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Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica en
Infecciones respiratorias
de las vas bajas
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Jos Mara Eiros Bouza
Mdico Especialista en Microbiologa.
Profesor Titular de Universidad Facultad
de Medicina. Hospital Clnico. Valladolid
Autores Dr. Mario Brcena Caamao
Mdico General. Centro de Salud de
Cariena. Zaragoza
Dr. Manuel Jimnez de la Cruz
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud
Motril Centro. Motril. Granada
Dr. Fernando Sabio Reyes
Mdico de Atencin Primaria. Servicio de
Urgencias y Cuidados Crticos. Hospital
Clnico Universitario San Cecilio.
Granada.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-5620-1
Depsito Legal: M-50451-2005
NDICE
Prlogos 7-9
Introduccin 11
Epidemiologa de las infecciones
respiratorias de vas bajas 13
Bronquitis aguda 19
Agudizaciones infecciosas de la EPOC 43
Neumona adquirida en la comunidad 67
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-
tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente prctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
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PRLOGO
Como Presidente de la Organizacin Mdica Cole-
gial, quiero destacar la importancia de la realizacin
y uso de las Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC),
que se estn realizando por esta Institucin.
Es necesario formar e informar al mdico, siem-
pre respetando su lex artis, pero estableciendo unos
criterios mnimos de actuacin consensuados cien-
tficamente y avalados por los especialistas en la
materia, que nos permitan, como profesionales de
la Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedad
demanda.
Las GBPC ayudan al mdico en el ejercicio diario
de su profesin, proporcionndole, de manera precisa
y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas y
teraputicas, basadas en evidencia cientfica y crite-
rios exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-
litarle al profesional su actuacin clnica sobre patologas
prevalentes, unificando criterios para ser ms resolu-
tivos, y dando argumentos para defender con crite-
rios profesionales nuestro trabajo diario.
9
INTRODUCCIN
La importancia que revisten las Infecciones Respi-
ratorias Agudas de Vas Bajas no necesita ser destaca-
da. Baste como aval resear que constituyen el conjunto
de focalidades infecciosas ms prevalentes en la comu-
nidad, y representan uno de los motivos de consulta
que genera mayor carga asistencial, particularmente
en las edades extremas de la vida.
La oportunidad de la edicin de la presente gua
deriva de tres hechos. En primer trmino, representa
una actualizacin de los principales cuadros a los que
asiste el mdico de Atencin Comunitaria, con una
exposicin estructurada de los aspectos clave en el
abordaje del paciente. En segundo lugar, permite efec-
tuar una revisin sistematizada de los agentes etiol-
gicos implicados en esta patologa, con particular refe-
rencia al perfil de sensibilidad en nuestro entorno. En
tercera instancia, aporta una visin integradora de las
disponibilidades teraputicas y de la eleccin racional
de los antimicrobianos, adaptada al ejercicio profe-
sional en nuestros sistemas de salud.
La invitacin que se nos efecta desde la OMC con
el encargo de revisar e integrar las recomendaciones de
los expertos, representa un reto dinmico que persi-
gue fundamentalmente ayudar al profesional a ele-
var su eficiencia en el proceso asistencial.
El esfuerzo realizado por los autores, por la propia
OMC, la editorial y la compaa GSK se ver recom-
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Epidemiologa de las infecciones
respiratorias de vas bajas
Dr. Fernando Sabio Reyes
Mdico de Atencin Primaria. Servicio de Urgencias
y Cuidados Crticos. Hospital Clnico San Cecilio. Granada
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Epidemiologa de las infecciones respiratorias de vas bajas
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Epidemiologa de las infecciones respiratorias de vas bajas
BIBLIOGRAFA
1. Picazo JJ, Mascas Cadavid C, Herreras A, Moya Mir M, Prez-
Cecilia E y Grupo de Estudio DIRA. La infeccin respiratoria en
los servicios de urgencia hospitalarios. Estudio DIRA. Emer-
gencias 2002; 14: 155-9.
2. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL,
Masa JF, et al. Estudio IBEREPOC en Espaa: prevalencia de sn-
tomas respiratorios habituales y de limitacin crnica al flujo
areo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-66.
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Bronquitis aguda
Dr. Fernando Sabio Reyes
Mdico de Atencin Primaria.
