KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS................................

NOMOR :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di RS........................ perlu

diselenggarakan pelayanan keperawatan yang profesional.
b. bahwa tenaga keperawatan yang disebut di bawah ini dinilai telah memenuhi syarat
untuk melaksanakan pelayanan keperawatan di rumah sakit

Mengingat : 1. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU no 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
4. UU no 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. PMK no. HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
6. PMK no 1796/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
7. PMK no 244/MENKES/PER/III/2008 tanggal 11 Maret 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RSUP H. Adam Malik.
8. PKM no 17 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
9. PMK no. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit
10.Keputusan Menteri Kesehatan no 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar
Asuhan Keperawatan
11. Kebijakan proses Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan di RS........... No..............

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberi kewenangan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Perawat Klinis :
Unit Kerja :
untuk melakukan tindakan keperawatan di rumah sakit sesuai dengan ruang lingkup sebagaimana
ditetapkan dalam lampiran keputusan ini.

Kedua :Dalam keadaan gawat dan atau darurat yang bersangkutan diperkenankan melakukan tindakan
keperawatan di luar lingkup kewenangan sebagaimana ditetapkan dalam butir pertama sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Keperawatan di rumah sakit dan kaidah-kaidah yang berlaku.

Ketiga :Wewenang melakukan tindakan keperawatan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya keputusan ini
berlaku selama 3 (tiga) tahun.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 2016

Dirut RS.
NIP. .............................