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HEPATITIS B (VHB)

Qu es la hepatitis?

Hepatitis significa inflamacin del hgado. El


hgado es un rgano vital que procesa los
nutrientes, filtra la sangre y combate
infecciones. Cuando el hgado est inflamado o
daado, su funcin puede verse afectada. En la
mayora de los casos, la hepatitis es provocada
por un virus, los tipos ms comunes de
hepatitis viral son hepatitis A, hepatitis B y
hepatitis C. El consumo excesivo de alcohol,
las toxinas, algunos medicamentos y determinadas afecciones mdicas tambin pueden
causar hepatitis.

Qu es la hepatitis B y cules son sus sntomas?

La hepatitis B es una enfermedad del hgado que es contagiosa y resulta de la infeccin por
el virus de la hepatitis B. Cuando una persona se infecta, puede desarrollar una infeccin
aguda, que puede variar en gravedad de una enfermedad muy leve con pocos o ningn
sntoma a una afeccin grave que requiere hospitalizacin.

La hepatitis B aguda: Se refiere a los primeros seis meses despus de que alguien
ha estado expuesto al virus de la hepatitis B. Algunas personas pueden combatir la
infeccin y eliminar el virus. En otras, la infeccin permanece y da lugar a una
enfermedad crnica o de por vida.

Sntomas de la hepatitis B aguda: No todas las personas que tienen


hepatitis B aguda presentan sntomas, en especial los nios pequeos. La
mayora de los adultos tienen sntomas que aparecen en un plazo de tres
meses despus de la exposicin. Los sntomas pueden durar de algunas
semanas a varios meses e incluyen:

Fiebre
Cansancio
Prdida de apetito
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal
Orina de color oscuro
Heces de color gris
Dolor en las articulaciones o en los msculos.
Ictericia
La hepatitis B crnica: Muchas personas con hepatitis B crnica no tienen
sntomas y no saben que estn infectadas. Aunque una persona no tenga sntomas,
el virus se puede detectar en su sangre. Los sntomas de la hepatitis B crnica
pueden tardar hasta 30 aos en aparecer. El dao al hgado puede ocurrir de manera
silenciosa durante este tiempo. Cuando los sntomas aparecen, son similares a la
infeccin aguda y pueden ser un signo de enfermedad avanzada del hgado.

Enfermedad Avanzada: En una minora de las personas con hepatitis B, la


enfermedad progresa con el paso de los aos o incluso dcadas, provocando
crecientes daos hepticos. Se calcula que el 20-30% de los infectados con el VHB
crnico terminan padeciendo cirrosis. En los casos graves, puede aparecer
insuficiencia heptica y se hace preciso realizar un trasplante de hgado. Los daos
hepticos pueden ser:

Inflamacin: una respuesta inmunitaria a la infeccin o las lesiones, caracterizada


por infiltracin de glbulos blancos, hinchazn y alteracin funcional de las clulas
hepticas. Cuando existe inflamacin heptica es posible tener elevadas las
transaminasas, pero no siempre es as.
Necrosis: destruccin de las clulas hepticas (hepatocitos).
Fibrosis: desarrollo de cicatrices en el hgado que, si est muy extendido, puede
obstaculizar la correcta circulacin de la sangre a travs del hgado.
Cirrosis: un proceso por el cual las clulas hepticas se destruyen y se ven
reemplazadas por tejido cicatrizado. La formacin de zonas extensas de tejido
cicatrizado puede impedir que la sangre fluya a travs del hgado. En la cirrosis
compensada, el hgado presenta muchas cicatrices pero funciona normalmente; los
pacientes con cirrosis compensada suelen mostrar pocos sntomas. En la cirrosis
descompensada, el hgado est demasiado daado y no puede funcionar
correctamente. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden terminar
sufriendo complicaciones tales como varices sangrantes (vasos sanguneos rotos en
el esfago, el estmago y el sistema digestivo), acumulacin de lquidos en el
abdomen (ascitis), facilidad para sufrir hemorragias o rasguos, alteraciones
mentales (encefalopata heptica) y coma.
Carcinoma hepatocelular: un tipo de cncer de hgado que puede aparecer en
personas con hepatitis crnica. El cncer de hgado suele desarrollarse en personas
con cirrosis, pero algunos pacientes con hepatitis B tienen cncer de hgado sin
cirrosis.
Cmo se contagia la hepatitis B?

