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MALIGNANT TERATOMAAlfian*, Salmiah Agus***Peserta PPDS Obgyn FK.Unand/RS.DR. M.
Djamil Padang**Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FK UnandAbstrak Tumor ganas
ovarium merupak an k umpulan tumor dengan histiogenesis yang beranek a ragam, dapat
berasal dari k etiga dermoblast (ek todermal, endodermal atau mesodermal) dengan
sifat-sifat histologis dan biologis yang beranek a ragam.Berik ut ini ak an dilapork an
satu k asus yang ditemui pada seorang wanita usia 27 tahun, k awin dan belum punya
anak mengeluh pembengk ak an pada perut sejak dua bulan. Pada wak tu masuk di diagnosa
dengan tumor padat ovarim setelah dilak uk an laparotami ternyata tumor berasal dari
ovarium k anan dan ditemuk an ascites yang berwarna merah serta didiagnosa dengan
tumor padat ovarium k anan suspek ganas. Dilak uk an tindak an salfingo-ooforek tomi
dek stra (SOD) dan biopsy ovarium k iri. Pada pemerik saan patologi anatomi ternyata
adalah suatu malignant teratoma.Kata k unci : ovarium, SOD, malignan teratoma
PENDAHULUANTumor ganas ovarium merupak an k umpulan tumor dengan histiogenesis yang
beranek a ragam, dapat berasal dari k e tiga dermoblast (ek todermal, endodermal atau
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis dan biologis yang beranek a ragam. Secara
histologis tumor ganas jenis epithelial merupak an 90% dari seluruh tumor ganas
ovarium yang berasal dari coelemic ephitelium atau mesothelium yaitu sel-sel yang
berasal primitive mesoderm. Sedangk an tumor ganas ovarium jenis non epitelia
merupak an 10% dari seluruh tumor ganas ovarium yang terdiri dari germ ceel, sex
cord-stromal dan tumor metastasis k e ovarium.(1,3) Tumor ganas ovarium (ovarium
cancer) merupak an salah satu k eganasan ginek ologik yang sering di temuk an. Tumor
ganas ovarium terjadi 25% dari seluruh neoplasma pada trak tus genitalia wanita dan
menyebabk an k ematian lebih dari 50% dari k ematian ak ibat tumor ganas genek ologi.
Tumor ganas ini merupak an tumor yang paling fatal dari seluruh tumor ganas
genek ologi.(1,2) Pada tahun 1994 di Amerik a Serik at, k ira-k ira 24.000 wanita
didiagnosa sebagai k asus baru tumor ganas ovarium dan lebih dari 13.600 wanita
meninggal k arenanya. Data ini memperlihatk an suatu peningk atan 30% dari seluruh
k asus baru dan peningk atan 18% k ematian selama 10 tahun terak hir. Tumor ganas
ovarium merupak an penyebab k ematian di samping k eganasan pada paru, payudara, k olon
dan sistim limfatik .(2)Germ cell tumor adalah salah satu tumor ovarium yang berasal
dari sel-sel germinativium, terjadi sek itar 15%-20% dari seluruh ovarium dan 4% di
antaranya ganas, malignant germ cell tumor terjadi terutama pada anak -anak dan
dewasa muda, 60% tumor ganas ovarium yang berasal dari germ cell terjadi pada usia
di bawah 20 tahun sedangk an pada usia di bawah 10 tahun adalah 84%.(1,5)Malignant
terotama merupak an salah satu tumor ganas yang berasal dari germ cell mengandung
elemen-elemen jaringan yang berasal dari jaringan embrional (ectoderm, mesoderm,
endoderm) serta salah satu atau k etiga lapisan jaringan ini mengandung jaringan
yang immatur.Malignant terotama saja terjadi sek itar 1% dari seluruh k eganasan
ovarium dan merupak an tumor ganas terbanyak k edua dari k eganasan yang berasal dari
germ-cell tumor. Pada wanita muda, <20 tahun, lesi ini terjadi sek itar 10%-20% dari
seluruh k eganasan ovariam terjadi pada k elompok umur ini. 50% immature teratoma
murni terjadi pada k elompok umur 10-20 tahun dan jarang terjadi pada wanita post
monopause. (berek 1996).Berik ut ini ak an dilapork an satu k asus yang di temui pada
seorang wanita usia 27 tahun, k awin dan belum punya anak mengeluh pembengk ak an pada
perut sejak 2 bulan. Pada wak tu masuk didiagnosa dengan tumor padat ovarim setelah
dilak uk an laparotami ternyata tumor berasal dari ovarium k anan dan ditemuk an
ascites yang berwarna merah serta didiagnosa dengan tumor padat ovarium k anan
