estricto, en torno
al 7,5% podra considerarse en el extremo opuesto, es decir,
pacientes con una expectativa de vida limitada, complicacio-
nes avanzadas y comorbilidades importantes, en los que in-
tentos previos de optimizar el control se han asociado con un
riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable.
Lgicamente, los objetivos ms ambiciosos son ms
atractivos, especialmente si pueden conseguirse con regme-
nes de tratamiento sencillos y mnimos efectos adversos.
Pozzili et al5 llegaron a la conclusin de que es impres-
cindible tener en cuenta la edad biolgica del paciente.
Consideran que en pacientes jvenes se debe buscar una
HbA1c lo ms baja posible (incluyendo el rango de la norma-
lidad) y actuando de una forma rpida, mientras que en an-
cianos con comorbilidades se debe actuar ms despacio pri-
mando la seguridad del tratamiento. No obstante, no se debe
caer en la inercia teraputica (mantenerse en expectativa sin
modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad
avanzada.
1398 Medicine. 2012;11(23):1397-405
TABLA 1
Objetivos de control metablico
Factor Objetivo de control
HbA1c < 6,5 %*
Glucemia preprandial capilar < 110 mg/dl
Glucemia postprandial capilar < 140 mg/dl
Tensin arterial < 130/80 mm Hg
HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres
LDL < 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo
Triglicridos < 150 mg/dl
Permetro de cintura Hombres 94,5 cm**
Mujeres 89,5 cm**
Tabaco Cese del hbito tabquico
Estado protrombtico Antiagregacin en prevencin secundaria
Antiagregacin en prevencin primaria si alto
riego
CV: cardiovascular.
*El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado, en funcin principalmente de la
edad, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave.
**Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio espaol que determin
puntos de corte especficos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para
detectar 2 componentes de sndrome metablico o resistencia a la insulina.
Fuente: Martnez-Larrad MT, et al42.
Ahora bien, si la persona de avanzada edad presenta un
buen nivel funcional y cognitivo, con una expectativa de vida
razonable, se debera perseguir el mejor control posible al
igual que en los adultos jvenes, siempre que se realice de
forma segura.
Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)6, en la diabetes tipo 1, como en el UKPDS7, en la
diabetes tipo 2 con una corta evolucin de la enfermedad, se
observ un beneficio a largo plazo en el grupo que inicial-
mente recibi un tratamiento intensivo, con respecto al gru-
po estndar, que persista al menos por una dcada y aun
cuando en los ltimos aos las cifras de HbA1c fueron simi-
lares en ambos grupos de tratamiento8,9. Esto se denomina la
memoria metablica.
Por tanto, no buscar valores de glucemia casi normales
en diabticos tipo 2 de bajo riesgo es difcil de justificar, pues
la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos
con un diagnstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se
benefician de un tratamiento intensivo precoz, permaneciendo este
efecto positivo incluso aos despus. Esto se atribuye a la posible
existencia de una memoria metablica10 que consistira en
que la hiperglucemia transitoria podra inducir una activa-
cin prolongada de cambios epigenticos. Se producira una
alteracin de la funcin mitocondrial mediante glicacin
proteica que sera un fenmeno irreversible.
Estudios ms recientes que se publicaron en 2008; Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
(ACCORD)11, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el
ADVANCE13 mostraron que esfuerzos teraputicos vigoro-
sos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos
con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascu-
lar) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se
pudo demostrar reduccin significativa de los end points car-
diovasculares) e incluso causar algo de dao11. La causa del
riesgo que acompaaba al tratamiento intensivo permanece
incierta, aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son
candidatas obvias.
 ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Por tanto, el objetivo de HbA1c TABLA 2

