UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Namapanggilan : An.S
2. Tempat tgl lahir/usia : 2 Februari 2008 / 9 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Ranggang Luar, Tangkisung
7. Tgl Masuk : Sabtu 7 Januari 2017 (Jam 16.00)
8. Tgl pengkajian : Senin 9 Januari 2017
9. Diagnosa medik : Asma
10. Rencana terapi : Inf D5 18 tpm
Inj. Dexametason
Inj. Cefotaxime
Nebulizer Ventolin 1 Respul / 6 Jam
11. Asal Rujukan : Poli Anak Sakit

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
1. N a m a : Tn.A
2. U s i a : 55
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Petani
5. A g a m a : Islam
6. Alamat : Ranggang Luar, Tangkisung

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Keluhan Utama :
 Klien mengeluh sangat sesak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Keluhan Utama :
Sebelumnya klien pernah mengalami sesak seperti ini, sebelumnya
pasien sudah mengalami batuk-batuk kurang lebih 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Dan mengalami demam dan muntah.
3. Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian An. S tampak sesak dan batuk-batuk
dan T: 37.5 C.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien pernah mengalami penyakit asma pada umur 5 tahun diberi obat oleh
puskesmas. Klien tidak pernah mengalami kcelakaan. Dan tidak bisa
mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya. Perkembangan klien
dari saudara yang lain adalah tampak sama saja.
C. Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Reaksi
Jenis Waktu
No. Frekuensi setelah Keterangan
Immunisasi Pemberian
pemberian
1. BCG Lahir 1 Kali Tidak ada -
2. DPT DPT I Umur 3 3 Kali Demam Diberikan
(I,II,III) Bulan Paracetamol
DPT II Umur 4
Bulan
III Umur 5
Bulan
3. Polio Polio I Umur 0 4 Kali Demam Diberikan
(I,II,III,IV) Bulan, Paracetamol
Polio II Umur
2 Bulan,
Polio III Umur
3 Bulan,
Polio IV Umur
4 Bulan.
4. Campak Campak 1 1 Kali Demam Diberikan
Umur 9 Bulan Paracetamol
5. Hepatitis Hepatitis 2 Kali Demam Diberikan
Umur 0-4 Paracetamol
Bulan

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 18 Kg
2. Tinggi Badan : 125 Kg
3. Waktu tumbuh gigi mulai umur 7 bulan, Jumlah gigi 20 buah.
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduk : 7 Bulan
3. Merangkak : 8 Bulan
4. Berdiri : 1 Tahun
5. Berjalan : 1.5 Tahun
6. Senyum kepada orang pertama kali : 1 Tahun
7. Bicara pertama kali : 1 Tahun dengan menyebutkan mama/papa
8. Berpakaian tanpa bantuan 5 Tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
 Setelah lahir An.S langsung diberi asi oleh ibunya dan diberi susu formula.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan Pemberian :
An. S diberikan susu formula karena ASI ibu keluar hanya sediki dan
takut An. S akan menguning.
2. Jumlah pemberian :
An.S diberikan susu formula 100cc/2jam
3. Cara pemberian :
Susu formula yang diberikan pada An.S menggunakan botol dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-3 Hari Susu Formula 3 Hari
3 Hari 6 Bulan ASI 6 Bulan

VI. Riwayat Psikososial

An. S tinggal bersama orang tua dan saudara laki-lakinya di rumah milik
orangnya. Lingkungan tempat tinggal An. S dan keluarga berada di sebuah
komplek perumahan, dan jauh dari jalan raya. Rumah dekat dengan musholla,
tempat bermain hanya di rumah, tidak terdapat tangga di dalam rumah dan An.S
belum mempunyai kamar sendiri. Hubungan antar anggota keluarga baik dan
An. S diasuh sendiri oleh orang tuanya.

VII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga baik hal ini terbukti ketika An. S sakit orang tua
dan kakaknya secara bergantian menjaga An. S di rumah sakit, dan kegiatan
keagamaan yang sering dilakukan yaitu shalat 5 waktu.