Contacto sexual sin proteccin, el VHB est presente en el semen y las secreciones
vaginales.
Compartir jeringas o utensilios para inyectar drogas
Durante el nacimiento, cuando la madre est infectada por la hepatitis B La
transmisin perinatal de madres infectadas por el VHB a sus hijos antes o durante
el parto representa la mayor parte de las infecciones de aquellas zonas donde el VHB
es endmico. El contagio es ms probable si la madre tiene una carga viral de VHB
elevada en la sangre; las madres coinfectadas con el VHC o el VIH adems del VHB
tambin tienen ms probabilidades de transmitir la hepatitis B a sus hijos. Esta
transmisin vertical, tiene una enorme importancia, ya que el 70-90% de los recin
nacidos que se infectan por este mecanismo se convierten en portadores crnicos
del VHB.
Contacto con sangre o heridas abiertas de una persona infectada por la hepatitis B
Mordidas humanas de una persona infectada por hepatitis B
Compartir la vivienda con una persona que tiene una infeccin crnica (que dura
toda la vida) de hepatitis B
Compartir artculos de aseo personal como afeitadoras o cepillos de dientes, esto
sucede cuando una pequea cantidad de sangre infectada con el VHB permanece en
un artculo despus de usarlo y ste pasa a ser utilizado por otra persona.
Masticar la comida de un beb antes de drsela o compartir la goma de mascar
Usar agujas sin esterilizar en perforaciones de las orejas o el cuerpo, tatuajes o
acupuntura.
Pincharse con una aguja o un objeto punzante en el trabajo.
Malas prcticas de control de infecciones en entornos mdicos.
La hepatitis B NO se transmite a travs de:

Contacto casual, como tomarse de la mano


Visitar el hogar de una persona infectada
Comer alimentos preparados por una persona infectada
Dar de lactar. Aunque el antgeno de superficie del VHB, una partcula del virus, est
presente en la leche materna, no existen indicios de que la hepatitis B se contagie a
travs de la lactancia materna si el lactante est vacunado.
Besarse o abrazarse
Compartir utensilios para comer, platos o tazas
Estornudar o toser

Aunque el VHB es detectable en la saliva, no se conocen casos de contagio por estornudos,


toses, ni por compartir utensilios de comida o vasos; la transmisin del VHB en el entorno
domstico

Cmo se diagnostica?

En todo paciente con infeccin por el VHB debe determinarse la fase en la que se encuentra
la infeccin, su gravedad y la necesidad de tratamiento. Ello implica la necesidad de realizar
una historia clnica completa buscando factores de riesgo asociados, y una exploracin fsica
para valorar la presencia de signos de hepatopata. La evaluacin inicial debe incluir una
ecografa abdominal, la determinacin de ADN viral y serologas de VHD, VHC y VIH. La
batera de pruebas analticas debe incluir un hemograma completo, perfil heptico y el
estudio de otras posibles causas de hepatopata (anticuerpos, metabolismo del hierro,
cobre, ceruloplasmina, etc.) .Los tres anlisis de sangre estndar son los siguientes:

HBsAg (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B): cuando es positivo


