NOTA CLNICA

Proceso de rehabilitacin cognitiva

en un caso de infarto bitalmico
C. Forn, R. Mallol

THE COGNITIVE REHABILITATION PROCESS IN A CASE OF BITHALAMIC INFARCTION

Summary. Introduction. One of the fundamental lines followed by Neuropsychology today focuses on rehabilitation processes
and their effectiveness. Cognitive rehabilitation is an eclectic process that is dependent on a number of variables. This variabil-
ity makes it necessary to establish a work plan that guides the intervention carried out by professionals and also makes it clear
what objectives are to be achieved, as well as the strategies and tools that must be used to reach them. The purpose of this study
is to offer a practical examination of the different points that must be developed in a cognitive rehabilitation process exemplified
here in a case of bithalamic infarction. Case report. From a single case and from the specific needs of the individual, a thorough
work plan is drawn up. This plan includes a description of everything from the choice of a practical framework for intervention
and its underlying principles up to the different training processes, learning techniques and tools that were used and finally
proved to be effective. The efficacy and safety of the different strategies and tools used are demonstrated by the short and long
term results of the different neuropsychological examinations carried out, which at the same time proved the effectiveness of the
work plan that was selected for application. Conclusions. A clear understanding of the value of the cognitive rehabilitation
processes chosen for use helps to improve the way clinical work is carried out, with the common purpose of restoring neuro-
psychological deficits and increasing the individuals independence and quality of life. [REV NEUROL 2005; 41: 209-15]
Key words. Attention. Brain damage. Clinical neuropsychology. Cognitive rehabilitation. Executive functions. Memory.

INTRODUCCIN utilizado de forma diferente y con buenos resultados segn la

La rehabilitacin cognitiva es un proceso a travs del cual la
persona con lesin cerebral trabaja junto con profesionales del
servicio de la salud para remediar o aliviar los dficit cogniti-
vos que surgen tras una afectacin neurolgica [1]. A lo largo
de estos ltimos aos se est intentando normalizar el uso de
terapias no farmacolgicas en la rehabilitacin del dao cogni-
tivo derivado de distintas patologas cerebrales. A pesar de que
desde los aos ochenta se desarrolla esta rea de trabajo, pocos
son los estudios encaminados a analizar la eficacia de esta dis-
ciplina, debido a la efectividad de las mltiples variables que
intervienen.
Toda rehabilitacin cognitiva debe sustentarse en un marco
terico de intervencin que nos ayude a determinar los diferen-
tes componentes de las capacidades cognitivas y a establecer el
orden de jerarqua a seguir en la realizacin de las distintas
tareas. Los modelos derivados de la Neuropsicologa cognitiva
conciben el cerebro como un sistema de procesamiento de la
informacin, y generan modelos de dicho procesamiento para
cada funcin cognitiva [2]. Desde este modelo, podemos des-
componer las capacidades cognitivas en los distintos subsiste-
mas que la configuran, as como tener en cuenta la interdepen-
dencia de los distintos procesos cognitivos, ayudndonos a
establecer un orden de prioridades que optimice los resultados
de la rehabilitacin.
En cuanto a las estrategias a utilizar, tres son los mecanis-
mos que se pueden desarrollar durante un programa de rehabili-
tacin: la restauracin, la compensacin y la sustitucin [3]. Ca-
da uno de estos mecanismos de rehabilitacin cognitiva se han
Aceptado: 02.03.05.
Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa. Universitat
Jaume I. Castell, Espaa.
Correspondencia: Dra. Cristina Forn Fras. rea de Psicobiologa. Univer-
sitat Jaume I. Campus de Riu Sec. E-12071 Castell. Fax: +34 964 728 838.
E-mail: forn@psb.uji.es
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
funcin cognitiva que se quiera mejorar. As, en el caso de la re-
habilitacin de la atencin, la mayora de los programas de
entrenamiento se basan en el hecho de que la atencin se puede
mejorar con la utilizacin de ejercicios que estimulen los distin-
tos procesos atencionales (restauracin). En lo referente a la re-
habilitacin de los procesos de memoria, la restauracin ha de-
mostrado pocos resultados favorables [4], y se recomienda la
utilizacin de los mecanismos de compensacin y sustitucin
segn los casos.
Por otra parte, existe una tendencia actual a incorporar el
uso del ordenador a los programas de rehabilitacin cognitiva.
La mayora de estos programas parten de la premisa de que la
repeticin de distintos ejercicios centrados en la funcin cogni-
tiva alterada a lo largo del tiempo, permite su mejora (mecanis-
mo de restauracin). A pesar de las limitaciones que poseen
estos programas escasa validez ecolgica, elevado coste de los
sistemas, disminucin de la interaccin entre terapeuta y
paciente, y poca flexibilidad del material de trabajo, actual-
mente su uso se ha extendido mucho en la prctica clnica, aun-
que su eficacia es controvertida [5]; por tanto, se necesita de-
mostrar la eficacia de estos programas de rehabilitacin, as co-
mo conocer las posibilidades que ofrecen.
OBJETIVO
En el presente trabajo se pretende mostrar la planificacin,
puesta en marcha y eficacia de un proceso de rehabilitacin ante
un caso de infarto bitalmico. Partiendo del modelo terico de
la Neuropsicologa cognitiva, se establecen unos objetivos que
permiten la planificacin posterior de los mecanismos a desa-
rrollar y, finalmente, las estrategias y herramientas a utilizar.