Cuestionario para la evaluacin y seguimiento de los cambios en el estilo de vida
debe ser individualizado y revisado
peridicamente, teniendo en cuen- Actividad fsica (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos
ta beneficios, seguridad y tolerabi- Pasea al da 1 h > 1/2 h < media hora
lidad. Subo pisos por da > 16 Entre 4 y16 <4
Existe tambin controversia en 30 minutos o ms de deporte moderado > 3 das > 1 da 1 da
cuanto a los niveles de glucosa ca- (por semana)
pilar deseables. Mientras la Ameri- Alimento (nmero de veces (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos
que se consume por semana)
can Diabetes Association (ADA) y la
Verduras y/o ensaladas de 12 veces Entre 6 y 12 < de 6
European Association for the Study of
Diabetes (EASD) recomiendan al- Piezas de frutas 12 piezas Entre 6 y 12 < de 6

canzar valores de glucemia en ayu- Frutos secos > de 3 das Entre 1 y 3 < de 1 da
nas y preprandial entre 70 y 130 Aceite de oliva virgen 6 das 3 das < 3 das
mg/dl y 2 horas postprandial entre Pescado azul y/o embutidos ibricos > de 3 das Entre 1 y 3 < de 1 da
70 y 180 mg/dl, la American Associa- Pan y cereales integrales 6 das Entre 3 y 6 < de 3 das
tion of Clinical Endocrinologists (AACE/ Legumbres > de 2 das Entre 1 y 2 < de 1 da
ACE) considera entre 70 y 110 mg/ Lcteos/quesos desnatados de 6 veces Entre 3 y 6 < de 3 das
dl y entre 70 y 140 mg/dl respecti- Carne roja < de 3 das Entre 3 y 6 > de 6 das
vamente14,15. Salsas mostaza o similares de 2 das Entre 2 y 4 > de 4 das
Bebidas azucaradas de 2 das > 2 das > de 4 das
Galletas/molde de 2 veces > 2 das > de 4 das
Tratamiento de la Alcohol (nmero de bebidas cada da) Entre 1 y 4 Ninguna, o entre 4 y 6 Ms de 6
diabetes mellitus No puntan (n/semana)
tipo 2: estilo de vida Pescado blanco Cules
Marisco/concha Cules
Carnes procesadas Cules
Existe evidencia suficiente en la li- Productos funcionales Cules
teratura acerca de la efectividad del Caf (de cualquier tipo) > 3 cada da <3
tratamiento nutricional y la activi- Agua con comidas Exclusiva Mixta Nunca
dad fsica en la prevencin y mane- A: efecto favorable; B: neutro; C: desfavorable, se debe modificar.
Objetivo: puntuacin deseable; actividad fsica: al menos 1 punto; nutricin: al menos 7 puntos. En caso de no beber alcohol, no se
jo de la diabetes tipo 2. Diferentes recomienda iniciarlo.
estudios han comunicado descen- Adaptada de Duran A, et al35.

sos en la HbA1c entre el 1-2%, de-

pendiendo de la duracin de la dia-
betes y el nivel de control glucmico16. En el UKPDS17 la
intervencin inicial nutricional fue muy efectiva en el des-
censo de los niveles de glucemia tras el diagnstico, y algu-
nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control
glucmico durante muchos aos, slo con modificaciones
nutricionales. El principal problema es que la modificacin
del estilo de vida es difcil de mantener a largo plazo.
Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de
frutas enteras y verduras, frutos secos, pescado azul y fibra, y
reducir el consumo de grasa saturada y trans, as como ali-
mentos con carga glucmica elevada. El consumo de caf se
ha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apa-
ricin de diabetes. En cuanto al alcohol, aunque en dosis ba-
jas es saludable, no se debe recomendar su consumo, si el
paciente no lo tomaba previamente.
El estudio Look AHEAD es un ensayo clnico que ha de-
mostrado que una intervencin intensiva sobre el estilo de
vida y la prdida de peso consigue una reduccin significati-
va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular
que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 aos18.
En un estudio espaol realizado en sujetos de elevado
riesgo se demostr que una dieta mediterrnea era capaz de
reducir la incidencia de diabetes an en ausencia de prdida
de peso en un 52%, comparado con el grupo control de die-
ta baja en grasas19.
Nuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que
rene una serie de 16 tems sobre actividad fsica y ejercicio
(tabla 2), recogidos en orden de importancia, que se le da a
cada uno de los hbitos para su modificacin. A cada tem del
cuestionario se le asigna una puntuacin de 1 si la recomen-
dacin beneficiosa se realiza de forma regular, -1 si no se
lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio
intermedio entre individuos saludables y no saludables. El
cuestionario se dise en base a las recomendaciones nutri-
cionales de la ADA20, adaptado a la poblacin espaola y pre-
viamente validado21. Esta herramienta es til para programar
estrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las per-
sonas en riesgo y con diabetes tipo 2. El cuestionario se com-
pleta con 6 tems que evalan la frecuencia de consumos de
alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neu-
tros, para recomendar de forma alternativa su consumo en
sustitucin de alimentos cuyo consumo es desfavorable, y
tambin para diferenciar el consumo de los alimentos ms
desfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o
grasas, para limitar su consumo especfico.
Asimismo, la realizacin de ejercicio fsico es una parte
primordial para un buen control metablico. Prdidas de peso
modestas, entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejora en el
control glucmico. Antes de recomendar la realizacin de un
tipo de ejercicio fsico se debe evaluar al paciente para descar-

