La administracin de frmacos va vaginal resulta "fcil, accesible y cmoda" para la

mujer, adems de evitar los "dos grandes inconvenientes" de la administracin de

medicamentos por va oral: la absorcin intestinal y el efecto del primer paso heptico
"La va vaginal dispone adems de sistemas de liberacin continua de medicacin lo
que conlleva una menor incidencia de efectos secundarios sistmicos, incrementando
la aceptabilidad y el cumplimiento del tratamiento"
Otro de los beneficios de esta va de administracin es la posibilidad de utilizar
medicamentos de administracin mensual, es decir, que con una sola dosis al mes
cumplen su funcin durante 28 das, lo que "mejora el cumplimiento del tratamiento"

Introduccin

La va vaginal se utiliza habitualmente para la administracin de algunos frmacos de

accin local como los antibiticos, antimicticos, inductores del trabajo de parto,
espermicidas, prostaglandinas y esteroides. Respecto de la administracin de
esteroides, esta va ofrece menos efectos sistmicos que la va oral y evita el
metabolismo de primer paso heptico.

La administracin local de hormonas esteroides es muy eficaz para el tratamiento de

los sntomas vaginales que aparecen en la posmenopausia y no incrementa el riesgo
de enfermedad cardiovascular o de patologa mamaria. Ms an, la va vaginal permite
el empleo de hormonas naturales en lugar de sintticas debido a la baja actividad
metablica que presentan las clulas de la pared de la vagina. A la vez, la
administracin de drogas por va vaginal logra una distribucin preferencial hacia el
tero; con esto se logra optimizar el efecto sobre el tero y disminuir los efectos
sistmicos. La va vaginal ofrece varias ventajas para la administracin de hormonas
sexuales: tratamiento local en la vagina, accin dirigida especialmente al tero y
absorcin sistmica controlada.

El objetivo de esta revisin fue evaluar las ventajas y desventajas de la administracin

de esteroides por va vaginal.

Farmacocintica de la va vaginal

Debido a que el principal rgano blanco de los esteroides sexuales es la vagina, con
la administracin local de stos se alcanza el mximo efecto en el mismo lugar de
aplicacin. Mediante esta va se logran tanto efectos locales como sistmicos. La
absorcin vaginal de cremas con estrgenos es rpida, eficiente y sostenida.

Anatmicamente, la vagina tiene una amplia superficie con dos drenajes venosos
diferentes. La zona superior drena al plexo uterovaginal y de all a las ilacas, y la zona
inferior a las venas hemorroidales y pudendas. Esta diferencia explica por qu la
distribucin de la droga puede ser diferente segn el lugar en que se administra.
En la vagina, la absorcin est determinada, principalmente, por el gradiente de
concentracin entre la droga y la sangre. La absorcin es afectada por factores
fisiolgicos de la pared vaginal, por las propiedades fisicoqumicas de los frmacos y
por las caractersticas del vehculo empleado; as, las cremas parecen ser ms
eficaces que los anillos o los comprimidos.

Una ventaja de esta va es que, debido al escaso metabolismo del epitelio vaginal, es
posible administrar esteroides naturales en lugar de sintticos. Las hormonas
administradas por va vaginal se distribuyen tanto en la circulacin sistmica como a
nivel local. Presentan rpida absorcin luego de la administracin por va vaginal y los
niveles sricos son ms predecibles y estables que los logrados luego de la
administracin oral. Al evitar el primer paso heptico se logran mayor biodisponibilidad
de la droga y menor alteracin de la protena C reactiva y en la va de la fibrinlisis.
Respecto de la accin local sobre los rganos genitales, los autores destacan que la
distribucin directa desde la vagina hacia el tero est dada por las condiciones
anatmicas previamente mencionadas. Existe una distribucin preferencial hacia la
pelvis, ya que estudios experimentales y clnicos demostraron que la elevada
concentracin hormonal alcanzada en los vasos uterinos favorece la distribucin sobre
estructuras pelvianas tales como el ligamento ancho, el ligamento uterovrico y los
vasos ovricos.