suspek ganas. Dilak uk an tindak an salfingo-ooforek tomi dek stra (SOD) dan biopsy
ovarium k iri. Pada pemerik saan patologi anatomi ternyata adalah suatu malignant
teratoma.TINJAUAN PUSTAKATumor OvariumTumor ganas ovarium merupak an k umpulan tumor
dengan histiogenesis yang beranek a ragam. Secara histiologis tumor ganas ovarium di
bagi menjadi 2 jenis yaitu epithelial dan non epithelial. Tumor ganas jenis
epithelial merupak an 90% dari seluruh tumor ganas ovarium yang berasal dari
coelomic ephitelium atau mesothelium yaitu sel-sel yang berasal dari primitive
mesoderm. Sedangk an tumor ganas ovarium jenis non epithelial merupak an 10% dari
seluruh tumor ganas ovarium yang terdiri dari germ cell, sex cord-stromal dan tumor
metastatis k e ovarium.(1,3,6,7)Germ-Cell Tumor Germ cell tumor adalah suatu
k umpulan tumor yang berasal dari sel-sel germinatavum primordial di ovarium. Secara
sederhana k lasifik asi germ cell tumor berdasark an histogenisisnya telah di
terangk an oleh jimerson dan woodruff 1977 dengan membandingk an perk embangan normal
telur yang telah di buahi dengan yang abnormal. (3)Malignant Teratoma Teratoma
berasal dari bahasa Yunani k uno (Greek ). Terdiri dari 2 k ata teratos dan ank oma
yang artinya "monster" dan "pembengk ak an" (swelling) yaitu suatu neoplasma yang
sangat menak jubk an pada manusia. Robbins mengatak an bahwa lesi ini adalah "tumor
campuran" yang berasal dari satu atau lebih sel-sel germinativum. Defenisi ini
menek ank an bahwa teratoma berasal dari sel-sel "totipotensial yaitu sel-sel yang
mempunyai k emampuan untuk berdiferensasi menjadi k etiga lapisan embrionik
germinativum atau lapisan ek stra embrionik atau k edua-duanya. Oleh k arena itu
teratoma di k atak an mengandung jaringan yang berasal dari satu jaringan atau lebih
lapisan sel germinativum dan menjadi "asing" terhadap organ dia berada.(3,9)
Malignant teratoma adalah suatu teratoma yang mengandung unsur-unsur mirip
jaringan yang berasal dari embrional yang tidak matang dan unsur yang paling sering
ditemuk an adalah elemen immature dab sel-sel saraf (neural origin). Unsur-unsur
malignant teratoma dapat terjadi bersamaan dengan tumor germ cell lainnya membentuk
mixed germ-cell tumor. Malignant teratoma saja terjadi sek itar 1% dari seluruh
k eganasan ovarium dan merupak an tumor ganas terbanyak k etiga dari k eganasan yang
berasal dari germ-cell tumor.(1) Pada wanita muda, <20 tahun, lesi ini terjadi
sek itar 10%-20% dari seluruh k eganasan ovarium dan 30% k ematian ak ibat k eganasan
terjadi pada k elompok umur ini. 50% immature teratoma murni terjadi pada k elompok
umur 10-20 tahun dan jarang terjadi pada wanita post monopouse.(3,9,11) Suatu
hal yang penting untuk di k etahui bahwa dasar diagnosis dan prognosis dari malignan
teratoma tergantung k ematangan (maturation) berbagai elemen yang membentuk
teratoma. Bila k ematangan terjadi secara normal, prognosis ak an menjadi lebih baik .
Sebaik nya bila pematangan tidak terjadi secara normal di mana pertumbuhan sel
menjadi tidak teratur mak a ak an menjadi lebih fatal.(11)Histogenesis Terdapat dua
teori dasar yang di usulk an untuk dapat menjelask an histogenesis terjadinya suatu
teratoma. Teori I adalah teori blastomer dan Willis yang mengatak an bahwa pada
tahap blastomer terjadi pemisahan pada fase awal k ehidupan embrionik dan
k emungk inan pemisahan ini menyebabk an perk embangan selanjutnya menjadi suatu bentuk
yang ganjil pada k ehidupan manusia yang di sebut dengan teratoma.(8,9) Teori II
adalah teori germ cell di mana perk embangan sel germinativum sebagai elemen dasar
dari genesis neoplasma ini. Teori ini di duk ung oleh k ebanyak an ahli patologi saat
ini. Ashley,(9) mengusulk an 4 k emungk inan dasar genesis tumor ini yaitu :
(1).pemisahan elemen undifferentiated selama k ehidupan embrionik .
(2).Parthenogenesis perk embangan germ cell.(3).Janin k embar atau janin dalam janin.
