NDICE

1. Introduccin ...................................................................................................... 1
2. Clasificacin...................................................................................................... 2
2.1. Sedacin consciente .................................................................................. 2
2.2. Ansiolisis: Sedacin mnima/No analgesia ................................................. 4
2.3. Sedacin Profunda ..................................................................................... 4
2.4. Sedacin General ...................................................................................... 4
2.4.1. Fases de la anestesia general ............................................................. 5
2.4.2. Agentes o sustancias........................................................................... 5
3. Vas de administracin...................................................................................... 6
3.1. Inhalatoria .................................................................................................. 6
3.1.1. Sedantes ms utilizados en odontologa peditrica ............................... 7
3.2. Rectal ......................................................................................................... 8
3.3. Inhalatoria .................................................................................................. 9
3.4. Intravenosa ................................................................................................ 9
3.5. Oral .......................................................................................................... 10
4. Tcnicas de sedacin ..................................................................................... 11
4.1. Para procedimiento doloroso ................................................................... 11
4.2. Para procedimiento no doloroso .............................................................. 11
5. Seleccin de los pacientes ............................................................................. 12
5.1. Evaluacin del paciente ........................................................................... 12
5.2. Consideraciones generales ...................................................................... 12
6. Protocolo......................................................................................................... 13
6.1. Preoperatorio ........................................................................................... 13
6.2. Intraoperatorio .......................................................................................... 14
6.3. Postoperatorio .......................................................................................... 14
7. Sedantes ms utilizados en odontologa peditrica ........................................ 15
7.1. Narcticos ................................................................................................ 15
7.1.1. Meperidina ............................................................................................ 15
7.2. Intraoperatorio .......................................................................................... 15
7.2.1. Midazolam ............................................................................................ 15
7.2.2. Diazepam .............................................................................................. 16
 7.2.3. Antagonista de los benzodiacepinas: Flumazenil ................................. 17
7.3. Hipnticos ................................................................................................ 17
7.3.1. Hidrato de Cloral ................................................................................... 17
8. Complicaciones .............................................................................................. 18
9. Caso Clnico ................................................................................................... 20
 1. Introduccin

La mayora de los pacientes nios, se pueden tratar en un medio dental

convencional, con manejo de la conducta y bajo anestesia local. Sin embargo,
existen nios en los cuales el control del dolor necesita ir ms all del bloqueo fsico-
qumico de las vas anatmicas que lo conducen, ya que estos nios son incapaces
de tolerar los procedimientos dentales a pesar de haber usado una tcnica
anestsica adecuada. En ellos, se debe adoptar otras medidas con el propsito de
controlar la ansiedad y una de ellas es la sedacin consciente. De acuerdo con la
Asociacin Americana de Odontologa Peditrica, sedacin consciente se define
como un estado controlado de depresin del SNC con reduccin de ansiedad, que
permite al paciente mantener los reflejos protectores, la habilidad para mantener las
vas respiratorias independientemente, y responder a estmulos y/o comandos
verbales.

Las principales razones por las cuales se debe decidir la utilizacin de la sedacin
consciente son facilitar un buen trabajo odontolgico, minimizar las conductas
negativas en el nio, permitir que el paciente retorne rpidamente a un estado
fisiolgico normal y producir una respuesta psicolgica positiva al tratamiento
odontolgico.

Para realizar un tratamiento bajo sedacin se debe considerar los siguientes

aspectos: Facilidades en el consultorio para realizar el tratamiento del equipamiento
apropiado., entrenamiento del profesional y su equipo de trabajo. La documentacin
del paciente en referencia a: Historia clnica completa Evaluacin fsica del paciente
por el pediatra (ASA 1y Il) Consentimiento informado firmado por los padres
Instrucciones pre y post operatorias por escrito Monitorizacin del paciente
Conocimiento de tcnicas de resucitacin Registrar todos los procedimientos antes,
durante y despus de la sedacin en la historia clnica del paciente Contar con por
lo menos un adulto responsable del paciente una vez terminada la sedacin.

En 1985 la Academia Americana de Odontopediatra y la de Pediatra elaboraron

una gua para la utilizacin de sedacin consciente, sedacin profunda y anestesia
general en pacientes infantiles. El razonamiento para su utilizacin deba estar
1|Pgina
siempre en beneficio del paciente, para controlar conductas inadecuadas y
finalmente poder realizar el tratamiento necesario.

Antes de tomar la decisin de usar sedacin consciente, se deben tener en cuenta,

los siguientes factores:

Otras modalidades alternativas para el control del comportamiento.

Necesidades dentales del paciente.
Calidad del cuidado dental.
Desarrollo emocional del paciente.
Consideraciones fsicas del paciente.