Servicio de Urgencias y Cuidados Crticos.
Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La bronquitis aguda se describe como la inflama-
cin de la membrana mucosa del bronquio. Con el paso
del tiempo este concepto se ha ido matizando hasta ser
concebido como el resultado de una serie de comple-
jos y variados eventos que actan sobre dicha muco-
sa. Un desencadenante tanto infeccioso como no infec-
cioso inicia el cambio epitelial, el cual causa una
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Bronquitis aguda
CLNICA
El sntoma ms comnmente observado es la tos
aguda productiva, que empeora por la noche. La tos
comienza dentro de los dos das del inicio de la infec-
cin en el 85% de los pacientes. La duracin media es
de menos de 2 semanas, en un 26% persiste la tos ms
de 2 semanas y un mnimo porcentaje mantiene la tos
ms de 6-8 semanas, en estos casos la probabilidad de
la etiologa por Bordetella pertussis es significativa-
mente mayor.
La mayora de los autores consideran la tos como
un sntoma necesario para el diagnstico de bronqui-
tis aguda, siendo variable el resto de sntomas diag-
nsticos.
Otros sntomas incluyen expectoracin, disnea,
dolor torcico, febrcula, escalofros y aumento de los
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
DIAGNSTICO
El diagnstico de bronquitis aguda se realiza sobre
la base de la historia clnica y la exploracin fsica, cons-
tatando la presencia o ausencia de fiebre, taquipnea
y ruidos respiratorios.
El hemograma tiene indicacin ante la sospecha
de tos ferina, donde aparece leucocitosis (> 20.000 / l)
con linfocitosis. Un aumento de protena C reactiva
> 5 mg/dl sugiere la sospecha de neumona.
La fiebre prolongada hace pensar que se trate
de gripe o bien que puede estar evolucionando hacia
una neumona como complicacin de la bronqui-
tis; en este ltimo caso debe descartarse su pre-
sencia mediante la realizacin de una radiografa
de trax.
Otras indicaciones para la realizacin de la radio-
grafa de trax se detallan en la tabla 2.
Las pruebas microbiolgicas deben reservarse para
casos especficos sobre la base de sospecha clnica at-
pica, ya que habitualmente slo muestran crecimiento
de microbiota normal. Estudios clsicos demuestran
que la prctica de cultivo de secrecin nasofarngea,
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Bronquitis aguda
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas.
En la mayora de los casos de pacientes sanos, sin pato-
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Atencin Primaria de Calidad
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INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Bronquitis no complicada?
(no enfermedad pulmonar, no fumador).
S No
Bronquitis aguda? No
Tratamiento mucoltico,
antitusgenos o broncodilatadores
segn sntomas: seguimiento.
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Bronquitis aguda
Antitusgenos y mucolticos
Los mucolticos estn indicados cuando la tos es
persistente. Estudios randomizados, doble ciego fren-
te a placebo muestran a los mucolticos junto con bron-
codilatadores (terbutalina) como los nicos trata-
mientos efectivos en pacientes con tos de distinto
origen. A pesar de esto, la utilidad clnica de estos agen-
tes mucolticos es cuestionable, ya que los estudios no
discriminan los distintos orgenes de la tos (6).
Los antitusgenos estn indicados cuando la tos es
tan intensa que provoca una afectacin significativa
del estado general. La eleccin del frmaco depende
de la causa de la tos, as, los antihistamnicos son de
eleccin en el tratamiento de la tos asociada a rinitis
alrgica, y los descongestionantes (pseudoefedrina) y
antihistamnicos pueden usarse cuando predomina la
rinorrea. Existen antitusgenos inespecficos, como la
codena, hidrocodena y dextrometorfano, que sim-
plemente suprimen la tos.
Broncodilatadores
La bronquitis aguda y el asma tienen sntomas simi-
lares; por lo tanto, tendra sentido el uso de broncodi-
latadores en pacientes con bronquitis aguda. Los ago-
nistas beta 2 inhalados pueden reducir la duracin e
intensidad del cuadro al mejorar tanto la hiperreacti-
vidad bronquial como la funcin ciliar, siendo tiles
para el tratamiento de la tos persistente resultante de
la bronquitis aguda vrica.
