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Programa de Diplomado en Salud Pblica y Salud Familiar

AGRESIVIDAD EN LOS CENTROS DE SALUD:


FACTORES QUE MEDIAN LA RELACION
PROFESIONAL USUARIO.

Autores:

Maria Ins Paredes U.


Pamela Salhe R.
Germn Villarroel S.

Mdulo I: Tendencias en Salud Pblica: Salud Familiar y


Comunitaria y Promocin. Osorno, marzo - mayo del 2007
INTRODUCCIN

En la actualidad uno de los temas que cobra mayor importancia en Amrica Latina y
que ocupa la atencin de los gobiernos, de la sociedad civil y los organismos internacionales
es la violencia en sus diferentes formas y manifestaciones, la cual tiene amplias
repercusiones para los individuos, sus familias y la sociedad (1), tanto es as que ha sido
considerada como un problema de salud pblica (2)

La violencia puede ser entendida como un fenmeno sociocultural que alcanza


diversos mbitos, perpetrada en distintos lugares, alcanzando incluso las escuelas y los
lugares de trabajo. En el caso del sector salud, ste ha sido considerado tradicionalmente
como un ambiente relativamente benigno y libre de violencia, sin embargo, segn la
literatura, es actualmente uno de los sectores laborales de mayor riesgo frente a la
exposicin a la violencia. (3)

Los centros de atencin de salud son lugares de gran actividad y emocin,


relacionados con la salud, la enfermedad y la bsqueda de cuidados por parte de la
poblacin. Esto trae consigo una estrecha interaccin entre el personal de salud, los
pacientes y los miembros de la familia de stos, dndose lugar a una alta prevalencia de la
violencia producto de una interaccin que muchas veces puede no ser satisfactoria.

La violencia es un comportamiento no deseado, del que cualquier individuo puede


ser vctima en algn momento de su vida, la mayora de las veces va a estar provocada a
travs de palabras o acciones y puede alcanzar tanto a quienes brindan la atencin como a
quienes la reciben, es decir los usuarios, amenazando la calidad de las prestaciones de
salud y la atmsfera de cuidado que debiera existir en los establecimientos. (2)

Nuestro pas no es ajeno a esta realidad. Los servicios de atencin primaria muestran
inconvenientes que favorecen las situaciones de violencia, como por ejemplo: interminables
colas, insuficiente disponibilidad de horas de atencin mdica, dental y de otros
profesionales, prdidas de fichas, trmites burocrticos para recibir atencin, infraestructura
poco cmoda y en ocasiones inadecuada para la prestacin de los cuidados, tratos poco
amables y desconocimiento de los usuarios en relacin a sus derechos, todas los cuales
configuran una situacin que los hace ser participes de la violencia.(4)

La agresividad en los establecimientos de atencin primaria entre usuarios y


funcionarios constituye un fenmeno que ha mostrado un progresivo aumento. En este
sentido consideramos que sta surge como respuesta a la creciente deshumanizacin de la
relacin entre profesionales de la salud y usuarios. Es por esto, que los equipos de salud
tienen un papel trascendental en la promocin de los ambientes de trabajo saludable y libre
de violencia. Las acciones que se toman en estos mbitos van a tener gran repercusin en la
prevencin de situaciones de violencia, facilitando el logro de un alto nivel de bienestar en
los usuarios.

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Osorno, marzo - mayo del 2007
Considerando los antecedentes expuestos, planteamos como postura de este ensayo
que la agresividad creciente en los establecimientos del primer nivel de atencin se explica
principalmente por el aumento de la deshumanizacin en la convivencia de los diferentes
actores que all interactan. Por lo tanto, pensamos que recuperando las bases humansticas
de la convivencia social en estos entornos, la agresividad debe disminuir significativamente,
transformando esta debilidad en una fortaleza que proteja a quienes all trabajan y a quienes
que requieren de la atencin de salud.

