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MALIGNANT TERATOMAAlfian*, Salmiah Agus***Peserta PPDS Obgyn FK.Unand/RS.DR. M.
Djamil Padang**Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FK UnandAbstrak
Tumor ganas
ovarium merupak
an k
umpulan tumor dengan histiogenesis yang beranek
a ragam, dapat
berasal dari k
etiga dermoblast (ek
todermal, endodermal atau mesodermal) dengan
sifat-sifat histologis dan biologis yang beranek
a ragam.Berik
ut ini ak
an dilapork
an
satu k
asus yang ditemui pada seorang wanita usia 27 tahun, k
awin dan belum punya
anak
mengeluh pembengk
ak
an pada perut sejak
dua bulan. Pada wak
tu masuk
di diagnosa
dengan tumor padat ovarim setelah dilak
uk
an laparotami ternyata tumor berasal dari
ovarium k
anan dan ditemuk
an ascites yang berwarna merah serta didiagnosa dengan
tumor padat ovarium k
anan suspek
ganas. Dilak
uk
an tindak
an salfingo-ooforek
tomi
dek
stra (SOD) dan biopsy ovarium k
iri. Pada pemerik
saan patologi anatomi ternyata
adalah suatu malignant teratoma.Kata k
unci : ovarium, SOD, malignan teratoma
PENDAHULUANTumor ganas ovarium merupak
an k
umpulan tumor dengan histiogenesis yang
beranek
a ragam, dapat berasal dari k
e tiga dermoblast (ek
todermal, endodermal atau
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis dan biologis yang beranek
a ragam. Secara
histologis tumor ganas jenis epithelial merupak
an 90% dari seluruh tumor ganas
ovarium yang berasal dari coelemic ephitelium atau mesothelium yaitu sel-sel yang
berasal primitive mesoderm. Sedangk
an tumor ganas ovarium jenis non epitelia
merupak
an 10% dari seluruh tumor ganas ovarium yang terdiri dari germ ceel, sex
cord-stromal dan tumor metastasis k
e ovarium.(1,3) Tumor ganas ovarium (ovarium
cancer) merupak
an salah satu k
eganasan ginek
ologik
yang sering di temuk
an. Tumor
ganas ovarium terjadi 25% dari seluruh neoplasma pada trak
tus genitalia wanita dan
menyebabk
an k
ematian lebih dari 50% dari k
ematian ak
ibat tumor ganas genek
ologi.
Tumor ganas ini merupak
an tumor yang paling fatal dari seluruh tumor ganas
genek
ologi.(1,2) Pada tahun 1994 di Amerik
a Serik
at, k
ira-k
ira 24.000 wanita
didiagnosa sebagai k
asus baru tumor ganas ovarium dan lebih dari 13.600 wanita
meninggal k
arenanya. Data ini memperlihatk
an suatu peningk
atan 30% dari seluruh
k
asus baru dan peningk
atan 18% k
ematian selama 10 tahun terak
hir. Tumor ganas
ovarium merupak
an penyebab k
ematian di samping k
eganasan pada paru, payudara, k
olon
dan sistim limfatik
.(2)Germ cell tumor adalah salah satu tumor ovarium yang berasal
dari sel-sel germinativium, terjadi sek
itar 15%-20% dari seluruh ovarium dan 4% di
antaranya ganas, malignant germ cell tumor terjadi terutama pada anak
-anak
dan
dewasa muda, 60% tumor ganas ovarium yang berasal dari germ cell terjadi pada usia
di bawah 20 tahun sedangk
an pada usia di bawah 10 tahun adalah 84%.(1,5)Malignant
terotama merupak
an salah satu tumor ganas yang berasal dari germ cell mengandung
elemen-elemen jaringan yang berasal dari jaringan embrional (ectoderm, mesoderm,
endoderm) serta salah satu atau k
etiga lapisan jaringan ini mengandung jaringan
yang immatur.Malignant terotama saja terjadi sek
itar 1% dari seluruh k
eganasan
ovarium dan merupak
an tumor ganas terbanyak
k
edua dari k
eganasan yang berasal dari
germ-cell tumor. Pada wanita muda, <20 tahun, lesi ini terjadi sek
itar 10%-20% dari
seluruh k
eganasan ovariam terjadi pada k
elompok