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Quimioterapia antiinfecciosa
No existe tratamiento antivrico eficaz salvo en
caso de sospecha de gripe de menos de 48 horas de
evolucin en que puede considerarse el uso de aman-
tadina o rimantadina 100 mg / 12 horas durante 5 das
o zanamivir inhalado 10 mg / 12 horas durante 5 das
u oseltamivir.
En caso de sospecha de tos ferina (clnica o ante-
cedente epidemiolgico) y en los casos que persista
fiebre mayor de 38, sin signos de afeccin de las vas
respiratorias altas, se puede considerar el uso de doxi-
ciclina 100 mg / 12 horas o de macrlidos. En el adul-
to no suele haber clnica que permita el diagnstico
diferencial de la tos ferina con otras causas de bronquitis
aguda.
El uso de antibiticos de forma generalizada ha
sido cuestionado debido al incremento de resistencias,
el costo econmico y sus efectos secundarios. Los ensa-
yos clnicos sobre efectividad de los antibiticos en el
tratamiento de la bronquitis aguda tienen resultados
dispares en todos los sentidos. La revisin de los dis-
tintos estudios, as como de los metaanlisis, inclu-
yendo la revisin Cochrane, muestran resultados hete-
rogneos (7). En cualquier caso, una conclusin repetida
en todos ellos es la curacin de la gran mayora de
pacientes no tratados con antibiticos, diagnostica-
dos de bronquitis aguda de menos de una semana de
evolucin. Ninguno de los estudios revisados incluyen
nuevos macrlidos ni fluoroquinolonas.
26
Bronquitis aguda
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
En ausencia de enfermedad pulmonar crnica, los
sntomas generalmente disminuyen en un perodo de 7
a 14 das. Sin embargo, en algunos pacientes la desapa-
ricin completa de la tos puede demorarse mucho ms.
La neumona es la complicacin ms frecuente
seguida de la sinusitis. Los pacientes con asma pue-
den presentar un empeoramiento de los sntomas.
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
BRONQUIECTASIAS
Se definen las bronquiectasias como la dilatacin
y destruccin de la pared bronquial, irreversible y a
veces progresiva, que se produce como consecuencia
de un crculo vicioso patognico debido a la lesin de
los mecanismos de defensa local, la infeccin bacteriana
crnica y la inflamacin de la va respiratoria. Pueden
localizarse en un segmento o en un lbulo o estar
extendidas por todo el rbol bronquial.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La bronquiectasia no debe considerarse como un
diagnstico especfico, sino como el resultado comn
de varias etiologas y posiblemente de varios meca-
nismos.
Se produce una inflamacin de predominio neu-
toflico y mononuclear con participacin de distintos
mediadores inflamatorios de forma aguda y crnica
que perpetan la lesin bronquial. Una vez que se
establece la colonizacin bacteriana, stas pueden
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Bronquitis aguda
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
CLNICA
Los sntomas a menudo suelen desarrollarse de for-
ma progresiva, y se pueden presentar meses o aos
despus del hecho que provoc la bronquiectasia. La
expectoracin crnica purulenta, la afectacin fun-
cional respiratoria en forma de obstruccin al flujo
areo, las mltiples agudizaciones de tipo infeccioso,
a veces por microorganismos poco habituales y la apa-
ricin de disnea en los casos avanzados, suelen pre-
dominar en el cuadro clnico, provocando un deterio-
ro progresivo de la calidad de vida (8). Los sntomas y
signos ms prevalentes figuran en la tabla 6.
DIAGNSTICO
Se fundamenta sobre todo en la clnica y en la
exploracin fsica, donde se encuentra una ausculta-
cin patolgica con crepitantes persistentes en una
zona determinada del pulmn.
La exploracin funcional respiratoria es poco uni-
forme, siendo la caracterstica principal la obstruccin
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Bronquitis aguda
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es controlar las infec-
ciones, las secreciones, la obstruccin de las vas res-
piratorias y las complicaciones.
Segn las revisiones sistemticas de la Colabora-
cin Cochrane, apenas existen estudios con nivel de
evidencia suficiente que demuestren un efecto bene-
ficioso de frmacos, como los betadrenrgicos de accin
corta o larga, los corticoides inhalados u orales, los
anticolinrgicos, algunos mucolticos o las metilxan-
tinas, o de otros tratamientos, como la fisioterapia res-
piratoria o la ventilacin mecnica no invasiva (9).