(4).Menyatunya sel-sel haploid. Seringnya teratoma terjadi pada wanita di
banding pria telah memberik an dasar bahwa terdapat perbedaan genesis pada k edua
jenis k elamin tersebut, walaupun germ cell sebagai dasar genesisnya tidak diraguk an
lagi. Suatu penjelasan yang cuk up beralasan untuk perbedaan ini adalah k emungk inan
penyatuan sel-sel haploid pada saat sel germinativum dalam bentuk polynuclear
follicle setelah fase pembelahan meiotic. Penyatuan polar bodies yang mengandung
promosom haploid sitoplasma yang sedik it menyebabk an berk urangnya material nutrien.
Hal ini ak an menyebabk an berk embangnya struk tur dengan k romosom yang normal namun
k emampuan untuk berdiferensiasi menjadi berk urang. Dahulu malignant terotama
dik atak an suatu neoplasma sek under yang berasal dari perk embangan neoplasma jinak
(benign teratoma). Selama dek ade terak hir di k etahui bahwa lesi ini mengandung
elemen embronal yang immature dan diagnosa k eganasannya lebih didasark an
ditemuk annya k e tidak mampuan jaringan untuk menjadi matang di banding ditemuk annya
sel- sel anaplastik yaitu ak tivitas mitosis menjadi rendah.(3,9) Perubahan
malignant pada teratoma jinak (benign cystic teratomas) terjadi pada 1%-2% k asus
dan biasanya pada wanita usia 40 tahun. Jenis yang paling banyak untuk berk embang
menjadi ganas adalah squamous cell carcinoma. Tumor lain yang dilapork an adalah
melanoma yang berasal dari jaringan k ulit, sarcoma termasuk leiomiosark oma dan
mixed mesodermal tumor. Sedangk an k arsinoma berasal dari elemen epithelial.GAMBARAN
KLINIS Noris et al 1976 pada penelitiannya di Armed Formed Institute of
Pathology (AFIP) mendapatk an bahwa
usia berk isar mulai 14 bulan sampai 40 tahun dengan usia rata-rata 40 tahun,
sedangk an Gellion et al (9) menemuk an 150 k asus immature teratoma murni dengan
usia 1 - 47 tahun dengan rata-rata 19 tahun. Pada seri penelitian tersebut Noris
et al menemuk an bahwa 80% pasien ak an mengeluh adanya pembengk ak an di abdomen atau
pelvis, nyeri abdomen 44%, nyeri ak ut abdomen sek itar 11% dan perdarahan pervaginam
20%. Durate operationum immature teratoma biasanya unilateral dan tidak pernah
bilateral. Bila ditemuk an bilateral k emungk inan telah terjadi metastase melalui
peritoneum. Tumor ini sering memperlihatk an implantasi yang multiple di peritoneum
dan prognosis sering ditentuk an oleh gradasi dari tumor primer dan inplant. Oleh
k arena itu sangat penting di lak uk an pengambilan sampel yang luas pada tumor yang
berimplantasi di peritoneum untuk gradasi tumor. Keduanya di nilai tingk at
gradasinya menurut jumlah jaringan yang immature.(3) Sama seperti tumor ganas
ovarium lainnya, stadium malignant teratoma secara k linis menggunak an pembagian
stadium menurut FIGO 1986 dengan menambahk an fak tor k elenjer getah bening dan
besarnya residu tumor.Tabel : Stadium tumor ganas variumStadiumI # Pertumbuhan
terbatas pada ovarium.##1aIbIcStadiumII#Pertumbuhan terbatas pada I ovarium;tidak
ada asites.Tidak ada tumor pada permuk aan luar;k apsul utuh.Pertumbuhan terbatas
pada 2 ovarium; tidak ada asites. Tidak ada tumor pada permuk aan luar; k apsul utuh.
Tumor stadium Ia dan Ib tetapi ada tumor pada permuk aan luar pada satu atau k edua
ovarium; atau dengan lapsul pecah ; atau ada asites sengan sel-sel ganas atau
dengan sitologi bilasan peritoneum positif. Pertumbuhan mengenai 1 atau 2
ovarium dengan perluasan k e pelvis.##
IIaIIbIicStadiumIII#Perluasan dan / atau melastasis k e uterus atau tuba.Perluasan
k e jaringan pelvis lainnya.Tumor stadium Ia dan Ib tetapi dengan tumor pada
permuk aan satu atau k edua tumor; atau dengan k apsul (k apsul-k apsul) utuh; dan atau
dengan asites mengandung sel ganas atau dengan sitologi bilasan peritoneum pisitif.