umur ini. 50% immature teratoma
murni terjadi pada k
elompok
umur 10-20 tahun dan jarang terjadi pada wanita post
monopause. (berek
1996).Berik
ut ini ak
an dilapork
an satu k
asus yang di temui pada
seorang wanita usia 27 tahun, k
awin dan belum punya anak
mengeluh pembengk
ak
an pada
perut sejak
2 bulan. Pada wak
tu masuk
didiagnosa dengan tumor padat ovarim setelah
dilak
uk
an laparotami ternyata tumor berasal dari ovarium k
anan dan ditemuk
an
ascites yang berwarna merah serta didiagnosa dengan tumor padat ovarium k
anan
suspek
ganas. Dilak
uk
an tindak
an salfingo-ooforek
tomi dek
stra (SOD) dan biopsy
ovarium k
iri. Pada pemerik
saan patologi anatomi ternyata adalah suatu malignant
teratoma.TINJAUAN PUSTAKATumor OvariumTumor ganas ovarium merupak
an k
umpulan tumor
dengan histiogenesis yang beranek
a ragam. Secara histiologis tumor ganas ovarium di
bagi menjadi 2 jenis yaitu epithelial dan non epithelial. Tumor ganas jenis
epithelial merupak
an 90% dari seluruh tumor ganas ovarium yang berasal dari
coelomic ephitelium atau mesothelium yaitu sel-sel yang berasal dari primitive
mesoderm. Sedangk
an tumor ganas ovarium jenis non epithelial merupak
an 10% dari
seluruh tumor ganas ovarium yang terdiri dari germ cell, sex cord-stromal dan tumor
metastatis k
e ovarium.(1,3,6,7)Germ-Cell Tumor Germ cell tumor adalah suatu
k
umpulan tumor yang berasal dari sel-sel germinatavum primordial di ovarium. Secara
sederhana k
lasifik
asi germ cell tumor berdasark
an histogenisisnya telah di
terangk
an oleh jimerson dan woodruff 1977 dengan membandingk
an perk
embangan normal
telur yang telah di buahi dengan yang abnormal. (3)Malignant Teratoma Teratoma
berasal dari bahasa Yunani k
uno (Greek
). Terdiri dari 2 k
ata teratos dan ank
oma
yang artinya "monster" dan "pembengk
ak
an" (swelling) yaitu suatu neoplasma yang
sangat menak
jubk
an pada manusia. Robbins mengatak
an bahwa lesi ini adalah "tumor
campuran" yang berasal dari satu atau lebih sel-sel germinativum. Defenisi ini
menek
ank
an bahwa teratoma berasal dari sel-sel "totipotensial yaitu sel-sel yang
mempunyai k
emampuan untuk
berdiferensasi menjadi k
etiga lapisan embrionik
germinativum atau lapisan ek
stra embrionik
atau k
edua-duanya. Oleh k
arena itu
teratoma di k
atak
an mengandung jaringan yang berasal dari satu jaringan atau lebih
lapisan sel germinativum dan menjadi "asing" terhadap organ dia berada.(3,9)
Malignant teratoma adalah suatu teratoma yang mengandung unsur-unsur mirip
jaringan yang berasal dari embrional yang tidak
matang dan unsur yang paling sering
ditemuk
an adalah elemen immature dab sel-sel saraf (neural origin). Unsur-unsur
malignant teratoma dapat terjadi bersamaan dengan tumor germ cell lainnya membentuk
mixed germ-cell tumor. Malignant teratoma saja terjadi sek
itar 1% dari seluruh
k
eganasan ovarium dan merupak
an tumor ganas terbanyak
k
etiga dari k
eganasan yang
berasal dari germ-cell tumor.(1) Pada wanita muda, <20 tahun, lesi ini terjadi
sek
itar 10%-20% dari seluruh k
eganasan ovarium dan 30% k
ematian ak
ibat k
eganasan
terjadi pada k
elompok
umur ini. 50% immature teratoma murni terjadi pada k
elompok
umur 10-20 tahun dan jarang terjadi pada wanita post monopouse.(3,9,11) Suatu
hal yang penting untuk
di k
etahui bahwa dasar diagnosis dan prognosis dari malignan
teratoma tergantung k
ematangan (maturation) berbagai elemen yang membentuk
teratoma. Bila k
ematangan terjadi secara normal, prognosis ak
an menjadi lebih baik
.