Estos tratamientos, sin embargo, se utilizan de forma
habitual en pacientes con bronquiectasias, tanto en
fase estable como en reagudizaciones, del mismo modo
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
TACAR
de trax.
H. clnica y familiar:
Infeccin en infancia.
Neumona necrotizante.
Inhalacin, drogas. Malformaciones
Enf. hereditarias. congnitas.
Tuberculosis.
Bronquiectasias Bronquiectasias
localizadas. difusas.
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Bronquitis aguda
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
El pronstico es bueno en los casos localizados y
en los que la clnica es mnima, adems hay una mayo-
ra en que un tratamiento correcto permite contro-
lar las exacerbaciones con una evolucin prctica-
mente paralela a la de la bronquitis crnica. Sin
embargo, en alrededor de un 20% de pacientes, el
pronstico es malo debido a la recurrencia de las
infecciones y/o asociacin con broncoespasmo seve-
ro; haciendo difcil el diagnstico diferencial con el
asma severo persistente. Ocasionalmente se desa-
rrollan episodios hemoptoicos importantes a veces
mortales. Estos casos suelen desembocar en compli-
caciones crnicas (tabla 7).
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Bronquitis aguda
BRONQUIOLITIS
Se define como la inflamacin aguda de los bron-
quiolos debida a una infeccin, por lo general, de ori-
gen vrico sumamente contagiosa. Es una enferme-
dad comn y algunas veces severa. No est claro si la
bronquiolitis puede ser el primer episodio de asma en
algunos nios predispuestos.
ETIOLOGA
Existen dos formas: una epidmica, con inci-
dencia estacional (invierno) producida por el virus
respiratorio sincitial (VRS), y una forma espordi-
ca, con otras causas: virus (adenovirus, influenza,
rinovirus), alrgica (IgE elevada en suero) y Myco-
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
CLNICA
La bronquiolitis comienza como una infeccin
de las vas respiratorias superiores leve que en dos
o tres das se convierte en dificultad respiratoria pro-
gresiva con sibilancias y tos forzada, taquipnea, irri-
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Bronquitis aguda
DIAGNSTICO
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
TRATAMIENTO
El tratamiento de las formas leves incluye la humi-
dificacin del aire, fisioterapia respiratoria (clapping),
posicin semiincorporada, hidratacin abundante y
administracin de antitrmicos. En el mbito hospi-
talario se asocian, adems, oxigenoterapia y fluido-
terapia.
El tratamiento antibitico no est indicado, ya
que son poco frecuentes las sobreinfecciones bacte-
rianas.
Los broncodilatadores en aerosol se utilizan de for-
ma habitual, especialmente en mayores de 12 meses,
aunque su uso es controvertido: en la revisin Coch-
rane de ensayos se encuentra que los broncodilata-
dores producen mejora moderada a corto plazo en las
puntuaciones clnicas, aunque este beneficio debe ser
analizado frente a los costes de estos frmacos (12).
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Bronquitis aguda
BIBLIOGRAFA
1. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for
colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambu-
latory care physicians. JAMA 1997; 278: 901-4.
2. Blinkhorn RJ Jr. Upper respiratory tract infections. In: Baum
GL, editor. Textbook of pulmonary diseases. 6th ed. Philadelp-
hia: Lippincort-Raven; 1998. p. 493-502.
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Atencin Primaria de Calidad
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INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Bronquitis aguda
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
Dr. Manuel Jimnez de la Cruz
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Motril Centro. Motril. Granada
INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es una de las enfermedades ms frecuentes en los pa-
ses occidentales. Se caracteriza por la obstruccin cr-
nica al flujo areo como consecuencia de la inflama-
cin crnica de las vas respiratorias y de la destruccin
de parnquima pulmonar.
El trmino EPOC engloba a la bronquitis crnica y
al enfisema.