2. Clasificacin

2.1. Sedacin consciente

Estado de depresin mnima del nivel de consciencia en el que el paciente tiene la

capacidad de mantener por su cuenta la va area y de responder apropiadamente
a estmulos fsicos y/o instrucciones verbales.

Este es el nivel en el que queremos trabajar debiendo vigilar los frmacos y las
tcnicas empleadas para no llegar a una prdida de consciencia.

Es ideal para aquellos nios en los cuales el miedo y la ansiedad pueden disminuir
su capacidad de comunicacin en la consulta dental. En ellos difcilmente, se logra
realizar el examen clnico y radiogrfico. Sin embargo, a travs del uso de este tipo
de sedacin se logra romper el bloqueo mental y facilitar su acercamiento.

La va de administracin suele ser la oral, es dada al nio por los padres, no

produciendo miedo, ni temor, y con la ventaja de que una vez administrada la dosis
antes de la cita dental alcanzar su punto mximo durante el tratamiento

2|Pgina
 - Va inhalatoria: (OXIDO NITROSO)

Para la sedacin consciente por va inhalatoria, disponemos de un solo compuesto;

el xido nitroso, ste se debe considerar como un coadyuvante en el control de la
ansiedad leve en el nio que se muestra capaz de cooperar en el silln dental.

En la tcnica de psicosedacin con xido nitroso, ste gas debe ser administrado
junto con oxgeno, procurando que la cantidad de oxgeno suministrado nunca sea
inferior al 25%, es decir a 2.5 litros por minuto. Todo lo que se pueda pedir a un
anestsico, como induccin rpida y suave, anestesia manejable y segura,
despertar rpido y completo, falta de trastornos secundarios, inmediatos y tardos,
lo cumple sobradamente el xido nitroso.

En ninguna ocasin se utilizar como medio anestsico: sino como psicosedante.

Es decir, que nunca debe pasar de la primera fase de la analgesia, en la cual el
paciente est consciente, relajado, eufrico y experimentado una disminucin de la
ansiedad.

- Va oral

La medicacin preoperatoria oral, es un recurso de uso frecuente para lograr la

sedacin consciente en odontopediatra. Es dado por los padres en su hogar, lo cual
no produce miedo ni temor, o, en su defecto, para administrarse, se puede hacer
que los padres acudan una hora antes de la cita. Con la particularidad de que al ser
administrada antes de la cita, alcanza su piso mximo durante su tratamiento.

Si no se observa suficientemente sedado, hasta el punto en que pueda realizarse el

tratamiento, lo mejor es considerar, fracasada la sedacin y volver a citarlo para otro
intento. En estos casos, siempre se debe dar por escrito todas las
recomendaciones, conservando una copia de la nota facilitada a los padres.

Objetivos

- Reducir o eliminar la ansiedad del paciente, as como hace que se sienta

seguro y confortable para poder realizar un buen tratamiento dental

- Reducir los movimientos y reacciones adversos durante el tratamiento

3|Pgina
 - Aumentar la cooperacin del paciente

- Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos

- Ayudar en el tratamiento de pacientes comprometidos fsica o psquicamente

2.2. Ansiolisis: Sedacin mnima/No analgesia

Estado farmacolgicamente inducido durante el cual los pacientes responden de

manera normal a las rdenes verbales, aunque las funciones cognitivas y de
coordinacin pueden estar levemente afectadas, las funciones cardiovasculares y
respiratorias estn conservadas.

2.3. Sedacin Profunda

Estado farmacolgico inducido, que cursa con depresin de la conciencia durante

el cual el paciente no puede ser despertado fcilmente, pero responde tras
estimulacin dolorosa repetida.

Puede existir compromiso en la capacidad de mantener la funcin respiratoria, peor

la funcin cardiovascular no se suele ver afectada.

Esta es bastante inusual en la consulta odontopedatrica, pues afortunadamente a

la mayora de los nios es posible tratarlos con sedacin ligera.

Las vas de administracin ms comnmente usadas son las rectal, la nasal y la

intramuscular. Mediante este tipo de sedacin el paciente tiene un nivel de
consciencia deprimida, por lo cual si las dosis son correctas es fcil de despertar al
paciente

2.4. Sedacin General

- Incapacidad de mantener su va area independientemente

- Estado controlado de inconsciencia

- Requiere la participacin de un anestesiologa y reanimacin, y siempre en

un quirfano hospitalario

4|Pgina
 - No responde a la estimulacin fsica y/o instrucciones verbales

- prdida de reflejos protectores

2.4.1. Fases de la anestesia general

- Fase de induccin: primera y parte integral de todos los procesos

anestsicos, la duracin de esta fase es variable, y va de acuerdo con los
agentes usados y la intensidad de la anestesia
- Fase de mantenimiento: cuando se ha conseguido la anestesia profunda,
la cual permite al cirujano trabajar hasta completar su intervencin.
- Fase de recuperacin: abarca desde la finalizacin de las maniobras
quirrgicas, hasta que el paciente recobra sus facultades normales.