Sebaik
nya bila pematangan tidak
terjadi secara normal di mana pertumbuhan sel
menjadi tidak
teratur mak
a ak
an menjadi lebih fatal.(11)Histogenesis Terdapat dua
teori dasar yang di usulk
an untuk
dapat menjelask
an histogenesis terjadinya suatu
teratoma. Teori I adalah teori blastomer dan Willis yang mengatak
an bahwa pada
tahap blastomer terjadi pemisahan pada fase awal k
ehidupan embrionik
dan
k
emungk
inan pemisahan ini menyebabk
an perk
embangan selanjutnya menjadi suatu bentuk
yang ganjil pada k
ehidupan manusia yang di sebut dengan teratoma.(8,9) Teori II
adalah teori germ cell di mana perk
embangan sel germinativum sebagai elemen dasar
dari genesis neoplasma ini. Teori ini di duk
ung oleh k
ebanyak
an ahli patologi saat
ini. Ashley,(9) mengusulk
an 4 k
emungk
inan dasar genesis tumor ini yaitu :
(1).pemisahan elemen undifferentiated selama k
ehidupan embrionik
.
(2).Parthenogenesis perk
embangan germ cell.(3).Janin k
embar atau janin dalam janin.
(4).Menyatunya sel-sel haploid. Seringnya teratoma terjadi pada wanita di
banding pria telah memberik
an dasar bahwa terdapat perbedaan genesis pada k
edua
jenis k
elamin tersebut, walaupun germ cell sebagai dasar genesisnya tidak
diraguk
an
lagi. Suatu penjelasan yang cuk
up beralasan untuk
perbedaan ini adalah k
emungk
inan
penyatuan sel-sel haploid pada saat sel germinativum dalam bentuk
polynuclear
follicle setelah fase pembelahan meiotic. Penyatuan polar bodies yang mengandung
promosom haploid sitoplasma yang sedik
it menyebabk
an berk
urangnya material nutrien.
Hal ini ak
an menyebabk
an berk
embangnya struk
tur dengan k
romosom yang normal namun
k
emampuan untuk
berdiferensiasi menjadi berk
urang. Dahulu malignant terotama
dik
atak
an suatu neoplasma sek
under yang berasal dari perk
embangan neoplasma jinak
(benign teratoma). Selama dek
ade terak
hir di k
etahui bahwa lesi ini mengandung
elemen embronal yang immature dan diagnosa k
eganasannya lebih didasark
an
ditemuk
annya k
e tidak
mampuan jaringan untuk
menjadi matang di banding ditemuk
annya
sel- sel anaplastik
yaitu ak
tivitas mitosis menjadi rendah.(3,9) Perubahan
malignant pada teratoma jinak
(benign cystic teratomas) terjadi pada 1%-2% k
asus
dan biasanya pada wanita usia 40 tahun. Jenis yang paling banyak
untuk
berk
embang
menjadi ganas adalah squamous cell carcinoma. Tumor lain yang dilapork
an adalah
melanoma yang berasal dari jaringan k
ulit, sarcoma termasuk
leiomiosark
oma dan
mixed mesodermal tumor. Sedangk
an k
arsinoma berasal dari elemen epithelial.GAMBARAN
KLINIS Noris et al 1976 pada penelitiannya di Armed Formed Institute of
Pathology (AFIP) mendapatk
an bahwa
usia berk
isar mulai 14 bulan sampai 40 tahun dengan usia rata-rata 40 tahun,
sedangk
an Gellion et al (9) menemuk
an 150 k
asus immature teratoma murni dengan
usia 1 - 47 tahun dengan rata-rata 19 tahun. Pada seri penelitian tersebut Noris
et al menemuk
an bahwa 80% pasien ak
an mengeluh adanya pembengk
ak
an di abdomen atau
pelvis, nyeri abdomen 44%, nyeri ak
ut abdomen sek
itar 11% dan perdarahan pervaginam
20%. Durate operationum immature teratoma biasanya unilateral dan tidak
pernah
bilateral. Bila ditemuk
an bilateral k
emungk
inan telah terjadi metastase melalui
peritoneum. Tumor ini sering memperlihatk
an implantasi yang multiple di peritoneum
dan prognosis sering ditentuk
an oleh gradasi dari tumor primer dan inplant. Oleh
k
arena itu sangat penting di lak
uk
an pengambilan sampel yang luas pada tumor yang
berimplantasi di peritoneum untuk
gradasi tumor. Keduanya di nilai tingk
at
gradasinya menurut jumlah jaringan yang immature.(3) Sama seperti tumor ganas
ovarium lainnya, stadium malignant teratoma secara k
linis menggunak
an pembagian
stadium menurut FIGO 1986 dengan menambahk
an fak
tor k
elenjer getah bening dan
besarnya residu tumor.Tabel : Stadium tumor ganas variumStadiumI # Pertumbuhan
terbatas pada ovarium.##1aIbIcStadiumII#Pertumbuhan terbatas pada I ovarium;tidak
ada asites.Tidak
ada tumor pada permuk
aan luar;k
apsul utuh.Pertumbuhan terbatas
pada 2 ovarium; tidak
ada asites. Tidak
ada tumor pada permuk
aan luar; k
apsul utuh.