La bronquitis crnica se define clnicamente por la
presencia de tos y expectoracin durante ms de 3
meses al ao y durante 2 aos consecutivos, sin que
exista otra causa que la produzca. En el enfisema su
definicin es anatomopatolgica y consiste en el agran-
damiento permanente de los espacios areos distales
a los bronquios terminales con destruccin de la pared
alveolar y sin fibrosis manifiesta.
Estas dos entidades que engloba la EPOC suelen
coexistir en la mayora de los enfermos; sin embargo,
no se puede catalogar como EPOC a los pacientes con
clnica de bronquitis crnica o imgenes de enfisema
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
CONCEPTO DE AGUDIZACIN
O EXACERBACIN DE LA EPOC
Los sntomas que definen la EPOC son fundamen-
talmente disnea, tos y expectoracin, que dependien-
do del estadio en el que se encuentre el paciente (leve,
moderado o grave) tendrn una determinada inten-
sidad en su vida diaria.
Se denomina agudizacin o exacerbacin cuando
el paciente diagnosticado de EPOC acude a nuestra
consulta manifestando aumento de la intensidad de
alguno de estos sntomas o de todos ellos. No debe-
mos olvidar que muchos pacientes no estn diagnos-
ticados de EPOC, y la primera consulta la realizan con
motivo de una exacerbacin, y stos acuden creyendo
que tienen una infeccin.
Para identificar los episodios de agudizacin o de
exacerbacin y determinar su grado de gravedad, se
suelen utilizar los criterios de Anthonisen et al., basa-
dos en los 3 sntomas cardinales:
Aumento de la disnea.
Aumento de la purulencia del esputo.
Aumento del volumen del esputo.
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Capacidad de ejercicio.
Tratamiento que realiza y grado de cumpli-
miento.
Condiciones sociales en que vive.
Comorbilidad.
A continuacin resulta pertinente realizar una
exploracin fsica exhaustiva reflejando las siguientes
variables:
Estado general.
Nivel de conciencia.
Coloracin de la piel.
Hidratacin y perfusin.
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia cardiaca.
Auscultacin respiratoria.
Tensin arterial.
Temperatura.
Palpacin abdominal.
Examen de miembros inferiores (edemas).
Es importante tambin valorar la presencia de:
Cor pulmonale.
Broncoespasmo.
Neumona.
Neumotrax.
Inestabilidad hemodinmica.
Obnubilacin.
Respiracin paradjica.
Uso de musculatura accesoria.
Descompensacin de enfermedad asociada.
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
Leve
Cuando slo aparece uno de los 3 sntomas cardi-
nales:
Empeoramiento de la disnea.
Aumento de la purulencia del esputo.
Aumento del volumen del esputo.
Y, adems, uno de los siguientes hallazgos:
Infeccin de las vas respiratorias altas en los
ltimos 5 das.
Fiebre sin causa aparente.
Aumento de la tos.
Aumento de las sibilancias.
Aumento de la frecuencia respiratoria (20%
sobre valores basales).
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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Moderada
Cuando aparecen 2 de los 3 sntomas cardi-
nales.
Grave
Cuando aparecen los 3 sntomas cardinales o la
presencia de:
Cianosis intensa.
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos.
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones /min.
Frecuencia cardiaca 110 latidos/minuto.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin.
Fracaso muscular ventilatorio.
Esta clasificacin, junto con la clasificacin de la
gravedad de la EPOC, es de gran inters, ya que nos
orienta sobre 3 aspectos fundamentales en el diag-
nstico y tratamiento de la exacerbacin:
1. El probable agente etiolgico (tabla 3).
2. La utilizacin o no de antibiticos (tabla 6).
3. El nivel donde debe ser tratada la agudizacin.
Las exacerbaciones leves y moderadas pueden ser
tratadas desde la Atencin Primaria siempre que no
existan otras complicaciones, como veremos ms ade-
lante. Deben ser derivados al hospital aquellos pacien-
tes diagnosticados de EPOC grave ante cualquier agu-
dizacin, as como los pacientes con agudizaciones
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Farmacos broncodilatadores
Se recomienda iniciar el tratamiento con beta2-
adrenrgicos o aumentar la dosis si ya estaba tomn-
dolos, hasta un mximo de 4 inhalaciones cada 4 horas,
preferentemente con cmara espaciadora (nivel de
evidencia A).
