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l. DATOS PERSONALES
Fecha:_____________
Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de nacimiento:_______________________ Procedencia: _________________
G de instruccin :____________ Ocupacin:______________ Identidad(DNI)________________
II ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS SINTOMAS
Nuseas y vmitos
Fiebre Fatiga
Tiene una lesin nueva, una llaga que no cicatriza. Comezn (picor) en la piel
El lunar o la mancha es ms grande que una arveja. Abultamiento o protuberancia encima de un lunar
Inapetencia
Dolor plvico
Escalofros y temblores
Orina turbia
Orina frecuente
Cansancio
FICHA CLINICA