2.4.2. Agentes o sustancias

- Gases: xido nitroso

- Lquidos voltiles: halotano, enfluorano, isofluorano y metoxiflurano
- Agentes intravenosos: tiobarbitricos, benzodiacepinas, analgsicos
opioides, etc.

Wilhemy (1974) y Davis (1981) consideran que el tratamiento con anestesia general,
debe ser realizado en nios con:

- Retardo mental o con trastornos emocionales y necesidad de

restauracin oral, quienes no pueden ser tratados como pacientes
convencionales.
- Nios con alguna incapacidad fsica, o con movimientos voluntarios
extremos.
- Nios con hemofilia, discrasias sanguneas u otras enfermedades
sistmicas importantes
- Nios sanos de corta edad, que vivan en lugares remotos con caries
rampante.

5|Pgina
 2.4.2.1. xido Nitroso

Este gas tambin conocido como gas hilarante o protxido de azoe.

Fue obtenido mediante el calentamiento del nitrato amonio que luego es purificado
en xido ntrico y dixido de nitrgeno. Horace Wells, fue el primer odontlogo en
utilizar el xido nitroso como agente anestsico lo cual lo constituye en un
anestsico de baja potencia, razn por la cual no es usado como anestsico nico.
Por lo tanto, el xido nitroso, se utiliza con el halotano.

Es un gas inorgnico, incoloro, no inflamable, no explosivo, no irritante, de olor

dulzaino, poco soluble en sangre y con poca afinidad por los lpidos.

Anoxia por Difusin: Se refiere al grado leve de hipoxia, que se puede presentar en
los primeros 2 a 3 minutos y durar ms de 10 minutos, despus de terminar una
anestesia

3. Vas de administracin

Para una para sedacin consciente sern las siguientes: Inhalatoria, oral,
intramuscular, rectal, etc.

3.1. Inhalatoria

La sedacin por inhalacin de xido nitroso-oxgeno (NZO-02) es una de las

tcnicas ms valiosas que se pueden emplear en pediatra. Los agentes gaseosos
se absorben desde los pulmones al sistema cardiovascular. Aunque para conseguir
la sedacin se puede administrar cualquier anestsico inhalatorio slo el xido
nitroso, es utilizado por un nmero importante de profesionales de la salud.

Representa una tcnica muy importante del arsenal del que se dispone para el
tratamiento del miedo y de la ansiedad. Un factor que puede complicar la utilizacin
de esta tcnica y que se debe tener en cuenta para que la sedacin sea eficaz es
que el paciente debe aceptar la mascarilla nasal y respirar por la nariz.

6|Pgina
Por desgracia, el paciente ms difcil de tratar no suele aceptar de buen grado la
mascarilla nasal, condenando esta tcnica al fracaso.

- Ventajas: Rpido efecto, Tiempo de recuperacin corto, rpida

eliminacin, dosis regulables a cada momento, carece de serios
efectos secundarios, margen de seguridad amplsimo, sedacin muy
agradable para el paciente, potencia otros sedantes.
- Desventajas: Se requiere un equipo y una instalacin, es sedante
suave y no resuelve los severos problemas de conducta, no til en
nios que rechazan la mscara, potencial toxicidad crnica, potencia
otros sedantes, la mascarilla en nios pequeos puede dificultar el
tratamiento de dientes anteriores en el maxilar superior.
- Contraindicaciones: Importantes para el uso de la sedacin por
inhalacin se deben tomar en cuenta las siguientes caractersticas de
los pacientes: Nios con problemas conductuales graves, muy
inquietos. Pacientes con trastornos graves de la personalidad.
Infecciones del tracto respiratorio superior u otros trastornos
respiratorios agudos. El resfriado comn, la sinusitis aguda o crnica,
la respiracin oral crnica, las alergias, la tuberculosis, la bronquitis y
la tos son situaciones en las que la tcnica de sedacin por inhalacin
debe ser evitada siempre que sea posible.

3.1.1. Sedantes ms utilizados en odontologa peditrica

- Midazolam: Es una imidazobenzodiazepina introducida en 1975,

usada principalmente como premedicacin e inductor de anestesia
general. Es muy popular hoy en da debido a sus propiedades
ansiolticas, psicosedativas, hipnticas, anticonvulsivantes, relajante
muscular y amnesias retrograda, es soluble en agua, de accin rpida
y corta duracin.