Adems, se emplea un programa informtico con el cual se des-
arrollan no slo estrategias de restauracin, como viene siendo
lo habitual, sino tambin estrategias de compensacin, encami-
nadas a la rehabilitacin de distintas funciones de memoria. Los
beneficios derivados de la utilizacin mixta de las estrategias de

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C. FORN, ET AL
restauracin y compensacin, a la vez que se empleaban herra-
mientas informticas y de lpiz y papel, pudieron ser cuantitati-
va y cualitativamente observables durante todo el proceso de re-
habilitacin.
CASO CLNICO
Antecedentes personales
Varn de 62 aos de edad, de nacionalidad alemana residente en Espaa
desde hace aproximadamente 30 aos, por lo que conoce perfectamente la
lengua castellana, diestro, estudios realizados hasta los 15 aos, de profe-
sin agente comercial, jubilado en el momento del accidente, y con una vida
familiar, social y econmica estable.
Posee antecedentes personales de hipertensin arterial, dislipemia, car-
diopata isqumica crnica tipo angor, sndrome de la apnea del sueo y car-
cinoma epidermoide de pulmn de lbulo inferior derecho. Ingresado y recu-
perndose de la intervencin del carcinoma epidermoide de pulmn, sufre
ictus isqumico bitalmico, que le lleva a un Glasgow de 7; recuper la con-
ciencia antes de 24 horas. La resonancia magntica (RM) cerebral realizada
muestra isquemia talmica bilateral, con una zona que podra corresponder
a pequea hemorragia. Se confirma, mediante tomografa axial computari-
zada (TAC) cerebral, que se trata de hemorragia.
El paciente acude a consulta casi un ao despus del accidente cerebro-
vascular (ACV), est orientado y se muestra colaborador. Durante la entre-
vista clnica refiere dificultades en la retencin de la informacin, sin difi-
cultad para recordar hechos del pasado, problemas para retener la lectura
sin problemas para su comprensin, lentitud, ligeros problemas de deno-
minacin y cierto desinters general. Los familiares no refieren alteraciones
emocionales que interfieran en las relaciones interpersonales del paciente o
dificulten sus actividades de la vida diaria (AVD). No se observa dficit de
conciencia de enfermedad, y el paciente se muestra motivado durante la
evaluacin y para llevar a cabo las consiguientes sesiones de rehabilitacin
cognitiva.
Evaluacin neuropsicolgica inicial
Se realiza la evaluacin inicial con el propsito de:
Determinar y cuantificar las funciones alteradas y conservadas para des-
cribir con detalle las consecuencias de la lesin, lo cual nos permitir
conocer las reas en las que intervenir y las capacidades con las que con-
tamos para disear el programa de rehabilitacin.
Establecer una lnea base en la cual fundamentaremos los progresos que
el paciente realice a lo largo de la intervencin teraputica.
Desarrollar un programa de rehabilitacin individualizado en el que se
describan los objetivos especficos que se pretenden alcanzar durante el
proceso de rehabilitacin.
Para dar cuenta del primero de estos propsitos, se procedi a una amplia
evaluacin neuropsicolgica. Las funciones evaluadas fueron: velocidad
del procesamiento de la informacin, atencin, memoria, lenguaje y fun-
ciones ejecutivas (FE). As, la atencin se evalu mediante el test neuro-
psicolgico CPTA, una modificacin de la versin original del CPT (del
ingls Continuous Performance Test) [6]. Este test informatizado evala
atencin sostenida y selectiva, ya que el paciente debe contestar a los est-
mulos visuales A y X cada vez que aparecen de forma correlativa en la
pantalla del ordenador (proceso de atencin selectiva), durante un perodo
de tiempo prolongado (atencin sostenida). El subtest de dgitos directos
de la batera WAIS III (del ingls Wechsler Adult Intelligence Scale III)
[7] aporta informacin sobre la memoria inmediata y la atencin sosteni-
da por un corto perodo. Por otro lado, los dgitos inversos de la misma
batera se consideran una medida de atencin dividida y memoria de tra-
bajo (MT), ya que esta tarea requiere manipulacin y almacenamiento de
informacin numrica.
La velocidad del procesamiento de la informacin se valor con el
PASAT (del ingls Paced Auditory Serial Addition Test) [8]; esta prueba se
considera muy sensible al dao cerebral, y adems evala otra funcin
importante a tener en cuenta en el proceso rehabilitador, como es la MT.
Los procesos de memoria, como la codificacin de la informacin, el
almacenamiento y la recuperacin, se valoraron mediante el Test de Apren-
dizaje Verbal Espaa-Complutense (TAVEC) [9]. Este test aporta una am-
210
plia informacin a tener en cuenta durante el proceso rehabilitador, ya que,
no slo se puede observar la curva de aprendizaje realizada por el paciente,
sino que aporta informacin sobre la utilizacin de posibles estrategias de
aprendizaje, posible interferencia proactiva y retroactiva, as como diferen-
ciar entre problemas de codificacin o de recuperacin de la informacin.
Tambin se evalu la capacidad de aprender material verbal mediante uno
de los subtests de memoria lgica de la batera de memoria WMS-R (del
ingls Wechsler Memory Scale-Revised) [10]. La memoria visual se evalu
mediante el recuerdo de la figura compleja de Rey [11]. Esta prueba tam-
bin aporta informacin sobre alteraciones ejecutivas como la planifica-
cin, adems de informar sobre habilidades prxicas constructivas grafo-
motoras.