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1399

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
tar enfermedad coronaria. En pacientes de elevado riesgo hay
que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos
periodos de tiempo e ir incrementndolo de forma paulatina.
Hay que tener cuidado si existe hipertensin no controlada,
neuropata autonmica grave, neuropata perifrica, lesiones
en los pies o retinopata proliferativa. Un ejercicio muy vigo-
roso podra aumentar el riesgo de hemorragia vtrea o des-
prendimiento de retina en pacientes con retinopata.
Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de
ejercicio aerbico de intensidad moderada, repartidos en 3 das
por semana. Para que sea beneficioso no debe estar ms de 2
das sin realizar ejercicio22 Asimismo, el ejercicio de resistencia
realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a
la insulina en pacientes diabticos mayores igual o ms que el
ejercicio aerbico, independientemente de los cambios en el
peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben
mantenerse lo ms activos fsicamente que les sea posible.
Terapia farmacolgica
El tratamiento se iniciar habitualmente con un frmaco,
que si no existe intolerancia o contraindicacin ser metfor-
mina. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio
conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida
desde el diagnstico de diabetes, excepto si existe contraindi-
cacin para el uso de la misma. Esta recomendacin se basa
en los efectos favorables de metformina sobre el peso, bajo
riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre
eventos cardiovasculares, aunque los datos en este aspecto no
son consistentes. Es importante monitorizar la intolerancia
gastrointestinal y la funcin renal. Se aconseja no utilizar
metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minu-
to, aunque las guas NICE25 son menos restrictivas en este
aspecto, aconsejando una titulacin de dosis si el aclaramien-
to es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo slo en caso de
que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular infe-
rior a 30 ml/minuto). Se debe empezar con dosis pequeas
de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de
forma progresiva cada 4-5 das hasta llegar a una dosis de 850
mg 2 o 3 veces al da. Si no se consigue el objetivo se requie-
re una intensificacin del tratamiento. Un metaanlisis su-
giere que la mayora de las combinaciones de dos frmacos
descenda la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un
1%)26. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad
de los diferentes grupos de antidiabticos orales (ADO) en
cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevencin de even-
tos a nivel microvascular. No existen consensos ni estudios
comparativos que se decanten claramente por una combina-
cin de frmacos a la hora de elegir un segundo escaln26 y,
por tanto, los algoritmos no podrn estar basados en la evi-
dencia. La eleccin de un segundo frmaco debe hacerse con
carcter individual y depender del riesgo de inducir hipo-
glucemias, de la influencia en el peso corporal, del impacto
preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las compli-
caciones o patologas asociadas que presente el paciente y del
riesgo de efectos adversos relacionados con el frmaco5,27.
Se dispone de una amplia variedad de frmacos: sulfoni-
lureas (SU), glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de la di-
1400 Medicine. 2012;11(23):1397-405
peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4), anlogos de pptido gluca-
gn like (GLP) 1, inhibidores de las alfa glucosidasas y
anlogos de dopamina como la bromocriptina y glucosricos
(estos dos ltimos de uso muy limitado en EE. UU. y todava
no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes).
Todava se encuentran en vas de estudio frmacos glucos-
ricos que actan como inhibidores selectivos del cotranspor-
tador sodio-glucosa en el tbulo renal proximal. En la tabla 3
se detallan las caractersticas y dosificacin de cada uno de