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa An. S ke Rumah Sakit karena sesak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, pengurangan nafsu makan dan mual muntah. Dokter
mengatakan kepada keluarga bahwa An.S mengalami Asma. Perasaan
orang tua saat ini cemas karena klien tampak sesak berat. Orang tua
menjaga bersama di rumah sakit.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 An. S sudah paham tentang sakit yang dialaminya dan kenapa dirawat inap
di rumah sakit. An. S sudah terbiasa ketika perawat memberikan injeksi
atau nebulizer kepada An. S.
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Jika ada anggota keluarga yang sakit terutama anak misalnya seperti sesak,
orang langsung dibawa ke puskesmas terdekat.
D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
An. S sebelumnya pernah sakit seperti ini tetapi tidak berat hanya diberi
obat saja oleh puskesmas.

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nafsu makan menurun An.S makan secara An.S Makan hanya
normal 3x sehari dan sedikit dan minumnya
minum banyak air sedikit.
putih.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jenis minuman - Air putih dan air - Air putih hangat,
hangat Infus D51/2
2. Frekuensi minum - Setiap 2 jam - Setiap 2 Jam
3. Kebutuhan cairan - 1500 ml/hari - 1500 ml/hari
4. Cara pemenuhan - An.S langsung - An.S diminumkan
meminum sendiri tiap kali haus dan
waktu haus. infus D51/2

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Tempat - Ke wc - Ke wc
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) - BAB: 2x/hari - BAB: 2x/hari
BAK: 7x/hari BAK: 5x/hari
3. Konsistensi - BAB: Normal - BAB: Normal
BAK: Kuning jernih BAK: kuning jernih
4. Kesulitan - Tidak kesulitan - Tidak kesulitan
ketika BAB dan ketika BAB dan
BAK BAK
5. Obat pencahar - Tidakpernah - Tidak pernah
menggunakan obat menggunakan obat
pencahar pencahar
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 13.30 16.00 Jam 10-00, jam 14.00,
Jam 20.30 jam 17.00
- Malam Jam 20.00
2. Pola tidur Teratur Sering terbangun
3. Kebiasaan sebelum Meminum air putih Tidak langsung tidur
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak memiliki Sering terbangun di
kesulitan tidur tengah malam

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Program olah raga Olahraga ringan di Tidak bisa olahraga
sekolah
2. Jenis dan frekuensi Olahraga sedang, Tidak bisa olahraga
1x/minggu
3. Kondisi setelah Kondisi saat olahraga Tidak bisa olahraga
olah raga kelelahan (Normal)

F. Personal Hygine
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi
- Cara - Mandi sendiri - Dimandikan
- Frekuensi - 2x/hari - 2x.hari
- Alat Mandi - Menggunakan - Menggunakan
baskom kamar mandi
2. Cuci Rambut
- Frekuensi - 2x/hari - 1x/hari
- Cara - Dikemas - Dikeramas
3. Gunting Kuku
- Frekuensi - 1x/minggu
- Cara - Dipotongkan - Belum pernah
menggunakan - -
pemotong kuku

4. Gosok Gigi
- Frekuensi - 2x/hari
- Cara - Menggosokkan
gigi menggunakan - 2x/hari
sikat gigi - Menggosokan gigi
menggunakan
sikat gigi
 G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - Bermain, tidur, - Tidur
belajar
2. Pengaturan jadwal - 13.00 16.00 tidur - 10.00 tidur siang
harian siang 14.00 tidur siang
20.30 tidur malam 20.30 tidur malam
15.00 bermain
3. Penggunaan alat - Tidak dibantu orang - Beraktivitas
bantu aktifitas lain dibantu orang tua
4. Kesulitan
pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Perasaan saat - Senang ketemu - Pusing dan demam
disekolah banyak teman
2. Waktu luang - - - -
3. Perasaan setelah - - - -
rekreasi
4. Waktu senggang - Hari minggu - Hari Minggu
klg
5. Kegiatan hari libur - Menonton Tv sama - -
jalan-jalan

X. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Tampak segar, bersih, rapi dan wangi
- Kesadaran : Copmposmentis
- Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut Nadi : 144x/menit
c. Suhu : 37.5C
d. Pernafasan : 36x/menit
e. SPO2 : 91
- Berat Badan : 18 Kg
- Tinggi Badan : 125 Cm
- IMT : Berat Badan (KG) / Tinggi Badan (2 )
125 / 100 = 1.25 x 1.25 = 1.56
13 / 1.25 = 11.5
Kurus
- Kepala
Inspeksi
 Keadaan rambut & Hygine Kepala :
a. Warna rabut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut bersih
Palpasi
a. Benjolan : Tidak ada
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Tekstur rambut : Halus
- Muka
Inspeksi
a. Simetris / Tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal : Tidak terdapat gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : Normal
Palpasi
a. Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
b. Data lain :-
- Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak terdapat radang dan edema
b. Sclera : normal, tidak ikterik
c. Conjungtiva : Tidak terdapat radang dan tidak anemis
d. Pupil : Isokor, miosis
e. Posisi Mata : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Panjang dan Tebal
i. Keadaan visus : Melihat dengan normal
j. Penglihtaan : Tidak kabur
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Tidak terdapat tekanan bola mata
b. Data lain :-
- Hidung & Sinus
Inspeksi
 a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret / cairan : Terdapat Secret
Data lain : Terpasang O2
- Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Terdapat Serumen
e. Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi
Nyeri tekan/ tidak : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
Data lain :-
- Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Normal
- Karang gigi/karies : Tidak ada karies gigi
- Pemakaian gigi palsu : Tidak memakai gigi palsi
b. Gusi : Merah
c. Lidah : Tidak kotor
d. Bibir : Bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak pucat
Data lain :-
- Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
- Leher
Inspeksi
a. Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
 c. Kelenjar limfe : Tidak mengalami pembesaran
Data lain :-
- Thorax dan Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : Normal
b. Irama pernafasan : Ireguler
c. Pengembangan nafas : Dalam
d. Tipe pernafasan : Menggunakan perut
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus : Normal
b. Massa/ nyeri : Tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas : Wheezing
b. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi : Pekak
Data lain :-
- Jantung
Palpasi : Ictus cordis di ICS 5 medioclavikula kiri
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi :
a. BJ 1 : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
Data lain :-
- Abdomen
a. Inspeksi : Tidak terjadi asietis, dan tidak terdapat lesi.
b. Palpasi : Terdapat terdapat nyeri
c. Auskultasi : Peristaltik usus 4x/meit
d. Perkusi : Tympani
- Genitelia dan Anus
An.S berjenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi pada genetalia dan anus.
- Ekstremitas
Ekstremitas Atas
 a. Motorik
- Penggerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : 5555 5555 (Kekuatan Penuh)
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terjadi kelemahan
- Koordinasi gerak : Normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Normal
- Triceps kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Normal
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
Ekstremitas Bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : 5555 5555 (Kekuatan Penuh)
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terjadi kelemahan
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri : Normal
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
Data lain :-
- Status Neurologi
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Berkedip
- Pergerakan bola mata : Normal
 - Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Simetris ketika senyum
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : Mengikuti sumber suara
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala : Normal
- Mengangkat bahu : Simetris
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Lidah menjulur, refleks
menghisap baik
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negatif
b. Kernig Sign : Negatif
c. Refleks Brudzinski : Negatif
d. Refleks Lasegu : Negatif
Data lain :-

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan : Menyusu
2. Usia 1-2 bulan : Menoleh kekanan dan kekiri
3. Usia 2-3 bulan : Mengangkat kepala dan bahu jika tengkurap
4. Usia 3-4 bulan : Menguasai gerakan tangan
5. Usia 4-5 bulan : Tengkurap sendiri
6. Usia 5-6 bulan : duduk
 7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
Tidak ada masalah tumbuh kembang pada pasien.