o reactivo quiere decir que la persona est infectada actualmente por la hepatitis
B y puede transmitir la infeccin a otras personas.
Anti-HBs [a veces se escribe como HBsAb] (anticuerpo contra el antgeno de
superficie del virus de la hepatitis B): cuando es positivo o reactivo quiere
decir que la persona es inmune a la infeccin por la hepatitis B, ya sea porque se
vacun o porque tuvo una infeccin en el pasado. (Este anlisis no se hace de rutina
en la mayora de los bancos de sangre en la sangre donada).
Anti-HBc [a veces se escribe como HBcAb] (anticuerpos contra el antgeno del
ncleo del virus de la hepatitis B): cuando es positivo o reactivo puede
significar que la persona tuvo contacto con la hepatitis B. Es una prueba muy
complicada de explicar porque es posible que el anlisis anti-HBc d un resultado
falso positivo. Los bancos de sangre realizan de rutina un anti-HBc en la sangre
donada. La interpretacin del resultado de este anlisis, si es positivo, depende de
los resultados de los otros dos anlisis de sangre descritos anteriormente.
Una cuarto anlisis de sangre que se hace a veces es el del IgM anti-HBc
(anticuerpos clase IgM contra el antgeno del ncleo del virus de la hepatitis
B). Cuando es positivo o reactivo significa que la persona tuvo una infeccin por
la hepatitis B en los ltimos seis meses, lo que indica una infeccin aguda
(recientemente adquirida) de hepatitis B.

Otra forma de diagnstico:

Biopsia de hgado: Las biopsias se realizan para evaluar la gravedad de la


inflamacin y el grado de cicatrizacin del hgado. La biopsia es el indicador ms
fiable del dao heptico y se utiliza para tomar decisiones acerca del tratamiento.
Muchos mdicos no recomiendan realizar biopsias a los portadores del VHB que
muestren resultados normales en los anlisis bioqumicos. En el procedimiento ms
comn, se anestesia la piel y se inserta con rapidez una aguja larga en el hgado para
extraer una muestra de tejido y examinarla bajo el microscopio.

Cmo se trata la hepatitis B?

No hay un tratamiento especfico contra la


hepatitis B aguda. Por tanto, la atencin se
centra en mantener el bienestar y un equilibrio
nutricional adecuado, especialmente la
reposicin de los lquidos perdidos por los
vmitos y la diarrea. La infeccin crnica por el
virus de la hepatitis B puede tratarse con
frmacos, en particular agentes antivirales
orales. El tratamiento puede ralentizar el avance
de la cirrosis, reducir la incidencia de cncer de hgado y mejorar la supervivencia a largo
plazo.
Ahora bien, en la mayora de las personas el tratamiento no cura la infeccin por el virus de
la hepatitis B, tan solo suprime la replicacin del virus. Por tanto, cuando se inicia el
tratamiento contra la hepatitis B, se debe continuar durante toda la vida.

Una vez establecida la indicacin de iniciar un tratamiento antiviral debemos valorar


diferentes factores para elegir el frmaco a utilizar, as como la estrategia teraputica ms
adecuada. Se hace necesario individualizar estas decisiones con cada paciente, teniendo en
cuenta diversos factores tales como la edad, las comorbilidades asociadas o la posibilidad
de un futuro embarazo. Debemos instruir al paciente en cuanto a las ventajas y posibles
inconvenientes de cada frmaco y hacerles partcipes del tratamiento de su enfermedad, ya
que en la mayora de ocasiones va a ser un tratamiento prolongado, con frecuencia
indefinido, con el consiguiente riesgo de resistencias y/o efectos secundarios. Requiriendo
adherencia e implicacin por parte del paciente.

Actualmente existen 7 frmacos aprobados para el tratamiento de la HC VHB: el interfern


(estndar y su forma pegilada) cuya utilizacin implica una estrategia de tratamiento
limitada a 48 semanas; y los anlogos de nucletidos(antivirales) que incluyen lamivudina,
adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir, y que habitualmente van a implicar un
tratamiento prolongado, si no indefinido.