los antidiabticos, que puede resultar de ayuda a la hora
de elegir un frmaco como segundo escaln, y pueden guiar
la individualizacin del tratamiento.
La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en un consen-
so elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la
Hba1c es mayor del 8,5%) iniciar el tratamiento con dos
frmacos en el momento del diagnstico si se considera que
es poco probable que un solo frmaco logre los objetivos de
glucosa deseados27.
Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hi-
poglucemia, ganancia de peso e incluso algunos estudios in-
dican que podran inducir el fallo secundario de la clula beta
antes que la metformina o las glitazonas28. Dado que la hipo-
glucemia puede exacerbar la isquemia miocrdica y causar
arritmias, es aconsejable evitar frmacos que predispongan
ms a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria.
Las glinidas tienen un perfil similar, aunque con accin prin-
cipalmente postprandial.
Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su uti-
lizacin como primer escaln en caso de intolerancia a met-
formina, ya que prcticamente no presentan riesgo de hipo-
glucemia, son neutras con respecto al peso y su tolerancia es
buena27. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfer-
medad renal avanzada, excepto para linagliptina que se elimi-
na por va enteroheptica.
Los agonistas de GLP 1 son frmacos de administracin
subcutnea, cuya principal ventaja es que son capaces de con-
seguir una prdida de peso mantenida en un porcentaje im-
portante de pacientes, e incluso algunos estudios han sugeri-
do descensos discretos en la tensin arterial y mejora en el
perfil lipdico29. Por tanto, son una opcin atractiva en pa-
cientes con obesidad que no consiguen ninguna prdida de
peso con dieta y ejercicio. Exenatide est contraindicado en
estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Todava
no existen datos con liraglutide, aunque parece que no re-
quiere funcin renal para su aclaramiento.
El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacolgi-
cos, como los inhibidores DPP4 y anlogos de GLP 1, toda-
va requieren de estudios observacionales a largo plazo.
En la enfermedad heptica avanzada, los secretagogos de-
beran evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. En la enfer-
medad heptica leve, las incretinas pueden prescribirse, excep-
to si hay historia previa de pancreatitis. En pacientes con
insuficiencia heptica es preferible el tratamiento con insulina.
Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas
con respecto a su seguridad han llevado a una disminucin
en su utilizacin y retirada de rosiglitazona en Europa a fina-
les del 2010. Los efectos adversos ms comunes de rosiglita-
zona eran la ganancia de peso y la retencin de lquidos, que
puede ocasionar un edema perifrico e insuficiencia cardiaca
 ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

TABLA 3
Caractersticas de los principales antidiabticos

Frmaco (dosis mxima/da) Ventajas Desventajas Contraindicaciones

Biguanidas No hipoglucemia Efectos secundarios gastrointestinales Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min)
Metformina (850 mg/8-12 horas con las No aumento de peso Acidosis lctica (raro) Insuficiencia cardiaca aguda grave
comidas)
Reduccin en eventos cardiovasculares Malabsorcin de vitamina B12 Insuficiencia heptica
y mortalidad (UKPDS)
Insuficiencia respiratoria
Alcoholismo
Sulfonilureas Reduccin en eventos cardiovasculares Riesgo de hipoglucemia que puede ser Insuficiencia renal grave
y mortalidad (UKPDS) prolongada
Gliclazida (30-120 mg/da) Insuficiencia heptica grave
Aumento de peso
Glimepirida (1-4 mg/da) Alergia a sulfamidas
Duracin de la eficacia hipoglucemiante
Glibenclamida/gliburida (2,5-15 mg/da) inferior a metformina
Glipicida (5-20 mg/da) Si existe isquemia previa puede producir
arritmias si hipoglucemia
Glinidas Control de hiperglucemia postprandial Hipoglucemia Insuficiencia heptica grave
Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos Aumento de peso
antes de las comidas)
Coste elevado
Nateglinida (60-120 mg/8 horas)