Posibles alteraciones lingsticas se evaluaron mediante el test de deno-
minacin de Boston (BNT) [12], y el Token Test (versin abreviada) [13]
para evaluar los problemas de comprensin.
Las FE, como la habilidad para adoptar una actitud abstracta, conductas
inhibitorias, as como la flexibilidad de pensamiento y resolucin de proble-
mas, se valoraron mediante el WCST (del ingls Wisconsin Card Sorting
Test) [14]. Posibles alteraciones perseverativas tambin se evaluaron me-
diante el test de fluencia verbal COWAT (del ingls Controlled Oral Word
Association Test) [15], en sus categoras fontica (FAS) y semntica (anima-
les). La flexibilidad de pensamiento y capacidad de cambio de set, as como
aspectos de velocidad (velocidad grafomotora), se evaluaron mediante el
TMT (del ingls Trail Making Test) [16,17], en sus versiones A y B. La par-
te A de estas dos pruebas pertenecientes a la batera neuropsicolgica de
Halstein-Reitan tambin nos aporta informacin sobre el proceso de aten-
cin focalizada, y la parte B requiere la correcta participacin de procesos
de atencin dividida. Finalmente, el subtest de semejanzas del WAIS III [7]
se utiliz como medida general de inteligencia.
Los resultados de la exploracin neuropsicolgica inicial (Tabla) permi-
ten el trazado de un perfil neuropsicolgico del paciente (lnea base) carac-
terizado por la alteracin en la codificacin para el material verbal, con una
curva de aprendizaje discreta; se observa adems una reducida capacidad de
organizacin semntica, con un recuerdo a largo plazo de tres palabras. En
la prueba de reconocimiento el paciente mejoraba ligeramente su rendi-
miento, aunque con un nmero destacado de falsos positivos identificacin
incorrecta de palabras distractoras. Por otra parte, la copia de la figura
compleja de Rey se realiz correctamente; el paciente obtuvo una puntua-
cin centil de 80, sin mostrar alteraciones visuoespaciales o visuopercepti-
vas, y con una correcta planificacin y organizacin de la figura. Respecto
al recuerdo de la figura a largo plazo, ste se mostr alterado, con una pun-
tuacin centil de 1, sin observarse fabulacin. Los resultados obtenidos en
la prueba PASAT evidenciaron una alteracin de la velocidad del procesa-
miento de la informacin y de la MT. La lentitud en el procesamiento de la
informacin (bradipsiquia) tambin se observ en el tiempo de ejecucin
del Trail B (2 min 26 s). Por otra parte, los resultados obtenidos en el WCST
y el tiempo de demora de ejecucin del Trail B respecto al Trail A, sugirie-
ron una ligera alteracin de las FE, fundamentalmente de la flexibilidad
mental y de la resolucin de problemas. Finalmente, el subtest de semejan-
zas WAIS III reflej una inteligencia general intacta.
Una vez recogida toda la informacin acerca del paciente (datos persona-
les, informes mdicos, tcnicas de neuroimagen, posibles alteraciones con-
ductuales o cambios emocionales y factores psicosociales), deben estable-
cerse los objetivos y metas que se pretenden alcanzar durante el proceso de
rehabilitacin. En el caso aqu descrito, los objetivos generales se encami-
naron a intentar entrenar y transferir actividades dirigidas a mejorar el fun-
cionamiento cognitivo global del paciente ya que en este caso no existan
alteraciones emocionales ni conductas desadaptativas y no se necesitaba la
readaptacin profesional o el apoyo psicosocial, mejorar la ejecucin de
las alteraciones funcionales observadas y, finalmente, promover la transfe-
rencia de los conocimientos y hbitos adquiridos al entrenamiento de la vi-
da diaria.
Como objetivos especficos se establecieron, de acuerdo con un orden de
prioridades, las siguientes funciones cognitivas a trabajar:
Entrenar y mejorar el proceso bsico de la atencin. La activacin y esti-
mulacin de los sistemas atencionales facilita cambios en la capacidad
cognitiva en general [18-20], por lo que en toda rehabilitacin cognitiva
se deben realizar distintos ejercicios de atencin encaminados a estimu-
lar esta funcin cognitiva y a mejorar indirectamente las dems funciones
a rehabilitar.
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Mejorar las funciones de memoria mediante el aprendizaje y la utiliza-
cin de distintas estrategias mnemotcnicas.
Mejorar la velocidad del procesamiento de la informacin.
Mejorar el rendimiento de las FE, en concreto la flexibilidad mental y
resolucin de problemas.
Mejorar el rendimiento global del paciente en sus AVD.
Marco prctico de intervencin
Como ya se ha comentado anteriormente, el diseo de la estrategia de
intervencin debe realizarse siempre desde un marco terico de referencia
que nos ayude a determinar, tanto los componentes de las capacidades cog-
nitivas, como la ordenacin de las tareas rehabilitadoras. En este caso, se
opt por el marco terico de la Neuropsicologa cognitiva. En cuanto a las
funciones atencionales, Sohlberg y Mateer [4] proponen una conceptuali-
zacin jerrquica para trabajar los distintos niveles de atencin. Conviene
empezar por ejercicios que estimulen la atencin focalizada, para despus
trabajar la atencin sostenida, selectiva, alternante y, finalmente, la aten-
cin dividida.
