TRAUMATISMO TORACICO

Definición : Son todas aquellas lesiones que sufre el tórax,

ocasionadas por cualquier tipo de agente agresivo externo que actúa
directamente sobre su pared o a través de la vía aérea o digestiva.

Epidemiología: El trauma torácico sólo o asociado es una de las

causas más frecuentes de morbimortalidad por accidentes en nuestro país. Uno
de cada cuatro muertes por trauma se atribuye a trauma torácico.
En los últimos años ha habido un aumento importante del trauma
torácico que se atribuye a un aumento en la violencia de la población y sobre todo
a un aumento evidente de los accidentes de tránsito.

Las causas más frecuentes de traumatismos torácicos en nuestro

país son las siguientes :
♦ Lesiones por arma blanca, asociado generalmente a ebriedad, 60 %.
♦ Accidentes de tránsito 20 %.
♦ Armas de fuego 12%.
♦ Accidente industrial 8%

Clasificación :
Hay varias clasificaciones del traumatismo torácico.
Según solución de continuidad de la piel, pueden ser:
♦ Traumatismos torácicos cerrados o contusos

♦ Traumatismos torácicos abiertos :

♦ Superficiales.
♦ Profundos:
♦ No penetrantes (sin llegar a la pleura)
♦ Penetrantes ( pasan a la pleura )
♦ No complicados
♦ Complicados :
Neumotórax
Hemotórax
Hemoneumotórax
Neumomediastino
Hemopericardio .

También puede clasificarse según la anatomía comprometida :

♦ Lesión de la pared y sistema músculo esquelético
Fractura costal
Tórax volante
Fractura de esternón
♦ Lesión de aparato respiratorio y espacio pleural
 Tráquea
Bronquios
Pulmón
Pleura
♦ Lesión de Mediastino
Corazón
Grandes vasos
Esófago
♦ Diafragma .

Las consecuencias de un traumatismo torácico son muy variadas y

múltiples y potencialmente graves por interesar órganos responsables de las
funciones respiratorias y circulatorias. Paso a describir las lesiones en particular.

FRACTURAS COSTALES

Constituyen las lesiones más frecuentes del trauma torácico.

Habitualmente son lesiones únicas, pero pueden múltiples, uni o bilaterales o uni o
bifocales, en este último caso puede originar un trozo móvil de pared torácica que
puede dar un tórax volante, al que me referiré más adelante con más detalles.

El síntoma más llamativo de la fractura costal simple es el dolor.

Duele con la tos, duele al movilizarse, duele con las inspiraciones profundas, pero
sobre todo duele en la noche, al acostarse y permanecer en decúbito. Como hay
dolor al respirar hay tendencia a tener una respiración superficial que favorece la
retención de secreciones, lo que podría ocasionar atelectasias, neumonitis e
incluso neumonías, sobre todo en enfermos ancianos.

El diagnóstico se plantea por los antecedentes, por el examen físico,

en que hay dolor a la palpación en la zona de la fractura y se confirma con una
radiografía de tórax.

El tratamiento va dirigido a tratar el dolor, con analgésicos o con

anestesia local en el sitio de la fractura. Por supuesto que debe complementarse
con reposo, por tiempo necesario en que ceda el dolor y el paciente pueda
reintegrarse en buenas condiciones a sus labores habituales, lo que normalmente
ocurre 2 a 3 semanas de ocurrido el accidente. Dependiendo de las condiciones
del enfermo es necesario en algunas ocasiones indicar kinesiterapia a objeto de
prevenir la retención de secreciones bronquiales o para facilitar el drenaje de
secreciones si ya existiesen. La inmovilización parcial del tórax con vendajes
adhesivos, constrictivos, es una indicación controversial.
TORAX VOLANTE

El tórax volante es una de las lesiones más graves consecutivas a un

trauma torácico cerrado y este se produce por la presencia de fracturas costales
que afectan a dos o más costillas y en más de un sitio lo que va a generar una
inestabilidad de la pared torácica que se expresan por movimientos paradójicos
durante las dos fases de la respiración, lo que se evidencia que durante la
inspiración la porción de la pared torácica afectada se deprime y en la espiración
protruye, provocando en el tiempo serios trastornos de la función respiratoria.