Tumor mengenai satu atau k edua ovarium dengan pertumbuhan di peritoneum di luar
pelvis dan atau KGB retroperitoneal dan inguinal positif. Metastasis superficial
hepar termasuk stadium III. Tumor terbatas di pelvis minor, tetapi secara
histologis terbuk ti meluas k e usus halus atau omentum.##IIIaIIIbIIIcStadiumIV#Tumor
secara mak rosk ospis terbatas pada pelvis minor dengan KGB negative tetapi
pertumbuhan mik rosk opis k e permuk aan peritoneum abdominalis yang di perk uat secara
histologis.Tumor pada satu atau dua ovarium dengan pertumbuhan pada permuk aan
peritoneum abdominalis yang terbuk a secara histologis, diameter tidak melebihi 2 cm
KGB negative.Pertumbuhan abdominal dengan diameter >2 cm dan / atau KGB
retroperitoneal atau inguinal positif.Pertumbuhan mengenai satu atau k edua ovarium
dengan metastasi jauh. Kalau efusi pleura ada dan sitologinya positif mak a di
masuk k an stadium IV. Metastasis k e paenk hin hepar sama dengan stadium IV.##PATOLOGI
A. Gambaran Mak rosk opik . Umumnya malignant teratoma adalah suatu tumor
unilateral yang besar. Uk urannya berk isar antara diameter 7-35 cm dengan rata-rata
diameter 18 cm. Secara mak rosk opik tumor biasanya berlobus-lobus dan padat dan
seperti daging (fleshy) dengan berbagai jenis warna mulai k eabu-abuan sampai cok lat
gelap dan pada beberapa bagian sering ditemuk an daerah perdarahan dan nek rosis.
Tumor biasanya solid dengan beberapa bagian k istik dalam berbagai uk uran. Tumor
biasanya solid dengan beberapa bagian k istik dalam berbagai uk uran. Tulang dan
tulang rawan secara mak rosk opik biasanya dapat di k enal.(3,9)B. Gambaran
Mik rosk opis (Fax 1976, Novak 1981, Gershenson 1987, Disaia 1992). Berbeda
dengan benign cystic teratoma (mature cystic teratoma) di mana terdapat jaringan
sel mature dan elemen utamanya adalah ek todermal seperti k uli, folik el rambut,
k elenjer sabasea (gambar 2 dan 3), immature teratoma merupak an k umpulan jaringan
yang dapat berasal dari k etiga lapisan sel-sel saraf (neuroephitelium) dan sel-sel
muda jaringan mesenk im (immature mesencymal tissue). Kadang-k adang di temuk an sel-
sel immature epitel, tulang rawan dan otot dan gambaran yang myxomatous. Secara
mik rosk opik , malignan teratoma dik lasifik asik an menurut system gradasi (grade 0-3)
yang di usulk an oleh Norris et all berdasark an derajat differensiasi dan jumlah
jaringan yang immature. Fak tor prognosa yang penting adalah bila ditemuk an jumlah
jaringan saraf yang undifferentiated.(11,12) Pada tumor yang berasal dari elemen
embrional jaringan saraf merupak an elemen yang memperlihatk an k emampuan untuk
menjadi matur yang paling baik . Fortt dan Mathie,(3) memperlihatk an 13 k asus
dengan glimatolosis peritonel yaitu suatu teratoma ovarii yang mengandung jaringan
saraf immature dengan penyebaran k e peritoneum yang difus tapi maturasi jaringan
saraf di tempat metastasis dan menarik untuk di catat bahwa umumnya pasien
mempunyai angk a harapan hidup yang lebih lama bila jaringan metastasis ini menjadi
mature. Oleh k arena itu Norris membuat gradasi mik ros-k opis tumor ini berdasark an
ditemuk annya jaringan saraf yang undifferentiated.(12) Grade#Mik rosk ospis##02
3#Semua jaringan mature, tidak ada ak tivitas mistosis.Terdapat jaringan mature
dengan beberapa sel-sel immature sel-sel saraf. Ak tifitas mitosis ada dan minimal
ditemuk an I neuroepitelium pada lapangan pandang k ecil (40x)/slide.Seluruh
jaringan immature dan di temuk an > 4 neuroepitelium pada lapangan k ecil (40x)/slide
serta sering di sertai stroma yang sarcomatous (myxomatous stromal).##Sumber :
Disaia 1992.DIAGNOSIS Penilaian pre-operatif dan diferensial diagnosis immature
teratoma tidak berbeda dengan tumor germ-cell lainnya. Beberapa lesi mengandung
k lasifik asi sama seperti mature teratoma, di mana dapat di detek si dengan roentgen
abdomen atau dengan USG. Pada k asus yang jarang dapat menghasilk an hormon asteroid
sehingga menimbulk an Sexual pseudoprecosity. Tumor mark er tidak ada k ecuali bila
ditemuk an mixed germ-cell tumor.(1)PENANGANANPenanganan pasein dengan immature
teratoma ovarium murni tidak berbeda dengan tumor ganas germ-cell lainnya, dengan
beberapa pengecualian seperti yang ak an di disk usik an di bawah. Umumnya perjalanan