Respecto al proceso mnsico desde el mismo modelo, dividimos esta
funcin en distintos procesos sucesivos, empezando por el proceso bsico
atencional, fase de codificacin, fase de modificacin gradual o consolida-
cin y, finalmente, fase de recuperacin de la informacin.
Por ltimo, la rehabilitacin de las FE se hizo de acuerdo con lo descrito
por Mateer en 1999 [21]. En este modelo, las FE se subdividen en distintas
reas cognitivas, aportando adems una base anatmica subyacente. Los
autores dividen las FE en: iniciacin y motivacin, respuestas inhibitorias,
mantenimiento de la conducta, planificacin de tareas dirigidas a un objeti-
vo, generacin de pensamiento (creatividad, flexibilidad mental, resolucin
de problemas y fluidez) y conciencia (entendida como la capacidad de man-
tener y modificar la propia conducta).
Estrategias y tcnicas de rehabilitacin cognitivas
Teniendo en cuenta los aspectos tericos expuestos anteriormente, para la
rehabilitacin de los procesos de atencin se utiliz la estrategia de restau-
racin, utilizando por igual ejercicios informatizados (durante las sesiones
de rehabilitacin) y de lpiz y papel (tareas para casa).
En la eleccin de las estrategias a seguir en el caso de la rehabilitacin de
las funciones de memoria, se tuvieron en cuenta varios aspectos: la localiza-
cin de la lesin y los resultados de la evaluacin inicial, la buena concien-
cia por parte del paciente de los dficit mnsicos y, finalmente, su capacidad
de autoiniciar y autorregular la conducta.
As, y dado que el dao cerebral talmico provoca alteraciones de la
memoria secundarias a dificultades en la comprensin, organizacin y cate-
gorizacin del material a recordar [4,22], y que durante la ejecucin del
TAVEC el paciente no utilizaba estrategias de aprendizaje, se encamin el
proceso rehabilitador a ensear al paciente estrategias de compensacin
(ayudas internas) que le permitieran compensar los fallos de memoria. Estas
estrategias son procedimientos que facilitan las distintas fases del procesa-
miento de la informacin y dan como resultado un mejor rendimiento de la
capacidad de memorizacin.
Se descart, por tanto, la utilizacin de ayudas externas (uso de dia-
rios, agendas, reloj-alarmas, etc.) extensamente utilizadas para abordar
los problemas de memoria, asumiendo que la funcin de memoria puede
potenciarse con el empleo las distintas estrategias que se exponen a con-
tinuacin.
Las estrategias que se desarrollaron durante el programa de rehabilita-
cin fueron las siguientes:
Estrategias de repeticin: mejoran el almacenamiento de la informacin
mediante el aumento de la frecuencia de repeticin del material. Se pue-
de hablar de dos tipos principales de repeticin [23]:
1. La repeticin de mantenimiento, que consiste en la repeticin literal
del material que se ha de recordar.
2. La repeticin de elaboracin, que consiste en repetir el material que se ha
de recordar, pero trabajando la informacin antes de repetirla (p. ej., tra-
bajar un texto, resumindolo y extrayendo las ideas principales).
Estrategias de organizacin: transforman el material que se debe recor-
dar en un todo con significado. Se ense al paciente la utilizacin del
mtodo de categorizacin, que consiste en integrar la informacin que se
debe almacenar, de forma que organice los elementos en diferentes cate-
goras, y el mtodo de agrupamiento, que facilita especialmente la orga-
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REHABILITACIN COGNITIVA
nizacin de la informacin numrica que se quiere recordar reuniendo
dos o ms elementos en una unidad de informacin.
Con la utilizacin de las distintas estrategias expuestas, se desarrollaron las
siguientes tcnicas:
Visualizacin: es la capacidad de crear imgenes visuales del material
que se debe recordar sin que se encuentre presente.
Recuerdo de nombres: esta tcnica conlleva la utilizacin de diversas es-
trategias como son:
1. Atender al nombre en el momento de la presentacin.
2. Relacionar el nombre con alguien conocido o significado del apellido.
3. Centrarse en las caractersticas ms destacadas de la cara.
4. Unir visualmente el rasgo destacable de la persona con el significado
del nombre.
5. Repasar la asociacin.
Mtodo de las 3 R [23]: este mtodo es una simplificacin del mtodo
PQRST (del ingls Preview, Question, Read, State Test), para mejorar el
aprendizaje en la poblacin estudiantil, desarrollado por Robinson (1970)
[24]. El paciente aprende a desarrollar los siguientes pasos:
1. Revisar el texto y fijarse de forma general en lo ms destacado (ttu-
lo, letra en negrita, cursivas, imgenes, etc.), lo que nos dar una idea
global del contenido; a la vez que lo revisa, al paciente se le da la ins-
truccin de realizarse preguntas sobre aquello que le interese.
2. Releer detenidamente el texto, intentado prestar mayor atencin a los
apartados y datos ms interesantes.
3. Resumir mentalmente lo que se ha ledo.
En cuanto a las FE, la rehabilitacin se centr en la generacin de pensa-
miento, con la utilizacin de la tcnica de las autoinstrucciones verbales.