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Osorno, marzo - mayo del 2007
DISCUSIN

La produccin de violencia depende de la existencia e interaccin de factores


potenciales. Entre los factores que provienen del responsable de la agresin se encuentran:
la edad, experiencias previas de maltrato, uso de drogas, problemas de salud mental y las
circunstancias que conducen a la agresin. Entre los factores que pueden asociarse con
sufrir actos de violencia se encuentran: edad, apariencia, experiencias de maltrato previo,
salud, sexo, personalidad y temperamento, actitudes y expectativas. El ambiente influye
tanto en el agresor como en la vctima de actos violentos, por sus caractersticas fsicas, por
su organizacin y aspectos culturales que presenta. Adems de ciertos lugares de trabajo
que estn ms expuestos a sufrir actos violentos, debido a las situaciones bajo las cuales se
desarrollan las acciones, tales como el trabajo a solas, trabajo con pblico, trabajar con
artculos de valor, trabajar con gente estresada y otras condiciones de vulnerabilidad
especial en los diferentes ambientes. Los consultorios y postas de salud cumplen con
muchas de estas caractersticas, as como tambin los hospitales, por lo que son lugares
expuestos a que se desarrollen episodios de violencia. (3)

greda, J y Yanguas, E (5) plantean que el trabajo diario de los profesionales de la


salud, obliga a interrelacionarse con distintas personas, lo que lleva implcito un alto
contenido emocional y un componente subjetivo que aflora cuando menos se desea, y que
dependiendo del manejo que sean capaces de realizar, provoca ms de un disgusto o ms
de una satisfaccin.

Es necesario tener en cuenta que estas condiciones no dependen exclusivamente del


paciente, sino que tambin van a contribuir a stas las caractersticas individuales de cada
profesional.

Retomando los planteamientos de greda, J y Yanguas, E (5) la agresividad que los


pacientes presentan en las consultas tienen que ver con variables como gravedad percibida,
consecuencias, derechos que creen tener y reciprocidad que esperan del profesional. Dentro
de las pautas de abordajes que proponen estos autores se incluyen actuaciones sobre el
entorno, el perfil del profesional y los factores especficos que conforman la tipologa del
paciente difcil, intentando cambiar as la actitud inicial de rechazo, por una de cooperacin y
ayuda con la persona que sufre.

Si bien, todo lo anterior no deja de ser relevante al momento de explicar la violencia


en los establecimientos de salud, en este ensayo nos interesa tratar aquellos factores que
responden a los cambios sociales y culturales que estamos vivenciando en la actualidad y
que modifican la relacin profesionales de salud usuario hacia la deshumanizacin.

Una primera variable a analizar tiene relacin con que hoy nos enfrentamos a un
paciente mucho ms informado y activo en su rol, esto como consecuencia de las nuevas
tecnologas junto al fenmeno de la globalizacin. Los pacientes obtienen datos en internet o
en la prensa, lo que hace que en muchas oportunidades cuenten con mayor informacin o
ms actualizada que la de los mdicos (6). Esto podra considerarse un factor favorecedor a
la hora de brindar una atencin, sin embargo, muchas veces aparece como un
obstaculizador, e incluso puede llegar a constituirse en una amenaza, puesto que no
estamos preparados para trabajar con un usuario activo.
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Nos formamos bajo un modelo mdico paternalista, en donde el profesional era el
sujeto activo y portador del saber, cuyo objetivo era sanar al enfermo, y el paciente o
enfermo deba aceptar sus indicaciones pasivamente sin cuestionamientos. Se puede
entender por paternalismo la actitud del mdico que considera al enfermo incapacitado para
poder decidir sobre su propia situacin de enfermedad. A esto contribuye la actitud del
enfermo y su familia que deja en manos del mdico la toma de decisiones con total confianza
en su decisin, y se desentienden de su propia responsabilidad.

Este modelo paternalista de relacin mdico-paciente, que se conoce desde los


comienzos del arte mdico va modificndose a medida que la sociedad se vuelve ms
pragmtica y el individuo ms autnomo, abandonando ste su condicin de pasividad para
convertirse en sujeto activo, en consumidor, con las respectivas consecuencias que esto
implica: impaciencia, intransigencia, desconfianza, demandante de opciones,
cuestionamiento sobre las decisiones teraputicas, exigen garantas, etc. (7)

Esto muchas veces se convierte en una amenaza para el sistema de Salud y sus
funcionarios, que no estn preparados para funcionar dentro de esta lgica, en tanto, en el
pasado, el valor bsico de las relaciones entre mdico y paciente consisti en la confianza
mutua.

De esta manera nos encontrarnos a diario con usuarios reclamando e incluso


amenazando o agrediendo a los funcionarios cuya atencin no se ajusta a sus
requerimientos o expectativas y por otro lado nos encontramos con que los funcionarios han
desarrollado lo que ciertos autores llaman medicina defensiva, entendiendo por sta un
conjunto de conductas consistentes en extremar los procedimientos diagnsticos y
teraputicos para evitar las demandas por mala praxis, que dan cuenta de la desconfianza
existente en la actual relacin entre profesionales y usuarios.

