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Cdigo del

proceso:
Tipo de Proceso CAS 536

Nombre del
Proceso:

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

Yo,
De nacionalidad peruana, identificado(a) con DNI No.
Domiciliado(a) en
P Postulante a:

DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:


Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA

Descripcin SI NO
Cncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemias,
1 enfermedades de la sangre.
Trastornos cardacos o circulatorios, dolores en el pecho, presin alta,
2 dificultad en la respiracin o fiebre reumtica.
Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso,
3 desmayos, epilepsia, convulsiones o parlisis, enfermedades a los
ojos, odos, nariz o boca.
Afeccin pulmonar, asma, enfermedades de la piel, bronquitis,
4 tuberculosis, tiroides.
Enfermedad de los huesos, articulaciones, msculos, espalda, artritis,
5 reumatismo o gota.
Trastornos de los riones, del sistema urinario, prstata, sfilis,
6 diabetes, azcar o albmina en la orina, del recto o coln
Afecciones estomacales lceras intestinales, hgado, vescula,
7 pncreas.

8 Enfermedad mental o nerviosa, adiccin a drogas o alcoholismo.


Alguna enfermedad congnita u otra dolencia no indicada
9 anteriormente.
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

En los ltimos tres (3) aos, usted ha requerido una intervencin o


10 tratamiento quirrgico
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

____/____/_____
FECHA FIRMA DEL POSTULANTE