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 - Diazepam: Esta droga fue sintetizada en 1959, pero su
comercializacin se inici en 1963 con el nombre de Valium. Despus
de su administracin se absorbe rpidamente en el tracto GI,
alcanzando la concentracin plasmtica antes de dos horas. Es muy
eficaz en el tratamiento preoperatorio de la aprensin y de la ansiedad.
Es el prototipo de las benzodiazepinas y tiene un largo historial de uso
en odontologa. Una de las contraindicaciones es hipersensibilidad a
las benzodiazepinas o dependencias a otras sustancias, incluyendo el
alcohol.
- Hidrato de Cloral: Esta sustancia se comercializa en cpsulas y en
una presentacin lquida para su administracin oral. Es un frmaco
que produce irritacin GI en un porcentaje elevado. Se suele combinar
cualquier bebida de frutas ya que posee un sabor desagradable. El
hidrato de cloral se absorbe rpidamente al sistema cardiovascular a
travs del tracto GI, siendo metabolizado en el hgado. La dosis
empleada es de SO mg/kg de peso. Generalmente esta droga se
combina con drogas como hidroxicina y/o xido nitroso.

3.2. Rectal

Se considera como va entrica al igual que la oral, pero se diferencia de ella en

cuanto a que el sistema enteroheptico es evitado y la droga entra al sistema
circulatorio directamente desde la mucosa intestinal. Se utiliza cuando es necesario
administrar un frmaco a un paciente que no colabora o que es incapaz de ingerir
los frmacos por va oral. En la mayor parte de los casos estos pacientes suelen ser
nios o adultos discapacitados.

- Ventajas: Buena aceptacin por parte de los padres, fcil de

administrar, evitaremos tcnicas con inyeccin, efecto ms rpido que
con la va oral, gran margen de seguridad a dosis adecuadas, poco
material necesario, econmico.

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 - Desventajas: Niveles de absorcin muy variados, dosis difcilmente
regulables, puede estimular el reflejo para defecar, tiempo de
eliminacin largo, puede irritar la mucosa intestinal.

3.3. Inhalatoria

Estar limitada a un solo agente farmacolgico, el xido nitroso. Es el nico que

cumple los requisitos para la sedacin consciente. Todos los dems sedantes
inhalatorios son anestsicos generales.

Ventajas
- Rpido efecto. Tiempo de recuperacin corto. Rpida eliminacin. Dosis
regulables a cada momento. Adolece de serios efectos secundarios.
- Gran Margen de seguridad. Sedacin muy agradable para el paciente.
Potencia otros sedantes.

Desventajas
- Se requiere un equipo y una instalacin.
- Es sedante suave y no resuelve los severos problemas de conducta. No til
en nios que rechazan la mscara. Potencial toxicidad crnica.
- Potencia otros sedantes. La mascarilla en nios pequeos puede dificultar
el tratamiento de dientes anteriores en el maxilar superior.

3.4. Intravenosa

Si podemos emplear la va inhalatoria o la va oral, evitaremos su uso ambulatorio,

aunque se trata de la va ideal para la administracin de sedacin consciente, pero
ya se requiere un medio hospitalario para su utilizacin.

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 Ventajas
- Exacta regulacin de la dosis a cada momento. Efectos fiables. Como el
frmaco va directo al torrente circulatorio ya no hemos de estar pendientes
de la absorcin.
- Puede empezarse con pequeas dosis e incrementarlas si es necesario.
- Existencia de un acceso endovenoso por si hay que administrar otros
frmacos en caso de emergencia.

Desventajas
- La tcnica de la puncin endovenosa no es fcil y en nios pequeos el
acceso es ms difcil.
- Puede crear mayores problemas de colaboracin. Poca aceptacin por
parte te de los padres. Tiempo de eliminacin largo.
- Requiere medio hospitalario. Es la tcnica que requiere mayor
monitorizacin. Si existe
- Una reaccin alrgica los efectos sern ms rpidos con esta va que en la
oral y la intramuscular.
- La tromboflebitis aunque poco frecuente es una posible complicacin.

3.5. Oral

Es la va de administracin ms frecuente.

Ventajas
- No asusta al nio y es la que ms fcilmente acepta sin ofrecer resistencia,
ya que estn acostumbrados a tomar medicamentos por boca. Fcil de
administrar.
- Econmica. Muy segura si las dosis estn bien calculadas.
- Reacciones adversas generalmente de fcil control.

10 | P g i n a
 Desventajas
- Se requiere colaboracin. El efecto es bastante variable de un nio a otro. El
nivel de absorcin es difcil de conocer. Es difcil de saber la comida existente
en el estmago. La edad y la coordinacin motora de algunos nios dificulta
mucho su utilizacin.
- Cuando algn nio vomita o escupe la medicacin, es difcil saber la dosis
que ingiere y si debemos administrar ms. Hay que esperar un tiempo
considerable antes de empezar a trabajar y este tiempo es bastante variable
dependiendo del frmaco empleado, las dosis y de una variabilidad individual
(entre 30 y 90 minutos). Potencia el efecto de otros sedantes, pero la cuanta
es difcil de establecer por el espectro de respuestas individuales. El
medicamento tiene un perodo largo de eliminacin.

