ANAMNESIS

DATOS DE AFILIACION
Apellidos y Nombres :.

Edad :.

Estado civil : .. DNI:.

Religin : ..

Ocupacin :...

Fecha de nacimiento :

Lugar de nacimiento : ..

Domicilio actual :

Persona responsable :...... TELEF:...

MOTIVO DE CONSULTA:
Sntoma principal

Relato de los sntomas:

...

..........................................................................................................................................

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : .
Sed : .... ..
Sueo :....
Orina :.
Deposiciones:

ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:
- Vivienda:...construida de material: ...cuenta con ..
Habitaciones, con..habitantes: servicios bsicos ()
..crianza de animales.
- Alimentacin:
- Vestimenta: ..
- Alergias:
- Hbitos Nocivos: .
- IQx:.
- Transfusiones sanguneas:
- Hospitalizaciones:

__________________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

__________________________________________________________________________________________________________________

SERVICIO N CAMA N DE HCL

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Embarazo :.
Nacimiento :..
Nacida de Parto: atendida en : ..
Por: complicaciones: ..

Primera
De ambulacin:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Niez:
Adolescencia:
Juventud:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS.

- Menarqua:
- R/C:
- IRS
- N CS
- U/MAC
- VAT
- PAP
- Dispareunia
- Leucorrea

G P

EMBARAZO ACTUAL

FUR:FPP:EG:

I TRIMESTRE:
.
II TRIMESTRE
........................................................
III TRIMESTRE:
........................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre :
Madre :
Hermano :
Esposo :....

SITUACION ECONOMICA
Depende econmicamente de..quien trabaja como.que tiene
un ingreso mensual de S/..(nuevos soles)adems.
 EXAMEN CLINICO
F. Resp. P/A Pulso T Peso kg Talla cm
FECHA: ESTADO DEL PACIENTE AL INGRESAR

ORDEN DE REGISTRO

1. GENERAL
2. PIEL
3. OJOS
4. OIDOS
5. BOCA
6. NARIZ
7. OROFARINGE
8. CUELLO
9. TORAX
10. CARDIOVASCULAR
11. ABDOMEN
12. GENITALES
13. LINFATICOS
14. EXTREMIDADES
. SUPERIORES
. INFERIORES
15. NEUROLOGICA
16. RECTAL
17. DIAGNOSTICO
PROVISIONAL
18. SIRVASE ANOTAR
TODOS LOS DATOS
POSITIVOS Y NEGATIVOS
EN EL ORDEN INDICADO

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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

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SERVICIO N CAMA N HCL