XII. Rencana Tindakan Operasi

Tidak ada rencana tindakan operasi

XIII. Test Diagnostik

- Laboratorium Tanggal 7 Januari 2017
Parameter Result Ref. Range
WBC 15.5 10 ^9/L 4.0 10.0
Lymph# 3.4 10 ^9/L 0.8 4.0
Mid# 1.5 10 ^9/L 0.1 -1.5
Gran# 10.6 10 ^9/L 2.0 7.0
Lymph% 21.8 % 20.0 40.0
Mid% 9.7 % 3.0 15.0
Gran% 68.5 % 50.0 70.0
HGB 14.3 g/dL 11.0 16.0
RBC 5.42 10 ^12/L 3.50 5.50
HCT 42.7 % 37.0 34.0
MCV 78.8 fL 80.0 100.0
MCH 26.3 pg 27.0 34.0
MCHC 33.4 g/dL 32.0 36.0
RDW-CV 14.7 % 11.0 16.0
RDW-SD 43.9 fL 35.0 56.0
PLT 276 10^9/L 150 350
MPV 8.3 fL 6.5 12.0
PDW 15.4 9.0 17.0
PCT 0.229 % 0.108 0.282

- Pemeriksaan Rontgen tanggal 8 Januari 2017

Pemeriksaan Thorak PA hasilnya bagus.
XIV. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. D5 Natrium 77 Cairan Indikasi: 12 tpm Intra
meg/liter, kristaloid
Untuk mengatasi vennes
klorida 77 dehiderasi, menambah fluid drip
meh/liter, kalori dan
dextrose 50 mengembalikan
gram/liter keseimbangan
(NaCl 4.5 elektrolit.
gr, water for Kontraindikasi:
injeksion Sindroma malabsorpsi
1000ml). glukosa-glukosa,
Osmolaris: koma diabetikum
432
Mosm/liter
Cefotaxime Cefotaxime Antibiotik Indikasi: 500 mg Intra Vena
1g Infeksi-infeksi yang
mengandun disebabkan oleh
g kuman yang sensitif
Cefotaxime terhadap cafotaxime
sodium serta antara lain:
dengn - Infeksi saluran
Cefotaxime pemafasan bagian
1000 mg bawah (termasuk
pneumonia).
- Infeksi kulit dan
struktur kulit.
- Infeksi tulang dan
sendi.
- Infeksi intra-
abdominal.
- infeksi saluran
kemih,
- Infeksi pada
alatkelaminwanita.
- Meningitis.
- Septikemia.
- Bakteremia.

Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika
safolosporin.
Dexametasone Dexametaso Kortikoste Indiaksi: 9 mg Intra vena
ne 0,5 mg : roid Obat ini digunakan
setiap tablet sebagai glucocorticoid
mengandun khususnya untuk :
g - Antiinflamasi,
dekametaso - Pengobatan rematik
n 0,5 mg arthritis, dan
 penyakit kolagen
lainnya,
- Alergi dermatitis,
- Penyakit kulit,
- Penyakit inflamasi
pada masa dan
kondisi lain dimana
glucocorticoid
berguna lebih
menguntungkan
seperti penyakit
leukemia tertentu
dan limfoma dan
inflamasi pada
jaringan lunak dan
anemia hemolitik.

Kontraindikasi:
- Penderita yang
hipersensitif
terhadap
deksametason.
- Penderita infeksi
jamur sistemik.
- Jangan diberikan
kepada penderita
herpes simpleks
pada mata,
tuberkulosis aktif,
peptik ulcer aktif
atau psikosis
kecuali dapat
menguntungkan
penderita.
- Jangan diberikan
kepada wanita
hamil karena akan
terjadi
hipoadrenalisme
pada bayi yang
dikandungnya, atau
diberikan dengan
dosis yang
serendah-
rendahnya.