Siguiendo el planteamiento propuesto por Meichembaum y Goodman (1971)
[25], se le presentaba al sujeto una serie de problemas cotidianos, desde los
ms sencillos hasta los ms complejos, y se le instrua a seguir los siguien-
tes pasos:
Realizar preguntas pertinentes sobre la tarea a realizar.
Responder a las preguntas mediante planificacin y ensayo.
Desarrollar los pasos necesarios para realizar la tarea.
Refuerzo adecuado una vez realizada la tarea.
Adems, las instrucciones a seguir en distintas tcnicas mnemotcnicas (p.
ej., el mtodo 3 R y el recuerdo de nombres) requieren habilidades de pla-
nificacin y metacognitivas, que ayudaron a generalizar la realizacin de
autoinstrucciones verbales en otros aspectos cognitivos, y no slo a los
generados durante la rehabilitacin de las FE.
Por otro lado, como proponen Solhberg y Metter [4], existe una interde-
pendencia entre las funciones de atencin, memoria y FE. Estas tres funcio-
nes tienen como sistema comn y central la MT. En este sentido, la conside-
racin de memoria operativa se entiende como un sistema de capacidad
limitada que permite manipular las informaciones, y posibilita el mejor fun-
cionamiento de otras capacidades cognitivas, como el razonamiento, la
comprensin y la resolucin de problemas. Teniendo en cuenta este princi-
pio, se programaron tambin ejercicios de lpiz y papel, encaminados a la
estimulacin de la MT, con intencin de mejorar indirectamente otras fun-
ciones cognitivas.
Dinmica de las sesiones y herramientas utilizadas
Las dinmicas de los distintos programas de rehabilitacin son flexibles y,
por lo tanto, expuestas a diversos cambios segn el progreso de cada pacien-
te a lo largo de las distintas sesiones de rehabilitacin. Los cambios se rea-
lizan, no slo teniendo en cuenta las evaluaciones de control clnico que nos
indican la efectividad de un programa de rehabilitacin, sino tambin los
logros o fracasos del paciente en cada una de las tareas que realice durante
las sesiones de rehabilitacin, el tiempo que tarde en realizarlas, etc. En este
sentido, las herramientas informticas nos ayudan en esta labor, ya que, en
la mayora de ellas podemos graduar la complejidad de las tareas, incluso
muchas de ellas aportan una representacin grfica del rendimiento del
sujeto una vez finalizadas stas, con lo cual existe un control de los resulta-
dos rpido y fiable que se puede comentar con el paciente.
El programa informtico utilizado en las sesiones de rehabilitacin fue
el RehaCom (del ingls RehaCom computer-aided cognitive rehabilita-
tion). Este programa consta de distintos ejercicios para trabajar de forma
211
C. FORN, ET AL
flexible e individualizada desde las funciones cog-
16
nitivas ms bsicas (atencin, memoria, tiempo de
reaccin), hasta otras que requieren tareas de mayor 15
complejidad (funciones espaciales y visuomotoras, 14
razonamiento, etc.). El terapeuta elige cada una de 13
las tareas, y puede determinar el tiempo y grado de 12
dificultad. En cada una de las tareas se establece una 11
retroalimentacin inmediata entre ordenador y pa- 10
ciente, que le informa de su ejecucin en cada mo- 9
mento. Al final de cada sesin tambin se obtiene 8
una grfica indicativa del rendimiento del paciente. 7
Los ejercicios realizados en este caso fueron los si- 6
guientes:
5
Procedimiento vigilancia: en el que se trabaja el
4
proceso de atencin sostenida y selectiva.
3
Procedimiento entrenamiento sakade: con el que se
2
trabaja el tiempo de reaccin.
Procedimiento de comportamiento/conducta de 1
reaccin: en el que se trabaja la velocidad de proce- 0
1 2
samiento de la informacin.
Procedimiento memoria de figuras: en el que se Evaluacin inicial
trabaja la codificacin visual.
Procedimiento memoria topolgica: en el que se Figura. Rendimiento del paciente en la curva de aprendizaje y el recuerdo a largo plazo (6) en la
trabaja la memoria espacial. prueba TAVEC en las diversas evaluaciones realizadas.
Procedimiento memoria de rostros: en el que se tra-
baja la codificacin visual y el recuerdo de nombres.
Procedimiento memoria de palabras: en el que se trabaja la codificacin
del material verbal.
Uno de los mayores inconvenientes que poseen los soportes informticos en
la rehabilitacin cognitiva es el hecho de que con ellos slo es posible la
administracin repetida de ejercicios, y no sirve para otras modalidades de
intervencin. As pues, se intent subsanar este inconveniente al realizar
determinados ejercicios con el programa RehaCom, y se instruy al sujeto
para utilizar las distintas estrategias que se iban presentando a lo largo de las
sesiones. De este modo, durante el ejercicio de memoria de dibujos se instru-
a al paciente para que utilizara la tcnica de visualizacin, en el caso de la
memoria de palabras se motiv al paciente a utilizar las estrategias de orga-
nizacin que le fueran adecuadas, para la memoria de caras que en ejerci-
cios avanzados deban memorizarse el emparejamiento de caras y nombres
se anim al paciente a utilizar la tcnica del recuerdo de nombres, etc.