4. Tcnicas de sedacin

4.1. Para procedimiento doloroso

Siempre que sea posible no se usaran tcnicas farmacolgicas cuando se

practiquen procedimientos indoloros.

4.2. Para procedimiento no doloroso

En el caso de procedimientos dolorosos antes de considerar los procedimientos de

sedacin, hemos de proporcionar analgesia con el uso de los anestsicos
habituales.

La inhalacin del xido nitroso o protxido produce tanto el ms rpido inicio como
final de los efectos del gas, siendo el ms apropiado para administrar a nios
cooperadores.

No se deben usar opioides para sedar a nios para procedimientos dolorosos. En

el caso que el prctico decidiera el uso de opioides se debe tener el antagonista
especfico (naloxona) en la mesa de operaciones y biolgicamente activo.

11 | P g i n a
5. Seleccin de los pacientes

5.1. Evaluacin del paciente

- El nio muy pequeo que no puede ayudar por motivos de edad.

- Nios pequeos con necesidad de tratamientos muy extensos.
- El nio con problemas emocionales.
- El nio hiperactivo.
- Pacientes miedosos con fobia a la aguja.
- Nio mimado, obstinado, desafiante.
- Nio cooperativo tenso.
- Ante la sospecha de futuros problemas. Podra hablarse en este caso de
premeditacin preventiva. El clnico con experiencia tratando nios tiene
la habilidad para detectar estos casos.
- Nios con problemas fsicos o mentales que les hacen incapaces de ofrecer
una cooperacin voluntaria
- Hay que estar seguros de que el paciente se beneficiar con su utilizacin.
Habr que individualizar la decisin y no caer en su aplicacin indiscriminada.
Se deber empezar considerando los tipos de sedacin ms sencilla y con
menores complicaciones para luego pensar en otros. As daremos prioridad
en primer lugar a la sedacin con xido nitroso, a continuacin, a la sedacin
oral y despus al resto.

5.2. Consideraciones generales

- Debe obtenerse previamente una historia clnica detallada del paciente.

Deben realizarse interconsultas, si es necesario.
- Conocer si los problemas mdicos agudos o crnicos pueden contraindicar
la premedicacin. Atendiendo a la clasificacin de la Academia Americana
de Anestesiologa (ASA) solamente los pacientes clases.
- Deben conocerse las acciones, efectos colaterales, contraindicaciones y
dosis de los frmacos a emplear.

12 | P g i n a
 - Los padres deben conocer toda la informacin sobre la sedacin, los motivos
y los beneficios de su utilizacin.
- Debe obtenerse el consentimiento por escrito por parte de los padres.
- El nio debe estar en ayunas de 3 a 8 horas en funcin del tipo de sedacin
y del frmaco a emplear. Si el nio toma regularmente otros medicamentos
debe estudiarse y consultar si su toma debe ser suspendida o no.
- Durante el tratamiento el paciente ha de estar adecuadamente monitorizado.
Como mnimo siempre habr dos personas con l.
- 10. Una vez finalizado el tratamiento el nio debe ser observado hasta que
los valores de sus signos vitales. El nio deber tener un perodo de
vigilancia.
- 11. Las instrucciones post-sedacin y post-tratamiento a los padres deben
darse en detalle, tanto habladas como por escrito. Debe informarse que el
nio estar ms somnoliento de lo habitual, que probablemente tendr cierta
incoordinacin motora, que pueden existir nuseas, vmitos, vrtigos, y que
muy posiblemente est irritable. Debe estar vigilado en casa y no participar
en actividades deportivas el resto del da. Se le administrarn lquidos al
principio y luego dieta blanda hasta que se encuentre bien recuperado. Los
padres tienen que conocer los telfonos y direcciones donde acudir en caso
de duda y aparicin de problemas

6. Protocolo

6.1. Preoperatorio

Se debe de tener en cuenta los periodos de ayuno, ya que, la evidencia indica que
la sedacin en nios puede provocar una situacin impredecible de vmito,
regurgitacin y aspiracin. Una situacin que se inicie con una sedacin puede
complicarse y requerir anestesia general.

13 | P g i n a
Si se va a utilizar sedacin con xido nitroso no se requiere ayuno siempre que la
concentracin administrada no supere el 50% y no se utilicen otras drogas con
efectos sedantes.

Es bastante comn indicar que se abstengan de comer en abundancia o ingerir

alimentos grasos antes de la sedacin.