Ventolin Salbutanol Indikasi: 1 respul

2.5 mg / 2.5 - Ventolin
ml NaCl (salbutamol)
umumnya
digunakan untuk
mengobati
bronkospasme
 (misalnya penyakit
asma karena alergi
tertentu, asma
bronkial, bronkitis
asmatis, emfisema
pulmonum), dan
penyakit paru
obstruktif kronik
(PPOK).
- Obat ini bisa
digunakan untuk
mengobati
hiperkalemia akut
karena
kemampuannya
merangsang aliran
kalium ke dalam sel
sehingga
konsentrasi kalium
dalam darah
berkurang.
- Untuk pengobatan
kejang bronkus
pada pasien yang
memiliki penyakit
jantung atau
tekanan darah
tinggi, ventolin
(salbutamol) lebih
dipilih karena
bekerja lebih lama
dan lebih aman,
dibanding beta-2
adrenergic lainnya.

Kontraindikasi:
Jangan menggunakan
obat ini untuk pasien
yang memiliki riwayat
hipersensitif pada
salbutamol atau obat
agonis adrenoreseptor
beta-2 lainnya.
XV. ANALISA DATA
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
/Jam
1. Senin, DS: spasme jalan nafas Ketidakefektifan
9/1/2017 Klien mengatakan sesak bersihan jalan nafas
09.00 nafas
DO:
Klien tampak letih
RR: 36x/menit
SPO2: 91
T: 37.5 C
2. Senin, DS: keletihan otot Ketidakefektifan
9/1/2017 Klien mengatakan pernafasan pola nafas
10.00 mengalami sesak nafas dan berhubungan
nafas pendek
DO:
- Klien tampak letih
- Tidak ada cuping hidung
- RR:
- Bunyi nafas wheezing
3. Senin, DS: kurang asupan Ketidakseimbangan
9/1/2017 - Klien mengatakan nafsu makanan nutrisi: kurang dari
11.00 makan menurun kebutuhan tubuh
- Klien mangatakan
makan habis porsi
DO:
- IMT:11.5 (Kurus)
- Klien tampak lemah
- Makan habis porsi
4. Senin, DS: ketidakseimbangan Intoleransiaktivitas
9/1/2017 - Klien mengatakan sesak antara suplai dan
12.00 nafas setelah beraktifitas kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan
aktifitasnya terbatas
- Klien mengatakan cepat
letih
- DO:
- Klien tampak membatasi
aktifitasnya
- Klien tampak letih
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas
diagnosa yang harus diatasi terlebih dulu)
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan
nafas
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan
- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
- Intoleransiaktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperaw
atan
1. 00031 Ketidakefekti Setelah - Auskultasi - Untuk
fan bersihan dilakukan bunyi nafas, mengetahui
jalan nafas tindakan asuhan catat adanya bunyi nafas
berhubungan keperawatan bunyi nafas
dengan selama 3 x 24 - Memberikan O2 - Untuk
spasme jalan jam pada pasien 2 liter memudahkan
nafas dengan pernafasan
ketidakefektifan klien
bersihan jalan - Posisikan klien - Untuk
nafas dapat dengan aman mengatur
teratasi dengan pernafasan
kriteria hasil: yang
- Sesak melambat dan
berkurang frekuensi
- Klien dapat ekspirasi
mengeluarkan memanjang
sputum disbanding
- Wheezing inspirasi
berkurang - Berikan air - Penggunaan
atau hilang hangat cairan hangat
- TTV dalam dapat
batas normal menurunkan
- Keadaan spasme
umum baik. bronkus