Sin embargo, se ha comprobado que la severidad del compromiso de

la función respiratoria depende más de la contusión pulmonar concomitante al
traumatismo de la pared torácica.

El diagnóstico fluye de la observación clínica y si hay tiempo de la

confirmación radiológica, muy útil para cuantificar las lesiones. En algunos casos
es necesario complementar el estudio con TAC de tórax y/o angiografía para
descartar otros compromisos.

Desde la llegada y primera evaluación del paciente si se observa que

existe respiración paradojal, éste debe ser enviado a una unidad de cuidados
intensivos para controlar con más precisión la función respiratoria y si el caso es
grave, poder conectarlo a un respirador, y evitar que el enfermo sufra una
hipoxemia o llegar a una insuficiencia respiratoria.

Por supuesto que es fundamental tratar el dolor con analgésicos

adecuados y cuidar de tener una vía aérea libre de secreciones.

En cuanto a la inmovilización de la pared torácica, esta debe

efectuarse al momento del transporte desde el sitio del accidente, con compresión
de la zona afectada, lo que se puede hacer con apósitos y tela adhesiva o en su
defecto oxigenación adecuada. La estabilización de la pared y ventilación
adecuada, a través del pulmón suficientemente reexpandido se logra con un
respirador ( estabilización interna neumática ).

Con respecto a la fijación quirúrgica de las costillas con distintos

medios de osteosíntesis, existe en la actualidad una mayor tendencia a efectuarla
en forma más precoz para obtener de inmediato un tórax estable y evitar así las
complicaciones ocasionadas por el uso prolongado de un ventilador.

FRACTURA DE ESTERNON
 Su relativa mayor frecuencia se relaciona con un aumento en el
número de accidentes de tránsito. ( importancia del uso del cinturón de
seguridad ).En los choques muy violentos puede producirse contusión cardíaca y /
o pulmonar.

El diagnóstico se plantea por el antecedente traumático, por la

inspección que revela el sitio del golpe y por la palpación del rasgo de fractura,
crepitación o movilidad anormal del esternón. El diagnóstico se confirma con la
radiografía.

El tratamiento va dirigido a tratar el dolor y eventualmente a fijar

quirúrgicamente el esternón en aquellos casos en que haya desplazamiento o
movilidad anormal, descartando compromiso cardíaco o pulmonar.

LESIONES DE LA PLEURA

NEUMOTORAX TRAUMATICO

Es la presencia de aire en la cavidad pleural secundario a un

traumatismo torácico y que frecuentemente se asocia a un hemotórax.
Se distingue en cerrado y abierto.

Neumotórax Cerrado
Habitualmente se produce por un desgarro pulmonar provocado por
un fragmento agudo de una costilla fracturada, que eventualmente puede sangrar
lo que se traduce en un hemoneumotórax .

También es posible que se produzca un neumotórax traumático

cerrado, por ruptura de bronquio, traquea o de pulmón, como consecuencia de un
golpe frontal sobre el tórax, en especial en sujetos jóvenes, de paredes torácicas
elásticas, que sometidos a una brusca disminución del diámetro torácico
anteroposterior y por ende a un aumento del diámetro transversal provocan una
acción de elongación, arrancamiento o estallido de los órganos torácicos.

Los síntomas y signos son los habituales de un neumotórax, a los

que se agregan en el caso de un estallido traqueobronquial, sensación de ahogo,
disnea, tos y hemoptisis, con enfisema subcutáneo del cuello, del tórax y / o del
mediastino ( Rgx. de tórax ) según sea el sitio de la lesión.
Diagnóstico
Clínico, radiológico, endoscópico.

Tratamiento
1. Drenajes
2. Reparación quirúrgica inmediata y drenajes.
NEUMOTORAX A TENSION

Definición
Consiste en la acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural
por efecto de válvula unidireccional.

El mecanismo consiste en que a nivel de la lesión pulmonar se crea

una válvula que sólo permite la entrada de aire en la inspiración y que se cierra en
la espiración no permitiendo la salida del aire de la cavidad pleural, el que al
acumularse colapsa progresivamente el pulmón y al ir aumentando la tensión
pleural, termina por desviar el mediastino hacia el hemitórax contralateral,
interfiriendo con la ventilación normal, a lo que se puede agregar la angulación
que podrían sufrir los grandes vasos a nivel del mediastino, lo que provoca
dificultades en el retorno venoso y crea severas alteraciones hemodinámicas, con
serio riesgo para la vida del enfermo.