Tumor stadium Ia dan Ib tetapi ada tumor pada permuk
aan luar pada satu atau k
edua
ovarium; atau dengan lapsul pecah ; atau ada asites sengan sel-sel ganas atau
dengan sitologi bilasan peritoneum positif. Pertumbuhan mengenai 1 atau 2
ovarium dengan perluasan k
e pelvis.##
IIaIIbIicStadiumIII#Perluasan dan / atau melastasis k
e uterus atau tuba.Perluasan
k
e jaringan pelvis lainnya.Tumor stadium Ia dan Ib tetapi dengan tumor pada
permuk
aan satu atau k
edua tumor; atau dengan k
apsul (k
apsul-k
apsul) utuh; dan atau
dengan asites mengandung sel ganas atau dengan sitologi bilasan peritoneum pisitif.
Tumor mengenai satu atau k
edua ovarium dengan pertumbuhan di peritoneum di luar
pelvis dan atau KGB retroperitoneal dan inguinal positif. Metastasis superficial
hepar termasuk
stadium III. Tumor terbatas di pelvis minor, tetapi secara
histologis terbuk
ti meluas k
e usus halus atau omentum.##IIIaIIIbIIIcStadiumIV#Tumor
secara mak
rosk
ospis terbatas pada pelvis minor dengan KGB negative tetapi
pertumbuhan mik
rosk
opis k
e permuk
aan peritoneum abdominalis yang di perk
uat secara
histologis.Tumor pada satu atau dua ovarium dengan pertumbuhan pada permuk
aan
peritoneum abdominalis yang terbuk
a secara histologis, diameter tidak
melebihi 2 cm
KGB negative.Pertumbuhan abdominal dengan diameter >2 cm dan / atau KGB
retroperitoneal atau inguinal positif.Pertumbuhan mengenai satu atau k
edua ovarium
dengan metastasi jauh. Kalau efusi pleura ada dan sitologinya positif mak
a di
masuk
k
an stadium IV. Metastasis k
e paenk
hin hepar sama dengan stadium IV.##PATOLOGI
A. Gambaran Mak
rosk
opik
. Umumnya malignant teratoma adalah suatu tumor
unilateral yang besar. Uk
urannya berk
isar antara diameter 7-35 cm dengan rata-rata
diameter 18 cm. Secara mak
rosk
opik
tumor biasanya berlobus-lobus dan padat dan
seperti daging (fleshy) dengan berbagai jenis warna mulai k
eabu-abuan sampai cok
lat
gelap dan pada beberapa bagian sering ditemuk
an daerah perdarahan dan nek
rosis.
Tumor biasanya solid dengan beberapa bagian k
istik
dalam berbagai uk
uran. Tumor
biasanya solid dengan beberapa bagian k
istik
dalam berbagai uk
uran. Tulang dan
tulang rawan secara mak
rosk
opik
biasanya dapat di k
enal.(3,9)B. Gambaran
Mik
rosk
opis (Fax 1976, Novak
1981, Gershenson 1987, Disaia 1992). Berbeda
dengan benign cystic teratoma (mature cystic teratoma) di mana terdapat jaringan
sel mature dan elemen utamanya adalah ek
todermal seperti k
uli, folik
el rambut,
k
elenjer sabasea (gambar 2 dan 3), immature teratoma merupak
an k
umpulan jaringan
yang dapat berasal dari k
etiga lapisan sel-sel saraf (neuroephitelium) dan sel-sel
muda jaringan mesenk
im (immature mesencymal tissue). Kadang-k
adang di temuk
an sel-
sel immature epitel, tulang rawan dan otot dan gambaran yang myxomatous. Secara
mik
rosk
opik
, malignan teratoma dik
lasifik
asik
an menurut system gradasi (grade 0-3)
yang di usulk
an oleh Norris et all berdasark
an derajat differensiasi dan jumlah
jaringan yang immature. Fak
tor prognosa yang penting adalah bila ditemuk
an jumlah
jaringan saraf yang undifferentiated.(11,12) Pada tumor yang berasal dari elemen
embrional jaringan saraf merupak
an elemen yang memperlihatk
an k
emampuan untuk
menjadi matur yang paling baik
. Fortt dan Mathie,(3) memperlihatk
an 13 k
asus
dengan glimatolosis peritonel yaitu suatu teratoma ovarii yang mengandung jaringan
saraf immature dengan penyebaran k
e peritoneum yang difus tapi maturasi jaringan
saraf di tempat metastasis dan menarik
untuk
di catat bahwa umumnya pasien
mempunyai angk
a harapan hidup yang lebih lama bila jaringan metastasis ini menjadi
mature. Oleh k
arena itu Norris membuat gradasi mik