En las tareas de tiempo de reaccin y vigilancia encaminadas a la rehabi-
litacin de la atencin y el tiempo de reaccin se utiliz la estrategia de res-
tauracin, con la repeticin sucesiva de ejercicios que iban variando e incre-
mentando en dificultad segn la correcta ejecucin del paciente.
Este programa de rehabilitacin se combin con ejercicios de lpiz y
papel, que realiz el paciente en casa y que se comentaban en la siguiente
sesin. En el caso de la tcnica 3 R, se trabaj ntegramente con ejercicios
de lpiz y papel. Adems, el paciente era una persona aficionada a la lectu-
ra, que en el momento de la rehabilitacin se quejaba de dificultad para leer
y extraer las noticias importantes, por lo que se utilizaron artculos de revis-
tas de inters para l.
A propsito de las tareas de papel y lpiz que el paciente deba realizar en
su domicilio, se cont con el apoyo de la esposa de ste, a la que se instruy
para colaborar y supervisar los ejercicios que el paciente realizaba, funda-
mentalmente las tareas en las que se trabajaban las funciones de memoria
(recuerdo de palabras, recuerdo de textos, recuerdo de figuras, etc.). El pa-
pel de ella consista en aportar la retroalimentacin necesaria para que el
paciente pusiera en prctica las estrategias mnemotcnicas aprendidas du-
rante las sesiones y conocer si haba memorizado correctamente el material
a recordar.
La duracin de las sesiones fue de 1 hora y 30 minutos, 2 das por sema-
na, y se estructuraron del siguiente modo:
Repaso del trabajo realizado en casa y comentario de los posibles proble-
mas surgidos durante su realizacin.
Objetivo concreto de la sesin (aprendizaje de estrategias o tcnicas).
Presentacin del material de trabajo y realizacin de ejercicios.
Puesta en comn paciente-terapeuta.
Generalizacin de la estrategia o tcnica aprendida a las AVD.
Tareas para casa.
212
3 4 5 6
Evaluacin seguimiento Evaluacin final
Debido a que las lesiones talmicas provocan fluctuaciones del nivel de
arousal y, por lo tanto, fluctuaciones atencionales [26], se intentaban reali-
zar descansos de 5 minutos cada media hora o coincidiendo con el final de
algn ejercicio, para que el paciente realizara la sesin completa con las
mnimas fluctuaciones atencionales.
Los resultados de las evaluaciones de control clnico (17 sesiones como
control de la eficacia del programa), final (28 sesiones), as como la evalua-
cin a largo plazo realizada 6 meses despus de la ltima sesin de rehabili-
tacin, se muestran en la tabla. Se puede observar un mejor rendimiento en
la prueba PASAT (Figura), que evala velocidad del procesamiento de la
informacin (adems de MT); un mejor procesamiento de la informacin
tambin se reflej en una ejecucin ms rpida del Trail B. Tambin se
observa una mejora en la curva de aprendizaje para material verbal evalua-
da mediante la prueba TAVEC (Figura y Tabla), as como una mejora en la
capacidad de consolidacin de dicho material a largo plazo. Esta recupera-
cin de la memoria para material verbal tambin se puede observar median-
te el subtest de memoria lgica de la WMS-R.
Para solventar los problemas del retest y comprobar si la correcta ejecu-
cin de la curva de aprendizaje se debe a las sesiones de rehabilitacin o a un
aprendizaje de la propia prueba, durante la evaluacin final se utiliz, ade-
ms del TAVEC, el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey (RAVLT) [27],
con la realizacin de una curva de aprendizaje normal [4,7,8,11] y un recuer-
do a largo plazo de 8 (lmite). En cuanto al rendimiento del paciente en me-
moria visual (recuerdo de la figura compleja de Rey), aunque se puede ob-
servar una mejora, sta sigue alterada considerando los puntos de corte de
dicha prueba (durante las evaluaciones de control clnico se utiliz la versin
de Taylor, que estima las mismas funciones cognitivas) [28]. En cuanto a las
FE, el paciente realiza un mayor nmero de categoras en la prueba WCST,
as como un menor nmero de errores totales y de errores perseverativos.
Esta recuperacin no resulta tan espectacular cuando se observa el rendi-
miento del paciente en la prueba COWAT. Aunque si se observa un mayor
nmero de palabras durante la evaluacin de la fluencia verbal fontica, sta
se encuentra en los lmites de la normalidad, teniendo en cuenta que el
paciente posee un nivel educativo alto, y, adems, no se observa tampoco un
mejor rendimiento en la categora semntica de esta misma prueba una
posible explicacin sera que el idioma materno del paciente es el alemn,
con lo que la prueba podra suponer algn problema cultural. Finalmente, el
tiempo de ejecucin de los tests Trail A y B refleja tambin una recuperacin
de la velocidad del procesamiento de la informacin.
El mejor rendimiento en la mayora de las pruebas neuropsicolgicas se
mantiene despus de 6 meses, refiriendo adems el paciente una mejor ca-
pacidad de retencin durante la lectura de revistas y peridicos, as como
mayor rapidez cognitiva durante la realizacin de tareas de las AVD que
requieren de capacidad cognitiva y menos sensacin de fatiga.