Tambin se debe de tener en cuenta el compromiso sistmico del paciente; de

acuerdo con el sistema ASA los paciente actos para el tratamiento son los de clase
I y II.

6.2. Intraoperatorio

Se comienza administrando O2 puro mientras se le ensea al paciente a inhalar por

la mascarilla.

Para empezar a administrar N2O de medio en medio litro, en la misma medida que
vamos reduciendo el O2 con pausas de 30s hasta alcanzar la lnea base para
psicosedacin

Una vez obtenido este nivel, ser necesaria la administracin de anestesia local en
todos los pacientes antes de iniciar el procedimiento teraputico.

Al terminar se cerrar el flujo de N2O, mientras que se aumentar el flujo de O2.

Debe continuarse con O2 durante 5 min aproximadamente o hasta que los efectos
de sedacin hayan desaparecido.

6.3. Postoperatorio

Se debe de tener en cuenta que los pacientes estn totalmente conscientes y

orientados. Se debe contar con la presencia de un adulto que pueda corroborar la
no existencia de complicaciones, y tambin que cumpla con los siguientes criterios:

- Va area estable con respiracin espontnea

- Paciente que fcilmente responde a las rdenes verbales
- Paciente que puede caminar sin ayuda
- No presenta nauseas ni vmitos

14 | P g i n a
 7. Sedantes ms utilizados en odontologa peditrica

7.1. Narcticos

Las caractersticas fundamentales de los narcticos u opiceos es su actuacin

especfica sobre receptores opiceos del SNC. Eficaz contra el dolor, pero con
efectos adversos; como depresin respiratoria, apnea y prdida de conciencia que
hace que su uso en odontopediatra sea restringido.

7.1.1. Meperidina

Narctico til en sedacin por va oral que se presenta con el nombre de Dolantina.
La caracterstica farmacolgica que cabe destacar es que su metabolito,
norperidina, puede provocar convulsiones.

7.2. Intraoperatorio

Frmacos de amplio espectro con accin sobre el SNC, usado frecuentemente en

procedimientos quirrgicos por su efecto sedante potente.

7.2.1. Midazolam

Es un benzodiacepina introducida en 1975, usada principalmente como

premedicacin e inductor de anestesia general. Es muy popular hoy en da debido
a sus propiedades ansiolticas, psicosedativas, hipnticas, anticonvulsivantes,
relajante muscular y amnesia retrograda, es soluble en agua, de accin rpida y
corta duracin. Dentro del SNC, el midazolam acta primariamente suprimiendo el
sistema lmbico subcortical y posee ms de cuatro veces la potencia hipntica del
diazepam.

El efecto amnsico parece estar relacionado con la dosis y no con el grado de

sedacin alcanzado por el paciente y puede ser impredecible. Puede ser utilizado
por diferentes vas de administracin, siendo la va oral, rectal e intranasal las ms
utilizadas en odontologa peditrica.

15 | P g i n a
Cuando se usa va oral se debe agregar un vehculo endulzado para enmascarar el
sabor amargo del medicamento. Por la va oral el efecto mximo aparece a los 30
minutos. Adems, se afirma que el midazolam se absorbe mejor si se administra
por la va oral que si se hace por va intramuscular.

Las dosis de midazolam recomendadas en nios son: Oral 0.5 - 0.7 mg/kg.
Intranasal 0.2 - 0.3 mg/kg. Rectal 0.2 - 0.3 mg/kg.

7.2.2. Diazepam

Esta droga fue sintetizada en 1959, pero su comercializacin se inici en 1963 con
el nombre de Valium. Aunque en sedacin ligera solamente usaremos la va oral,
tambin se presenta para administrarse por va rectal, intramuscular e intravenosa.

- Administracin

Su pico de concentracin en sangre depender de la va de administracin. Su

efecto aparece en 2 a 5 minutos posterior a una dosis Intravenosa. y su Vida Media
de Eliminacin es de 20 a 40 horas, pero algunos metabolitos del Diazepam, como
el Desmetildiazepam, alcanzan perodos de hasta 140 horas para lograr una
completa Vida Media de Eliminacin. Oralmente, el pico de actividad mximo ser
de 1 o 2 horas despus de la administracin. Por va rectal, se absorbe rpidamente
y de forma casi completa obtenindose concentraciones teraputicas a los 4 a 5
minutos.

- Propiedades y accin

Accin sobre el S.N.C., ansioltico, sedante, hipntico, anticonvulsivo, relajante del

msculo esqueltico.