penyak it immature teratoma lebih lambat di banding dengan endo dermal sinus tumor
sehingga rata-rata harapan hidup pasein ini lebih lama di banding dengan endodermal
sinus tumor.Intra Operatif Pada pasein premenopause dengan tumor unilateral,
dilak uk an salfingo-ooforek tonomi atau ooforek tomi unilateral dengan surgical
staging durante operationum. Adanya k emungk inan benign cystis teratoma pada ovarium
k ontralateral harus tetap dipik irk an dan salfingo-ooforek tomi bilateral sejauh
mungk in di hindari. (3,9) Untuk pasien post menopause sebaik nya dilak uk an
histerek tomi total dan salfingo-ooforek tomi bilateral (HTSOB), resek si dan biopsy
baji (wedge bipsy) k ontralateral tidak ada gunanya. Bila ada lesi di permuk aan
peritoneum sebaik nya di biopsi dan di perik sa untuk evaluasi histologis. Daerah
yang paling sering menyebar adalah peritoneum sedangk an penyebaran k e k elenjer
limfe retroperitonea jarang. Metastasis melalui pembuluh darah k e organ parenk im
seperti paru, hati dan otak sangat jarang. Bila ada biasanya pasien datang
terlambat serta sering tumor sudah berada dalam k eadaan differentsiansi yang sangat
buruk (poorly differentiated).(9)Post operatifPenanganan post operatif immature
teratoma sangat berbeda dengan tumor ganas germ cell lainnya, dengan k ata lain ada
beberapa hal yang k husus pada penanggannya oleh k arena grade tumor ganas ini secara
histologis ak an sangat mempengaruhi prognosanya. Pasien dengan stadium Ia, grade I
mempunyai prognosa yang sangat baik , hanya dengan terapi bedah saja tanpa pemberian
k emoterapi dengan angk a rek uren 0%. Sedangk an pasien dengan stadium Ia, grade 2
atau 3 atau dengan adanya asites diperluk an pemberian adjuvant terapi dengan
k emoterapi.(1,3,10) Noris et al pada serio penelitiannya menemuk an juga bahwa
grade histologis ak an sangat mempengaruhi prognosa penyak it. Dalam penelitian
tersebut Gallion menemuk an bahwa angk a bebas penyak it selama 2 tahun (2-years NEDS)
pada stadium I adalah 63%, stadium II 40%, stadium III 30%. Lebih lanjut dik atak an
bahwa 2-years NEDS untuk penyak it dengan grade I adalah 83%, grade 2 adalah 50% dan
grade 3 adalah 33%.(12) Dari informasi di atas ada suatu petunjuk bahwa pasien
dengan stadium I grade I malignan teratoma dengan staging yang adek uat dapat di
terapi hanya dengan salfingo-ooforek tomi unilateral saja, sedangk an stadium I grade
2, 3 dan stadium lanjut diperluk an terapi post operatif (k emoterapi). Kozs 1997
telah menganalisa 22 k asus malignant teratoma murni di mana 16 (72,7) stadium 1,4
(18,2%) stadium II dan 2 99,1%) stadium III. 9 pasien (40,9%) mempunyai grade I, 11
(50%) grade 2 dan 2 (9,1%) grade 3.8 pasien dengan stadium Ia grade I terapi dengan
bedah (salfingo-ooforek tomi) saja sisanya 14 pasien diberik an k emoterapi post
operative. Merek a mendapatk an 5-years NEDS seluruh pasien adalah 81,8%, 93,8% untuk
stadium I,50% untuk stadium II dan III. Selanjutnya merek a menemuk an bahwa grade I
5-years NED adalah 100%, grade 2 adalah 81,8% sedangk an grade 3 adalah 0%.(13)
Kemoterapi k ombinasi merupak an terapi pilihan malignant teratoma post
operatif. Pada umumnya digunak an adalah k ombinasi Vincristin, Bleomycin, Cisplatin
(VBP) dan Bleomycin, Etoposide, Cisplatin (BEP). Radio terapi tidak digunak an
sebagai terapi primer pada pasien malignant teratoma dan tidak ada data yang
menyatak an k ombinasi radio terapi dan k emoterapi, mempunyai k eberhasilan yang
tinggi dalam terapi malignant teratoma. Radio terapi hanya dicadangk an untuk pasien
di mana malignant teratoma persisten setelah pemberian k emoterapi.(1)PROGNOSIS
Fak tor yang paling penting dalam menentuk an prognosa malignant teratoma
adalah grade dari lesi. Di samping itu stadium dan luasnya tumor pada saat di
mulainya pengobatan juga ak an mempengaruhi pengobatannya. Derajat gradasi immature
dapat mempredik si potensi metastasis dan pengobatan.(1)LAPORAN KASUSNama
: Ny. Siti HartatiUmur : 27 tahunPendidik an :Perguruan
TinggiAgama : IslamSuk u : MinangStatus
: KawinAlamat : Jl. Purus I No. I A PadangMasuk
bangsal ZGL : 15-06-99Jam : 11.30 WibNo. MR
: 10 82 33Seorang pasien wanita 27 tahun di rawat di bangsal ginek ologi
k iriman polik linik ginek ologi pada tanggal 05-06-99 dengan : Tumor padat ovarium.