El lugar especfico de la mucosa vaginal donde se aplica la preparacin hormonal tiene

especial importancia. La colocacin de esta preparacin en el tercio superior de la
vagina hace que la concentracin predomine en la circulacin uterina, mientras que si
se coloca en el extremo inferior de la vagina, las mayores concentraciones de
hormonas se alcanzan en los vasos pelvianos, hecho que reduce el impacto de la
medicacin sobre el endometrio.

Por lo mencionado anteriormente, se debe recordar que cuando se administran

esteroides por va vaginal, gran parte de la droga pasa a la circulacin sistmica y la
distribucin local del frmaco depende de la profundidad que se haya alcanzado
durante la aplicacin sobre la mucosa vaginal.

Para lograr una buena adhesin a los tratamientos con drogas de aplicacin vaginal,
se deben tener en cuenta no slo las caractersticas farmacolgicas de la preparacin
sino tambin los aspectos estticos y funcionales de sta. Las formulaciones ptimas
deberan ser inodoras, incoloras, fciles de aplicar y no provocar aumento del flujo
vaginal, sensacin de cuerpo extrao en la vagina, irritacin, prurito o quemazn, como
tampoco deberan causar alteraciones durante las relaciones sexuales. En general, las
preparaciones de aplicacin vaginal estn diseadas en forma de cremas, ungentos,
comprimidos, cpsulas o geles. Actualmente, se han elaborado materiales bioactivos
que permiten una liberacin ms prolongada y sostenida de la medicacin luego de ser
aplicada. La ventaja de estos materiales es que ofrecen una liberacin de la droga ms
predecible y por mayor tiempo.

En los ltimos aos se ha creado un dispositivo de aplicacin vaginal con forma de

anillo que permite la liberacin sostenida de drogas tales como estrgenos y
progestgenos, usados en anticoncepcin o en el tratamiento de sntomas
posmenopusicos. Estos dispositivos se colocan y se extraen de la vagina con
facilidad.

Estrgenos administrados por va vaginal

Cuando se deciden aplicar estrgenos por va vaginal se debe elegir la dosis y la

molcula correcta. Los estrgenos en dosis bajas se pueden emplear en la terapia de
los sntomas locales, mientras que en dosis altas son tiles para tratamientos
sistmicos o anticonceptivos.

La va vaginal, debido a sus caractersticas farmacocinticas, es til en al menos cuatro

situaciones: el tratamiento local de la atrofia vaginal, el tratamiento local de la
incontinencia urinaria, el tratamiento de ciertas enfermedades uterinas y la
anticoncepcin hormonal.

Tratamiento local de la atrofia vaginal

Aproximadamente el 50% de las mujeres mayores de 60 aos manifiestan sntomas

compatibles con atrofia vaginal (sequedad vaginal, prurito, dolores durante las
relaciones sexuales). Si bien el uso de estrgenos es muy eficaz en el tratamiento de
los sntomas, muchas mujeres no aceptan recibir este tipo de terapia. Una alternativa
a los estrgenos de aplicacin sistmica es la administracin vaginal de dosis bajas de
estradiol, estrgenos conjugados o estriol. Con el empleo de la va vaginal se evitan
efectos adversos sistmicos tales como la proliferacin endometrial, el sangrado
uterino, el aumento de la tensin mamaria y el incremento del riesgo de cncer de
mama. Una revisin reciente que evalu 19 estudios concluy que todas las
preparaciones de estrgenos de aplicacin vaginal son ms eficaces que el placebo y
que los geles no hormonales. En esa publicacin tambin se coment que las cremas,
los pesarios, los comprimidos y los anillos eran igual de eficaces para el tratamiento de
los sntomas relacionados con la atrofia vaginal. Sin embargo, aun con dosis bajas de
estrgenos, se comprob absorcin sistmica de la droga. Dos ensayos de los 19
evaluados en esta revisin demostraron que estas preparaciones estimulan el
endometrio. Si bien este hallazgo hace cuestionar la necesidad de agregar
progestgenos al tratamiento con el fin de evitar la hiperplasia endometrial, an no se
dispone de estudios que avalen este tipo de esquemas.