Interfern

El interfern estndar (IFNa) fue el primer


frmaco empleado en el tratamiento de la
HC VHB. Hoy en da, suele utilizarse la
forma pegilada (PEG-IFNa), durante 48
semanas. Su lenta liberacin permite una
administracin semanal y una mayor
eficacia. Su mecanismo de accin se basa
en la activacin de mecanismos celulares
de defensa intracelular del paciente
estimulando la respuesta inmune adaptativa al activar los linfocitos T CD8. Hasta en un 4-
6% de los pacientes tratados con interfern se logra la eliminacin del virus con prdida
sostenida y duradera del HBsAg y aparicin consiguiente de anti-HBs42. Adems, dado que
no acta directamente sobre el VHB, no existe riesgo de resistencias adaptativas que
pudieran condicionar futuros tratamientos, tal y como puede suceder con los antivirales
orales.
Antes de optar por este frmaco debemos tener en cuenta diversos factores tales como la
disposicin del paciente a recibir un tratamiento subcutneo con frecuentes efectos
secundarios, as como la presencia o no de una serie de contraindicaciones formales a su
administracin: el embarazo, la hepatitis aguda o la presencia de cirrosis descompensada .
En el caso de los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis establecida compensada, no
existe una contraindicacin al tratamiento con PEGIFN-a2b siendo generalmente bien
tolerado y efectivo43. Estos casos, sin embargo, pueden presentar en el curso del
tratamiento episodios recortados de dao necroinflamatorio mediados por el estmulo
inmune que pueden precipitar una descompensacin, exigiendo por lo tanto un mayor
control y cuidado en su utilizacin.

Antivirales

La lamivudina (Epivir-HBV) : es un antiviral que inhibe la multiplicacin del VHB.


Se toma cada da durante 48 semanas como mnimo, y logra un nivel indetectable
del ADN del VHB y una ALAT normal en el 40% de los casos. Por desgracia, el
tratamiento con lamivudina provoca mutaciones de VHB resistentes al frmaco, a
un ritmo del 1027% al cabo de un ao, del 3748% en dos aos y del 6065% tras
cuatro aos de terapia. Una vez que una persona desarrolla resistencia vrica a la
lamivudina, tambin puede crear resistencia a otros antivirales parecidos. Este es el
nico antiviral autorizado por la FDA para tratar a los nios infectados.

Adefovir (Hepsera): produce notables descensos de la carga viral del VHB (del
21% en los pacientes HbeAg positivos y del 51% en los HBeAg-negativos),
reducciones en la concentracin de ALAT y menos daos hepticos si no se ha
tomado previamente ningn otro antiviral. Adefovir parece funcionar bien contra el
VHB natural (no mutado) y contra el resistente a la lamivuna, siempre que se aada
adefovir al tratamiento con lamivudina. En algunas personas ocasiona toxicidad
renal.

Entecavir (Baraclude): es otro antiviral que funciona mejor si los pacientes nunca
han sido tratados con otro antiviral (es decir, si no tienen experiencia teraputica
previa). En los pacientes HbeAg positivos, el entecavir reduce la carga viral en el
67% de los pacientes, provoca la seroconversin al HBeAg (produccin de
anticuerpos e) en el 21% y normaliza la ALAT en el 68%. En los sujetos HbeAg
negativos, vuelve indetectable el ADN del VHB en el 90% y normaliza la ALAT en el
78%. La resistencia al entecavir permanece por debajo del 1% en los pacientes sin
experiencia teraputica. Sin embargo, los pacientes que ya son resistentes a la
lamivudina se vuelven resistentes tambin al entecavir en una proporcin del 43%
al cabo de tan slo 4 aos.

Telbivudina (Tyzeka): vuelve indetectable el ADN del VHB en el 60% de los


pacientes HbeAg positivos sin experiencia teraputica, logra una seroconversin al
HbeAg del 26% y normaliza la ALAT en el 77% de los pacientes. En los pacientes
HbeAg negativos sin experiencia teraputica, la telbivudina consigue un nivel
indetectable del ADN del VHB en el 88% y normaliza la ALAT en el 74%. Tiene una
resistencia del 3-4% al cabo de un ao y del 9-22% a los dos aos. Aunque la FDA
no ha aprobado la politerapia con interfern pegilado y un antiviral, algunos
mdicos estn experimentando con terapias combinadas o secuenciales que utilizan
ambos frmacos. Aviso: Recientemente, el comit de seguridad canadiense divulg
un aviso contra el uso combinado del antiviral telbivudina (con la marca Tyzeka en
los EE.UU. y Sebivo en Canad) con interfern. El 10% de los pacientes tratados con
esa politerapia sufri neuropata perifrica debilidad, entumecimiento, sensacin
de hormigueo y quemazn en brazos y piernas unos tres meses despus de
empezar el tratamiento.

