SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Cdigo: F-379-SST

Versin: 00
GESTION DEL RIESGO Fecha: 10-Abr-2017

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Pgina 1

DIAGNOSTICO CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO

AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO Y SU RELACIN CON LOS PELIGROS Y RIESGOS

Instrucciones: El presente cuestionario busca analizar las condiciones de su puesto de trabajo, su entorno y su posible relacin con los peligros y riesgos a los
cuales puede verse expuesto, asi como conocer algunas manifestaciones en el estado de salud de los trabajadores de la empresa, para adelantar acciones que
contribuyan a prevenir los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y establecer programas de promocin y prevencin.

Nombre: PERFIL SOCIO DEMOGRAFICO DEL TRABAJADOR

Edad: 18-27 28-37 38-47 48-57 +58

Genero: Femenino Masculino Estado Civil:
No Hijos
No personas a cargo
Escolaridad : Primaria: Secundaria Tecnlogo Universitario Post-grado

Actividades de tiempo libre :

Fecha de Ingreso:
Frecuencia que las practica o realiza :
Direccin de residencia:
CASA APARTAMENTO PROPIA ARRENDADA FAMILIAR
Seccin o Puesto de Trabajo:
Oficio:
Tipo de vinculacin Planta Temporal
Tiempo de Trabajo: En la Empresa __________ En el Cargo __________

CONDICIONES DE SALUD
Item Estilos de Vida y Trabajo Saludable SI NO NS/NR
1 Practica Ud.algn deporte o hace ejercicio
2 Consume con frecuencia alcohol
3 Ha pensado usted que debera disminuir la bebida
4 Su familia le critica su manera de beber
5 Ha tomado Ud. un trago en la maana para calmar los nervios o el guayabo
6 Fuma cigarrillo
7 Fuma mas de 11 cigarrillos da
8 Conoce Ud. Su peso
9 Consulta al mdico mas de tres veces al ao
10 Consulta al odontlogo un vez al ao
11 Consume Ud. Ms de 4 veces carne, pollo o pescado por semana
12 Conoce su peso y talla
13 Consulta hace menos de seis meses al medico
CONDICIONES DE TRABAJO
FACTORES DE RIESGOS FISICOS SI NO NS/NR
14 Se persibe en su puesto de trabajos niveles de sombras o deslumbramientos por falta o exceso de luz
15 Cuenta su puesto de trabajo con ventilacion natural (ventanales, rejillas)
16 Cuenta su puesto de trabajo con ventilacin artificial (aire acondicionado, ventiladores, extractores)
17 Persibe en su puesto de trabajo niveles de ruido que no le permiten concentrarse en sus actividades
18 Se genera por la actividad que desarrolla o por el la ubicacin de su puesto material marticulado (polvo)
19 Manipula herramientas, maquinas o equipos que generen vibraciones
Tiene a su cargo equipos o procesos que generen radiciones ionizantes(alga, beta, gama, rayos x) o no
20 ionizantes)laser, UV, infrarrojo, microondas)
21 La actividad que desarrolla genera temperaturas extremas
FACTORES DE RIESGOS QUIMICOS SI NO NS/NR
22 Derivado de su actividad o el proceso que realiza tiene contacto con gases y vapores
23 Detecta en su puesto de traabjo condiciones de material particulado (polvo)
24 Se presentan procesos en los que exista exposicin a fibras
25 Existen procesos que generen nieblas o rocios
26 Existen actividades donde se de Humos metalicos y no metalicos

FACTORES DE RIESGOS DE SEGURIDAD SI NO NS/NR

27 SE trabaja bajo condiciones de riesgos electricos por alta y baja tensin o energia estatica
En el proceso operativo se realizan trabajos con mquinas, herramientas, piezas, materiales proyectados slidos o
28 lquidos)

