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CANCER GASTRICO MINSAL 2014

Ca gstrico ~ Adenocarcinoma.

Sospechar cncer gstrico en persona de 40 aos y ms, con epigastralgia mayor a 15 das de duracin, con
o sin otros: sntomas digestivos, factores de riesgo familiar, sntomas ominosos de cncer gstrico.
- La confirmacin de Ca gstrico es histolgica.
La endoscopa de esfago estmago y duodeno con biopsia es el mtodo estndar para el
diagnstico de cncer gstrico
- Se sugiere realizar test de ureasa rpido con y erradicacin de H. pylori si es pertinente, o bien
histologa en pacientes sospechoso con EDA
Epidemiologa
El cncer de estmago se ubica entre las 5 principales localizaciones de cncer en el mundo, tanto
en hombres como en mujeres.
-La distribucin geogrfica de su incidencia no es uniforme
Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur
-En Chile el CG: 1 causa de muerte en hombres y 3 en mujeres
-Tasa de mortalidad: hombres 26/100.000 y mujeres 12 /100.000
- En trminos absolutos, fallecen al ao por esta causa en Chile alrededor de 3.237 personas.
(2146 hombres y 1091 mujeres)
-En chile la relacin es hombres 2: mujeres 1
- El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de la
confirmacin diagnstica
La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar
- Aprox. El 70% de los CG tienen metstasis ganglionares al dg, y un 15% metstasis hepticas.

En los ltimos aos: aumento en la incidencia del cncer de la unin gastroesofgica


El aumento del RGE, esfago de Barrett y de la obesidad, son factores que explica este incremento

Anatoma
El estmago se divide en 3 tercios:
-Superior: Cardias y fondo gstrico
-Medio: Cuerpo
- Inferior: Antro y ploro

Es ricamente vascularizado por A. gstricas (izq y d)


y gastroepiploicas (izq y d), las que conformand una
arcada a nivel de curvatura menor y mayor
respectivamente.

Drenaje linftico del estmago y grupos ganglionares:


- La diseminacin del adenocarcinoma gstrico es
fundamentalmente locoregional.

N 1: ganglios perigstricos N2: ganglios localizados en N3: ganglios alejados del


rama eje celaco estmago (metstasis)
G1: Cardial derecho G7: Art. Gstrica izquierda G12. Lig hepatoduodenal
G2: Cardial izquierdo G8: Art. Heptica comn G13: Retropancraticos
G3: Curvatura menor G). Tronco celaco G14: Vena mesentrica sup.
G4: Curvatura mayor G10: Hilio esplnico G15: vasos clicos medios
G 5: suprapilricos G11: Art. Esplnica
G6: Infrapilricos N4: G16 paraarticos
Factores de Riesgo
Tabaquismo Ingesta de sal
Alimentos ahumados Nitritos y tocino
Parientes de 1 grado con anteced. Ca gstrico CG hereditario difuso (asoc. Gen E-Cadherina)
Estrato socio-econmico bajo Sexo masculino
Raza negra Adenomas gstricos
Grupo sanguneo A Anemia perniciosa
Gastritis atrfica Sd peutz jeghers con hamartomas gstricos
Gastrectomia parcial por lesiones beningnas a Helicobacter pylori (73% pobl. Gral en Chile)
lo menos 15 aos antes.
(Esquema de erradicacin H. Pylori: claritromicina (500 mg c/12 h x 14 das) + amoxicilina (1g
c/12h x 14 das) +Omeprazol (20 mg c/12 hr x 14 dias)

Proceso histolgico. Inflamacin crnica atrofia mucosa metaplasia intestinal displasia CA


Clasificacin Histolgica.
*Clasificacin de Lauren

*Segn nivel de invasin

- Cncer Gstrico Precoz:


Confinado a la mucosa o submucosa gstrica, independiente
del compromiso ganglionar.
En general progresan hacia estadios avanzados en el curso de
varios aos (5), aunque tambin pueden tener un curso
rpido.

Tipo I : Protruido pediculado o ssil


Tipo II a, b o c
Tipo III: Deprimidas o mixtas.

-Ca gstrico avanzado BORMAN


Tu que infiltra hasta la muscular propia o ms all.
Probabilidad de metstasis linftica de 40%.
Clasificacin segn sus caractersticas macroscpicas.

-Las formas elevadas, se asoc a tu bien diferenciados de


tipo intestinal con lmites precisos.
- Tipo III y IV: predomina tipo difuso.
Clnica
-Gran grupo se pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos.
-Sospechar en >40 aos + dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se
mantiene por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no
farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin.
-CG avanzado: sntomas de alarma: dolor abdominal recurrente, anemia ferropriva, prdida de
peso, vmitos, anorexia, plenitud precoz y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia (superior)
o sndrome pilrico. (distales, con vmitos de retencin, a veces explosivos)
- Hasta 10% presenta signos de metstasis al dg. ->
Adenopata supraclaviculares ( Gl Virchow)
Engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal
Ndulo periumbilical (Sg de la hermana Mary Joseph)
Ascitis ictericia

Estudio diagnstico
-Ante la sospecha: Endoscopia digestiva alta
Permite. Confirmas ca, tomar biopsia, definir localizacin, extensin.
*Toda lcera gstrica debe ser biopsiada (descartar Ca) post tto, EDA de control