ros-k
opis tumor ini berdasark
an
ditemuk
annya jaringan saraf yang undifferentiated.(12) Grade#Mik
rosk
ospis##02
3#Semua jaringan mature, tidak
ada ak
tivitas mistosis.Terdapat jaringan mature
dengan beberapa sel-sel immature sel-sel saraf. Ak
tifitas mitosis ada dan minimal
ditemuk
an I neuroepitelium pada lapangan pandang k
ecil (40x)/slide.Seluruh
jaringan immature dan di temuk
an > 4 neuroepitelium pada lapangan k
ecil (40x)/slide
serta sering di sertai stroma yang sarcomatous (myxomatous stromal).##Sumber :
Disaia 1992.DIAGNOSIS Penilaian pre-operatif dan diferensial diagnosis immature
teratoma tidak
berbeda dengan tumor germ-cell lainnya. Beberapa lesi mengandung
k
lasifik
asi sama seperti mature teratoma, di mana dapat di detek
si dengan roentgen
abdomen atau dengan USG. Pada k
asus yang jarang dapat menghasilk
an hormon asteroid
sehingga menimbulk
an Sexual pseudoprecosity. Tumor mark
er tidak
ada k
ecuali bila
ditemuk
an mixed germ-cell tumor.(1)PENANGANANPenanganan pasein dengan immature
teratoma ovarium murni tidak
berbeda dengan tumor ganas germ-cell lainnya, dengan
beberapa pengecualian seperti yang ak
an di disk
usik
an di bawah. Umumnya perjalanan
penyak
it immature teratoma lebih lambat di banding dengan endo dermal sinus tumor
sehingga rata-rata harapan hidup pasein ini lebih lama di banding dengan endodermal
sinus tumor.Intra Operatif Pada pasein premenopause dengan tumor unilateral,
dilak
uk
an salfingo-ooforek
tonomi atau ooforek
tomi unilateral dengan surgical
staging durante operationum. Adanya k
emungk
inan benign cystis teratoma pada ovarium
k
ontralateral harus tetap dipik
irk
an dan salfingo-ooforek
tomi bilateral sejauh
mungk
in di hindari. (3,9) Untuk
pasien post menopause sebaik
nya dilak
uk
an
histerek
tomi total dan salfingo-ooforek
tomi bilateral (HTSOB), resek
si dan biopsy
baji (wedge bipsy) k
ontralateral tidak
ada gunanya. Bila ada lesi di permuk
aan
peritoneum sebaik
nya di biopsi dan di perik
sa untuk
evaluasi histologis. Daerah
yang paling sering menyebar adalah peritoneum sedangk
an penyebaran k
e k
elenjer
limfe retroperitonea jarang. Metastasis melalui pembuluh darah k
e organ parenk
im
seperti paru, hati dan otak
sangat jarang. Bila ada biasanya pasien datang
terlambat serta sering tumor sudah berada dalam k
eadaan differentsiansi yang sangat
buruk
(poorly differentiated).(9)Post operatifPenanganan post operatif immature
teratoma sangat berbeda dengan tumor ganas germ cell lainnya, dengan k
ata lain ada
beberapa hal yang k
husus pada penanggannya oleh k
arena grade tumor ganas ini secara
histologis ak
an sangat mempengaruhi prognosanya. Pasien dengan stadium Ia, grade I
mempunyai prognosa yang sangat baik
, hanya dengan terapi bedah saja tanpa pemberian
k
emoterapi dengan angk
a rek
uren 0%. Sedangk
an pasien dengan stadium Ia, grade 2
atau 3 atau dengan adanya asites diperluk
an pemberian adjuvant terapi dengan
k
emoterapi.(1,3,10) Noris et al pada serio penelitiannya menemuk
an juga bahwa
grade histologis ak
an sangat mempengaruhi prognosa penyak
it. Dalam penelitian
tersebut Gallion menemuk
an bahwa angk
a bebas penyak
it selama 2 tahun (2-years NEDS)
pada stadium I adalah 63%, stadium II 40%, stadium III 30%. Lebih lanjut dik
atak
an
bahwa 2-years NEDS untuk
penyak
it dengan grade I adalah 83%, grade 2 adalah 50% dan
grade 3 adalah 33%.(12) Dari informasi di atas ada suatu petunjuk
bahwa pasien
dengan stadium I grade I malignan teratoma dengan staging yang adek
uat dapat di
terapi hanya dengan salfingo-ooforek
tomi unilateral saja, sedangk
an stadium I grade
2, 3 dan stadium lanjut diperluk
an terapi post operatif (k
emoterapi). Kozs 1997