Asociar bromuro de ipatropio o aumentarlo hasta
4 inhalaciones cada 4-6 horas (nivel de evidencia B).
Metilxantinas
No hay evidencias para recomendar su uso gene-
ralizado en las agudizaciones de la EPOC, y su uso se aso-
cia con importantes efectos secundarios.
Glucocorticoides
Si bien algunos estudios han demostrado que los
corticoides orales aceleran la recuperacin, reducen el
tiempo de hospitalizacin y retardan la aparicin de
las siguientes exacerbaciones en los pacientes hospi-
talizados con exacerbacin de EPOC; inicialmente en
las agudizaciones del EPOC leve y moderado no est
indicada su utilizacin, salvo si existe broncoespasmo
o no evoluciona favorablemente.
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
Antibiticos
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
Mucolticos y expectorantes
No hay evidencias que muestren su beneficio en
el tratamiento de la agudizacin de la EPOC.
La hiperhidratacin del paciente tampoco ha
demostrado su eficacia en la facilitacin de la expec-
toracin.
Antitusgenos
La tos productiva realiza una funcin de limpieza
de las vas respiratorias y debe conservarse. No exis-
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Atencin Primaria de Calidad
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia puede proporcionar un gran
beneficio a los pacientes con agudizacin e hipoxe-
mia, procurando no administrarla a altos flujos para
evitar la hipercapnia.
La oxigenoterapia no ser necesaria en la inmen-
sa mayora de pacientes tratados en Atencin Pri-
maria salvo para su traslado al hospital. En caso de
tener que utilizar oxgeno, si usamos mascarilla tipo
Venturi, suele ser suficiente dosis de oxgeno al 24-
28%, y si utilizamos gafas nasales utilizaremos dosis
de 1-3 l/minuto.
Vacunas
Distintos estudios observacionales, as como ensa-
yos clnicos aleatorizados y controlados por placebo, han
demostrado que la vacunacin frente a la gripe dis-
minuye el nmero de episodios de infeccin respiratoria
y la hospitalizacin en pacientes con EPOC, por lo que
se recomienda su empleo anual en la prevencin de
las exacerbaciones.
La vacuna antineumoccica est recomendada
sobre todo en mayores de 65 aos con revacunacin
cada 5 aos, reduciendo tambin con su utilizacin el
nmero de reingresos hospitalarios.
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
Derivacin al hospital
El paciente en el que est indicado derivar al
hospital (tabla 8) deber hacerse en las siguien-
tes condiciones:
Traslado en camilla incorporada a 90.
Administracin de oxgeno con mascarilla tipo
Venturi.
Monitorizacin mediante pulsioximetra.
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INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LAS VAS BAJAS
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Agudizaciones infecciosas de la EPOC
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Neumona adquirida
en la comunidad (NAC)
Dr. Mario Brcena Caamao
Mdico General. Centro de Salud de Cariena (Zaragoza)
INTRODUCCIN
Uno de los cuadros clnicos que ms demanda gene-
ra en una consulta de Atencin Primaria (AP) es la
infeccin respiratoria aguda de vas bajas. Ante unos
determinados sntomas clnicos y hallazgos explora-
torios, el mdico puede sospechar la posibilidad de una
neumona adquirida en la comunidad (NAC) que, en
general, comprobar mediante la radiografa de trax.
Tras el diagnstico, la decisin ms importante a tomar
es la de decidir si requiere tratamiento hospitalario, ya
sea por necesidades sociales o mdicas. Si el trata-
miento se va a llevar a cabo en el domicilio, es pertinente
elegir un antibitico adecuado teniendo en cuenta los
microorganismos ms frecuentemente implicados en
la etiologa de la NAC y las resistencias, a poder ser con
datos locales, de los antibiticos utilizados para su tra-
tamiento. Ya slo quedara entonces planificar el segui-
miento del paciente. Por ltimo, y no por ello menos
importante, no debemos olvidar que existen medidas
preventivas para reducir la incidencia de la NAC.
En las pginas siguientes se intentar ayudar en la
toma de decisiones que el mdico de AP, en la consul-
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EPIDEMIOLOGA
La NAC contina siendo un importante problema
sanitario, conlleva un elevado nmero de ingresos hos-
pitalarios, y en los pases desarrollados es la primera cau-
sa de muerte por enfermedades infecciosas. Represen-
ta la infeccin respiratoria aguda que ms muertes causa
en el mundo; en el ao 1998 murieron por esta causa 3,5
millones de personas en los pases en desarrollo.