Tenofovir (Viread): el ltimo antiviral aprobado por la FDA. Lleva aos


utilizndose con xito contra el VIH. Viread (fumarato de disoproxilo tenofovir) es
un anlogo nucletido inhibidor de la transcriptasa inversa y la polimerasa del VHB
que bloquea una enzima que el virus necesita para multiplicarse dentro de las
clulas hepticas. La dosis recomendada en caso de hepatitis B crnica es un
comprimido de 300 mg al da. Dos ensayos clnicos en Fase III que comparan Viread
con Hepsera han hallado de momento que los sujetos con hepatitis B crnica que
toman Viread lograron una respuesta teraputica ms alta que los que toman
Hepsera, segn la compaa farmacutica, la cual seala tambin que los dos
frmacos no deben tomarse juntos.
Embarazo

En el tratamiento de las pacientes


embarazadas hay que tener en cuenta
dos factores: los posibles efectos
teratgenos de los frmacos antivirales y
el riesgo de transmisin del VHB al feto.

El IFN est contraindicado en el


embarazo debido a su accin
antiproliferativa, por lo que los
antivirales orales adquieren un papel relevante en esta situacin. De los nucletiidos
disponibles nicamente el tenofovir y la telbivudina estn considerados categora B y
pueden administrarse durante el embarazo, si bien la experiencia con frmacos como la
lamivudina no ha reportado teratogenicidad ni efectos adversos significativos. Existen
diversas situaciones relacionadas con la gestacin en las que debe optarse por una
determinada estrategia teraputica, aunque la evidencia cientfica a este respecto es escasa.

El primer caso es el de pacientes jvenes que desearan quedarse embarazadas, tienen


indicacin de tratamiento y una enfermedad heptica leve. En tales casos, puede demorarse
el inicio del tratamiento o suspenderlo hasta despus del embarazo en el caso de que
tomaran un frmaco de la categora C (LAM, ADF y ETV).

En el mismo caso anterior, pero con signos de hepatopata avanzada y riesgo de


descompensaciones, es razonable plantear un tratamiento con frmacos del grupo B
(especialmente tenofovir por su bajo ndice de resistencias) o tener en cuenta la existencia
de datos que demuestran la seguridad de frmacos del grupo.

Otra de las situaciones a tener en cuenta es la prevencin de la transmisin de la infeccin


al feto, situacin que puede ocurrir en el tercer trimestre del embarazo en gestantes que
presentan una alta carga viral, especialmente si son HBeAg+. La estrategia actual de
prevencin de transmisin se basa en la administracin de gammaglobulina anti hepatitis
B y la vacunacin del recin nacido, si bien existen algunos estudios que demuestran la
utilidad del uso de telbivudina o lamivudina como medida de profilaxis de transmisin en
el tercer trimestre de gestacin. Hoy en da, todava es prematuro generalizar esta
recomendacin.
Por qu la hepatitis B es tan grave en las mujeres embarazadas?

Las mujeres embarazadas que estn infectadas por la hepatitis B pueden transmitir la
enfermedad a sus bebs. Si los bebs no se protegen con vacunas, muchos de ellos
desarrollarn infecciones por la hepatitis B de por vida, y hasta el 25% de los nios que se
infecten desarrollar insuficiencia heptica o cncer del hgado ms adelante en su vida.
Todas las mujeres embarazadas deben hacerse pruebas al principio de cada embarazo para
determinar si estn infectadas por la hepatitis B. Si el anlisis de sangre es positivo, el beb
debe recibir dos vacunas en las primeras 12 horas despus de nacer, una de HBIG y la otra
que sea la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B. El beb necesitar por lo menos
dos dosis ms de vacuna contra la hepatitis B antes de cumplir 6 meses de edad. La dosis
final no se debe dar antes de las 24 semanas de edad.

Se recuperan las personas de una infeccin por la hepatitis B?