- Dosis
1. Va oral: 0,2-0,4 mg/kg 1 hora antes
2. Va rectal: recomendada para sedacin profunda (Stesolid)
3. Va parenteral: no recomendada en odontopediatra

16 | P g i n a
 7.2.3. Antagonista de los benzodiacepinas: Flumazenil

Esta droga fue aprobada por la FDA en 1991 como un receptor antagonista de la
benzodiacepina y debe ser usado en los siguientes casos: en anestesia general
inducida y/o mantenida con benzodiacepinas. Cuando se ha producido sedacin
con benzodiacepinas para el diagnstico y procedimientos teraputicos. Y cuando
se ha producido una sobredosis de benzodiacepinas.

Entre las caractersticas ms importantes del flumazenil se pueden mencionar que

es soluble en agua, a diferencia del resto de las benzodiacepinas, es escasamente
lipoflico y se une en bajo porcentaje a las protenas plasmticas. S metaboliza en
el hgado. Su accin es rpida, de 1 a 2 minutos siendo mximo a los 6-10 minutos.
La dosis recomendada es de 0.2mg/ 2min 0,02mg/kg IV mximo de 0,2 mg a ser
administrado en 15 seg.

Se debe administrar dosis repetidas cada minuto hasta que se obtenga respuesta o
hasta que se alcance la dosis mxima de 1 mg y conseguir el nivel de conciencia
adecuado. Como efectos nocivos importantes se ha identificado que puede
provocar convulsiones, debindose usar con precaucin en pacientes con
antecedentes comiciales, de uso crnico de benzodicepinas o en situaciones
clnicas que predispongan a las convulsiones.

7.3. Hipnticos

Actan en el SNC sobre el sistema reticulador activador, zona del cerebro

encargada de mantener la conciencia. Si las dosis no son correctas pueden originar
anestesia general e incluso la muerte.

7.3.1. Hidrato de Cloral

Esta sustancia se comercializa en cpsulas y en una presentacin lquida para su

administracin oral.

- Accin y propiedades

17 | P g i n a
Administrado por va oral a dosis bajas (25 y 40 mg/kg) produce sedacin leve y, en
algunos nios, en lugar de sedacin puede llegar a producir reacciones adversas,
como hiperexcitabilidad. Sin embargo, a dosis mayores (entre 50 y 70 mg/kg) y,
sobre todo, mezclado con hidroxicina puede conseguirse una buena sedacin.

- Administracin

Por va oral, irrita la mucosa gstrica y tiene un sabor amargo, emplendose siempre
diluido en zumo, leche o agua. Los efectos aparecen a los 15-30 min y el pico
mximo en una hora, desaparecen a las 5-6hrs.

- Efectos colaterales

Fundamentalmente, sabor desagradable y accin irritable de la mucosa gstrica,

nuseas y vmitos. Sobre el SNC, pueden originar mareos, ataxia, dolor de cabeza
y en algunos casos confusin/paranoia.

8. Complicaciones

Existen dos circunstancias que complican de alguna manera, tanto los criterios de
seleccin como de exclusin; a saber: edad del paciente y patologa asociada.

En cuanto a la edad, es evidente que se refiere a la edad peditrica, que podra

llevarse a un lmite terico y lgicamente personalizado en los 14 aos (13-15).
Probablemente por debajo de los 12-13 aos, el riesgo de la sedacin consciente
en clnica dental, su ineficacia en algunos casos o su potencial peligrosidad por otro,
en cuanto a poder mantener los parmetros descritos hace que no sea prudente el
indicarla, ni administrarla en la consulta dental.

La dificultad de comprensin y entendimiento de lo que va a experimentar por parte

del nio, as como de la imprevisibilidad de la respuesta a los ansiolticos son las
dos razones fundamentales para desaconsejarla.

En el apartado de las patologas asociadas, tampoco se puede dar una receta

concreta, concisa y precisa, pero lo que est claro es que en este apartado la
consulta con el anestesilogo y su criterio especializado ser determinante en la
indicacin de la sedacin y la vigilancia monitorizada. Aqu se podra decir lo mismo
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en el caso de los pacientes con anomalas psquicas tanto hereditarias como
adquiridas; la anamnesis con el paciente y el conocimiento exacto de su estado
determinar la indicacin de la sedacin. Realizar una historia clnica meticulosa y
los posibles informes e interconsultas a los mdicos que se ocupan de las patologas
de los pacientes es bsico. El posterior anlisis de la influencia de dichas patologas
en el tratamiento odontolgico corresponde al odontlogo o estomatlogo. La
indicacin de sedacin consciente parte en muchas ocasiones de este anlisis
previo de patologa. En cualquier caso, el paciente debe tener todas sus patologas
controladas antes de iniciar el procedimiento odontolgico.

En todos los casos, desde el punto de vista anestesiolgico hay que clasificar a los
pacientes en alguno de los grupos de la clasificacin del estado fsico de la
American Society of Anesthesiologists (Clasificacin ASA):

- ASA 1: paciente sano normal.