telah menganalisa 22 k
asus malignant teratoma murni di mana 16 (72,7) stadium 1,4
(18,2%) stadium II dan 2 99,1%) stadium III. 9 pasien (40,9%) mempunyai grade I, 11
(50%) grade 2 dan 2 (9,1%) grade 3.8 pasien dengan stadium Ia grade I terapi dengan
bedah (salfingo-ooforek
tomi) saja sisanya 14 pasien diberik
an k
emoterapi post
operative. Merek
a mendapatk
an 5-years NEDS seluruh pasien adalah 81,8%, 93,8% untuk
stadium I,50% untuk
stadium II dan III. Selanjutnya merek
a menemuk
an bahwa grade I
5-years NED adalah 100%, grade 2 adalah 81,8% sedangk
an grade 3 adalah 0%.(13)
Kemoterapi k
ombinasi merupak
an terapi pilihan malignant teratoma post
operatif. Pada umumnya digunak
an adalah k
ombinasi Vincristin, Bleomycin, Cisplatin
(VBP) dan Bleomycin, Etoposide, Cisplatin (BEP). Radio terapi tidak
digunak
an
sebagai terapi primer pada pasien malignant teratoma dan tidak
ada data yang
menyatak
an k
ombinasi radio terapi dan k
emoterapi, mempunyai k
eberhasilan yang
tinggi dalam terapi malignant teratoma. Radio terapi hanya dicadangk
an untuk
pasien
di mana malignant teratoma persisten setelah pemberian k
emoterapi.(1)PROGNOSIS
Fak
tor yang paling penting dalam menentuk
an prognosa malignant teratoma
adalah grade dari lesi. Di samping itu stadium dan luasnya tumor pada saat di
mulainya pengobatan juga ak
an mempengaruhi pengobatannya. Derajat gradasi immature
dapat mempredik
si potensi metastasis dan pengobatan.(1)LAPORAN KASUSNama
: Ny. Siti HartatiUmur : 27 tahunPendidik
an :Perguruan
TinggiAgama : IslamSuk
u : MinangStatus
: KawinAlamat : Jl. Purus I No. I A PadangMasuk
bangsal ZGL : 15-06-99Jam : 11.30 WibNo. MR
: 10 82 33Seorang pasien wanita 27 tahun di rawat di bangsal ginek
ologi
k
iriman polik
linik
ginek
ologi pada tanggal 05-06-99 dengan : Tumor padat ovarium.
ANAMNESAKeluhan utama :Perut bengk
ak
sejak
2 bulan yang lalu.Riwayat penyak
it
sek
arang :Perut bengk
ak
sejak
2 bulan yang lalu, mula-mula k
ecil mak
in lama mak
in
besar.Haid teratur 1x30 hari, lama 5,6 hari, jumlah 2-3 x ganti duk
/hari, nyeri
(-).Keputihan (-).Berat badan naik
2 k
g sejak
2 bulan ini.Nyeri berhubungan suami-
istri (-)Riwayat perk
awinan :Menik
ah pertama k
ali, 2 bulan yang lalu.Riwayat
persalinan : (-)Riwayat pemak
aian k
ontrasepsi : (-)Riwayat penyak
it dahulu : Tidak
ada yang penting.Riwayat penyak
it k
eluarga :Riwayat penyak
it menular (-)Riwayat
penyak
it k
eturunan (-)Riwayat penyak
it k
ejiwaan (-)Riwayat operasi sebelumnya :
Tidak
ada.Pemerik
saan Fisik
.Status generalis.Keadaan umum : sedang.Kesadaran
: k
omposmentis k
ooperatifGizi : sedangTek
. Darah :
110/80 mmHgNadi : 92 k
ali / menitNafas : 24 k
ali / menitSuhu
: 370C.Kulit : Sawo matang.Berat badan : 48 Kg.Tinggi badan
: 144 cm.Kepala : Mata : k
onjungtiva tak
anemis,
sclera tak
ik
terik
.Leher :
JVP 5-2 cm H2O, k
elenjar tiroid tidak
membesarDada.- Paru : Sonor,
versik
uler normal, ronchi (-), wheezing (-)- Jantung : irama teratur,
bising tidak
adaAbdomen : Status ginek
ologisGenitalia : Status
Ginek
ologisEk
stremitas : Edema (-), reflek
fisiologis +/+ normal, reflek
patologis -/-.Status ginek
ologMuk
a : k
loasma
gravidarum (-)Mamma : Abdomen : - Inspek
si : Sedik
it
Membuncit.- Palpasi : Teraba massa di perut bawah sebesar k
epala bayi,
k
onsisteni padat, mobilitas terbatas,permuk
aan rata.- Perk
usi : Timpani
di luar masa dan pek
ak
di atas massa tumor.- Ausk
ultasi :
Bising usus (+) normalGenitalia : Inspek
si : Vulva uretra
tenang.Inspek
ulo- Vagina : fluk
tus (-), flour (-), laserasi (-), tumor
(-), lividae (-)- Portio : MP, fluk
tus (-), flour (-), laserasi (-),
tumor (-)Pemerik
saan dalam / bimanual :Vagina : tidak
ada tumor vagina.