1. Diagnóstico
2. El diagnóstico es clínico y se identifica por :
3. Polipnea
4. Ingurgitación de las yugulares
5. Desviación de la tráquea
6. Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
7. Hipertimpanismo del hemitórax comprometido.
8. Cianosis.

Tratamiento
Se requiere actuar con prontitud, para lograr una descompresión
rápida del hemitórax comprometido, lo que se puede obtener insertando un aguja
de cualquier diámetro en cualquier espacio intercostal , esta maniobra le quita
tensión al espacio pleural, alivia al enfermo y nos da tiempo para preparar el tubo
pleural adecuado, bajo agua y que debe insertarse en el quinto espacio intercostal
del hemitórax comprometido a nivel de la linea axilar anterior.

NEUMOTORAX ABIERTO

Definición : Es la acumulación de aire en la cavidad pleural producto de

una solución de continuidad de la pared torácica o sea, debido a una herida
abierta del tórax.

Las heridas penetrantes torácicas habitualmente se sellan

espontáneamente, pero las heridas torácicas con pérdida de tejido pueden
permanecer abiertas, las que permiten que entre y salga aire , ( sucking wounds )
libremente provocando oscilación y/o desviación de mediastino.
 Diagnóstico
Es clínico, importante el examen físico y si el tiempo y las
condiciones del enfermo lo permiten hacer una radiografía de tórax para
cuantificar daños en otros órganos torácicos.

Tratamiento
Es quirúrgico inmediato con la reparación de los órganos
comprometidos.
Las heridas torácicas con gran entrada y salida de aire, es necesario
cerrarlas temporalmente con gasa o compresas vaselinadas mientras el enfermo
llega al lugar de atención.

HEMOTORAX

Definición
Es la acumulación de sangre en el espacio pleural

Mecanismo de producción.
El trauma puede lesionar vasos de la pared, intercostales, mamaria
interna o del pulmón. Se suma gravedad si se comprometen el corazón o los
grandes vasos.

Evolución natural.
El hemotórax secundario a una pequeña herida del pulmón tiende
por lo general a ser de pequeña magnitud y a cesar espontáneamente. La escasa
cantidad de sangre en la pleura no es significativa y el control radiológico ayudará
a tomar una decisión adecuada. Si por el contrario la hemorragia es abundante y
no se evacúa, no tardará en llenarse el espacio pleural comprometido, con
colapso del pulmón y eventual desviación del mediastino, que repercutirá en la
función respiratoria y en estado general del paciente.

La sangre retenida se va coagular, en tiempo variable, en su totalidad

o en parcialidades, creándose compartimentos o loculaciones, y apareciendo
posteriormente la fibrina y enseguida los fibroblástos, que favorecen la formación
de una corteza firme y resistente, inextensible, que atrapa el pulmón y retrae la
pared torácica ( es el peel de los ingleses ) y que constituye un hemotórax
organizado.

Síntomas signos y diagnóstico

Según sea la cuantía de un hemotórax , cualquiera que sea su causa
, estarán presente en mayor o menor medida síntomas generales, angustia,
disnea, alteración de la función respiratoria, anemia, y por supuesto signos de un
progresivo sindrome de ocupación pleural.

El estudio por imagenes es absolutamente indispensable.

 En el paciente agudo que presenta una herida penetrante y signos de
ocupación pleural el diagnóstico es obvio.

En los traumas cerrados, a los síntomas propios del caso ( dolor

localizado, tórax volante, etc. )se agrega la signología de ocupación progresiva
del espacio pleural, que se confirma con una radiografía de tórax o haciendo una
punción pleural.

En el hemotórax estabilizado y ya coagulado o en vías de

coagularse, los signos como matidez, silencio respiratorio, inmovilidad del
hemitórax comprometido y si es de más larga evolución retracción de la pared
torácica, se agrega el de las punciones pleurales negativas, darán el
diagnosticado confirmado por la radiología.