Inhibidores de DPP4 No hipoglucemia Seguridad a largo plazo no conocida Insuficiencia heptica

Sitagliptina100 mg/da Efecto neutro sobre el peso Coste elevado En insuficiencia renal con FG < 30 reducir
dosis a la mitad
Vildagliptina 50 mg /12 horas Buena tolerancia Urticaria
Saxagliptina 5 mg/24 horas
Linagliptina (5 mg/da)
Anlogos de GLP 1 Reduccin de peso Efectos secundarios GI (diarrea, nuseas) Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para
exenatide
Exenatide (10 mcg/12 horas subcutneo, Posible incremento de clulas beta Casos de pancreatitis
1 hora antes de las comidas) Liraglutide pendiente evaluar
No hipoglucemia Hiperplasia medular tiroides en animales
Liraglutide (1,2-1,8 mg/da subcutneo
independiente de la ingesta) Acciones protectoras cardiovasculares? Administracin subcutnea
Eficacia a largo plazo no conocida
Tiazolidindionas o glitazonas No hipoglucemia Aumento de peso
Pioglitazona (15-45 mg/da) Disminucin de TG, aumento de colesterol Edema/Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca
HDL
Fracturas seas Insuficiencia heptica
Disminucin de eventos cardiovasculares?
Cncer de vejiga?
Inhibidores de las alfa glucosidasas Disminucin hiperglucemia postprandial Efectos secundarios gastrointestinales Enfermedad intestinal crnica
(diarrea, flatulencia)
Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las Insuficiencia heptica grave
comidas) Dosificacin frecuente
Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol
Miglitol (50-100 mg/8 horas) Efecto modesto sobre HbA1c y < 30 ml/minuto acarbosa)
Agonistas dopaminrgicos -2 No hipoglucemia Mareo Cardiopata isqumica grave
Bromocriptina Nusea HTA no controlada
Astenia
Efecto modesto sobre la hiperglucemia
Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26.
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; TG: triglicridos

congestiva. Se ha observado un incremento de fractura, espe-
cialmente en las mujeres. La pioglitazona no se ha asociado
con un incremento del riesgo cardiovascular, y el estudio
PROactive detect una reduccin modesta de eventos car-
diovasculares mayores en pacientes con enfermedad macro-
vascular establecida30. Pero recientemente se ha descrito que
pacientes tratados con pioglitazona durante ms de un ao
podran tener un mayor riesgo de cncer de vejiga31.
En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar
la prescripcin de un segundo frmaco en funcin de los nive-
les de glucosa pre y postprandial capilar, ya que pensamos que
se trata de una forma mejor de ajuste que la basada nicamen-
te en las cifras de HbA1c que es emprica, y coloca al segundo
frmaco en funcin de la experiencia del mdico o su precio.
Por ltimo, si no se consigue el grado de control desea-
ble, ser necesaria la insulinizacin o la adicin de triple te-
rapia, en cualquier caso individualizada al paciente. Debido a
la prdida progresiva de clulas beta, especialmente en dia-
betes de muchos aos de evolucin, en pacientes con 2 fr-
macos y con HbA1c mayores de 8,5% estara indicado aadir
insulina, ya que probablemente la adicin de un tercer fr-
maco ser insuficiente para lograr objetivos.
El primer paso sera la adicin de una insulina basal
(NPH), glargina o detemir, en dosis de 0,1-0,2 U/kg de peso,
o si presenta mayor hiperglucemia a 0,3-0,4 U/kg peso. To-
das las insulinas se asocian con ganancia de peso. Las dos
primeras se asocian de forma modesta con algo menos de
hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso.
No se debe caer en la inercia a la hora de la modificacin del tra-
tamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinizacin.
Se puede continuar con metformina, y si la nica insulina
utilizada es basal tambin se pueden mantener otros frma-
cos orales de accin sobre la glucemia postprandial. Algn
estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1401