Portio : tumor (-)Korpus uteri : sebesar telor ayam, terdorong
k
e belak
ang.Andek
sa dan parametrium k
anan teraba massa tumor sebesar k
epala bayi,
k
onsistensi padat, permuk
aan rata, mobilitas terbatas, nyeri (-).Adnek
sa dan
parametrium k
iri tumor (-)Kavum Douglas tak
menonjol, Sandase : 7
cmDIAGNOSA Tumor padat ovariumSIKAP : - Siapk
an darah. - Kontrol
vital sign.RENCANA : Laparotomi.22-06-199Di lak
uk
an laparotomiPeritoneum di
buk
a k
eluar cairan ascites berwarna merah, dilak
uk
an ek
splorasi ditemuk
an :Uterus
sebesar telur ayam k
ampung, permuk
aan rata, k
onsistensi k
enyal, perlengk
etan dengan
jaringan sek
itar (-).Massa tumor sebesar k
epala anak
, berasal dari ovarium k
anan,
permuk
aan licin berwarna putih k
ehitaman, k
onsistensi padat, perlengk
etan dengan
jaringan sek
itar (-).Ovarium k
iri sebesar buah k
enari, permuk
aan bernodul-nodul
k
ecil, k
onsistensi k
istik
, perlengk
etan dengan jaringan sek
itar (-).Kedua bentuk
k
onsistensi normal.Kesan Tumor padat ovarium k
anan suspek
ganas.Sik
ap : - Meluk
sir
tumor secara intoto - biopsy ovarium k
iri.Dilak
uk
an peluk
isan tumor
secara intoto - berhasilDilak
uk
an salfingo-ooforek
tomi dek
stra - massa tumor
berhasil dik
eluark
an dan di belah tampak
massa k
eputihan memenuhi rongga abdomen
Dilak
uk
an bipsy pada ovarium k
iriTerdapat massa tumor sebesar k
elereng di pinggir
cavum Douglasi- k
e 3 jaringan tersebut di-PA k
an.Perdarahan selama operasi : 250
cc.Diagnosa Post SOD a/I Tumor pada ovarium k
anan + biopsy ovarium k
iri.Sik
ap
: Awasi pasca tindak
an30-6-1999 (Hasil pemerik
saan PA) : 416-99:99 : 30-6-99
Mak
rosk
opik
:I. : Tumor padat dengan uk
uran 12 x 18 x 12 cm dari ovarium
k
anan.II. : Ovarium k
iri, 2 potong jaringan masing - masing uk
uran 1/2 x 1/2 x
1/2 cm.III : Tumor cavum douglasi 2x2x1 cm.Mik
rosk
opik
: Dalam sediaan yang di
buat dari jaringan besar tampak
jaringan longgar yang mengandung k
elenjar -
k
elenjar yang masih mud. Tampak
pula saluran-saluran yang lapisi epitel torak
yang
masih muda. Juga tampak
bagian seperti urat saraf dan jaringan limfoid.II.