Existe poca informacin acerca del riesgo de cncer de mama en usuarias de

estrgenos vaginales. En un trabajo prospectivo que evalu 18 314 mujeres que
usaban este tipo de preparaciones se concluy que no aumentan el riesgo de cncer
de mama. El empleo de estas drogas es discutible en mujeres que sobreviven al cncer
de mama.

Tratamiento local de la incontinencia urinaria

Los estrgenos son eficaces en el tratamiento de las mujeres posmenopusicas con

incontinencia urinaria y atrofia urogenital. Una revisin Cochrane concluy que
aproximadamente el 50% de las mujeres tratadas con estrgenos y el 25% de las que
reciben placebo tienen mejora parcial o completa de los sntomas. Por otra parte, se
observaron una o dos micciones menos durante el da en las mujeres tratadas. Los
resultados de este estudio sugieren que los estrgenos pueden mejorar o curar la
incontinencia urinaria, especialmente la de urgencia. Las dosis de estrgenos
vaginales son similares a las empleadas para el tratamiento de la atrofia vaginal.

Preparacin endometrial selectiva

Los estrgenos administrados por va vaginal son tiles para realizar la preparacin
endometrial en mujeres que estn siendo tratadas con procedimientos de fertilizacin
asistida y tienen escasa respuesta endometrial.

Anticoncepcin hormonal de dosis baja

Una forma de anticoncepcin hormonal no oral son los anillos vaginales que liberan en
forma sostenida dosis bajas de estrgenos. En un estudio comparativo se observ que
los niveles de estrgenos alcanzados con el anillo son menores que los logrados
cuando se usan parches o anticonceptivos orales en comprimidos.

A diferencia del parche hormonal de absorcin transdrmica, el anillo vaginal libera los
esteroides directamente a la circulacin sistmica, por lo que ocasiona menor
alteracin de la coagulacin y la fibrinlisis.

Desventajas especficas de los estrgenos

La accin preferencial de los estrgenos administrados por va vaginal sobre el tero

y el endometrio puede ser una desventaja. Cuando se administran esteroides vaginales
para tratar sntomas sistmicos como los sofocos, usualmente se requieren dosis ms
altas que cuando se emplean para tratar sntomas locales. El uso de dosis ms
elevadas puede ocasionar un efecto no deseado sobre el endometrio. En un
estudio Cochrane se inform una incidencia de hiperplasia endometrial del 2% al 14%
y se verific que las preparaciones en forma de cremas son las que ms elevan este
riesgo. Por otra parte, los anillos vaginales parecen ser los que menos se asocian con
proliferacin endometrial y, a la vez, presentan niveles de estrgenos en la cavidad
uterina similares a los observados en los tratamientos administrados por va oral.

Progesterona administrada por va vaginal

La progesterona administrada por va vaginal es til en las mujeres posmenopusicas

y en aquellas tratadas por infertilidad. Las ventajas de usar la progesterona por esta
va incluyen que sta se puede emplear en su forma natural y evitar as los preparados
sintticos, su efecto se concentra principalmente en el tero y hay menor incidencia de
efectos adversos en comparacin con la administracin por va oral.

Terapia hormonal en la posmenopausia

Los progestgenos sintticos o la progesterona natural se deben usar en las mujeres

posmenopusicas que no fueron histerectomizadas, con el fin de evitar la proliferacin
endometrial. Sin embargo, recientemente los progestgenos se han relacionado con el
aumento del riesgo de cncer de mama y de enfermedad coronaria.

En la Womens Health Initiative se demostr que las mujeres tratadas con estrgenos
equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona tuvieron mayor riesgo de
presentar cncer de mama y enfermedad coronaria en comparacin con aquellas que
slo recibieron estrgenos equinos conjugados.

En varios estudios epidemiolgicos, el uso de progestgenos sintticos, pero no el de

progesterona natural, se asoci con aumento del riesgo de cncer de mama.