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

continuada por el equipo diabetolgico. Ha cambiado desde una

aproximacin ms terica a otro modelo que persigue propor-
Cambios en el estilo de vida Considerar Ciruga Baritrica cionar al paciente diabtico los recursos suficientes para tomar
Metformina 1/2 - 0 - 1/2 si IMC > 30 Kg/m2 decisiones propias. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada, se
ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucmico,
Se alcanzan objetivos del peso y perfil lipdico, especialmente a corto plazo33.
La monitorizacin capilar de glucosa (MCG) est am-
pliamente aceptada como una parte integral del manejo au-
S No tnomo del paciente en tratamiento con insulina. Sin embar-
go, existe controversia sobre su utilizacin en pacientes en
tratamiento con dieta, ejercicio y/o frmacos orales.
Igual Dosificar metformina
hasta alcanzar dosis Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacien-
mxima tolerada tes sin insulina. En una revisin sistemtica de ms de 3.200
pacientes se asoci a una reduccin significativa en la HbA1c.
Se alcanzan objetivos
Este efecto tenda a ser mayor en pacientes con pobre con-
trol glucmico. Adems, se asoci con una mayor deteccin
de hipoglucemia leve y moderada34.
S No La MCG debera ser considerada como una parte inte-
gral del tratamiento de los pacientes desde el momento del
diagnstico, ya que le permiten adaptar su estilo de vida de
Igual IMC
una forma ms efectiva para obtener un buen control gluc-
mico (una herramienta educativa), as como detectar hipo-
glucemias. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se
< 30 Kg/m2 > 30 Kg/m2
demostr que la MCG mejoraba el control glucmico en
pacientes con reciente diagnstico de diabetes, consegua
Aadir insulina basal GLP-1 mayores tasas de regresin de diabetes y tena como resulta-
do una mayor adherencia a las recomendaciones nutriciona-
Se alcanzan objetivos Alcanza objetivos
les saludables. Adems, sirve de ayuda para la seleccin del
tratamiento ms adecuado, para el control de glucosa pre o
postprandial segn corresponda y para realizar un ajuste de
S No S No dosis de una forma ms precoz que basndose en la HbA1c.
La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee
de informacin en tiempo real y no puede ser utilizada para
Igual Dosificar Igual Aadir/sustituir
insulina basal
adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa.
Por otro lado, la variabilidad glucmica representa un
riesgo cardiovascular independiente36,37, y la MCG permite
Fig. 1. Algoritmo de decisin en funcin de la glucosa capilar en ayunas. monitorizar las excursiones glucmicas minimizndolas.
IMC: ndice de masa corporal. La frecuencia ptima de la monitorizacin capilar tampoco
Adaptada de Durn A, et al35.
est establecida. En el momento del diagnstico o tras una mo-
dificacin en el tratamiento se aconseja realizar al menos un
perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 das y, posterior-
se mantiene metformina en pacientes con insulinizacin ba- mente, un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes
sal32. El tratamiento insulnico debera ser diseado de forma con frmacos orales. Si la realizan con menos frecuencia de la
individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hbitos anteriormente citada, se debe medir por parejas (pre y post-
de dieta y ejercicio, segn los datos de monitorizacin de prandial) en relacin con cada comida que se quiera monitori-
glucosa capilar, realizndose la intensificacin en la insulino- zar, de forma escalonada, para que aporte informacin til.
terapia segn las necesidades. En los pacientes con insulina basal o premezclada estn
Si el paciente se presenta con sntomas importantes de indicadas entre 2-4 determinaciones cada da.
hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa, 300- Para personas con un rgimen intensivo bolo-basal se
350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especial-
iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento. mente preprandial y antes de dormir. Las determinaciones
Esto es obligatorio si existe cetonuria o clnica catablica. postprandiales se deberan realizar entre 7 y 10 a la semana
y una determinacin nocturna una vez por semana38.