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 REHABILITACIN COGNITIVA

Tabla. Puntuaciones obtenidas en las distintas pruebas neuropsicolgicas durante la evaluacin inicial, evalua- DISCUSIN
ciones de control clnico y evaluacin a largo plazo. En cursiva se pueden observar los resultados de las pruebas
en las que el paciente ha mejorado su rendimiento a lo largo del proceso de rehabilitacin. Disear un plan de interven-
cin cognitiva requiere diver-
Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin sos conocimientos. El trabajo
inicial control clnico final a largo plazo
empieza por la preparacin de
Velocidad de procesamiento PASAT 3 s 29 31 48 41 una evaluacin exhaustiva pa-
(m = 47,3; dt = 11,9) ra, posteriormente, establecer
Atencin CPTA (puntuacin mxima: 60) 60 60 60 60 unas bases slidas desde el co-
nocimiento de un modelo te-
Funciones de memoria rico a seguir, que nos ayuda de
Dgitos directos subtest dgitos WAIS III (pd) 4 5 6 6 un modo ms fiable a planifi-
car el trabajo a realizar. En el
Dgitos inversos subtest dgitos WAIS III (pd) 4 5 6 6
estudio presentado se interpre-
Puntuacin total dgitos WAIS III (pe) 9 10 11 12 tan los resultados de la evalua-
cin desde el modelo terico
Memoria de fijacin verbal TAVEC e1 1 3 6 7
(m = 11,21; dt = 2,83) de la Neuropsicologa cogniti-
va, ya que se integra a las des-
Memoria de fijacin verbal TAVEC e5 6 8 14 13 cripciones propuestas desde la
(m = 11,21; dt = 2,83)
Neuropsicologa clnica y re-
Fijacin a largo plazo TAVEC 3 7 11 11 sulta adecuado trabajar la reha-
(m = 11,21; dt = 2,83) bilitacin cognitiva sobre mo-
Memoria de fijacin visuoespacial 10 12 a 17 17 delos de organizacin cerebral
figura compleja de Rey y Taylor a de las distintas funciones. Pos-
(pd = 21; pc = 50)
teriormente, una vez elegido el
Memoria lgica 14 12 a 17 17 modelo terico, el profesional
subtest WMS forma A y B a debe centrarse en las estrate-
(puntuacin mxima: 24/21a)
gias y tcnicas a utilizar, para
Funciones de lenguaje finalmente elegir las herra-
mientas de trabajo. Todos es-
Denominacin BNT (punto de corte: 51) 47 51 50
tos pasos requieren un intenso
Token test (puntuacin mxima: 36) 31 33 33 trabajo y formacin del perso-
nal que va a desarrollar la in-
Funciones prxicas
tervencin rehabilitadora. En
Praxis grafomotora 80 90 99 99 la actualidad, la aparicin de
copia de la figura compleja de Rey y Taylor a
(pd = 30; pc = 50)
numerosas tcnicas informati-
zadas ha abierto nuevas expec-
Praxis constructiva subtest cubos WAIS III (pe) 10 14 14 12 tativas al servicio de la rehabi-
Funciones ejecutivas litacin, puesto que aportan
mayor diversidad a los clsi-
Razonamiento abstracto WCST 5 6 6 cos ejercicios de lpiz y papel,
(mximo de categoras a completar 6)
y en la mayora de los casos
Nmero total de errores WCST 35 22 8 resultan ms atractivas para los
(pd = 26; pc = 50) pacientes.
Conducta impulsiva 18 8 0 Aunque muchas de estas
respuestas perseverativas WCST herramientas estn poco ex-
(pd = 14; pc = 50)
tendidas, es necesario que el
Test del trazo A tiempo de ejecucin 45 s 43 s 34 s 33 s profesional que las utiliza las
conozca a fondo, as como las
Test del trazo A errores 0 0 0 0
posibilidades que ofrecen y sus
Test del trazo B tiempo de ejecucin 2 min 26 s 2 min 11 s 3 min 8 s 1 min 54 s limitaciones. La interaccin
directa entre el usuario y el or-
Test del trazo B errores 0 0 1 0
denador no supone la extin-
Fluencia verbal fontica COWAT 14 14 15 20 cin de los pasos previos ex-
(m = 35; dt = 12,5) puestos anteriormente (eva-
Fluencia verbal semntica animales 13 14 12 12 luacin, interpretacin de los
(m = 16,4; dt = 4) resultados desde un modelo
a
Distintas versiones de las mismas pruebas, en concreto la copia y recuerdo a largo plazo de la figura de Taylor y la ver-
terico, preparacin de estra-
sin B del subtest de memoria lgica de la WMS III. pd: puntuacin directa; pe: puntuacin estndar; pc: puntuacin tegias y tcnicas que seguir).
centil; m: media; dt: desviacin tpica; e1: ensayo 1 de la prueba de memoria de fijacin verbal TAVEC; e5: ensayo de la Por otra parte, aunque las he-
misma prueba.
rramientas informticas se cen-

REV NEUROL 2005; 41 (4): 209-215 213

C. FORN, ET AL
tran en los mecanismos de restauracin (repeticin de ejercicios),
el correcto conocimiento de las tareas que ofrecen estas herra-
mientas posibilitan distintos abordajes.
En el presente estudio se ha podido observar una recuperacin
de distintas capacidades cognitivas, como son la atencin, memo-
ria, velocidad del procesamiento y FE, con la utilizacin de un
programa de rehabilitacin por ordenador, adems de los ejerci-
cios de lpiz y papel. La combinacin de mtodos de restauracin
y distintas estrategias centradas en el mtodo de compensacin
utilizando una herramienta informtica, ha sido posible con la
aportacin de numerosas ventajas al proceso rehabilitador. Por
otra parte, la recuperacin de las distintas funciones cognitivas no
slo se evidencia durante todo el proceso rehabilitador, sino tam-
bin en el posterior control a largo plazo realizado 6 meses des-
pus de la ltima sesin de rehabilitacin.