ANAMNESAKeluhan utama :Perut bengk ak sejak 2 bulan yang lalu.Riwayat penyak it
sek arang :Perut bengk ak sejak 2 bulan yang lalu, mula-mula k ecil mak in lama mak in
besar.Haid teratur 1x30 hari, lama 5,6 hari, jumlah 2-3 x ganti duk /hari, nyeri
(-).Keputihan (-).Berat badan naik 2 k g sejak 2 bulan ini.Nyeri berhubungan suami-
istri (-)Riwayat perk awinan :Menik ah pertama k ali, 2 bulan yang lalu.Riwayat
persalinan : (-)Riwayat pemak aian k ontrasepsi : (-)Riwayat penyak it dahulu : Tidak
ada yang penting.Riwayat penyak it k eluarga :Riwayat penyak it menular (-)Riwayat
penyak it k eturunan (-)Riwayat penyak it k ejiwaan (-)Riwayat operasi sebelumnya :
Tidak ada.Pemerik saan Fisik .Status generalis.Keadaan umum : sedang.Kesadaran
: k omposmentis k ooperatifGizi : sedangTek . Darah :
110/80 mmHgNadi : 92 k ali / menitNafas : 24 k ali / menitSuhu
: 370C.Kulit : Sawo matang.Berat badan : 48 Kg.Tinggi badan
: 144 cm.Kepala : Mata : k onjungtiva tak anemis,
sclera tak ik terik .Leher :
JVP 5-2 cm H2O, k elenjar tiroid tidak membesarDada.- Paru : Sonor,
versik uler normal, ronchi (-), wheezing (-)- Jantung : irama teratur,
bising tidak adaAbdomen : Status ginek ologisGenitalia : Status
Ginek ologisEk stremitas : Edema (-), reflek fisiologis +/+ normal, reflek
patologis -/-.Status ginek ologMuk a : k loasma
gravidarum (-)Mamma : Abdomen : - Inspek si : Sedik it
Membuncit.- Palpasi : Teraba massa di perut bawah sebesar k epala bayi,
k onsisteni padat, mobilitas terbatas,permuk aan rata.- Perk usi : Timpani
di luar masa dan pek ak
di atas massa tumor.- Ausk ultasi :
Bising usus (+) normalGenitalia : Inspek si : Vulva uretra
tenang.Inspek ulo- Vagina : fluk tus (-), flour (-), laserasi (-), tumor
(-), lividae (-)- Portio : MP, fluk tus (-), flour (-), laserasi (-),
tumor (-)Pemerik saan dalam / bimanual :Vagina : tidak ada tumor vagina.