Tratamiento:
El enfrentamiento terapéutico es diferente si se trata de casos
agudos o enfermos ya estabilizados.

En el hemotórax agudo importante que ingresa al servicio de

urgencia debe ser prontamente evaluado a fin de establecer su cuantía y su
causa que podría ser indicación de toracotomía inmediata. Si no existe premura,
además de la rutina, oxígeno, reposición de volumen, y estudio radiológico si el
estado del enfermo lo permite, se colocará un tubo de drenaje pleural bajo
agua .

El débito rápido de sangre , su cuantía ( sobre 1500 cc. ), su

persistencia ( sobre 200 cHora ), son indicación de toracotomía exploradora
impostergable.

Un hemotórax reciente, pequeño, estabilizado y aún no coagulado,

es susceptible de ser vaciado por punción pleural, pero no debe insistirse en este
método si ha resultado ineficaz y debe ser resuelto por la instalación de un tubo
pleural bajo agua.

En el hemotórax reciente, ya estabilizado, en proceso de

coagulación, en que no se logra vaciar ni por punción ni por tubo de drenaje, es
necesario resolverlo por videotoracoscopía, que permite explorar y asear la
cavidad pleural, evitando las complicaciones y largas hospitalizaciones.

En cuanto al hemotórax ya organizado, este debe ser resuelto

quirúrgicamente, con una toracotomía tradicional que permita realizar un buen
aseo y si existe ya un peel , complementarlo con una decorticación .
LESIONES DEL CORAZON Y GRANDES VASOS

Estas lesiones pueden ser provocadas por agentes penetrantes y no

penetrantes. La gran mayoría de estos heridos mueren en el momento o a los
pocos minutos de producida la agresión, por exanguinación que lleva a la
hipovolemia al shock y al paro cardíaco.

Las lesiones no penetrantes se refieren principalmente a la contusión

cardíaca y las lesiones de los grandes vasos especialmente la aorta que puede
sufrir desgarros por desacelaración ( caída desde una altura ).

Las lesiones penetrantes son las heridas cortopunzantes de

pericardio, aurículas o ventrículos y de grandes vasos. Las heridas por armas de
fuego son mucho más graves, transfixiantes, generalmente con más de un órgano
comprometido y con desgarros difíciles de reparar.

Cuando por cualquier causa que se acumule sangre en el pericardio,

que está constituído por una serosa muy poco flexible, se produce un cuadro
clínico llamado Taponamiento Cardíaco,caracterizado clínicamente por la tríada de
Beck que consiste en presión venosa elevada, que se manifiesta por ingurgitación
yugular, y que puede faltar si existe una hipovolemia, siendo la segunda
manifestación de la tríada la presión arterial baja y la tercera tonos cardíacos
apagados es decir apenas audibles.

El diagnóstico se confirma con la radiología y con una punción

pericárdica que se efectúa por vía subxifoídea, que puede resultar terapéutica si la
sangre es de poca cantidad y el sangrado ha cesado, pero si la hemorragia
prosigue, la indicación quirúrgica es perentoria e inmediata.

En cuanto a la contusión cardíaca, su frecuencia va en aumento, en

relación a los accidentes de tránsito y generalmente se acompañan de otras
lesiones torácicas concomitantes.

El diagnóstico se plantea frente a un dolor torácico precordial

persistente junto a un estado de shock progresivo y no claramente atribuible a
otras lesiones.El diagnóstico se establece con E. C. G., el laboratorio, y por
estudio de imágenes, especialmente el ecocardiograma.

El tratamiento debe ser realizado y controlado en una U.C. I.

LESIONES DEL ESOFAGO.

Las lesiones traumáticas del esófago no son frecuentes.

Pueden ser generadas por un herida penetrante por arma blanca o
por arma de fuego y generalmente asociadas a otras lesiones torácicas. Más raro
aún, son las lesiones esofágicas secundarias a un traumatismo cerrado, producto,
por ejemplo, de un impacto en el abdomen superior que provocaría el paso
brusco de contenido gástrico hacia el esófago y que podría causar una ruptura de
éste en su extremo inferior.