La gran mayora de los adultos se recupera despus de varios meses. La infeccin


desaparece del cuerpo y quedan inmunes. Esto quiere decir que ya no se infectarn de nuevo
por la hepatitis B. Ya no son contagiosos y no pueden transmitir la hepatitis B a los dems.
Lamentablemente, alrededor del 2% de los adultos y hasta el 90% de los nios menores de
1 ao de edad no pueden eliminar la infeccin del cuerpo y desarrollan una infeccin crnica
por la hepatitis B.
Quines estn en riesgo?

A pesar de que cualquiera puede contraer hepatitis B, algunas personas tienen un mayor
riesgo, como aquellas que:

Tienen contacto sexual con una persona infectada


Tienen mltiples parejas sexuales
Tienen una enfermedad de transmisin sexual
Son hombres que tienen contactos sexuales con otros hombres
Se inyectan drogas o comparten agujas, jeringas u otros equipos para inyeccin
Viven con una persona que tiene hepatitis B
Reciben tratamiento de hemodilisis
Estn expuestas a sangre en el trabajo
Son bebs que nacieron de madres infectadas.
Se puede prevenir la hepatitis B?

S. La mejor forma de prevenir la hepatitis B:

Es a travs de las vacunas. En adultos, la vacuna contra la hepatitis B se administra


en una serie de tres inyecciones durante un periodo de seis meses, (la segunda
inyeccin un mes despus de la primera, y la tercera inyeccin cinco meses ms
tarde). Es necesario aplicar la serie completa para lograr una proteccin a largo
plazo. Actualmente no se recomiendan dosis de refuerzo.
Los bebs de las madres infectadas por el VHB deben recibir la vacuna contra la
hepatitis B ya que asi pueden prevenirla,, el mismo da del nacimiento la HBIG ms
la vacuna anti-VHB
Practique relaciones sexuales con proteccin, usando condones y barreras de ltex.
No comparta jeringas para inyectarse drogas; consiga agujas nuevas en un
programa de intercambio de jeringas o, si no puede evitar compartirlas, lmpielas
bien con cloro.
No comparta el equipo de drogas, como pajas de cocana o pipas de crack.
Los profesionales del tatuaje, la perforacin corporal y la acupuntura deben
utilizar agujas nuevas con cada cliente.
Los profesionales de la manicura y las barberas deben desinfectar los utensilios
entre uno y otro cliente o bien emplear artculos desechables de un solo uso.
No comparta artculos personales como cuchillas de afeitar, cepillos de dientes,
cortaas o aretes.
Practique medidas de precaucin universales en los centros de salud, incluyendo el
uso de guantes de ltex.
Deseche adecuadamente las agujas, vendas y suministros menstruales usados;
limpie y desinfecte los lquidos corporales que se derramen.
Cubra todos los cortes, heridas y erupciones.

Quin debera vacunarse contra la hepatitis B?

Se recomienda la vacunacin para determinados grupos, como:

Cualquier persona que tenga relaciones sexuales con una pareja infectada
Personas que tengan mltiples parejas sexuales
Cualquier persona que tenga una enfermedad de transmisin sexual
Hombres que tengan contactos sexuales con otros hombres
Personas que se inyecten drogas
Personas que vivan con alguien que tenga hepatitis B
Personas con enfermedad crnica del hgado, enfermedad renal en etapa terminal
o infeccin por VIH
Trabajadores de atencin mdica y de seguridad pblica que estn expuestos a
sangre
Personas que viajen a ciertos pases
Todos los bebs al nacer
Referencias bibliogrficas

http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/HepBGeneralFactSheet_sp.pdf

http://hcvadvocate.org/hepatitis/sp_factsheets/guia_VHB.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/hepatitisB.pdf

http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/53_Hepatitis_B.pdf

http://www.immunize.org/catg.d/p4090-01.pdf

http://www.pkids.org/files/pdf/Spa_phrwhatishbv.pdf

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/HEPATITIS_
B.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2011/myl117-8b.pdf

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/es/

https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/viromicromol/VHBrev.pdf