Portio : tumor (-)Korpus uteri : sebesar telor ayam, terdorong
k e belak ang.Andek sa dan parametrium k anan teraba massa tumor sebesar k epala bayi,
k onsistensi padat, permuk aan rata, mobilitas terbatas, nyeri (-).Adnek sa dan
parametrium k iri tumor (-)Kavum Douglas tak menonjol, Sandase : 7
cmDIAGNOSA Tumor padat ovariumSIKAP : - Siapk an darah. - Kontrol
vital sign.RENCANA : Laparotomi.22-06-199Di lak uk an laparotomiPeritoneum di
buk a k eluar cairan ascites berwarna merah, dilak uk an ek splorasi ditemuk an :Uterus
sebesar telur ayam k ampung, permuk aan rata, k onsistensi k enyal, perlengk etan dengan
jaringan sek itar (-).Massa tumor sebesar k epala anak , berasal dari ovarium k anan,
permuk aan licin berwarna putih k ehitaman, k onsistensi padat, perlengk etan dengan
jaringan sek itar (-).Ovarium k iri sebesar buah k enari, permuk aan bernodul-nodul
k ecil, k onsistensi k istik , perlengk etan dengan jaringan sek itar (-).Kedua bentuk
k onsistensi normal.Kesan Tumor padat ovarium k anan suspek ganas.Sik ap : - Meluk sir
tumor secara intoto - biopsy ovarium k iri.Dilak uk an peluk isan tumor
secara intoto - berhasilDilak uk an salfingo-ooforek tomi dek stra - massa tumor
berhasil dik eluark an dan di belah tampak massa k eputihan memenuhi rongga abdomen
Dilak uk an bipsy pada ovarium k iriTerdapat massa tumor sebesar k elereng di pinggir
cavum Douglasi- k e 3 jaringan tersebut di-PA k an.Perdarahan selama operasi : 250
cc.Diagnosa Post SOD a/I Tumor pada ovarium k anan + biopsy ovarium k iri.Sik ap
: Awasi pasca tindak an30-6-1999 (Hasil pemerik saan PA) : 416-99:99 : 30-6-99
Mak rosk opik :I. : Tumor padat dengan uk uran 12 x 18 x 12 cm dari ovarium
k anan.II. : Ovarium k iri, 2 potong jaringan masing - masing uk uran 1/2 x 1/2 x
1/2 cm.III : Tumor cavum douglasi 2x2x1 cm.Mik rosk opik : Dalam sediaan yang di
buat dari jaringan besar tampak jaringan longgar yang mengandung k elenjar -
k elenjar yang masih mud. Tampak pula saluran-saluran yang lapisi epitel torak yang
masih muda. Juga tampak bagian seperti urat saraf dan jaringan limfoid.II.
Sediaan dari ovarium k iri tampak k ista-k ista folik el. III Sediaan dari
cavum douglasi sama dengan sedian No. 1.CATATAN KEMAJUAN21-09-99 s/d 30-09-1999 :
Pemberian sitostatik a I (regimen CAP).27-10-99 s/d 11-10-1999 : Pemberian
sitostatik a II (regimen CAP).29-11-99 s/d 3-12-1999 : Pemberian sitostatk a III
(regimen CAP).DISKUSI Pasien adalah seorang nyonya, usia 27 tahun, baru
menik ah 2 bulan, masuk bangsal ginek ologi pada tanggal 15-6-199 dengan diagnosa
tumor padat ovarium sebesar k epala bayi yang berasal dari ovarium k anan dan
direncak an untuk dilak uk an laparatomi. Pada saat dilak uk an laparatomi ditemuk an
ascites warna merah, ternyata massa sebesar k epala bayi berasal dari ovarium k anan,
permuk aan licin, k onsistensi padat, warna putih k ehitaman dan tidak ada
perlengk etan dengan jaringan sek itarnya. Ovarium k iri sebesar buah k enari, k istik
dan bernodul-nodul. Pada k avum Douglasi ditemuk an massa sebesar k elereng sebanyak 1
buah sementara uterus dan k edua tuba normal. Kesan durante operationum adalah tumor
padat ovarium k anan suspek ganas. Selanjutnya dilak uk an Salfingo-ooforek tomi
dek stra, biopsy ovarium k iri dan pengangk atan massa di k avum doulasi. Secara
k linis dari data-data rek am medik evaluasi preoperative maupun durante operatorium,
terlihat bahwa k asus ini suatu k eganasan ovarium. Menurut k lasifik asi FIGO 1986
dengan surgical staging mak a k emungk inan tumor ganas ini sudah mencapai stadium II
b di mana sudah ditemuk an perluasan metastasis k e pelvis. Hal ini sesuai dengan
k epustak aan yang mengatak an bahwa tumor ini tidak pernah bilateral dan sering
memperlihatk an implantasi yang multiple di peritoneum.(3) Pada pemerik saan
patologi anatomi (PA) ditemuk an jaringan ik at longgar yang mengandung k elenjar-
k elenjar dengan sel yang masih muda dengan saluran yang di lapisi epitel torak yang
masih muda. Pada bagian lain juga ditemuk an jaringan limfoid dan sel-sel saraf
sehingga diagnosis secara mik rosk opis adalah Malignant teratoma. Namun sayang
sek ali tidak ada data yang menjelask an gradasi k eganasan ini secara mik rosk opis.