Automanejo o self management y

monitorizacin capilar de la glucosa Aspectos psicolgicos
La educacin en el paciente diabtico es una pieza fundamental El bienestar psicolgico es un objetivo importante en el cui-
para un buen control metablico, que se debe realizar de forma dado de la diabetes. Se debera explorar la situacin social y

1402 Medicine. 2012;11(23):1397-405

 ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

seguimiento de por vida para de-

tectar la aparicin de osteoporosis
Cambios en el estilo de vida Considerar ciruga baritrica y deficiencias de vitaminas y mine-
Metformina 1/2 - 0 - 1/2 si IMC > 30 Kg/m2 rales. Algn estudio ha mostrado
beneficio en el IMC entre 30 y 35
Se alcanzan objetivos kg/m2 cuando la diabetes no puede
ser bien controlada con tratamien-
to mdico ptimo y especialmente
S No en presencia de factores mayores
de riesgo cardiovascular, pero to-
dava no existen datos suficientes
Igual IMC
para recomendarlo. Las tasas de
remisin de diabetes parece que
< 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2 > 30 Kg/m2
son menores en las tcnicas restric-
tivas que en las derivativas. Ade-
ms, se ha postulado que los proce-
G > 200 mg/dl G < 200 mg/dl sos de bypass intestinal pueden
tener efectos beneficiosos sobre la
glucemia, independiente de la pr-
Aadir Su Aadir glidina Aadir glidina Aadir GLP1
o inhibidor DPPT4 o inhibidor DPPT4 dida de peso y quiz en relacin
con el eje incretnico40.

Se alcanzan objetivos Direcciones futuras

1. Los datos comparativos entre
S No frmacos orales son escasos y no
permiten la elaboracin de algorit-
Igual Dosificar
mos teraputicos basados en la evi-
dencia. Dado que nuevos frmacos
han sido introducidos en el trata-
Se alcanzan objetivos miento de la diabetes tipo 2, su be-
neficio y seguridad debe ser de-
mostrado en estudios a largo plazo.
S No
2. Es necesario realizar estudios
acerca de la durabilidad del control
Igual Insulina prandial glucmico, que sera equiparable a
evaluar el potencial para la conser-
vacin de clulas beta de los dife-
Fig. 2. Algoritmos de decisin en funcin de la glucosa capilar postprandial. IMC: ndice de masa corporal;
Su: sulfonilurea.
rentes frmacos. Algunas eviden-
35
Adaptada de Durn A, et al . cias sugieren que la funcin de la
clula beta puede conservarse me-
jor tras un tratamiento inicial in-
tensivo con insulina para el control
las creencias del paciente. En un medio con los suficientes de la diabetes tipo 2, seguido de
recursos econmicos el equipo debera ser entrenado en tc- una terapia oral, frente al tratamiento oral nicamente41. Un
nicas de comunicacin y motivacin para que fueran capaces extenso estudio est en marcha para estudiar el efecto de la
de establecer una comunicacin sin juicios. En un metaan- utilizacin de una insulina basal de forma precoz en pacien-
lisis la presencia de diabetes supona el doble de riesgo para tes diabticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, la mayo-
desarrollar depresin con respecto a la poblacin general39. ra de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Se
trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial
Glargine Intervention) que ha reclutado ms de 12.500 pa-
Ciruga baritrica cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el es-
tilo de vida con o sin un agente oral. Los resultados de este
La ciruga baritrica puede ser considerada como una opcin estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios
para adultos con ndice de masa corporal (IMC) igual o su- del uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo
perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si presen- cardiovascular. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para
ta otras comorbilidades y la diabetes es difcil de controlar a controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos
pesar del tratamiento farmacolgico adecuado. Necesitan un indeseables cardiovasculares.

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1403

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

3. Es necesario utilizar dianas teraputicas sobre el peso Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hy-
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corporal y los permetros de cintura adaptado a las poblacio- tion statement of the American Diabetes Association (ADA) and the
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