Por lo general las lesiones esofágicas no son diagnosticadas

precozmente, por ser el esófago un órgano difícil de explorar, la sintomatología no
es muy específica, y las lesiones asociadas de otras estructuras torácicas hacen
más difícil y tardío pensar en su compromiso.

Se debe sospechar lesión del esófago en aquellos pacientes que

presenten dolor torácico intenso, con el antecedente de golpes en el esternón o en
epigastrio, con presencia de enfisema subcutáneo supraclavicular, o con
neumotórax o hemotórax del hemitórax izquierdo sin fracturas costales, o que al
colocar un drenaje pleural se drene contenido gástrico sólido. Si la lesión no es
diagnosticada el enfermo evolucionará hacia una mediastinitis, cuadro de extrema
gravedad, que se confirma con una radiografía de tórax en que se encuentran
signos de un neumomediastino, y derrame pleural uni o bilateral generalmente
hacia la izquierda.

Si el diagnóstico se sospecha precozmente se debe realizar una

toracotomía, para drenar ampliamente el mediastino y eventualmente reparar el
esófago. Cuando el diagnóstico es tardío existen menos probabilidades de una
reparación esofágica per primam, requiriendo dos o más tiempos quirúrgicos para
salvar el enfermo y restablecer el tránsito.

LESIONES DEL DIAFRAGMA.

Las lesiones del diafragma pueden ser cerradas o abiertas. Las

lesiones cerradas en general producen daños más graves, más extensos, como
verdaderos estallidos del diafragma espacialmente a izquierda, porque a derecha
lo protege el hígado, ruptura que favorece la migración de los órganos
abdominales, situación que facilita el diagnóstico clínico y radiológico.

En todo politraumatizado, sobretodo si existe fractura de pelvis, debe

sospecharse y descartarse una ruptura de diafragma, en especial en aquellos
pacientes con antecedentes de accidente automovilístico, en que existe un
mecanismo de hiperpresión abdominal.

También debe plantearse la posibilidad de una lesión diafragmática

en todos aquellos enfermos que sufran de una herida por arma blanca en la mitad
inferior del tórax, y deben hacerse todos los esfuerzos para descartarla y si se
confirma debe ser reparada la lesión por vía abdominal y drenada la cavidad
pleural si existise un hemotórax concomitante.

Si la perforación no es reparada, porque no se vió o no se

diagnosticó, aunque sea pequeña, la presión positiva abdominal agranda la
lesión y favorece el paso de las vísceras abdominales hacia la cavidad pleural,
constituyéndose en una hernia diafragmática, que podrá en el futuro dar serias
complicaciones.

Generalmente la hernia diafragmática no da síntomas y su

diagnóstico es un hallazgo radiológico, pero puede debutar como una obstrucción
intestinal, grave complicación que pone en riesgo la vida del enfermo, que es
necesario explorar y resolver vía torácica.

LESIONES PULMONARES

Cualquier traumatismo torácico no penetrante puede lesionar el

pulmón, provocando un hematoma o una contusión pulmonar.

El hematoma pulmonar es una hemorragia intraparenquimatosa, que

puede ser subpleural o de mayor extensión, que se expresan radiológicamente
como opacidades irregulares de diversa magnitud.

En general los hematomas evolucionan hacia la curación

espontánea, pero hay algunos que se infectan y se comportan como absceso
pulmonar y deben ser tratados como tal.

En cuanto a la contusión pulmonar, también es secundaria a un

trauma cerrado de tórax y que acompaña casi siempre al tórax volante, pero
puede existir sin él.

Macroscópicamente existe una zona infiltrada, no ventilada de

variada extensión sin correspondencia a segmentos o lóbulos y
microscópicamente se demuestra una hemorragia intersticial de diversa magnitud,
con alvéolos colapsados e inundados de sangre y proteínas, que se traduce en
alteraciones de la función pulmonar de mayor o menor gravedad dependiendo de
la extensión de la lesión.

El diagnóstico debe sospecharse por los antecedentes y por los

síntomas y signos que dependiendo de su extensión y gravedad pueden
manifestarse con disnea, cianosis, hipotensión y que radiológicamente se
expresan como infiltrados algodonosos sin relación con límites segmentarios o de
lóbulos.

El tratamiento debe ser efectuado y controlado en U.C.I.