El sitio de trabajo cuenta con sistemas y medios de almacenamiento, adecuados, superficies de trabajo en buen
estado, proporcionan elementos antideslizantes, para evitar caidas
29
Existe niveles con diferencia en alturas, las condiciones de orden y aseo son inadecuadas, existe la posibilidad de
30 cadas de objetos
31 Existe la posibilidad de derrames, fugas, explosiones o incendios
32 Desarrolla actividades laborales donde deba conducir vehiculos
33 Realiza actividades donde pueda ser objeto de robos, atracos, desorden publicio
34 Sus actividades implica hacer trabajos en alturas por encima de 1.50mtrs
35 Realiza tareas en espacios confinados de dificil movimiento y ventilacin
 Problemas relacionados con las Posturas y Levantamiento de Objetos SI NO NS/NR
36 Tiene o ha tenido dolor de cuello al terminar su jornada de trabajo
37 Tiene o ha tenido dolor de espalda ( cintura) al terminar su jornada de trabajo
38 Tiene o ha tenido dolor o molestias en manos
39 Tiene o ha tenido dolor o molestias en hombros
40 Tiene o ha tenido dolor en piernas
41 Tiene o ha tenido dolor en nalgas
42 Cree usted que estos dolores se acentan con su trabajo?
Problemas asociados a su Salud Mental SI NO NS/NR
43 Se siente contento de trabajar en su empresa?
44 Se siente contento con la labor que realiza?
45 Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros
46 Tiene dificultad en la comunicacin con su jefes
47 La labor que usted realiza le produce estrs
OBSERVACIONES:
 PERFIL S
FECHA DE
ITEM NOMBRE CEDULA EDAD GENERO
INGRESO

1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 0
 PERFIL SOCIODEMOGRAFICO DEL TRABAJADOR
No.
ANTIGEDAD No. ACTIVIDADES DIRECCION
ESTADO CIVIL PERSONAS A ESCOLARIDAD FRECUENCIA
EN LA EMPRESA DE HIJOS TIEMPO LIBRE RESIDENCIA
CARGO
 Practica Ha pensado
Consume
SECCION O TIEMPO DE TIEMPO DE Ud.algn usted que
TIPO DE TIPO DE con
PUESTO DE OFICIO TRABAJO EN TRABAJO EN deporte o debera
EDIFICACIN VINCULACIN frecuencia
TRABAJO LA EMPRESA EL CARGO hace disminuir la
alcohol
ejercicio bebida
 ESTILOS DE TRABAJO SALUDABLE
Ha tomado Ud. Consume Ud.
Consulta al
Su familia le un trago en la Consulta el Ms de 4
Fuma mas de mdico mas
critica su maana para Fuma Conoce Ud. odontologo veces carne, Conoce su
11 cigarrillos de tres
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 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SAL
DIAGNOSTICO CONDICIONES DE SALU

GESTION DEL RIESGO

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SEGURIDAD Y SALUD
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SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ICIONES DE SALUD Y TRABAJO

ION DEL RIESGO

Y SALUD EN EL TRABAJO En el proceso
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Se trabaja bajo
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Existen condiciones
La actividad su actividad o puesto de Se presentan Existen trabajos con
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que desarrolla el proceso que trabajo procesos en procesos que mquinas,
donde se de electricos por
genera realiza tiene condiciones los que exista generen herramientas,
Humos alta y baja
temperaturas contacto con de material exposicin a nieblas o piezas,
metalicos y no tensin o
extremas gases y particulado fibras rocios materiales
metalicos energia
vapores (polvo) proyectados
estatica
slidos o
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 El sitio de
trabajo cuenta
Existe niveles
con sistemas
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FACTORES DE RIESGOS
Existe la DE SEGURIDAD
Desarrolla actividades
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de orden y implica hacer en espacios
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trabajo en fugas, donde deba robos, terminar su
inadecuadas, alturas por movimiento y
buen estado, explosiones o conducir atracos, jornada de
existe la encima de ventilacin
proporcionan incendios vehiculos desorden trabajo
posibilidad de 1.50mtrs
elementos publicio
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caidas
 POSTURAS
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jornada de su trabajo?
trabajo
BLEMAS ASOCIADOS A SALUD METAL
Tiene
Tiene La labor que
dificultad en la
dificultad en la usted realiza OBSERVACIONES
comunicacin
comunicacin le produce
con sus
con su jefes estrs
compaeros
18-27 Femenino Soltero Primaria Casa Planta SI
28-37 Masculino Casado Secundaria Apartamento Temporal NO
38-47 Separado Tecnologo Propia NS/NR

>58 Post-grado Familiar

Arrendada