- ASA 2: paciente con enfermedad sistmica leve (Hipertensin controlada,
obesidad moderada segn IMC).
- ASA 3: paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad
(angina inestable, infarto de miocardio de menos de 6 meses, EPOC).
- ASA 4: paciente con enfermedad incapacitante, que suponga una amenaza
constante para la vida (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia
renal).
- ASA 5: paciente moribundo, que probablemente no sobrevivir 24 horas.
- ASA 6: paciente con muerte enceflica, cuyos rganos se estn extrayendo.

Obviamente los pacientes ASA 1 y 2 son los indicados para sedacin consciente en
la consulta. Los pacientes ASA 3 deben ser analizados cuidadosamente por el
anestesilogo mediante interconsulta pudiendo realizarse en algunos de ellos, y el
resto de los ASA 3, lgicamente sern tratados en ambiente hospitalario.

Por lo tanto, se puede afirmar sin temor a equivocacin que contraindicaciones

absolutas, salvedad aparte lo dicho arriba, no pueden concretarse en el terreno de
la prctica clnica diaria dental en cuanto al uso de la sedacin consciente.

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Por ltimo hay que sealar en cuanto a las complicaciones y efectos secundarios,
que son muy poco frecuentes las primeras y excepcionalmente graves los
segundos.

En el apartado de las complicaciones estn como ms importantes: la reaccin

alrgica a alguno de los frmacos utilizados, poco frecuente por suerte y donde la
anamnesis es esencial para evitar cualquier hecho inesperado.

La depresin respiratoria es muy poco probable, pero no descartable a priori, si se

indican y manejan con seguridad los ansiolticos, con la gran ventaja aadida que
se dispone de antagonizacin especfica y efectiva al mximo.

Los efectos secundarios son mnimos habitualmente y pueden concretarse en un

retraso en la reversin del efecto sedante que slo demorara el alta de la clnica y
los concernientes a la veno-puncin e irritacin venosa, poco frecuentes, limitados
y fcilmente reversibles.

9. Caso Clnico

Caso clnico - Sndrome de Rett bajo sedacin consciente. [Vol.

15, n3, 2007]

Atencin Odontolgica en Nios de Alto Riesgo Biolgico. Universidad

Complutense de Madrid

- Introduccin:

El sndrome de Rett es un trastorno del desarrollo, ligado al cromosoma X, que

cursa por etapas y afecta fundamentalmente al sexo femenino. Se caracteriza
por tener un desarrollo psicomotor normal hasta los 6-18 meses de vida,
comenzando a presentar dificultad en el habla, cambios en la reaccin
psicomotora, retraso mental y un comportamiento autista. Caso clnico: Nia de
10 aos diagnosticada de sndrome de Rett, que acude al Servicio de Atencin
Odontolgica a Nios de Alto Riesgo de la UCM. Tras su exploracin y
evaluacin preanestsica, se opt por la sedacin consciente, que combina el
xido nitroso (sistema Kalinox) y la premedicacin con benzodiazepinas

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 (midazolam). El comportamiento de la paciente fue tranquilo y se pudieron
realizar los tratamientos odontolgicos precisos.

- Conclusiones

La utilizacin de sistemas alternativos a la anestesia general en el manejo de

conducta del paciente de alto riesgo sugiere una mayor accesibilidad a los
protocolos teraputicos en estos nios.

Gracias a la sedacin, conseguimos que este tipo de pacientes presente un

comportamiento tranquilo y colaborador, que nos permita realizar cmoda y
eficazmente nuestro tratamiento.

- Tratamiento

El tratamiento odontolgico que precisa es una intensa profilaxis, debido a la gran

cantidad de sarro que presenta, y fluorizacin. La paciente muestra poca
colaboracin, por causa de su enfermedad, por lo que se decide realizar el
tratamiento odontolgico oportuno mediante sedacin consciente. Para ello, tras la
realizacin de la evaluacin preanestsica de la paciente, por el equipo de
anestesiologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de
Madrid (UCM), se opt por la utilizacin de la sedacin consciente combinando
xido nitroso/O2 (sistema Kalinox, mezcla de protxido de nitrgeno y ox- geno
al 50%, a 95 bar de presin y 15 C de temperatura) y benzodiazepinas (midazolam
sublingual) 7,5 mg 1 hora antes del tratamiento (Fig. 3). La paciente asisti a nuestra
consulta tranquila y relajada, y no present resistencias en el momento de colocar
toda la aparatologa necesaria para la sedacin con xido nitroso (Fig. 4). Una vez
conseguida la sedacin, procedimos a realizar los tratamientos odontolgicos
precisos (Fig. 5). Finalmente, en el momento en que la paciente se encontraba
totalmente recuperada de la sedacin, dimos por finalizada la sesin odontolgica.

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