En un interesante estudio escocs, estiman que de
las 720.000/1.000.000 de consultas anuales al mdi-
co de Primaria por sntomas de infeccin respiratoria
aguda de vas bajas, slo tienen una NAC entre 10.000
y 25.000 cada ao.
La mayor parte de los estudios epidemiolgicos
realizados se basan en registros hospitalarios, al no
conocer los datos de las neumonas que se diagnosti-
can y tratan ambulatoriamente, y por ello la inciden-
cia real de la NAC no es muy fiable, y puede variar entre
1,6 y 13,4 casos/1.000 de habitantes/ao, siendo ms
frecuente en las edades extremas de la vida.
Tambin son dispares las cifras de mortalidad glo-
bal oscilando entre el 5 y el 14%. Segn la gravedad
del caso, la mortalidad puede variar desde un 2%, en
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ETIOLOGA
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Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
DIAGNSTICO
Clnica y hallazgos exploratorios
En la prctica diaria deberemos pensar en una NAC
ante un paciente que consulta con sntomas como tos,
expectoracin, habitualmente fiebre, que puede tener
disnea, y una auscultacin pulmonar anormal (gene-
ralmente asimtrica). Tambin puede presentar taquip-
nea, taquicardia, dolor torcico, sudoracin nocturna,
afectacin del estado general, y obnubilacin, sobre
todo en ancianos.
Son muy pocos los cuadros clnicos en los que nos
encontramos con las clsicas manifestaciones de la
neumona tpica (inicio brusco, fiebre elevada con esca-
lofros, expectoracin purulenta, dolor pleurtico, her-
pes labial), o de la neumona atpica (inicio solapado,
fiebre sin escalofros, tos seca, sntomas extra-respi-
ratorios).
En ese sentido, diversos estudios han mostrado
concordancias muy escasas entre hallazgos clnicos y
exploratorios y el diagnstico de neumona, aunque
ante una clnica de infeccin respiratoria aguda de vas
bajas, la ausencia de signos vitales anormales (tempe-
ratura, pulso, frecuencia respiratoria, auscultacin)
reduce considerablemente la probabilidad de NAC.
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Pruebas complementarias
Radiografa de trax: con carcter general se reco-
mienda la realizacin de una radiografa de trax siem-
pre que se sospeche una neumona y queramos afian-
zar el diagnstico. No podemos olvidar que nos
encontraremos en muchas situaciones, en las que por
lejana de los equipos de radiodiagnstico o por pro-
blemas sociales, no es posible obtener el resultado con
la rapidez necesaria o ni siquiera realizar una radiogra-
fa. En estos casos, aunque no sea lo deseable, el diag-
nstico de presuncin basado en la clnica tendr que
ser suficiente para iniciar el oportuno tratamiento.
No existe ningn patrn radiolgico especfico segn
el agente etiolgico. Al igual que la sintomatologa no
guarda una buena relacin con los clsicos diagnsti-
cos de neumona tpica y atpica, el patrn radiolgico
lobar o intersticial tampoco se demuestra til para ase-
gurar la etiologa de microorganismos tpicos o atpicos.
Sin embargo, la radiografa s que nos puede ayudar
a valorar la gravedad y, en ocasiones, el pronstico de la
infeccin. As, se han asociado la afectacin multilobu-
lar y el derrame pleural bilateral con un peor pronstico.
En el diagnstico radiolgico pueden darse falsos
negativos en algunos casos de deshidratacin, neu-
mona por P. carinii, neutropenias intensas, y en las
primeras 24 horas de evolucin.
Aunque la curacin de la NAC es clnica, se suele
comprobar radiolgicamente la resolucin del infil-
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puntos puntos puntos
TRATAMIENTO
Existen numeras guas de prestigio internacional
para abordar el manejo de la NAC que incluyen reco-
mendaciones para la eleccin del tratamiento anti-
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PREVENCIN
Se puede disminuir la frecuencia de la NAC con
medidas directas, como la vacunacin antineumci-
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