Padahal grade histologis dengan menggunak an k lasifik asi dari Norris 1997, Gallion
1983 dan Koza 1997. Pasien dengan stadium Ia dengan grade 1 mempunyai prognosa yang
sangat baik angk a rek urensi 0% hanya dengan terapi bedah saja tanpa adjuvant
k emoterapi sedangk an stadium Ia grade 2 dan 3 atau dengan adanya ascites diperluk an
adjubant k emoterapi post operatif .(9) Pada k asus ini, dari hasil evaluasi ulang
pada slide, terlihat bahwa jaringan saraf ditemuk an pada hampir seluruh lapangan
pandang dan tidak ditemuk an adanya sel-sel matur sehingga k asus ini merupak an
malignant teratoma murni dengan gradasi menurut Norris adalah grade 3. Menurut
k epustak aan, malignan teratoma adalah suatu k eganasan (malignancy) yang berasal
dari satu atau k etiga lapis germ-cell yang bersifat totipotensial di mana diagnosa
k eganasannya lebih ditentuk an oleh ditemuk annya k etidak mampuan jaringan untuk
menjadi matang di banding ditemuk annya sel-sel anaplastik .(3) Pada k asus dengan
pemerik saan mik rosk opik ditemuk annya sel-sel muda pada jaringan ik at longgar,
k elenjar yang di lapisi epitek torak dengan ciri sel besar dengan inti yang besar
dan basofilik sitoplasma lebih sedik it pada hampir semua lapangan pandang sehingga
lebih menduk ung adanya suatu malignant teratoma. Pada k asus ini pasien baru
menik ah 2 bulan, hal ini jelas ingin mempertahank an fungsi reproduk sinya, oleh
k arena itu tindak an pengangk atan massa tumor saja dengan salfingo-ooforek tomi
dek stra (SOD) dan biopsy ovarium k iri serta dilanjutk an dengan pemberian k emoterapi
post operatif (CAP) merupak an tindak an yang sudah sesuai dengan k epustak aan.
KESIMPULANKasus ini merupak an malignant teratoma murni.Tindak an SOD dan pemberian
k emoterapi pada k asus ini sudah sesuai dengan k eputusan.KEPUSTAKAAN1. Berek JS et
al : Ovarian cancer dalam Novak 's Gynecology, 12th ed, Williams & Wilk ins,
Baltimore USA, pp. 1152-1192. 1996.2. Piver MS : Ovarian cancer : Etiology,
screening, prophylactic oohprectomy, and surgery dalam Te Linde's Operative
Gynecology 9 th ed. Jhon a. (ed). Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia, pp
1557-1567, 1997.3. Novak , E. D. : Ovarian Teratoma dalam Novak 's Gynecologik
and Obstertric Pathology, 8th ed, W.B. Sauders Co., Philadelphia, Chapt. 25, pp
85-100, 1981.4. Rosai J. : Immature (malignant) Teratoma dalam Ack erman's
Surgical Pathology, Mosby Year book Inc., New York , Chap. 19, pp 1499-1501,1996.5.
Symmers W.S : Teratomas dalam Systemic Pathology, Churchill Livingston,
Edinburg 2 nd ed., vol 4, Chapt. 27, pp. 1620-1625,1978.6. Cotran R.S., Kumar, V. :
Immature (malignant) Teratoma dalam Robbins Pathologic Basis and Disease, W.B.
Saunders co., Philadelphia, 4 th Ed., pp. 1166-1168, 1989.7. Sciara J.J. :
Ovarian Malignancies in Children dalam Gynecology and Obstetric, J.B. Lipincott
Co., Philadelphia, Vol.4, Revised ed., Chapt. 34, pp. 4-13, 1992.8. Fox H. :
tumours of Thr Ovary, William Heinemann Medical book s LTD, London, chapt. 15, pp.
210-226, 1976.9. Gershenson M. : Immature teratoma of ovary dalam Piver M.S. (ed):
Ovarian Malignancies Diagnostic and Therapeutic Advances, Churchill Livingstone,
Edinburgh. Chapt. 14, pp. 237-242, 1987.10. Gershenson M. : Immature teratoma
of the ovary dalam Obstet Gynecol., 68 (5): 624-9. 1986.11.Disaia P.J. : Clinical
Gynecologic Oncology. Mosby Year Book , Baltimore., 4 th ed., Chapt. 12, pp 442-447,
1992.12. Norris HJ., Zirin HJ., Benson WI. : Immature (Malignant) teratoma of
the Ovary : a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer ; 37 (5) : 2359-72.
1976.13. Kojs Z., urbansk i k ., Mitus J., Reinfuss M., Puddelek j., Walasek T. :
pure immature teratoma of the ovary : analysis of 22 cases. Eur j Gynecol Oncol. :
18(6) : 534-6. 1997.#####PAGE ##PAGE #88#Majalah Kedok teran Andalas#No.2. Vol.26.
Juli Desember 2002Majalah Kedok teran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002
LAPORAN KASUS
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