Aunque en los ltimos aos y debido al incremento de las
tasas de supervivencia se ha generado un gran inters por la re-
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PROCESO DE REHABILITACIN COGNITIVA
EN UN CASO DE INFARTO BITALMICO
Resumen. Introduccin. Actualmente, una de las direcciones funda-
mentales de la Neuropsicologa se centra en los procesos de rehabi-
litacin y en su eficacia. La rehabilitacin cognitiva es un proceso
eclctico y dependiente de mltiples variables. Esta variabilidad
hace necesario el establecimiento de un plan de trabajo que gue la
intervencin de los profesionales, y clarifique los objetivos a conse-
guir, as como las estrategias y herramientas a utilizar. El objetivo
del presente trabajo consiste en abordar de una forma prctica los
214
habilitacin cognitiva, existiendo diversos trabajos encaminados
a describir los aspectos tericos y metodolgicos que deben
tenerse en cuenta en un proceso de rehabilitacin [29-33], pocos
son los estudios encaminados a describir y objetivar cuantitati-
vamente la eficacia de un proceso de rehabilitacin cognitiva.
En la actualidad, una de las tareas fundamentales de la Neu-
ropsicologa clnica consiste en la rehabilitacin de las funcio-
nes cerebrales. Aunque la recuperacin de dichas funciones
depende de la interaccin de diversas variables (demogrficas,
inteligencia premrbida, nivel cultural, extensin y gravedad
del dao cerebral, etc.), deben quedar patentes los beneficios
que aporta la rehabilitacin cognitiva, ya sea con grupos reduci-
dos o casos nicos. Por otro lado, actualmente no slo se re-
quiere el conocimiento de herramientas para llevar a cabo la re-
habilitacin, sino tambin el desarrollo de distintas escalas en
castellano que nos ayuden a conocer el alcance de dicha rehabi-
litacin en las AVD.
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PROCESSO DE REABILITAO COGNITIVA
NUM CASO DE ENFARTE BITALMICO
Resumo. Introduo. Actualmente, uma das direces fundamen-
tais da Neuropsicologia centra-se nos processos de reabilitao e na
sua eficcia. A reabilitao cognitiva um processo eclctico e
dependente de mltiplas variveis. Esta variabilidade torna neces-
srio o estabelecimento de um plano de trabalho que guie a inter-
veno dos profissionais, e clarifique os objectivos a conseguir,
assim como as estratgias e ferramentas a utilizar. O objectivo do
presente trabalho consiste em abordar de uma forma prtica os
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 REHABILITACIN COGNITIVA

distintos puntos a desarrollar en un proceso de rehabilitacin cog- distintos pontos a desenvolver num processo de reabilitao cogni-
nitiva, ejemplificados en un caso de infarto bitalmico. Caso clni- tiva, exemplificados num caso de enfarte bitalmico. Caso clnico.
co. A partir de un caso nico y de las necesidades particulares del A partir de um caso nico e das necessidades particulares do indi-
individuo se desarrolla un plan de trabajo completo, en el cual se vduo desenvolve-se um plano de trabalho completo, no qual se
describen desde la eleccin de un marco prctico de intervencin y descrevem desde a eleio de um marco prtico de interveno e
sus principios subyacentes, hasta los distintos procesos de entrena- seus princpios subjacentes, at aos distintos processos de treino,
miento, tcnicas de aprendizaje y herramientas que se utilizaron y tcnicas de aprendizagem e ferramentas que se utilizaram e que
que finalmente resultaron ser eficaces. La garanta de las distintas finalmente se tornaram eficazes. A garantia das distintas estrat-
estrategias y herramientas utilizadas quedan patentes en los resul- gias e ferramentas utilizadas esto patentes nos resultados a curto
tados a corto y largo plazo de las distintas exploraciones neuropsi- e longo prazo das distintas exploraes neuropsicolgicas realiza-
colgicas realizadas y que demostraban la eficacia del plan de tra- das e que demonstravam a eficcia do plano de trabalho escolhido.
bajo elegido. Conclusin. El esclarecimiento de la utilidad de los Concluso. O esclarecimento da utilidade dos processos de reabili-
procesos de rehabilitacin cognitiva elegidos ayuda a un mejor des- tao cognitiva escolhidos ajuda a um melhor desenvolvimento do
arrollo del trabajo clnico, con el propsito comn de recuperar los trabalho clnico, com o propsito comum de recuperar os dfices
dficit neuropsicolgicos y aumentar la independencia del indivi- neuropsicolgicos e aumentar a independncia do indivduo e a
duo y su calidad de vida. [REV NEUROL 2005; 41: 209-15] sua qualidade de vida. [REV NEUROL 2005; 41: 209-15]
Palabras clave. Atencin. Dao cerebral. Funciones ejecutivas. Palavras chave. Ateno. Funes executivas. Leso cerebral. Me-
Memoria. Neuropsicologa clnica. Rehabilitacin cognitiva. mria. Neuropsicologia clnica. Reabilitao cognitiva.

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