Sediaan dari ovarium k
iri tampak
k
ista-k
ista folik
el. III Sediaan dari
cavum douglasi sama dengan sedian No. 1.CATATAN KEMAJUAN21-09-99 s/d 30-09-1999 :
Pemberian sitostatik
a I (regimen CAP).27-10-99 s/d 11-10-1999 : Pemberian
sitostatik
a II (regimen CAP).29-11-99 s/d 3-12-1999 : Pemberian sitostatk
a III
(regimen CAP).DISKUSI Pasien adalah seorang nyonya, usia 27 tahun, baru
menik
ah 2 bulan, masuk
bangsal ginek
ologi pada tanggal 15-6-199 dengan diagnosa
tumor padat ovarium sebesar k
epala bayi yang berasal dari ovarium k
anan dan
direncak
an untuk
dilak
uk
an laparatomi. Pada saat dilak
uk
an laparatomi ditemuk
an
ascites warna merah, ternyata massa sebesar k
epala bayi berasal dari ovarium k
anan,
permuk
aan licin, k
onsistensi padat, warna putih k
ehitaman dan tidak
ada
perlengk
etan dengan jaringan sek
itarnya. Ovarium k
iri sebesar buah k
enari, k
istik
dan bernodul-nodul. Pada k
avum Douglasi ditemuk
an massa sebesar k
elereng sebanyak
1
buah sementara uterus dan k
edua tuba normal. Kesan durante operationum adalah tumor
padat ovarium k
anan suspek
ganas. Selanjutnya dilak
uk
an Salfingo-ooforek
tomi
dek
stra, biopsy ovarium k
iri dan pengangk
atan massa di k
avum doulasi. Secara
k
linis dari data-data rek
am medik
evaluasi preoperative maupun durante operatorium,
terlihat bahwa k
asus ini suatu k
eganasan ovarium. Menurut k
lasifik
asi FIGO 1986
dengan surgical staging mak
a k
emungk
inan tumor ganas ini sudah mencapai stadium II
b di mana sudah ditemuk
an perluasan metastasis k
e pelvis. Hal ini sesuai dengan
k
epustak
aan yang mengatak
an bahwa tumor ini tidak
pernah bilateral dan sering
memperlihatk
an implantasi yang multiple di peritoneum.(3) Pada pemerik
saan
patologi anatomi (PA) ditemuk
an jaringan ik
at longgar yang mengandung k
elenjar-
k
elenjar dengan sel yang masih muda dengan saluran yang di lapisi epitel torak
yang
masih muda. Pada bagian lain juga ditemuk
an jaringan limfoid dan sel-sel saraf
sehingga diagnosis secara mik
rosk
opis adalah Malignant teratoma. Namun sayang
sek
ali tidak
ada data yang menjelask
an gradasi k
eganasan ini secara mik
rosk
opis.
Padahal grade histologis dengan menggunak
an k
lasifik
asi dari Norris 1997, Gallion
1983 dan Koza 1997. Pasien dengan stadium Ia dengan grade 1 mempunyai prognosa yang
sangat baik
angk
a rek
urensi 0% hanya dengan terapi bedah saja tanpa adjuvant
k
emoterapi sedangk
an stadium Ia grade 2 dan 3 atau dengan adanya ascites diperluk
an
adjubant k
emoterapi post operatif .(9) Pada k
asus ini, dari hasil evaluasi ulang
pada slide, terlihat bahwa jaringan saraf ditemuk
an pada hampir seluruh lapangan
pandang dan tidak
ditemuk
an adanya sel-sel matur sehingga k
asus ini merupak
an
malignant teratoma murni dengan gradasi menurut Norris adalah grade 3. Menurut
k
epustak
aan, malignan teratoma adalah suatu k
eganasan (malignancy) yang berasal
dari satu atau k
etiga lapis germ-cell yang bersifat totipotensial di mana diagnosa
k
eganasannya lebih ditentuk
an oleh ditemuk
annya k
etidak
mampuan jaringan untuk
menjadi matang di banding ditemuk
annya sel-sel anaplastik
.(3) Pada k
asus dengan
pemerik
saan mik
rosk
opik
ditemuk
annya sel-sel muda pada jaringan ik
at longgar,
k
elenjar yang di lapisi epitek
torak
dengan ciri sel besar dengan inti yang besar
dan basofilik
sitoplasma lebih sedik
it pada hampir semua lapangan pandang sehingga
lebih menduk
ung adanya suatu malignant teratoma. Pada k
asus ini pasien baru
menik
ah 2 bulan, hal ini jelas ingin mempertahank
an fungsi reproduk
sinya, oleh
k
arena itu tindak
an pengangk
atan massa tumor saja dengan salfingo-ooforek
tomi
dek
stra (SOD) dan biopsy ovarium k
iri serta dilanjutk
an dengan pemberian k
emoterapi
post operatif (CAP) merupak
an tindak
an yang sudah sesuai dengan k
epustak
aan.
KESIMPULANKasus ini merupak
an malignant teratoma murni.Tindak
an SOD dan pemberian
k
emoterapi pada k
asus ini sudah sesuai dengan k
eputusan.KEPUSTAKAAN1. Berek
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teran Andalas#No.2. Vol.26.
Juli Desember 2002Majalah Kedok
teran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002
LAPORAN KASUS
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