- Kolaborasi - Membeaskan
pemberian obat spasme jalan
nafas
2. 00032 Ketidakefekti Setelah - Posisikan pasien - Memaksimalk
fan pola dilakukan semi fowler an ekspansi
nafas tindakan asuhan paru
berhubungan keperawatan
 dengan selama 3 x 24 - Identifikasi - Untuk
keletihan otot jam pada pasien pasien perlunya mengetahui
pernafasan dengan pemasangan alat alat bantu
ketidakefektifan jalan napas pernapasan
pola napas dapat buatan yang sesuai
teratasi dengan dengan
kriteria hasil: kebutuhan
Respiratory pasien
Status : Airway - Auskultasi suara - Untuk
Patency (0410) napas, catat mengetahui
- Menunjukan adanya suara suara napas
jalan napas paten tambahan abnormal
(sesak (-), irama paada pasien
nnapas (-), - Monitor - Untuk
frekuensi napas respirasi dan mengetahui
(24x/menit), status Oksigen kebutuhan O2
wheezing (-)). yang
Vital Sign Status dibutuhkan
(0802) - Atur peralatan - Untuk
- TTV : RR oksigenasi memastikan
24x/menit, TD peralatan
110/70 mmhg. N oksigenasi
80x/menit, T berfungsi
36,50C dengan baik
- Monitor TTV - Untuk
(sebelum, mengetahuai
selama dan apakah ada
sesudah perubahan Ttv
aktivitas) setelah
melakukan
aktivitas
3. 00002 Ketidakseim Setelah - Berikan - Suplemen
bangan dilakukan suplemen nutrisi nutrisi
nutrisi: tindakan asuhan membantu
kurang dari keperawatan pasien
kebutuhan selama 3 x 24 mendapatkan
tubuh jam pada pasien zat nutrien
berhubungan dengan sesuai dengan
dengan ketidakseimbang kebutuhan
kurang an nutrisi kurang tubuh
asupan dari kebutuhan - Berikan - menambah
makanan tubuh dapat makanan nafsu makan
teratasi dengan kesukaan pasien pasien dengan
kriteria hasil : dengan tetap
Nutritional pertimbangan memenuhi
Status ahli gizi kebutuhan
Adanya nutrisi tubuh
peningkatan - Berikan - Untuk
berat badan makanan memberikan
(45 kg) dengan porsi asupan
Berat badan sedikit tapi makanan
ideal sesuai sering pasien
 dengan tinggi sesering
badan - Berikan mungkin
napsu makan informasi - Untuk
meningkat ( tentang mengetahui
habis 1 porsi) kebutuhan pentingnya
Nutritional nutrisi untuk kebutuhan
status : tubuh nutrisi bagi
energy (1007) pasien
Klien tampak
segar.
4. 00092 Intoleransiak Setelah - bantu pasien - untuk
tivitas dilakukan untuk mnegetahui
berhubungan tindakan asuhan mengidentifikasi aktivitas yang
dengan keperawatan aktivitas yang dapat
ketidakseimb selama 3 x 24 mampu dilakukan
angan antara jam pada pasien dilakukan pasien sesuai
suplai dan dengan kondisi
kebutuhan intoleransi sekarang
oksigen aktivitas dapat - bantu pasien - untuk
teratasi dengan memilih aktivitas menghindari
kriteria hasil: yang sesuai derajat
- Berpartisipasi dengan keparahan
dalam aktivitas kemampuan kelelahan
fisik tanpa fisiknya. pasien
disertai - kaji TTV ( - untuk
peningkatan sebelum. Selama, mengetahui
TTV dan sestelah apakah ada
- TTV : RR beraktivitas) perubahan
24x/menit, TD TTV setelah
110/70 mmhg. melakukan
N 80x/menit, T aktivitas
36,50C
- Pasien tampak
tampak tidak
lemah