La confianza en el prjimo como un mecanismo capaz de sostener vnculos


intersubjetivos ha ido cediendo espacio a la idea de un nivel mnimo de confianza informal
como alternativa para concebir la vida econmica moderna: Aunque ms no fuera, la
confianza tiene un importante valor pragmtico. En todo sistema social, como lo es salud, la
confianza es el lubricante bsico y muy eficiente. Un grado adecuado de fe en la palabra de
otros nos ahorra una gran cantidad de trastornos. (8)

Otro factor que nos permite dar cuenta de la creciente agresividad en la atencin
primaria, es la Medicina utilizada como bien de consumo, llegndose a extremos de
compararla con un supermercado de la salud, donde el enfermo elige el tipo de pruebas
diagnsticas y el tratamiento ms adecuado, exigiendo de forma inadecuada, sin confiar en
los profesionales (7). Esta actitud de los usuarios se ve favorecida por la tendencia creciente
hacia la utilizacin de tecnologa cada vez ms sofisticada y a la especializacin de la
medicina para la obtencin de certeza diagnostica que permita mejorar as el pronstico y
tratamiento.

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De esta manera la irrupcin e interposicin del aparataje entre los profesionales de la
salud y el usuario, ha contribuido a la deshumanizacin de la relacin, al privilegiar un modo
de interaccin impersonal (8). Con la tecnologa ha aumentado el nivel de exigencia y
expectativas de los pacientes. El buen mdico percibido por el paciente es el que pide ms
cantidad de exmenes y ms complejos, centrando la atencin en la interpretacin de los
exmenes complementarios ms que en la observacin clnica que se pueda realizar al
usuario.

Por su parte la especializacin en ramas clnicas provoca una desintegracin del


usuario en tanto que cada especialista se hace cargo slo de una parte u rgano afectado.
(8) Esto impide poder visualizar la problemtica del individuo en un contexto global, sin poder
dar soluciones efectivas a los usuarios en muchas ocasiones. Esta situacin junto a la
deshumanizacin va generando frustracin, incertidumbre y hasto con el sistema de salud y
en muchas ocasiones conlleva al aumento de los costos por la sobre utilizacin de la
tecnologa y el abandono de los tratamientos que se hacen difciles de poder costear por
muchos usuarios.

Por ltimo otro factor a considerar en nuestro anlisis corresponde a las diferencias
en el acceso de los servicios de salud y a la asignacin de los recursos.

Las polticas pblicas en nuestro pas y Latino Amrica en general apuntan a una
distribucin equitativa de los escasos recursos y a una amplia cobertura, pero en la realidad
estamos lejos de que esto suceda. Los usuarios beneficiarios de la atencin en los centros
de salud pblicos, ven como existen diferencias con la atencin de salud privada, sin
embargo, la presin social y el deseo de acceder a una salud equitativa, genera
paradjicamente que los mismos pacientes y sus familiares exijan para s que les sean
prescritas prcticas de alta complejidad y costo, y que muchas veces no son necesarias, esto
porque en caso contrario aducen sentirse como pacientes de segunda categora.

Por su parte los mdicos se enfrentan cruelmente a una justicia distributiva


escasamente justa a la hora de asistir a sus pacientes en los centros pblico de salud y
muchas de las demandas por mala praxis obedecen a una negligencia, imprudencia o
impericia causado fundamentalmente por carencia de recursos sanitarios bsicos o a los
daos provocados mediante teraputicas en pacientes que no han podido optar a una
atencin medica oportuna. (8)

Si bien estos factores por s solos no alcanzan a explicar la agresividad en los centros
de salud, nos pareci interesante desarrollarlos puesto que s denotan la tensin existente en
la actualidad en las relaciones que se establecen al interior del sistema de salud,
especialmente en la relacin entre los funcionarios y usuarios.

Situndonos desde esta perspectiva creemos que al intervenir estos factores se


pueden lograr mejores resultados en cuanto a la disminucin de la violencia en los centros
de salud primaria, ya que se ha demostrado que la relacin clnica constituye una fuente
crtica de satisfaccin para los pacientes, as como una variable que distingue al grupo de
mdicos satisfechos e insatisfechos (9). La literatura muestra que la relacin y comunicacin
mdico paciente produce beneficios para la salud psicolgica y fsica de este ltimo,
aumentando su confianza y compromiso (10), tanto hacia la atencin como a los
tratamientos.
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CONCLUSIONES

A partir de nuestra discusin damos cuenta de cmo el aumento de la


deshumanizacin de las relaciones entre los distintos actores del primer nivel de atencin y
de los que consideramos los principales factores implicados en sta, permiten explicar la
creciente agresividad que se da en estos establecimientos.