-Ecotomografa -> recomendable para dg de metstasis hepticas por CG


-Estudio con TC abdomen y pelvis, para evaluar enfermedad a distancia
- La Laparoscopa es especialmente recomendable para evitar laparotomas innecesarias en pacientes con
grado avanzado de diseminacin del cncer gstrico y para los cnceres en estados T3 y T4 sin metstasis
de rganos a distancia, en especial en los indiferenciados

Estadificacin:
Obejetivos- precisar un plan teraputico y el posible pronstico del paciente.
TNM: T= tumor en sus grados de profundidad de invasin N= linfonodos M: Metstasis
T1: Musoca / submucosa T2: Ms propia T3: Subserosa T4a: Serosa T4b: rganos vecinos
N0 N1: 1-2, N2: 3-6, N3a: 7 15, N3b: >16
M1: Estadio IV

Diseminacin CG puede ser:


Hematgena: Frecuente hgado, pulmn, suprarrenales.
Por vecindad
Linftica: preferente de los tipo difuso.
Celmica: Ovario y peritoneo distante.

Exmenes.

Ecotomografa:
determinar la presencia de metstasis en hgado ( Sn: 50% y Sp >85%) y adenopatas regionales.
Es un examen operador dependiente.
Tomografa computarizada de Abdomen y pelvis (TC):
Es el estudio de imagen de eleccin para evaluar, enfermedad a distancia y locorregional
La sensibilidad (72%) y especificidad (>85%) para determinar metstasis en hgado
Su capacidad para distinguir entre T2 y T3 es del 73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%

PET-SCAN
aprox 20% de los TU no captan metabolito, su uso es selectivo.

RNM:
No de rutina. til en dg diferencial de ndulo retroperitoneal, peripancratico o heptico.

Laparoscopa:
til en diagnstico de carcinomatosis localizada no visible con otras tcnicas
para los cnceres en estados T3 y T4 sin metstasis de rganos a distancia a priori y en especial en
los tipos indiferenciados.
puede tener indicacin teraputica.

Endosonografa endoscpica (ESE):


Permite complementar el estudio endoscpico e investigar profundidad de la infiltracin en la
pared (T) con gran exactitud, muy til en TU incipientes para dirigir tto menos invasivo

Una vez confirmado el diagnstico de cncer gstrico, mediante EDA y Biopsia, la estadificacin
macroscpica del CG se realiza mediante la clasificacin japonesa en los cnceres incipientes, la
clasificacin de Bormann en los avanzados, y segn la clasificacin TNM.

Tratamiento

Tratamiento quirrgico
La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo para los tumores resecables y en
aquellos pacientes con resecciones endoscpicas no curativa.

Tumores resecables:
OBJ: reseccin completa de la lesin con mrgenes de seccin negativos (Reseccin R0)
- En los Ca distales (antro o mitad distal del cuerpo) el tratamiento de eleccin es la Gastrectoma
Subtotal Asegurando borde proximal negativo
*Ca avanzado:
-margen proximal de 5 cm. para lesiones Borrmann I y II. Y 6 cm. Para Borrmann III y IV.
-De tipo histolgico difuso, margen proximal de 8 cm.
*CG incipiente un margen proximal de 2 cm.

-En casos de Ca difuso, gral% paciente joven -> Gastrectoma total

Diseccin ganglionar

Diseccin ganglionar extendida tipo D2, con 25 ms linfonodos resecados, se traduce en


menores tasas de recidiva locorregional y una mejor supervivencia
D1: se considera 16 ganglios linfticos resecados como el nmero mnimo para realizar una
adecuada estadificacin

La reconstruccin del trnsito:


-Gastrectoma subtotal: Gastroyeyunostoma, que tambin puede hacerse con asa
desfuncionalizada en Y de Roux
-Gastrectomia total: Esofago-yeyunostoma en asa desfuncionalizada Y de Roux.
Diseccin Submucosa Endoscopia son:
Especialmente para tumores con invasin limitada a la mucosa de preferencia tipo intestinal bien
diferenciado.

Criterios:
a) Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos, sin infiltracin linfovascular y < 3 cm de
dimetro, independientemente de la presencia de ulceracin (cicatriz).
b) Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin infiltracin linfovascular y sin ulceracin,
independientemente del tamao.
c) Cncer mucoso indiferenciado sin infiltracin linfovascular, sin lcera y de tamao < a 2 cm.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltracin submucosa menor de 500 m (sm1), sin
invasin linfovascular y menor de 3 cm de dimetro.

La diseccin Submucosa Endoscpica, permite una reseccin completa de la lesin en bloque, lo


que posibilita un anlisis histolgico completo del tumor y definir si la reseccin fue de carcter
curativo (extirpacin completa del tumor, con bordes laterales y profundo negativos y sin factores
de riesgos de invasin linftica)
por lo tanto no precisa de otro tratamiento o por el contrario requiere un segundo procedimiento
endoscpico o tiene indicacin de reseccin quirrgica.

Seguimiento: El riesgo de recada es ms elevado durante los 3 primeros aos desde la ciruga y
luego va disminuyendo progresivamente, aunque puede haber recidivas tardas ms all de los 5
aos.

Pronstico
Sobrevida promedio segn estadios depende del tipo de cx y tto coadyuvante.
En Cx con intencin curativa la sobrevida X. 30% a 5 aos.
Segn estadios: IA: 91.5%, IB: 75.5%, II 61%, III: 25% , IV: 4%