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1. Senin, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi nafas
9/1/2017 nafas, catat adanya tambahan
09.00 bunyi nafas
- Memberikan O2 2 liter - Klien tampak masih
sesak. RR: 37 x/mnt
SPO2: 91
- Posisikan klien dengan - Klien terlihat lebih
aman nyaman
- Berikan air hangat - Klien sudah sering
meminum air hangat
- Kolaborasi pemberian - Diberikan Nebulizer
obat Ventolin, klien
 tampak menghirup
uap nebulizer dengan
baik.
2. 10.00 00032 - Posisikan pasien semi - Klien terlihat nyaman
fowler dan sesak sedikit
berkurang
- Identifikasi pasien - Diberikan oksigen
perlunya pemasangan nasal
alat jalan napas buatan
- Auskultasi suara - Tidak ada suara
napas, catat adanya tambahan
suara tambahan
- Monitor respirasi dan - Oksigen terpasang 2
status Oksigen liter
- Monitor TTV - RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
T: 37.5 C
SPO2: 91
3. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak sudah
nutrisi mengkonsumsi
supermen yang
diberikan dokter
- Berikan makanan - Klien sudah makan
kesukaan pasien makanan yang
dengan pertimbangan disukai
ahli gizi
- Berikan makanan - Klien hanya mampu
dengan porsi sedikit makan 1-3 sendok
tapi sering
- Berikan informasi - Klien dan keluarga
tentang kebutuhan sudah mengerti
nutrisi untuk tubuh tentang pentingnya
nutrisi untuk tubuh.
4. 12.00 00092 - bantu pasien untuk - Klien tidak mampu
mengidentifikasi beraktivitas di tempat
aktivitas yang mampu tidur
dilakukan
- bantu pasien memilih - Mengajarkan klien
aktivitas yang sesuai untuk naik dan turun
dengan kemampuan dari tempat tidur dan
fisiknya. berjalan sendiri ke
WC.
- kaji TTV ( sebelum. - RR: 36x/mnt
Selama, dan sestelah N: 144x/mnt
beraktivitas) T: 37.5 C
SPO2: 91
5. Selasa, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi nafas
10/1/2017 nafas, catat adanya tambahan
09.00 bunyi nafas
- Memberikan O2 2 liter - Klien tampak masih
sesak. RR: 37 x/mnt
SPO2: 93
 - Posisikan klien dengan - Klien terlihat lebih
aman nyaman
- Berikan air hangat - Klien sudah sering
meminum air hangat
- Kolaborasi pemberian - Diberikan Nebulizer
obat Ventolin, klien
tampak menghirup
uap nebulizer dengan
baik.
6. 10.00 00032 - Posisikan pasien semi - Klien terlihat nyaman
fowler dan sesak sedikit
berkurang
- Identifikasi pasien - Diberikan oksigen
perlunya pemasangan nasal
alat jalan napas buatan
- Auskultasi suara - Tidak ada suara
napas, catat adanya tambahan
suara tambahan
- Monitor respirasi dan - Oksigen terpasang 2
status Oksigen liter
- Monitor TTV - RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
T: 37.5 C
SPO2: 93
7. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak sudah
nutrisi mengkonsumsi
supermen yang
diberikan dokter
- Berikan makanan - Klien sudah makan
kesukaan pasien makanan yang
dengan pertimbangan disukai
ahli gizi
- Berikan makanan - Klien sudah mampu
dengan porsi sedikit makan piring
tapi sering
- Berikan informasi - Klien dan keluarga
tentang kebutuhan sudah mengerti
nutrisi untuk tubuh tentang pentingnya
nutrisi untuk tubuh.
8. 12.00 00092 - bantu pasien untuk - Klien sudah mampu
mengidentifikasi beraktivitas di tempat
aktivitas yang mampu tidur
dilakukan
- bantu pasien memilih - Mengajarkan klien
aktivitas yang sesuai untuk naik dan turun
dengan kemampuan dari tempat tidur dan
fisiknya. berjalan sendiri ke
WC.
- kaji TTV ( sebelum. - RR: 36x/mnt
Selama, dan sestelah N: 144x/mnt
beraktivitas) T: 37.5 C
SPO2: 93
9. Rabu, 00031 - Auskultasi bunyi - Tidak ada nunyi nafas
11/1/2017 nafas, catat adanya tambahan
09.00 bunyi nafas
- Memberikan O2 2 liter - Klien tampak masih
sesak. RR: 37 x/mnt
SPO2: 95
- Posisikan klien dengan - Klien terlihat lebih
aman nyaman
- Berikan air hangat - Klien sudah sering
meminum air hangat
- Kolaborasi pemberian - Diberikan Nebulizer
obat Ventolin, klien
tampak menghirup
uap nebulizer dengan
baik.
10. 10.00 00032 - Posisikan pasien semi - Klien terlihat nyaman
fowler dan sesak berkurang