Por el momento, no se conoce con certeza qu progestgeno es mejor en mujeres que

reciben terapia de reemplazo hormonal. Se recomienda utilizar progestgenos en dosis
bajas pero eficaces con dos finalidades: mantener niveles estables en el endometrio
para prevenir la hiperplasia y evitar niveles hormonales altos en la circulacin
sistmica. En este contexto, la administracin por va vaginal parece ser una muy
buena opcin teraputica.

Un estudio compar la administracin por va vaginal de un gel de progesterona de

liberacin lenta, aplicado en forma cclica durante 10 das consecutivos o en forma
continua 2 veces por semana, en mujeres posmenopusicas que reciban estrgenos.
En todas las pacientes se evalo el grosor del endometrio antes de iniciar el tratamiento
y a los 6 meses. El 91.9% de las mujeres que recibieron el gel en forma cclica tuvieron
un sangrado vaginal predecible y el 80.6% de las tratadas en forma continua
permanecieron con amenorrea a los 6 meses. Se realizaron biopsias de endometrio en
todas las mujeres que presentaron sangrado anormal y en ningn caso se observ
hiperplasia. Los autores del estudio concluyeron que el gel de progesterona de
liberacin lenta, aplicado en forma cclica o continua, es eficaz para controlar el
sangrado vaginal en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal.

Soporte de la fase ltea

En mujeres que desean concebir no se emplean progestgenos debido a su potencial

efecto teratognico; es por ello que slo se utiliza progesterona natural. Una
revisin Cochrane respecto del soporte de la fase concluye que, en pacientes con
tratamiento con anlogos de hormona liberadora de gonadotrofinas o sin ellos, la
utilizacin de progesterona resulta en mayores tasas de embarazo (odds ratio: 1.34,
intervalo de confianza del 95%: 1.01-1.79). Al comparar las vas de administracin se
observ que las mujeres que recibieron tratamiento por va oral presentaron tasas de
embarazo ms bajas que aquellas que lo aplicaron por va vaginal o por va
intramuscular. Sin embargo, esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Se
hallaron pruebas que indican mayor beneficio en la administracin por va
intramuscular respecto de la vaginal al evaluar los embarazos en curso y la tasa de
recin nacidos vivos. No se encontraron diferencias significativas al comparar la
administracin de progesterona por va vaginal en forma de geles o en otras
formulaciones.

No hay acuerdo sobre cul es la dosis ptima de progesterona por va vaginal. Se la

emplea en dosis de 400 a 600 mg/da ya que no se verificaron diferencias significativas
entre ambas. Las pacientes que usan el gel de progesterona de liberacin lenta tienen
tasas de implantacin y de embarazos similares a las que emplean 600 mg/da de
progesterona.

Para realizar el soporte de la fase ltea se prefieren las preparaciones de aplicacin

vaginal, ya que la progesterona inyectable es dolorosa. Por otra parte, la administracin
por va vaginal presenta menor incidencia de efectos adversos sistmicos.

Danazol de administracin por va vaginal

Hay disponibles anillos vaginales que liberan danazol en forma controlada. En dosis
de 200 mg/da ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la metrorragia grave.
En algunos estudios se demostr que el danazol es eficaz en el tratamiento del dolor
pelviano por endometriosis.
MEDICACIN POR VA VAGINAL:
Se refiere a la administracin de medicamentos por va vaginal ya sea en forma de irrigaciones,
cremas, tabletas, espumas o en gel. Los medicamentos ms utilizados son los antimicticos.

Ventajas:
Se produce un efecto local.
De fcil administracin

Desventajas:
Al no usar tcnicas aspticas se pueden ocasionar infecciones cruzadas.
Las reacciones alrgicas son ms difciles de detectar por la localizacin anatmica o
podran confundirse con el efecto de algunos medicamentos. (quemazn, picor)
Cuando la paciente est menstruando, deber suspender el tratamiento.

El medicamento se introduce en la vagina y la absorcin se lleva a cabo a travs de la

membrana lipoidea. Normalmente se buscan efectos locales. Por esta va se utilizan
pomadas, comprimidos y vulos vaginales. Casi siempre vienen acompaados de un aplicador,
as que es muy importante leer el prospecto para saber usarlo correctamente.