Considerando los planteamientos de Zuger, A (9) y Lloyd, M (10), antes mencionados,


que advierten que la relacin clnica constituye una fuente crtica de satisfaccin tanto para
los profesionales como para los usuarios y que adems produce beneficios para la salud
psicolgica y fsica de este ltimo, aumentando su confianza y compromiso, creemos que es
urgente poder intervenir en los factores que median la relacin entre profesionales y
usuarios, para de esta manera intentar reconstruir relaciones ms cercanas, solidarias y
basadas en la confianza recproca.

Es necesario poner nfasis en el respeto y participacin mutua de profesionales de la


salud y usuarios en la toma de decisiones sanitarias, reconociendo as la autonoma del
paciente y aceptando una distribucin del poder ms equitativa. Si bien, el reconocimiento de
la autonoma del paciente pone lmites al paternalismo clsico, esto no significa que el
paciente no tenga tambin lmites y que se niegue la autonoma del profesional.

Por otra parte es prioritario el lograr una mirada ms integral de los problemas de
salud de las personas, permitiendo de esta forma visualizar al otro como un ser biosicosocial.

Creemos que el modelo de atencin de salud familiar podra convertirse en una


respuesta atingente frente a esta situacin, ya que apunta a una mirada holstica del usuario
y su familia, buscando contextualizar los problemas de salud e intentando generar una mayor
cercana entre los funcionarios de salud y la poblacin, a travs de la formacin de equipos
de cabecera e identificacin con estos.

Sin embargo todas las acciones dirigidas a transformar las relaciones entre los
funcionarios de salud y usuarios, deben estar apoyadas por polticas pblicas que permitan
una participacin ms activa de ambas partes, teniendo de esta manera mayor claridad
sobre cuales son las necesidades reales de los usuarios y profesionales, apuntando a
mejorar la calidad, tanto de la atencin de salud como del ambiente laboral.

En este sentido creemos interesante el poder generar estudios dirigidos a revisar y


replantear las polticas pblicas de salud, en tanto creemos que stas son el punto de partida
para poder generar cambios que impacten las relaciones que se establecen entre los actores
de salud primaria.

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Osorno, marzo - mayo del 2007
BIBLIOGRAFA

- (1) Orpinas, P. y De los Ros, R. La violencia: del conocimiento a la prevencin. 1999. En


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- (2) Paredes, L y Paravic, T. Percepcin de violencia y factores asociados segn usuarios


de un consultorio y postas de salud. Concepcin, Chile. Revista Ciencia y Enfermeria,
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- (3) Chapell, D. y Di Martino, V. Violence at work. 1998. En Paredes, L y Paravic, T.


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- (4) Goic, A. Es hora de pensar en los derechos de los pacientes. 2000. En Paredes, L y
Paravic, T. Percepcin de violencia y factores asociados segn usuarios de un
consultorio y postas de salud. Concepcin, Chile. Revista Ciencia y Enfermeria, 2006,
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- (5) greda, J y Yanguas, E. El paciente difcil: quin es y cmo manejarlo. Anales Sis
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http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html

- (6) Bascuan, M. Cambios en la relacin mdico-paciente y nivel de satisfaccin de los


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Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
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- (7) Espejo, M. Tema 1: Comits Asistenciales Eticos en Espaa (I Parte). Curso on-line
2007. Disponible en la World Wide Web: http://www.arrakis.es/~saibio/temas/tema1.htm

- (8) Sorokin, P. Relacin intersubjetiva mdico-paciente: en defensa propia. Ensayos e


investigaciones 2007. Disponible en la World Wide Web:
http://www.bioetica.org/cuadernos/ensciones11.htm

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- (9) Zuger, A. Dissatisfaction with medical practice. (2004); y Reames HR y Dunstone DC.
Professional satisfaction of physicians. (1989). En Bascuan, M. Cambios en la relacin
mdico-paciente y nivel de satisfaccin de los mdicos. Revista mdica de Chile 2005,
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- (10) Lloyd, M. Communication skills for medicine. (2001); y Little P, Everit H, Williamson I,
Warner G, Gould C, et al. Observational study of effect of patient centredness and
positive approach on outcomes of general practice consultations. (2001). En Bascuan,
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