- Identifikasi pasien - Dilatih tidak

perlunya pemasangan menggunakan
alat jalan napas buatan oksigen

- Auskultasi suara - Tidak ada suara

napas, catat adanya tambahan
suara tambahan
- Monitor respirasi dan - Oksigen tidak
status Oksigen terpasang
- Monitor TTV - RR: 36x/mnt
N: 144x/mnt
T: 37.5 C
SPO2: 93
11. 11.00 00002 - Berikan suplemen - Klien tampak sudah
nutrisi mengkonsumsi
supermen yang
diberikan dokter
- Berikan makanan - Klien sudah makan
kesukaan pasien makanan yang
dengan pertimbangan disukai
ahli gizi
- Berikan makanan - Klien sudah mampu
dengan porsi sedikit makan piring
tapi sering
- Berikan informasi - Klien dan keluarga
tentang kebutuhan sudah mengerti
nutrisi untuk tubuh tentang pentingnya
nutrisi untuk tubuh.
12. 12.00 00092 - bantu pasien untuk - Klien sudah mampu
mengidentifikasi beraktivitas di tempat
aktivitas yang mampu tidur
dilakukan
- bantu pasien memilih - Mengajarkan klien
aktivitas yang sesuai untuk naik dan turun
dari tempat tidur dan
 dengan kemampuan berjalan sendiri ke
fisiknya. WC.
- RR: 36x/mnt
- kaji TTV ( sebelum. N: 144x/mnt
Selama, dan sestelah T: 37.5 C
beraktivitas) SPO2: 93

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No. Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Dx Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya
(O) (A) (P)
1. Senin, 00031 Klien RR: 37 Masalah Intervensi
9/1/2017 mengatakan x/mnt belum dilanjutkan
09.00 masih sesak SPO2: 91 teratasi
2. 10.00 00032 Klien RR: Masalah Intervensi
mengatakan 36x/mnt belum dilanjutkan
sesak sedikit N: teratasi
berkurang 144x/mnt
setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 91
posisi.
3. 11.00 00002 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
makan hanya lemas dan teratasi
1-3 sendok lesu
4. 12.00 00092 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
sudah bisa sedikit teratasi
beraktivitas kelelahan
sedikit seperti setelah
naik dan turun beraktivitas
dari tempat
tidur
5. Selasa, 00031 Klien RR: 37 Masalah Intervensi
10/1/2017 mengatakan x/mnt teratasi dilanjutkan
09.00 sesak sedikit SPO2: 93 sebagian
berkurang
6. 10.00 00032 Klien RR: Masalah Intervensi
mengatakan 36x/mnt teratasi dilanjutkan
sesak sedikit N: sebagian
berkurang 144x/mnt
setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 93
posisi.
7. 11.00 00002 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
makan sudah sudah tidak sebagian
bisa lemas lagi
menghabiskan
porsi
8. 12.00 00092 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
sudah bisa sedikit sebagian
beraktivitas kelelahan
sedikit seperti setelah
naik dan turun beraktivitas
dari tempat
tidur
9. Rabu, 00031 Klien RR: 37 Masalah Intervensi
11/1/2017 mengatakan x/mnt teratasi dihentikan
09.00 sesak SPO2: 93 pasien
berkurang pulang
10. 10.00 00032 Klien RR: Masalah Intervensi
mengatakan 36x/mnt teratasi dihentikan
sesak N: pasien
berkurang 144x/mnt pulang
setalah T: 37.5 C
mengatur SPO2: 93
posisi.
11. 11.00 00002 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dihentikan
makan sudah sudah tidak pasien
bisa lemas lagi pulang
menghabiskan
porsi lebih
12. 12.00 00092 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dihentikan
sudah bisa sudah tidak pasien
beraktivitas lemas lagi pulang
sedikit seperti
naik dan turun
dari tempat
tidur dan
pulang
berjalan
sendiri
sampai ke
parkiran
 Pelaihari, Januari 2017
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp.Anak) (Hj. Normaliah, S.Kep.,Ns)